鹹陽市城鎮居民基本醫療保險管理辦法

《鹹陽市城鎮居民基本醫療保險管理辦法》是為保障城鎮居民基本醫療需求，不斷規範和完善城鎮居民基本醫療保險制度，提高城鎮居民基本醫療保險待遇水平而制定的檔案。

鹹陽市城鎮居民基本醫療保險管理辦法

第一章總則

第一條為保障城鎮居民基本醫療需求，不斷規範和完善城鎮居民基本醫療保險制度，提高城鎮居民基本醫療保險待遇水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《陝西省人民政府貫徹國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點指導意見的實施意見》（陝政發〔2007〕34號）、《陝西省人民政府辦公廳關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險範圍的實施意見》（陝政辦發〔2009〕48號）等法律規定和檔案精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則：

（一）自願參保，政府補助；

（二）醫療保障待遇與籌資水平相適應；

（三）重點保障住院和門診大病醫療需求，兼顧門診；

（四）與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療救助制度相銜接。

第三條城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。

第二章參保與繳費

第四條鹹陽市城鎮居民基本醫療保險參保範圍：

（一）具有我市城鎮戶籍或取得我市居住證未納入城鎮職工基本醫療和新型合作醫療保險範圍的城鎮非從業居民；

（二）統籌區內各類全日制普通高等學校（包括民辦高校、獨立學院、成人院校）、科研院所（以下簡稱高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本、專科生、全日制研究生（不含在職本專科生和研究生），中專、技校學生；

（三）統籌區內國有關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的，由市人民政府報經省人民政府批准後，可參加城鎮居民基本醫療保險；

（四）原城鎮集體企業沒有參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員、下崗失業人員可參加城鎮居民基本醫療保險；

（五）靈活就業人員可自願選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險；

（六）參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員（上述三、四、五條涉及的人員除外），原則上不得轉入或重新參加城鎮居民基本醫療保險；參加城鎮居民基本醫療保險的人員穩定就業後，應隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，並退出城鎮居民基本醫療保險；

（七）其他按規定應參加城鎮居民基本醫療保險的人員。

第五條城鎮居民按自然年度繳納基本醫療保險費，每年8月1日至12月31日為次年度城鎮居民基本醫療保險繳費期。學年繳費原則上自然過渡。

大中專、技校在校學生按學制一次性繳納居民基本醫療保險費，繳費標準變化時已繳納費用不再變更。

未在繳費期繳納基本醫療保險費的視為補費，每年1月1日至7月31日按當前年度標準補繳，8月1日至12月31日按次年度標準補繳（次年度繳費標準未出台前按當前年度執行）。當年出生參保的新生兒按當前年度標準繳納當前年度醫療保險費。

第六條符合參保條件未按時參保的城鎮居民，參保時可選擇補繳從2008年（2008年後出生以出生年度計算）開始至未參保年度個人繳費部分，也可選擇不補繳未參保年度的個人繳費部分；參保後中途斷保的人員可選擇補繳中斷年度的個人繳費部分，也可選擇不補繳中斷年度的個人繳費部分。其中，低保對象、重度殘疾人（二級及以上但不含完全喪失勞動能力的殘疾人）、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人（含大學生）按個人繳費標準的50%補繳。

第七條參保城鎮居民已繳納次年醫療保險費，在當年12月31日前（含12月31日）轉出或死亡的，由本人或其家屬持相關證明，於60日內到參保所屬醫療保險經辦機構辦理個人已繳納的次年醫療保險費退費手續。

第八條參保居民年度內被本市以外大中專院校技校錄取、參軍或就業的學生，當年繳納的醫療保險費不予退還。參保年度內穩定就業並參加了城鎮職工基本醫療保險的，參保居民當年繳納的城鎮居民基本醫療保險費不予退還。

第九條鹹陽市城鎮居民在戶籍所屬社區（居住證所屬社區）首次參加基本醫療保險時須提供以下資料：

（一）居民身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）；

（二）低保人員本人身份證，上月由民政部門發放的領取城市居民最低生活保障金存摺；

（三）重度殘疾人二級以上（含二級）以殘聯部門提供名單為準；

（四）三無人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養人三個條件，下同）本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼），社區、街辦（鎮）、縣市區民政部門出具的證明；

（五）低收入家庭18歲以下（含18周歲及大學生）、60周歲以上（含60周歲）居民本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼），社區、街辦（鎮）、縣市區民政部門審核的低收入證明；

（六）喪失勞動能力殘疾人的《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證，社區、街辦（鎮）、縣市區民政部門審核的證明；

（七）統籌區內的大中專、技校學生，由學校統一組織，提供集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關資料，原則上整體參保；

（八）非我市城鎮戶籍人員，提供我市居住證和戶籍地參保憑證（12周歲以下少年兒童，其監護人具有我市城鎮戶籍或居住證可視同取得居住證）。

以上（二）、（四）、（五）、（六）類人員參保前公示一周。

第十條新參保居民參保時，應填寫《鹹陽市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》，並由工作人員審核參保人員資格。

第十一條參保登記結束後，城鎮居民繳納基本醫療保險費。

第十二條符合參保條件，已繳納醫療保險費人員由社會保障卡管理中心印製社會保障卡，並通知參保城鎮居民領取。

在校大中專、技校學生由學校統一按上述程式辦理。

第十三條城鎮居民續保繳費時，需提供醫療保險卡（社會保障卡），下列人員續保繳費時還需提供以下資料：

（一）低保人員上月領取低保金髮放存摺；

（二）低收入家庭18歲以下（含18周歲、大學生）、60周歲以上（含60周歲）居民本人身份證（無身份證的居民提供身份證號碼），社區、街辦（鎮）、縣市區民政部門審核的低收入證明；

（三）重度殘疾人二級以上（含二級）以殘聯部門提供名單為準；

（四）“三無”人員本人身份證，社區、街辦（鎮）、縣市區民政部門出具的證明；

（五）喪失勞動能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》，本人身份證、社區、街辦（鎮）、縣市區民政部門審核的證明。

第十四條參加城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準：

城鎮居民基本醫療保險不分成人、學生和少年兒童，均按190元/年·人繳納醫療保險費。其中，低保對象、重度殘疾人（二級及以上但不含完全喪失勞動能力的殘疾人）、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人（含大學生）個人繳納130元/年·人，差額部分由當地政府予以補助；完全喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員個人不繳費，個人繳納部分由當地政府全額補助。

繳費標準按醫療保險實際運行情況適時調整，相應補助標準隨國家政策適時調整。

加大“網際網路+醫保”工作力度，探索建立公共服務平台，與各金融機構合作拓展手機app、微信、支付寶、簡訊、自助終端等電子服務渠道。滿足民眾多樣化需求，提高服務便利性。

第十五條鹹陽市城鎮居民基本醫療保險基金按照“收支兩條線”的規定，實行財政專戶管理，單獨建賬核算，封閉運行。

第三章定點制度與醫療保險費用結算

第十六條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店制度。凡經各級衛生行政主管部門核發執業許可證的醫療機構(醫院、衛生院、門診部、衛生所/室、社區衛生服務中心或站所)和經各級醫藥主管部門核發藥品經營許可證的醫藥銷售單位，願意承擔城鎮居民基本醫療保險服務的，可向定點醫藥機構評估小組辦公室申請，定點醫藥機構評估小組辦公室組織相關人員評估確認。

第十七條醫療保險經辦機構與評估確認的定點醫藥機構簽訂包括服務範圍、服務內容、服務質量、醫療費用支付標準或藥費結算辦法、醫療費用或藥費審核與控制等內容的服務協定，明確規範雙方的責任、權利和義務。

第十八條二級以上定點醫療機構要成立專門醫療保險管理機構（醫院醫保科），配備專職管理人員，其他定點醫療機構和定點藥店應配備專（兼）職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務管理工作，審核醫療保險參保人員醫療保險卡（社會保障卡）和各項醫療費用，並按要求及時準確提供、填報有關信息和報表等。

第十九條醫療保險經辦機構對市級統籌地區內定點醫療機構參保居民發生的門診大額慢性病費用及住院費用，門診統籌費用，實行“總量控制下的複合式結算辦法”，在醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協定時予以明確。

第二十條醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店每月結算一次，每月20日前支付上月應付醫療費用總額的95%，其餘5%留待年終綜合考核後按考核規定予以支付。

第四章基本醫療保險待遇

第二十一條參保城鎮居民按自然年度享受醫療保險待遇，學年參保學生按學年度享受醫療保險待遇。

第二十二條基本醫療保險用藥統一執行《陝西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）。《藥品目錄》中的甲類藥品費用按基本醫療保險政策規定支付，乙類藥品總費用在5000元（含5000元）以內個人先自付的比例為10%，5000元以上個人先自付比例為35%（分段計算）。

中藥飲片及藥材費用除《藥品目錄》規定不予支付的品種外，剩餘部分按基本醫療保險政策規定支付。

第二十三條定點醫療機構應嚴格遵守《藥品目錄》規定，堅持因病施治，合理用藥。使用目錄之外的藥品，應徵得患者或家屬同意並簽字。

第二十四條材料（病種支付疾病、門診血液透析及濾過除外）費用個人先自付比例按下表規定執行（分段計算）：

材料費總費用（元）	個人先自付比例（%）
0—10000（含10000）	20
10000-50000（含50000）	30
50000以上	50

（門診血液透析、濾過使用的材料僅限透析器、濾過器及一次性血路管道）。

第二十五條參保城鎮居民住院行在基本醫療保險政策範圍內1000元以上（含1000元）的大型醫療檢查項目費用，按下表規定的比例先行自付後，剩餘部分按基本醫療保險政策規定支付（非分段計算）：

檢查費（元）	個人先自付比例（%）
1000—3000（含3000）	20
3000-8000（含8000）	30
8000以上	40

第二十六條參保城鎮居民在市級統籌地區內住院因病情需要，進行1000元以上的大型醫療檢查項目，須由定點醫療機構副主任醫師以上人員提出建議，出具病情摘要，經定點醫療機構醫保負責人審批後方可進行。急診可先檢查，三日內補辦手續（節假日順延）。

第二十七條醫療服務設施（床位費）可納入醫療保險支付範圍的最高標準確定為：三級32元/床·日，二級25元/床·日，一級（含掛社區衛生服務中心的一級）18元/床·日；社區衛生服務中心18元/床·日。

第二十八條市級統籌地區、轉院、異地人員普通病住院起付標準金按定點醫療機構級別設定，具體標準如下：

定點醫療機構級別	起付標準金（元）
	市級統籌地區		轉院、異地		未辦理轉院及異地備案手續人員
	成人	18周歲以下及大學生	成人	18周歲以下及大學生	成人	18周歲以下及大學生
三級	1500	1050	2000	1400	3000	2100
二級	650	450	650	450	1150	800
一級（含掛社區衛生服務中心的一級）	220	150	340	230	640	450
社區衛生服務中心	160	110	260	180	560	390

第一部分市級統籌地區住院醫療保險待遇

第二十九條參保居民在定點醫療機構需住院治療時，持本人醫療保險卡(社會保障卡）在定點醫療機構醫保科辦理住院手續。出院時，除個人自付部分（起付標準金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其餘可納入醫療保險支付範圍費用由基本醫療保險基金按相關政策規定支付，用醫療保險卡（社會保障卡）直接結算。

第二十九條參保居民在定點醫療機構需住院治療時，持本人醫療保險卡(社會保障卡）在定點醫療機構醫保科辦理住院手續。出院時，除個人自付部分（起付標準金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其餘可納入醫療保險支付範圍費用由基本醫療保險基金按相關政策規定支付，用醫療保險卡（社會保障卡）直接結算。

第三十條除病種支付疾病、愛滋病機會性感染、終末期腎病器官移植、學生兒童先天性心臟病、單病種支付疾病、精神疾病、結核病外均為普通疾病。

第三十一條參保城鎮居民因患普通疾病在定點醫療機構每一次住院可納入醫療保險支付範圍的醫療費用總額在起付標準金以上、基本醫療保險基金年最高支付限額以下的部分，由基本醫療保險基金和參保城鎮居民按下表規定的比例分擔：

定點醫療機構級別	基本醫療保險基金支付比例（%）	個人自付比例（%）
三級	70	30
二級	85	15
一級、社區衛生服務中心	90	10

第三十二條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合症、急性出血壞死性胰腺炎、套用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、進行器官（終末期腎病器官移植除外）、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管（冠狀動脈搭橋術除外）、骨、骨髓移植、置換、心臟雷射打孔、細胞免疫療法和中子治療項目、介入治療（心臟支架置入及冠狀動脈造影術除外）、射頻消融（心臟射頻消融除外）、新生兒敗血症、新生兒溶血病、新生兒肺炎、新生兒窒息、低出生體重兒、新生兒黃疸、支氣管肺炎（14周歲以下）、先天性心臟病合併肺動脈高壓（18周歲以上）在定點醫療機構住院發生的可納入基本醫療保險支付範圍的費用按下表比例分擔（上述所屬病種或治療簡稱單病種支付疾病）。

定點醫療機構級別	基本醫療保險基金支付比例（%）	個人自付比例(%）
三級	70	30
二級	85	15
一級、社區衛生服務中心	90	10

第三十三條終末期腎病器官移植、愛滋病機會性感染、學生兒童先天性心臟病，在基本醫療保險基金年最高支付限額以下，可納入基本醫療保險支付範圍的費用扣除相應起付標準金後基本醫療保險基金支付80 %。

第三十四條結核病、精神疾病在基本醫療保險基金年最高支付限額以下，可納入基本醫療保險支付範圍的費用扣除相應起付標準金後基本醫療保險基金支付75 %。

第三十五條城鎮居民患下列疾病（簡稱病種支付疾病）住院治療，醫療費用限額或基金支付限額按以下標準執行(僅限市級統籌地區）：

序號	病種名稱	三級醫院醫療費用限額（元）	二級醫院醫療; 費用限額（元）	一級醫院、社區衛生服務中心醫療費用限額（元）
1	鼻中隔偏曲手術治療	6330	4520
2	白內障超乳+晶體植入（單側）	4600	3720
3	白內障囊外+晶體植入（單側）	3910	3450
4	冠心病冠狀動脈造影術	7480	6790
5	心臟射頻消融術	26450	25300
6	冠心病支架置入（一個支架）	37950	36800
7	冠心病支架置入（二個支架）	51750	50600
8	冠心病支架置入（三個支架）	65550	64400
9	冠狀動脈搭橋術（不停跳）	57500	55200
10	冠狀動脈搭橋術（停跳）	67850	65550
11	永久單腔起搏器置入	29900	27600
12	永久雙腔起搏器置入	47150	44850
13	鎖骨骨折鋼板內固定術（單側）	4540	4130	3750
14	鎖骨骨折鋼板內固定術（雙側）	6750	6140	5620
15	肱骨幹骨折手術（單側）	12410	11290	10350
16	肱骨幹骨折手術（雙側）	18160	16530	15410
17	肱骨髁上骨折切開復位+內固定術	8300	7450	6600
18	肱骨內髁骨折切開復位+內固定術	7400	6550	5700
19	肱骨外髁骨折切開復位+內固定術	7400	6550	5700
20	肱骨內外髁骨折切開復位+內固定術	11200	10400	9400
21	尺骨鷹嘴骨折切開復位+內固定術	7500	6650	5800
22	尺骨骨折切開復位+內固定術	7500	6650	5800
23	橈骨骨折切開復位+內固定術	5700	4850	4000
24	尺橈骨雙骨折切開復位+內固定術	9600	8800	7800
25	股骨粗隆骨折釘板內固定術（單側）	11260	10240	9550
26	股骨粗隆骨折釘板內固定術（雙側）	18000	16400	15530
27	股骨幹骨折手術（單側）	13230	12080	11110
28	股骨幹骨折手術（雙側）	19550	18400	16680
29	股骨頸骨折切開復位+內固定術	11500	10550	9800
30	脛骨幹骨折手術（單側）	9370	8510	7920
31	脛骨幹骨折手術（雙側）	14510	13200	12470
32	脛腓骨雙骨折切開復位+內固定術	9050	8000	6950
33	脛骨平台骨折	8300	7300	6300
34	髕骨骨折切開復位+內固定術	8500	7450	6700
35	髖關節脫位切開復位術（單側）	7110	6460	5810
36	髖關節脫位切開復位術（雙側）	9980	9070	8280
37	骨盆骨折手術	13800	12540	11620
38	胸腰椎骨折手術	16680	15180
39	人工半髖關節置換（單側）	16100	14610
40	人工半髖關節置換（雙側）	25300	23000
41	人工全髖關節置換（單側）	24150	21970
42	人工全髖關節置換（雙側）	40250	36570
43	人工膝關節置換（單側）	25300	23000
44	人工膝關節置換（雙側）	41400	37610
45	膽囊腹腔鏡切除術	7250	6560
46	膽囊切除術	6210	5520	5060
47	急性闌尾炎手術治療	5180	4490	3220
48	急性闌尾炎經腹腔鏡闌尾切除術	5700	5060
49	卵巢腫瘤手術(單側、良性)	6670	5700
50	卵巢腫瘤手術(雙側、良性)	7480	6560
51	子宮肌瘤手術治療	7240	5700	3780
52	子宮肌瘤腹腔鏡手術治療	8240	6500	4280
53	異位妊娠腔鏡治療	7480	5980
54	異位妊娠手術治療	6330	4830
55	功能性子宮出血子宮切除術	4600	3950	3500
56	功能性子宮出血腹腔鏡手術治療	5600	4950	4500
57	子宮腺肌症子宮切除術	4600	3900	3200
58	子宮腺肌症腹腔鏡手術治療	5600	4900	4200
59	前列腺增生手術（汽化電切）	7820	6900
60	簡單血栓性外痔手術治療	2200	1800	1300
61	內痔切除術	2500	2100	1700
62	外痔切除術	2500	2100	1700
63	肛裂切除術	2600	2200	1800
64	混合痔切除術	3000	2600	2200
65	肛瘺（肛周膿腫)手術治療	4500	3800	2100
66	甲狀腺腫瘤手術治療（單側良性）	4370	3780
67	甲狀腺腫瘤手術治療（雙側良性）	5180	4230
68	慢性扁桃體炎手術治療（單側）	3450	2760	2300
69	慢性扁桃體炎手術治療（雙側）	3780	3110	2650
70	前庭大腺囊腫手術治療	2880	1840	1380
71	乳腺腫瘤手術治療（單側良性）	3220	2650
72	乳腺腫瘤手術治療（雙側良性）	4140	3570
73	睪丸鞘膜積液手術治療（單側）	3910	3340	2880
74	睪丸鞘膜積液手術治療（雙側）	4490	3910	3450
75	精索靜脈曲張高位結紮術	3220	2650	2190
76	精索鞘膜積液鞘膜切除術	3340	2760	2300
77	胃潰瘍胃大部切除術	5000	4050	3500
78	胃穿孔手術治療（修補術）	5400	4800
79	大隱靜脈曲張手術治療（單側）	3300	2750	2200
80	大隱靜脈曲張手術治療（雙側）	4500	3950	3400
81	膕窩囊腫切除術	2500	1950	1500
82	腹股溝直疝修補術（單側）	4250	3250	2750
83	腹股溝直疝修補術（雙側）	5900	4500	3900
84	腹股溝斜疝修補術（單側）	4250	3250	2750
85	腹股溝斜疝修補術（雙側）	5900	4500	3900
86	股疝手術治療（單側）	4250	3250	2750
87	股疝手術治療（雙側）	5900	4500	3900
88	腎結石手術治療	5800	4500
89	附睪良性腫瘤切除術	3000	2400
90	腱鞘囊腫手術治療	1600	1200
91	臀肌攣縮手術治療（單側）	4500	4000	2800
92	臀肌攣縮手術治療（雙側）	5000	4500	3200
93	鼻竇炎手術治療（單側）	2800	2300
94	鼻竇炎內窺鏡手術治療（單側）	3200	2700
95	鼻竇炎手術治療（雙側）	3300	2800
96	鼻竇炎內窺鏡手術治療（雙側）	3700	2150
97	鼻息肉摘除術	3000	1950
98	腺樣體肥大手術治療	3300	2900
99	慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術	2200	1800
100	先天性上眼瞼下垂手術治療	2000	1700
101	視網膜脫落（破裂）手術治療	3300	2750
102	青光眼手術治療	3200	2650

計畫性剖宮產術、自然臨產陰道分娩單胎順產接生（限產科達標定點醫療機構）可納入醫療保險基金支付範圍費用，醫療保險基金支付70%，參保居民個人承擔30%，基金支付限額分別為4200元、1600元，超出基金支付限額部分由個人承擔。

雙胎及多胎分娩，每增加一胎，基金支付限額增加40%。

醫療費用限額是指可納入醫療保險支付範圍的費用，超過醫療費用限額部分由定點醫療機構承擔。可納入醫療保險支付範圍費用低於醫療費用限額時，按可納入醫療保險支付範圍費用計算參保居民醫療保險待遇。

可納入醫療保險基金支付範圍費用≤醫療費用限額時，醫療保險基金支付70%，參保居民個人承擔30%。

其中上述疾病治療所涉及的材料費用按如下表格規定的標準執行（未在範圍材料費用及超出材料費用限額部分由參保居民個人負擔）：

病種序號	病種結算疾病名稱	材料費用限額（元）
2	白內障超乳+晶體植入（單側）	800
3	白內障囊外+晶體植入（單側）	800
4	冠心病冠狀動脈造影術	4200
5	心臟射頻消融術	9000
6	冠心病支架置入（一個支架）	20200
7	冠心病支架置入（二個支架）	31700
8	冠心病支架置入（三個支架）	43200
9	冠狀動脈搭橋術（不停跳）	15000
10	冠狀動脈搭橋術（停跳）	15000
11	永久單腔起搏器置入	15000
12	永久雙腔起搏器置入	32000
13	鎖骨骨折鋼板內固定術（單側）	1000
14	鎖骨骨折鋼板內固定術（雙側）	2000
15	肱骨幹骨折手術（單側）	4000
16	肱骨幹骨折手術（雙側）	8000
17	肱骨髁上骨折切開復位+內固定術	4100
18	肱骨內髁骨折切開復位+內固定術	3200
19	肱骨外髁骨折切開復位+內固定術	3200
20	肱骨內外髁骨折切開復位+內固定術	6400
21	尺骨鷹嘴骨折切開復位+內固定術	3300
22	尺骨骨折切開復位+內固定術	3300
23	橈骨骨折切開復位+內固定術	1500
24	尺橈骨雙骨折切開復位+內固定術	4800
25	股骨粗隆骨折釘板內固定術（單側）	5000
26	股骨粗隆骨折釘板內固定術（雙側）	10000
27	股骨幹骨折手術（單側）	4500
28	股骨幹骨折手術（雙側）	9000
29	股骨頸骨折切開復位+內固定術	6300
30	脛骨幹骨折手術（單側）	3750
31	脛骨幹骨折手術（雙側）	7500
32	脛腓骨雙骨折切開復位+內固定術	3750
33	脛骨平台骨折	3300
34	髕骨骨折切開復位+內固定術	4000
35	髖關節脫位切開復位術（單側）	1500
36	髖關節脫位切開復位術（雙側）	3000
37	骨盆骨折手術	5000
38	胸腰椎骨折手術	7800
39	人工半髖關節置換（單側）	7000
40	人工半髖關節置換（雙側）	14000
41	人工全髖關節置換（單側）	12000
42	人工全髖關節置換（雙側）	24000
43	人工膝關節置換（單側）	13000
44	人工膝關節置換（雙側）	26000
82	腹股溝直疝修補術（單側）	650
83	腹股溝直疝修補術（雙側）	1300
84	腹股溝斜疝修補術（單側）	650
85	腹股溝斜疝修補術（雙側）	1300
86	股疝手術治療（單側）	650
87	股疝手術治療（雙側）	1300

病種結算疾病患者若同時有併發症、合併症時即按普通病結算（材料費用仍按病種結算疾病標準執行）。

分級診療

城鎮居民住院實行基層首診和雙向轉診制度

第三十六條基層首診與雙向轉診

1.基層首診。統籌區內，我市參加城鎮基本醫療保險居民就醫時，應做到基層首診。為逐步實現基層首診，結合我市實際，參保居民在以下醫療機構就診均可視為基層首診：一級及以下定點醫療機構或二級定點醫療機構（指無一級以下定點醫療機構的，可選擇在二級定點醫療機構就診）。

2.雙向轉診。統籌區內，城鎮基本醫療保險參保患者根據病情需要，在城鎮基本醫療保險基層定點醫療機構、二級定點醫療機構、三級定點醫療機構之間進行互相轉院診治的過程。

第三十七條基層首診與雙向轉診應遵循的原則

1.自願原則。從維護患者利益出發，充分尊重患者自主選擇權。

2.基層首診原則。在患者病情許可的情況下，應根據醫療機構區域布局，實施安全、方便、及時、快捷就診和轉診。對患者因患常見病、多發病及一般性急診，參保患者首診住院一般應選擇在基層定點醫療機構。

3.分級轉診原則。一般應按照基層醫療機構、二級、三級的順序進行逐級技術轉診。確因病情特殊者，經主管科室主任、院醫保科、業務主管院長審簽，可越級轉診，不得因轉診程式而延誤病情。

4.資源共享原則。建立醫療機構之間的技術合作與人才

交流，做到轉診工作無縫銜接，促進醫療衛生資源合理利用。

第三十八條首診與轉診程式

1.參加城鎮基本醫療保險的居民就醫時，視其病情原則上應首先選擇基層定點醫療機構，接受首次診查，並根據病情救治需要、首診醫療機構救治能力、當地醫療條件、個人就醫願望等因素由醫患雙方綜合決定是否到上級城鎮基本醫療保險定點醫療機構診治。

2.參保居民在首診定點醫療機構因條件或其他原因所限需要轉診至上級定點醫療機構就診時，須經首診定點醫療機構開具《陝西省醫療機構雙向轉診書上轉單》，轉入上級定點醫療機構，轉入定點醫療機構必須憑《上轉單》收治。患者因病情需要，可先轉院，三日內補辦轉診單。

3.參保居民在轉診至上級定點醫療機構就診治療後，有以下情形的患者在徵得患者或其法定監護人同意後，應及時下轉至下級定點醫療機構繼續進行治療：

（1）急診入院的各種疾病經住院治療後病情穩定，需要繼續實施醫學康復治療的；

（2）診斷已經明確，無需繼續在上級醫療機構實施住院治療的患者；

（3）各類經手術治療後病情已經穩定，僅需醫學康復治療的；

（4）各種危重疾病晚期，僅需姑息、保守、支持治療的；

（5）一般常見病、多發病，患者自願轉回下級醫療機構的。

4.由上級定點醫療機構轉入下級定點醫療機構繼續實施住院治療的，由經治醫療機構出具《陝西省醫療機構雙向轉診書下轉單》,轉往下級定點醫療機構進行後續治療。轉入下級定點醫療機構必須憑《下轉單》收治。

5.城鎮基本醫療保險定點醫療機構向上級醫療機構轉診患者時，需提供前期診斷治療相關信息，向下級定點醫療機構迴轉患者時應提供檢查結果、後續治療方案及康復指導意見。

6.對以下幾類特殊情況參保患者，可選擇城鎮基本醫療保險定點醫療機構住院就診，無需辦理轉診手續。

（1）65周歲以上老年人、5周歲以下少年兒童患者；

（2）病情緊急、危重需要採取緊急措施及時入院治療的（搶救、急診危重患者由就診醫院出據急診證明）；

（3）手術病人複診、精神疾病、傳染病等在基層醫療機構不具備診治條件的；

（4）參保居民在鹹陽轄區之外一年以上（含一年）且辦理異地安置的；

（5）城鎮基本醫療保險政策確定的按病種支付疾病、單病種支付疾病。

第三十九條分級診療待遇支付

1.各級城鎮基本醫療保險定點醫療機構收治符合分級診療和雙向轉診要求的參保患者，須在住院病歷中收存轉診單。

2.對於符合分級診療規範要求的參保居民，基本醫療保險採取鼓勵性政策。對符合轉診規範要求的上轉者，上級醫療機構執行兩級醫療機構起付線差額部分。符合下轉條件的參保人員轉至下級定點醫療機構住院，且繼續按照醫療技術操作規範實施與本次在上級醫療機構診療疾病相關醫學康復治療的，出院結算時取消下級醫療機構起付線。

3.對於不按分級診療要求的參保居民，基本醫療保險採取約束性政策。未經轉診自行在二、三級醫院就診的，支付比例在相應級別醫院支付比例基礎上降低20%。對不符合分級診療產生的政策範圍內的醫療費用，不納入大病保險支付範圍。

第四十條分級診療和轉診管理

1.各定點醫療機構應建立雙向轉診綠色通道，指定專人具體負責雙向轉診工作，明確服務流程和責任劃分，優先安排轉診患者門診和住院，確保醫療服務的連續性。

2.各定點醫療機構要將雙向轉診相關政策規定、辦理流程等在醫院醒目位置進行宣傳、公告，並設定投訴、舉報電話等，自覺接受社會監督。

3.醫療保險管理部門要結合分級診療工作開展實際，在協定中明確規定轉診率指標，將定點醫療機構醫保轉診率納入年度定點機構考核指標，並作為定點機構年度考核評優晉級的重要依據。

第二部分轉院及異地人員住院醫療保險待遇

第四十一條參保城鎮居民因市級統籌地區定點醫療機構

條件所限，需轉往西安指定醫療機構（僅限三級）診治的，由二級以上（含二級）定點醫療機構或專科定點醫療機構組織會診後，開出轉院申請，定點醫療機構醫保科審核登記，再經參保所屬醫療保險經辦機構審核同意，方可到西安指定醫療機構治療。急診患者可先轉院，三日內補辦手續（節假日順延）。其住院費用原則上由參保居民用醫療保險卡（社會保障卡）與指定醫療機構直接結算。

轉往西安指定醫療機構診治的參保居民，因指定醫療機構條件所限，可持指定醫療機構轉院證、醫療保險卡（社會保障卡）在參保所屬經辦機構備案後轉往省外異地聯網直接結算醫療機構診治。

第四十二條異地人員指：1.男滿60周歲、女滿55周歲的參保城鎮居民，在異地居住一年以上的；2.假期、實習、休學期間的大中專、技校學生。

第四十三條異地人員（含需變更居住地人員）本人完善《陝西省鹹陽市異地居住人員基本情況登記表》報所屬社區，社區填寫《異地居住人員匯總表》於每年12月上旬報所屬醫療保險經辦機構。假期、實習、休學期間的大中專、技校學生憑學校證明（假期、休學註明戶籍地，實習註明實習地）。

第四十四條異地居住人員確因所選定點醫療機構條件限制，需要到居住地其它定點醫療機構就診的，應由所選定點醫療機構簽署意見，按照屬地原則實行逐級轉診，轉診手續一次有效。

第四十五條異地居住人員原則上應在所在地開展異地就醫直接結算醫院住院治療，未在異地就醫直接結算醫院住院治療的，其醫療費用回參保所屬地醫療保險經辦機構報銷。

第四十六條轉院（限西安指定醫院三級醫院）、異地居住人員（限陝西省內居住人員）可納入醫療保險基金支付範圍住院醫療費用扣除相應起付標準金後基本醫療保險基金按下表規定支付：

定點醫療機構級別	基本醫療保險基金支付比例（%）	個人自付比例（%）
三級	65	35
二級	75	25
一級、社區衛生服務中心	80	20

轉院（由西安指定醫院轉往省外異地聯網直接結算醫院）、異地居住人員（限陝西省外異地居住人員）可納入醫療保險基金支付範圍住院醫療費用扣除相應起付標準金後基本醫療保險基金按下表規定支付：

定點醫療機構級別	基本醫療保險基金支付比例（%）	個人自付比例（%）
三級	60	40
二級	70	30
一級、社區衛生服務中心	75	25

轉院（由西安指定醫院轉往省外異地聯網直接結算醫院）、異地居住人員（限陝西省外異地居住人員）可納入醫療保險基金支付範圍住院醫療費用扣除相應起付標準金後基本醫療保險基金按下表規定支付：

定點醫療機構級別	基本醫療保險基金支付比例（%）	個人自付比例（%）
三級	60	40
二級	70	30
一級、社區衛生服務中心	75	25

第四十七條未辦理異地及轉院備案手續人員，可納入醫療保險基金支付範圍費用扣除相應起付標準金後基本醫療保險基金按下表規定支付（未辦理異地及轉院備案手續人員，其發生的醫療費用中個人自付部分不納入大病保險支付範圍）：

定點醫療機構級別	基本醫療保險基金支付比例（%）	個人自付比例（%）
三級	45	55
二級	55	45
一級、社區衛生服務中心	60	40

第四十八條未直接結算及未辦理異地及轉院備案手續人員的住院醫療費用，參保居民須持就診醫院醫保科出具為當地醫療保險定點醫療機構及醫院等級的證明、有效票據、住院病歷複印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細匯總單（加蓋醫院公章）、診斷證明、醫療保險卡（社會保障卡）、身份證（由他人代辦的需提供代辦人身份證及複印件）等到參保所屬醫療保險經辦機構審核報銷。

第三部分跨參保年度住院醫療費用歸屬

第四十九條跨參保年度住院患者可納入醫療保險支付範圍的費用，按出院時間所在年度基本醫療保險政策規定支付。

第四部分門診基本醫療保險待遇

第五十條參保城鎮居民在市級統籌地區因患下列疾病（簡稱門診大額慢性病）門診治療時，由參保城鎮居民向二級以上(含二級)定點醫療機構提供病史資料(兩年內)，經定點醫療機構複查填寫相關申請表,再由醫療保險經辦機構審核批准後到定點醫療機構治療。

（一）門診大額慢性病範圍為：

1.慢性腎功能衰竭血液透析及濾過；

2.惡性腫瘤直線加速器放療；

3.骨髓異常增生綜合症用藥；

4.慢性腎功能衰竭腹膜透析（僅包括腹膜透析液及重組人促紅素、骨化三醇，重組人促紅素每月不超過40000IU，骨化三醇每月不超過30粒）；

5.惡性腫瘤化療（化療指《藥品目錄》西藥部分中的抗腫瘤用藥及中成藥部分中的腫瘤用藥）；

6.器官移植術後抗排異反套用藥；

7.白血病治療用藥；

8.血友病治療用藥；

9.硬皮病治療用藥；

10.出生後60個月以內（含60個月、從出生當月算起）腦癱患兒，在具有康復醫學診療資質的定點醫院門診行運動療法、肢體綜合訓練、認知感覺功能障礙、言語訓練、作業療法（僅限市級統籌區內）。具體支付見下表：

年 齡 段	基金支付時限	醫療保險基金; 支付比例（%）	醫療保險基金; 支付限額（元/月）
36個月以內（含36個月）	每12個月支付6個月	70	2400
36個月—60個月（含60個月）	每12個月支付3個月	70	2400

11.首次發病導致偏癱（12個月以內），在具有康復醫學診療資質的定點醫院門診行運動療法、肢體綜合訓練、認知感覺功能障礙、作業療法（僅限市級統籌區內）。具體支付見下表：

基金支付時限	醫療保險基金支付比例（%）	醫療保險基金支付; 限額（元/月）
3個月	75	1600

12.苯丙酮尿症治療。具體支付見下表：

病種名稱	限定年齡	醫療保險基金支付範圍	費用限額標準	醫療保險基金支付比例
苯丙酮尿症（pku）	0-3周歲	門診檢查費用及治療性食品藥品費用	限額1.5萬元/年	70%
	4-14周歲		限額1.7萬元/年
	15-18周歲		限額2萬元/年
四氫生物蝶呤缺乏症（bh4d）	0-3周歲	門診檢查費用及治療性食品藥品費用	限額1.6萬元/年	70%
	4-14周歲		限額1.8萬元/年
	15-18周歲		限額2萬元/年

第2項可納入醫療保險支付範圍的費用僅指治療及材料費用，其餘各項不含檢查及化驗費用（除12項），第1、10、11、12項外其餘各項可納入醫療保險支付範圍的費用基本醫療保險基金支付的比例為75%。

（二）市級統籌地區慢性腎功能衰竭患者門診血液透析濾過及在透析濾過期間所使用的藥品及材料費用符合基本醫療保險政策規定的費用，由基本醫療保險基金和參保居民按下表規定分擔（定點醫療機構應合理確定參保居民血液透析、濾過次數，原則上每周兩次或每兩周五次，每次血液透析或濾過時間4－6小時，血液透析濾過次數按血液透析濾過次數與血液透析次數1/10確定，最多不超過2/10，遇特殊情況時應向醫療保險經辦機構申請）。

醫療; 機構; 級別	感染性患者			非感染性患者
	次均費用（元）	基本醫療保險基金支付（元）	個人自付（元）	次均費用（元）	基本醫療保險基金支付（元）	個人自付; （元）
三級	590	490	100	460	370	90
二級	550	470	80	420	350	70

（次均費用包含血液透析、血液透析濾過、材料費及所使用的重組人促紅素，骨化三醇費用）。

慢性腎功能衰竭門診血液透析期間，統籌區內定點醫療機構應根據患者病情向每名參保居民提供重組人促紅素每月不超過40000IU，骨化三醇每月不超過30粒。

轉院、異地人員持醫療保險卡（社會保障卡）、血液透析（濾過）治療記錄單、費用明細、處方、正式有效票據、身份證（由他人代辦的需提供代辦人身份證及複印件）等到參保所屬醫療保險經辦機構審核報銷。每月血液透析（含濾過）次數≤14次時基本醫療保險基金按上表的次均支付標準執行（門診血液透析人員發生的可納入醫療保險支付範圍的總費用低於次均支付標準×次數時按可納入醫療保險支付範圍的總費用據實支付）。血液透析（含濾過）次數>14次時基本醫療保險基金最高按14次支付。

參保居民住院期間不得享受門診大額慢性病待遇。

第五十一條設立參保城鎮居民門診特殊病制度，具體如下：

（一）參保城鎮居民門診特殊病病種範圍、醫療費用限額及支付範圍見下表：

序號	病種名稱	月醫療費用限額（元）	醫療保險基金支付範圍
1	原發性高血壓2級以上（含2級）	260	僅限高血壓病及其合併症藥物治療
2	冠狀動脈粥樣硬化性心臟病	280	僅限藥物治療
3	腦血管病恢復期	340	僅限藥物治療
4	慢性腎小球腎炎及腎病綜合症	280	僅限藥物治療
5	慢性再生障礙性貧血	480	僅限藥物治療和輸血治療
6	糖尿病及糖尿病伴併發症	300	僅限降糖及合併症藥物治療
7	肝硬化失代償期	400	僅限藥物治療
8	慢性肺源性心臟病	390	僅限藥物、吸氧治療
9	精神疾病	230	僅限藥物治療
10	系統性紅斑狼瘡	340	僅限藥物治療
11	帕金森綜合症	340	僅限藥物治療
12	惡性腫瘤晚期	480	僅限放、化療以外的治療
13	多耐藥肺結核	400	僅限藥物治療
14	慢性活動性肝炎	350	僅限藥物治療
15	類風濕性關節炎	280	僅限藥物治療
16	甲狀腺功能亢進	230	僅限藥物治療
17	甲狀腺功能減退	260	僅限藥物治療

1.由社區經辦人員於每年5月5日至5月15日將門診特殊病資料（含異地安置人員）上報至醫療保險經辦機構。

2.社區經辦人員應組織其社區內申請居民持其醫療保險卡（社會保障卡）、相關病史資料及《鹹陽市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病申請鑑定表》按當年醫療保險經辦機構的安排到指定的定點醫療機構鑑定。

3.門診特殊病鑑定時間為每年5月25日至6月5日。

4.醫療保險經辦機構應於每年6月25日前公布門診特殊病鑑定通過人員名單。

5.門診特殊病鑑定批准後肝硬化失代償期、惡性腫瘤晚期有效期5年，其餘門診特殊病有效期2年，有效期滿後需要再次享受者應重新申請。

6.門診特殊病月起付標準金45元。月起付標準金<門診特殊病可納入醫療保險支付範圍的費用≤月醫療費限額的部分，城鎮居民醫療保險基金支付70%。

7.市級統籌區內鑑定通過的參保人員自7月1日在定點醫藥機構就診或購藥，持醫療保險卡（社會保障卡）結算。

8.享受門診特殊病待遇的異地安置人員應在每年7月15日前由門診特殊病患者所在社區經辦人員將醫療保險卡（社會保障卡）、上一年度的門診病歷、有效票據、處方等資料收集並上報所屬醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構30日內負責審核報銷，報銷後由門診特殊病患者所在社區經辦人員負責將報銷費用返還給門診特殊病患者。

9.辦理異地居住備案手續的參保居民，享受門診特殊病待遇的病種範圍為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關節炎、惡性腫瘤晚期、肝硬化失代償期、慢性再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、精神疾病。

10.門診特殊病患者從入院至出院所在月期間不得享受門診特殊病待遇。先享受了門診特殊病待遇再住院的患者，出院次月不得享受門診特殊病待遇。

11.因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行支架植入，可在術後次月享受門診特殊病待遇至最近年度6月。若需繼續按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病享受門診特殊病待遇，應在最近年度5月重新申請，參加門診特殊病鑑定。

12.門診特殊病患者購買的同種藥品或同一性質藥品最大量不得超過一個月使用量。

13.門診特殊病病種鑑定標準由市人力資源和社會保障行政部門另行頒布。

（二）0-18周歲（含18周歲）參保城鎮居民在市級統籌地區內因患下列疾病需門診治療的，持就診醫院診斷證明、醫療保險卡（社會保障卡）、正式有效票據、門診病歷、處方及輔助檢查報告單等資料到參保所屬醫療保險經辦機構審核報銷。

0-18周歲參保城鎮居民門診特殊病病種範圍為：1.支氣管炎；2.支氣管肺炎；3.心肌炎；4.過敏性紫癜；5.泌尿系感染；6.急性腎小球腎炎；7.嬰幼兒哮喘；8.血小板減少性紫癜；9.營養性貧血；10.非第三方責任人所致的意外傷害。上述疾病可納入醫療保險支付範圍的費用僅限於與其疾病相關的檢查及治療費用。

0-18周歲城鎮居民門診特殊病實行起付標準金和年最高支付限額制（僅限在市級統籌地區定點醫院門診治療者）。起付標準金為100元。每次門診發生的可納入醫療保險支付範圍的費用在起付標準金以上年最高支付限額以下的部分基本醫療保險基金支付比例為70 %。門診發生的符合基本醫療保險政策規定的醫療費用基本醫療保險基金每人每年（或每人每學年）最高支付限額為800元。

第五十二條參保城鎮居民門診統籌在定點醫療機構就診每次發生的普通門診醫療費用起付標準金為20元，每次醫療費用限額150元，基本醫療保險基金支付60%。一個參保年度內普通門診統籌基金累計支付限額為500元。

假期、休學、實習期間的參保大學生，實習地、戶籍所在地發生的符合門診統籌報銷範圍內費用，在參保所屬醫療保險經辦機構報銷時需提供就診醫院正式有效票據、門診病歷及醫療保險卡（社會保障卡）、身份證（由他人代辦的需提供代辦人身份證及複印件）。

第五十三條參保城鎮居民在門診發生的符合基本醫療保險政策規定的急診搶救醫療費用，在扣除市級統籌地區住院患者相應起付標準金後，基本醫療保險基金支付比例為75%。

門診急診搶救病種範圍（經門診急診搶救無效死亡者不受病種限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭。

經門診急診搶救的參保居民在參保所屬醫療保險經辦機構報銷時需提供就診醫院醫保科出具的為當地醫療保險定點醫療機構及醫院等級的證明、正式有效票據、急診病歷、費用明細（加蓋醫院醫保科公章）及醫療保險卡（社會保障卡）、身份證（由他人代辦的需提供代辦人身份證及複印件）。

第五十四條統籌地區內，年滿65周歲以上的參保城鎮居民，牙齒脫落8顆以上（含8顆），自願鑲裝義齒者，在具有口腔修復資質的定點醫療機構就診，基本醫療保險基金支付30元/顆（三年內不得再次享受此項醫療保險待遇）。

基本醫療保險基金支付範圍為：義齒修復所用的加工製作材料費用（普通人工賀利氏牙、進口基托粉）。其他特殊材料不列入支付範圍。

第五十五條適齡兒童在統籌地區內具有口腔修復資質的定點醫療機構進行的以預防齲齒為目的的窩溝封閉，基本醫療保險基金支付20元/牙（僅限一次）。基本醫療保險基金支付範圍為：清潔窩溝、酸蝕、塗封閉劑、固化、調磨的費用。其他費用不列入支付範圍。

第五十六條市級統籌地區城市公立醫院門診診查費支付按下表規定執行：

項目名稱	計價; 單位	醫院; 等級	最高; 限價（元）	醫保支付（元）	個人; 自付（元）
普通門診診查費	次	三級	8	4	4
		二級	6.5	3.5	3
		一級	5	3	2
主任醫師診查費	次	三級	15	8	7
		二級	12	7	5
		一級	9.5	5.5	4
副主任醫師診查費	次	三級	12	7	5
		二級	9.5	5.5	4
		一級	7.5	4.5	3
急診診查費	次	三級	12	5	7
		二級	9.5	4.5	5
		一級	7.5	4.5	3
普通門診中醫辨證論治	次	三級	11	5	6
		二級	9	4	5
		一級	7	4	3
主任醫師門診中醫辨證論治	次	三級	18	9	9
		二級	14	7	7
		一級	12	7	5
副主任醫師門診中醫辨證論治	次	三級	15	8	7
		二級	12	6	6
		一級	9.5	5.5	4
急診中醫辨證論治	次	三級	15	6	9
		二級	12	5	7
		一級	9.5	4.5	5

第五部分待遇提高

第五十七條城鎮居民醫療保險政策範圍內住院中草藥湯劑和針灸治療項目費用在原報銷比例基礎上提高10%（病種支付疾病除外，起付標準金不在中草藥湯劑和針灸治療項目費用中扣除），但基本醫療保險基金支付金額不高於可納入醫療保險支付範圍費用總額。

第六部分 基本醫療保險基金年最高支付限額

第五十八條參保城鎮居民在一個參保年度內基本醫療保險基金最高支付限額為每人5.5萬元。參保城鎮居民一個參保年度內超過基本醫療保險基金最高支付限額部分，基本醫療保險基金不再支付，由城鎮居民大額醫療補助支付。

第七部分 醫療保險待遇享受時限

第五十九條基本醫療保險基金支付僅限發生醫療費用的所在年度及次年度，逾期未報銷的視為自動放棄，基本醫療保險基金不予支付。

第六十條參保年度內參軍或隨單位參加職工醫療保險的，不得重複享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第六十一條參保居民在一個參保年度內且繳納醫療保險費的，轉為城鎮職工基本醫療保險後又失業（領取失業金人員除外），其城鎮職工基本醫療保險斷保期間，可繼續享受本參保年度城鎮居民基本醫療保險待遇。

第六十二條參保城鎮居民中斷繳費期間和醫療保險待遇等待期內不得享受城鎮居民醫療保險待遇。

第六十三條符合參保條件未按時參保或參保後中途斷保的人員，對補繳既往年度個人繳費部分的，從繳費次月（按月計算）起享受醫療保險待遇；不補繳既往年度個人繳費部分的，設6個月醫療保險待遇等待期。

未在繳費期繳納次年度醫療保險費的從繳費次月起享受醫療保險待遇。

新入學大中專、技校學生，醫療保險待遇從參保繳費之日計算。

《陝西省易肇事肇禍嚴重精神障礙患者和病殘吸毒人員收治工作辦法（試行）》（陝綜治辦字〔2017〕24號）中規定人員不設定等待期，即參即保。

第六十四條新生兒、嬰幼兒在出生6個月內（按月計算）參加城鎮居民基本醫療保險的，從出生之日起開始享受醫療保險待遇；出生6個月以後參加城鎮居民基本醫療保險的，從參保繳費（跨年度需補費）次月起開始享受醫療保險待遇。

第五章 基本醫療保險基金不予支付範圍

第六十五條參保城鎮居民在市級統籌地區定點醫療機構未持醫療保險卡（社會保障卡）就診所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付（有另行規定的除外）。

第六十六條下列醫療費用不納入基本醫療保險支付範圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）其它不予支付的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。

第六十七條基本醫療保險診療項目、診療規範、服務設施範圍、支付範圍、不予支付範圍等其它內容，按國家和陝西省有關規定執行。

第六章 考核

第六十八條建立由人力資源和社會保障行政部門牽頭，醫療保險經辦機構為主，聘請有關專家參加的醫療保險綜合考核小組，定期對定點醫療機構的醫療保險服務質量進行綜合檢查考核，並對檢查考核情況進行通報。第七章 罰則

第六十九條定點醫療機構有下列行為之一的，醫療保險管理部門追回不合理費用外，按協定的有關條款扣除違約金，視情節輕重責令限期整改，直至取消其定點資格，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）參保居民患病住院未臨床治癒而讓其出院或停藥、自費的；

（二）擅自提高收費標準，增加收費項目，未按藥品批零差價規定計價的；

（三）掛床住院、借證住院、分解住院、隨意減免起付標準金的；

（四）將醫療保險範圍外的費用納入醫療保險基金支付的；

（五）以醫謀私增加參保患者的醫療費用，損害參保城鎮居民權益的；

（六）捏造病歷，套取醫療保險基金的；

（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫療保險基金的；

（八）對雙向轉診工作配合不力，管理措施不到位，影響工作正常進行或造成不良社會影響的；

（九）採取吃、拿、卡、要等不正當方式刁難參保患者，對符合轉診條件而不及時出具轉診手續的；

（十）違規將患者轉往個別定點醫療機構，從中收取“介紹費”的；

（十一）符合轉診條件而拒絕轉診，推諉扯皮、貽誤病情，釀成醫療糾紛或導致發生醫療事故的；

（十二）定點醫療機構不遵守分級診療和轉診轉院程式、不履行告知參保居民轉診轉院義務，造成參保患者未按規定享受醫保待遇的；

（十三）其它違反基本醫療保險政策規定的。

第七十條參保人有下列行為之一的，醫療保險管理部門有權追回已支付的統籌基金，並視情節輕重，暫停醫療保險待遇6-12個月。

（一）故意提供虛假信息，騙取參保資格或者政府補助的；

（二）將本人醫療保險卡（社會保障卡）轉借他人就醫的；

（三）私自偽造塗改處方、醫藥收據，造成統籌基金損失的；

（四）其它違反基本醫療保險規定的。

第七十一條 享受門診特殊病待遇的參保居民會同定點醫藥機構套取醫療保險統籌基金者，取消其剩餘有效期內門診特殊病待遇享受資格。

第七十二條醫保經辦機構工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參保或者享受政府補助的；

（二）在審核、支付基本醫療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的；

（三）玩忽職守或違反財經紀律造成基本醫療保險基金損失的；

（四）貪污、挪用醫療保險基金的；

（五）其它違法違紀行為。

第七十三條定點醫療機構因醫務人員責任造成的醫療事故按有關規定處理。

第八章 獎勵

第七十四條人力資源和社會保障部門應設立專項投訴獎勵基金，獎勵基金由定點醫藥機構違約金及財政補助資金組成，用於獎勵投訴定點機構違反醫療保險政策的投訴人。

第七十五條參保城鎮居民及家屬、親友等，有權利對定點醫療機構違反醫療保險政策規定的人和事進行投訴，投訴情況經人力資源和社會保障行政部門或醫療保險經辦機構調查核實的，將投訴事實中違規總費用的10%獎勵給投訴人，獎勵費用在投訴獎勵基金中支付。

第九章 附則

第七十六條自然災害、突發性流行性疾病和其他突發因素造成的大範圍危、重、急病人的醫療費用，由市人民政府綜合協調解決。

第七十七條人力資源和社會保障行政部門負責對醫療保險經辦機構的管理行為進行監督並協同衛生行政部門負責對醫、患、管三者發生糾紛的處理。

第七十八條本辦法自2018年1月1日起施行，有效期五年。