根據《 國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《廣西壯族自治區人民政府關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（桂政發〔2007〕37號），制定《北海市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》。該《辦法》於2009年5月19日由北海市人民政府以北政發〔2009〕43號印發。《辦法》分總則、參保對象和條件、基金的籌集和管理、參保登記及繳費辦法、居民醫保待遇、醫療保險服務管理和費用結算、監督與獎勵、附則8章49條，自發布之日起實施。
基本介紹
- 中文名：北海市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
- 時間：二○○九年五月十九日
- 發布者：北海市人民政府
- 地區：北海市
通知,內容,
通知
北海市人民政府關於印發北海市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知
北政發〔2009〕43號
市轄縣、區人民政府，市直各委、辦、局，各有關單位：
《北海市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經自治區人民政府批准，現予以印發，請認真貫徹實施。
二○○九年五月十九日
北海市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
內容
第一章 總 則
第一條 根據《 國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《廣西壯族自治區人民政府關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（桂政發〔2007〕37號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保），是由政府和個人共同籌資，以解決參保居民的重大疾病醫療費用問題為主的社會統籌醫療保險制度。
第三條 建立居民醫保遵循以下原則
（一）堅持低水平起步，保障水平要與本市社會經濟發展水平和居民的經濟承受能力相適應的原則；
（二）堅持自願參加，醫療保險費以個人（家庭）繳費為主、政府給予適當補助的原則；
（三）堅持以住院統籌為主、兼顧部分重大疾病門診醫療需求的原則；
（四）堅持保險基金以收定支、收支平衡、略有結餘的原則；
（五）堅持屬地管理，統籌協調好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接的原則。
第四條 居民醫保實行市級統籌。全市範圍內（包括合浦縣、海城區、銀海區和鐵山港區，以下簡稱縣（區））的城鎮居民，參加全市統一的居民醫保，其中海城區、銀海區、鐵山港區範圍內的參保居民由市本級統一管理，合浦縣轄區內的參保居民暫由合浦縣單獨管理，待條件成熟後向市級管理過渡。
第五條 市勞動保障部門負責居民醫保的行政管理和監督。市醫療保險經辦機構負責實施市本級和三區的具體工作,合浦縣醫療保險經辦機構負責實施合浦縣轄區內的具體工作。
市發展改革委要將城鎮居民基本醫療保險制度建設納入國民經濟和社會發展規劃。
市物價局要健全完善醫療服務收費標準和藥品價格管理辦法。
市紀檢監察部門負責督查各部門開展城鎮居民基本醫療保險工作。
市財政部門負責政府補助資金的安排、撥付和基金的監督管理工作。
市編辦負責按規定核定醫療保險經辦機構人員配備的編制。
市教育部門負責組織指導本市大專院校、職業高中、中國小、幼稚園等全日制在校學生參保工作。
市民政部門負責城鎮低保對象、低收入家庭等困難居民的確認，協助提供相關資料，做好城鎮特困群體的醫療救助工作。
市殘聯負責重度殘疾人員的認定，並協助提供相關資料。
市衛生部門要加大對定點醫療機構的監督管理，為城鎮居民提供優質價廉的醫療服務。
市審計部門要定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
市公安部門要配合開展城鎮居民調查、負責城鎮居民戶籍認定的相關工作。
市食品藥品監督部門要加強對社區醫療機構及定點醫療機構的藥品質量管理。
各縣（區）人民政府負責承辦本轄區內的居民醫保的宣傳動員、申報登記、資料審核、信息錄入等工作。
第六條 居民醫保的政府補助資金列入同級財政預算。
第七條 居民醫保基金要嚴格執行社會保險基金管理規定，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線，單獨列賬，專款專用，任何單位或個人不得擠占、挪用。
第八條 各級勞動保障部門、醫療保險經辦機構、街道（鄉鎮）勞動保障事務所，開展居民醫保所需人員和辦公等相關經費，由各級政府列入年度財政預算。
第二章 參保對象和條件
第九條 居民醫保參保範圍和對象為不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的非從業城鎮居民，包括：
（一）在北海市就讀的在校學生（以下統稱為學籍居民）：在幼稚園的兒童，中國小階段的學生，全日制大專院校、職業高中、中專、技校的在校學生；
（二）具有北海市城鎮戶籍的未滿18周歲的不在校兒童（以下統稱非學籍未成年居民）；
（三）其他具有北海市城鎮戶籍的非從業城鎮居民（以下簡稱成年居民）。
第十條 參加居民醫保的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療。
第十一條 居民醫保暫不設繳費年限。參加居民醫保的繳費年限不視同為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
第十二條 本辦法自出台之年起連續參加居民醫保的參保人員，因完成學業或就業等原因需將醫療保險變更為城鎮職工基本醫療保險的，只要未發生中斷繳費的，自辦妥醫療保險關係變更、並按城鎮職工基本醫療保險規定開始繳費之月起，即可享受城鎮職工醫療保險連續參保的正常待遇。
第十三條 在異地辦理退休手續或達到退休年齡後將戶籍遷入本市的退休人員暫不列入本參保範圍。
第三章 基金的籌集和管理
第十四條 居民醫保費由政府補助和個人繳費兩部分組成。
(一)政府補助
1．補助標準：按照（桂勞社發〔2008〕163號），各級政府補助100元/人.年：其中中央財政補助40元/人.年，自治區財政補助30元/人.年，市財政補助15元/人.年，縣（區）財政補助15元/人.年。
2．調整辦法（下同）：屬國家或自治區補助部分，由國務院或自治區進行調整；屬市及三區財政補助部分需要調整的，由市勞動保障部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批准後執行。
（二）個人繳費標準
1．學籍居民和非學籍未成年居民：20元/人.年；成年居民：80元/人.年。
2．居民醫保的個人繳費需要調整的，由市勞動保障局會同市財政局結合居民醫保基金收支情況提出調整意見，報市人民政府批准後執行。
第十五條 低保對象、重度殘疾人員的個人繳費部分，各級政府在本辦法第十四條基礎上，再按以下標準增加困難補助。
(一) 低保對象
1．學籍居民和非學籍未成年居民增補10元/人.年，其中中央財政增補5元/人.年，自治區財政增補3元/人.年，市財政增補2元/人.年。
2．成年居民增補60元/人.年，其中中央財政增補30元/人.年，自治區財政增補15元/人.年，市財政增補8元/人.年，縣（區）財政增補7元/人.年。
（二）重度殘疾人員
1．學籍居民和非學籍未成年居民增補10元/人.年，其中中央財政增補5元/人.年，自治區財政增補3元/人.年，市財政增補2元/人.年。
2．成年居民增補60元/人.年，其中中央財政增補30元/人.年，自治區財政增補15元/人.年，市財政增補8元/人.年，縣（區）財政增補7元/人.年。
（三）低保對象中無生活來源、無勞動能力又無法定贍養人、扶養人或撫養人的參保人員，以及低保對象中的重度殘疾人員（含學籍居民和非學籍未成年居民），個人繳費部分由政府全額補助。
1．成年居民，中央財政增補30元/人.年，自治區財政增補15元/人.年，市財政增補18元/人.年，縣（區）財政增補17元/人.年。
2．學籍居民和非學籍未成年居民，中央財政增補5元/人.年，自治區財政增補3元/人.年，市財政增補6元/人.年，縣（區）財政增補6元/人.年。
（四）低收入家庭中60周歲以上的老年人增補60元/人.年，其中中央財政增補30元/人.年，自治區財政增補15元/人.年，市財政增補8元/人.年，縣（區）財政增補7元/人.年。
第十六條 有條件的用人單位，可對職工家屬參保所需的個人繳費部分給予全額或部分補助。
第十七條 居民醫保費按自然年度籌集管理。北海市醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。
第十八條 居民醫保的個人繳費，參保居民應在自然年度內一次性繳清。
（一）學籍居民，每年9月由所在學校代收代繳入居民醫保基金專戶。
（二）非學籍未成年居民和成年居民，初次參保的於當年6月31日前足額繳入居民醫保基金專戶，已參保人員應於每年10月1日至12月25日繳納下一年度的保險費。
第十九條 居民醫保的政府補助，由市醫療保險經辦機構負責匯總符合政府補助條件的參保居民有關資料，於每月10日前報送市財政部門審核後，由市財政部門會同勞動保障部門再按規定向自治區申報，申請上級補助資金。縣（區）財政補助資金由上級財政與縣（區）財政直接結算。
第二十條 參保人員在自然年度內按規定繳納居民醫保費後，停止、退出或轉出醫保關係的，保險費不予退還，同時停止享受居民醫保待遇。
第二十一條 居民醫保的個人繳費額和政府補助金形成居民醫保統籌基金。
居民醫保統籌基金為全體參保人員共有，專門用於支付參保人員符合規定的醫療費用。
第二十二條 成立由市紀檢監察、勞動保障、財政、衛生、民政、殘聯、物價、教育、審計等部門代表組成的居民醫保基金監督管理委員會，加強對醫療保險基金的社會監督。
第四章 參保登記及繳費辦法
第二十三條 參保必備材料
（一）學籍居民：學籍證明（由所在學校統一出具）、一寸彩色證件照片一張；
（二）非學籍未成年居民：居民戶口簿、一寸彩色證件照片一張。
（三）成年居民：戶口簿、居民身份證、一寸彩色證件照片一張。
（四）上述人員中的低保對象（含低收入家庭中60周歲以上老人）要提供民政等部門的相關認證材料，重度殘疾人員要提供殘疾人聯合會的相關認證材料。
第二十四條 申報登記
（一）學籍居民以所在學校為參保單位統一申報。
1．學籍居民的醫療保險申報時間為每年9月至10月。
2．學校應按要求負責本校學籍居民申報參保資料的收集、填寫、審核、匯總等工作，在規定時間內到所在地醫療保險經辦機構辦理申報登記手續。
3．學籍居民有增減變動的，所在學校應在30天內到市（縣）醫療保險經辦機構辦理變更手續。
（二）非學籍未成年居民和成年居民以家庭為參保單位申報。
1．非學籍未成年居民和成年居民初次參加居民醫保的申報時間為每年1月至8月，9月起不再受理當年度的新參保手續。
2．非學籍未成年居民和成年居民初次參保的，需攜帶參保必備資料，到戶口所在地的街道（鄉鎮）勞動保障事務所或社區勞動保障服務站辦理申報登記手續。
3．參保家庭成員有增減變動的，應在30天內到街道（鄉鎮）勞動保障事務所或社區勞動保障服務站辦理變更手續。
第二十五條 市（縣）醫療保險經辦機構負責對參保居民的資料進行審核。
第二十六條 合浦縣政府、海城區政府、銀海區政府和鐵山港政府區要為轄區內的街道（鄉鎮）勞動保障事務所，配備與其居民醫保業務量相適應的醫療保險協管員，負責本轄區的居民醫保工作。
第五章 居民醫保待遇
第二十七條 居民醫保統籌基金，主要用於支付參保人員因治療疾病所發生的、符合居民醫保基金支付範圍的住院醫療費用和限定病種的門診醫療費用，符合計畫生育政策的生育住院醫療費用，以及參保學籍居民遭受無他人承擔責任的意外傷害所發生的、符合支付範圍的醫療費用。
第二十八條 居民醫保基金的支付範圍，暫時按照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》、《廣西壯族自治區基本醫療基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《勞動和社會保障部關於城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（以下統稱“三個目錄”）等檔案規定執行。
第二十九條 居民醫保參保人員使用“三個目錄”中的乙、丙類項目的，先由個人自付我市城鎮職工基本醫療保險規定比例的個人負擔比例後，其餘部分由居民醫保基金按本辦法規定支付。超出“三個目錄”範圍的醫療費用，居民醫保基金不予支付。
第三十條 居民醫保實行定點醫療機構管理。我市居民醫保實行與北海市城鎮職工基本醫療保險相同的定點醫療機構。
第三十一條 參保人員在定點醫療機構發生的、符合居民醫保基金支付範圍的下列門診醫療費用，按下列規定支付：
（一）普通門（急）診。結算年度內，居民醫保統籌基金支付參保人員的門診醫療費用累計支付最高限額為20元/人.年，超出限額以上部分由本人自理。
（二）特殊治療。在各級定點醫療機構的門診體外碎石所發生的醫療費用，居民醫保統籌基金支付50%，參保個人自付50%。
（三）重大疾病。在各級定點醫療機構門診治療重大疾病所發生的醫療費用，居民醫保統籌基金支付60%，參保個人自付40%。
（四）限定病種的慢性病。參保人員在指定的一級及以下基層定點醫療機構發生的醫療費用，居民醫保基金支付50%，個人支付50%；結算年度內統籌基金支付的醫療費用實行定額管理。
門診重大疾病病種,限定病種的慢性病病種及定額管理辦法，由市勞動保障局會同市財政局制訂。
第三十二條 參保人員在市內各定點醫療機構發生的、符合居民醫保基金支付範圍的住院醫療費用，首先要經過起付標準，起付標準內的醫療費用由個人負擔，起付標準以上的部分由統籌基金和參保個人按比例分擔。具體如下：
（一）成年居民
1．起付標準
（1）自然年度內第一次住院的起付標準：社區衛生服務機構100元，一級醫療機構150元，二級醫療機構300元，三級醫療機構400元；
（2）自然年度內二次以上住院的起付標準：社區衛生服務機構80元，一級醫療機構120元，二級醫療機構180元，三級醫療機構300元。
2．起付標準以上的醫療費用，由居民醫保統籌基金和參保個人按以下比例分擔。
（1）社區衛生服務機構住院，居民醫保統籌基金支付80%，個人負擔20%；
（2）一級醫療機構住院，居民醫保統籌基金支付70%，個人負擔30%；
（3）二級醫療機構住院，居民醫保統籌基金支付60%，個人負擔40%；
（4）三級醫療機構住院，居民醫保統籌基金支付50%，個人負擔50%。
（二）學籍居民和非學籍未成年居民
1．起付標準：自然年度內，每次住院的起付標準為100元。
2．起付標準以上的醫療費用：居民醫保統籌基金支付70%，參保個人支付30%。
第三十三條 居民醫保統籌基金支付參保人員的醫療費用累計計算。自然年度內，居民醫保統籌基金累計支付參保人員在門診發生的特殊治療、重大疾病醫療費用和住院醫療費用的最高限額為4萬元。超過最高支付限額以上的醫療費，居民醫保統籌基金不予支付。
第三十四條 連續參加居民醫保三年以上並按時足額繳費的，從第四年起，每增加一年連續參保繳費年限，參保人員發生的符合規定的住院醫療費，居民醫保統籌基金支付比例增加2% ，但增加比例累計不得超過10%。統籌基金的最高支付限額不變。
第三十五條 成年居民和非學籍未成年居民，初次參加居民醫保享受醫保待遇實行30天等待期，等待期從足額繳費之日開始計算。參保人員在等待期內發生的醫療費用，居民醫保統籌基金不予支付。
第三十六條 學籍居民不設等待期。
（一）享受居民醫保待遇起止時間為每年9月1日至次年8月31日。
（二）醫療費用結算仍按自然年度計。
第三十七條 參保人員發生的下列範圍的醫療費用，居民醫保統籌基金不予支付。
（一）在非定點醫院就診的；
（二）吸毒、打架鬥毆或其他違法犯罪行為造成傷害的；
（三）交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的；
（四）自殺、自殘、酗酒等原因造成傷害的；
（五）未經批准轉院或在外埠就醫的；
（六）境外和港、澳、台地區住院的；
（七）不符合計畫生育政策生育住院的；
（八）醫療保險基金規定不予支付的項目。
第六章 醫療保險服務管理和費用結算
第三十八條 居民醫保實行定點醫療機構管理，經市、縣勞動保障部門確定的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構，按已確定的類別，為參保居民提供居民醫保服務業務。
第三十九條 市、縣醫療保險經辦機構應與各定點醫療機構簽訂包括服務範圍、服務內容、費用審核與控制等內容的協定，明確雙方的責任、權利和義務。雙方應認真履行協定，違反協定規定的，承擔相應的違約責任。
第四十條 參保居民憑北海市城鎮居民基本醫療保險證和社會保險卡在市內定點醫療機構就醫所發生的醫療費用，應由個人負擔的部分由個人用現金支付；應由居民醫保基金支付的，憑城鎮居民基本醫療保險證和社會保險卡記賬後，再由醫療保險經辦機構與定點醫療機構按相關規定結算（居民醫保信息系統建立之前暫由參保居民現金墊付後到醫療保險經辦機構辦理報銷手續）。
第四十一條 定點醫療機構為參保居民提供醫療保險服務業務時，要遵循我市職工基本醫療保險各項管理規定。
第四十二條 完善城鎮居民基本醫療保險計算機信息管理系統，各級政府、相關部門要支持配合，建立市、區醫療保險經辦機構與各街道（鄉鎮）勞動保障事務所、社區勞動保障服務站，各定點醫療機構間的居民醫保計算機網路，實現聯網操作。
第七章 監督與獎勵
第四十三條 市（縣）勞動保障部門負責對對全市城鎮居民基本醫療保險工作進行考核，監督檢查各級經辦機構、定點醫療機構和參保人員執行居民醫保規定的情況，查處各種違規行為。對工作中作出突出貢獻的單位和個人，建議政府給予表彰和獎勵。對弄虛作假、貪污、挪用基金，造成惡劣影響的，視情節輕重，對責任者給予行政處分，構成犯罪的，移交司法機關處理。
第四十四條 定點醫療機構違反醫療保險管理規定的，市（縣）醫療保險經辦機構可根據協定規定拒付違規資金；情節嚴重的，終止協定。市勞動保障部門視情節輕重，責令其限期整改；不整改或整改無效的，暫停或取消其定點資格。
第四十五條 參保居民弄虛作假，採取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民醫療保險基金的，醫療保險機構不予支付，已經支付的，予以追回，暫停其基本醫療保險待遇；構成犯罪的，移交司法機關處理。
第四十六條 各級勞動保障部門、醫療保險經辦機構、勞動保障事務所和服務站及其工作人員，玩忽職守，損害參保人員合法權益，或造成醫保基金流失的，按有關規定給予行政處分；涉嫌犯罪的，移交司法機關依法處理。
第八章 附 則
第四十七條 因重大疫情、災情、突發事件和自然災害等不可抗拒因素髮生的城鎮居民醫療費用，由同級人民政府解決。
第四十八條 市勞動保障部門根據本辦法制定城鎮居民基本醫療保險配套管理辦法。
第四十九條 本辦法自發布之日起實施。
