貴陽市城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法，貴陽市地方性法規，共七章五十二條，內容為總則、參保登記和繳費申報、基本醫療保險基金的籌集等，主要目的是為了進一步完善貴陽市基本醫療保險制度，建立健全多層次醫療保障體系，該辦法自2007年9月30日起施行。
基本介紹
- 中文名：貴陽市城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法
- 外文名：無
- 內容：鎮居民基本醫療保險試點
- 地區：貴陽市
內容,施行時間,
內容
第一章 總 則
第一條 為進一步完善貴陽市基本醫療保險制度，建立健全多層次醫療保障體系，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）及省有關規定，結合貴陽市的實際情況，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內具有本市非農業戶籍的且不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的城鎮居民，或具有本市城鎮中國小學籍的學生（包括職高、中專、技校學生）。
第三條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，全市實行統一的籌資標準和保障待遇。
建立貴陽市城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。市發展改革、勞動保障、教育、民政、財政、衛生、藥品監督等部門，按照各自的職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險管理工作。
第四條 市勞動保障行政部門是本市城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查。區、縣、市勞動保障行政部門負責當地參保居民的醫療保險監督管理。
市社會保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險統籌、協調、指導管理、《社會保障卡》製作和定點醫療機構醫療費用結算工作。
區、縣、市社會保險經辦機構負責辦理當地城鎮居民參保登記、申報繳費、費用徵收、《社會保障卡》發放、在非定點醫療機構就醫的醫療費用和因各種原因在定點醫療機構未刷卡醫療費用的結算。
第五條 建立全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，對數據集中管理，經辦服務向區、縣、市勞動保障所和社區延伸，提高工作效率和質量。衛生、財政、勞動保障、民政、人事等部門應落實相關職責，加強社區服務平台建設，提高社區衛生資源的利用效率。二、三級定點醫療機構要充分發揮自身醫療資源優勢，積極創造條件，將醫療服務功能向社區衛生服務機構延伸。
第六條 城鎮居民基本醫療保險以家庭（或個人）繳費為主，財政給予適當補助。城鎮居民基本醫療保險基金的使用實行以收定支、收支平衡、略有結餘的原則。
第七條 區、縣、市財政補助按照城鎮居民戶籍屬地進行補助。非本市戶籍學生的財政補助部分由市財政予以補助。
第二章 參保登記和繳費申報
第八條 本市行政區域內，符合下列條件之一的，可參加城鎮居民基本醫療保險：
(一)具有本市非農業戶籍且不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的城鎮居民；
(二)具有本市城鎮中國小學籍的學生（包括職高、技校、中專學生）。
第九條 參保登記
城鎮居民持相關證件到區、縣、市社會保險經辦機構進行申報登記。
(一)居民持戶口簿、身份證及複印件（6周歲以上需提供照片），到戶籍所在地的區、縣、市社會保險經辦機構申報登記。
(二)在校中小學生，由學校提供其學籍證明、花名冊、照片並統一在學校所在地社會保險經辦機構申報登記。
(三)享受城市最低生活保障人員辦理參保登記，應當同時提供由貴陽市民政局出具的享受最低生活保障的有效證件。
(四)低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡稱“低收入老年人”）辦理參保登記，應當同時提供由居住地街道辦事處出具的有效證明。
(五)重度殘疾學生兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人員辦理參保登記，應當提供由貴陽市殘疾人聯合會或貴陽市勞動鑑定委員會出具的重度殘疾證明或喪失勞動能力的證明。
(六)無生活來源、無勞動能力和無贍養人的人員（以下簡稱“三無人員”）辦理申報登記時，應當同時提供由貴陽市民政局出具的相關證明。
第十條 基本醫療保險費繳納
(一)基本醫療保險費按自然年度繳納。由家庭、學校每年一次性足額繳納全年的基本醫療保險費。繳費後，參保人員終止基本醫療保險關係的，其終止前所繳納的基本醫療保險費，社會保險經辦機構不予退還。
(二)城鎮居民基本醫療保險費由家庭根據應參保人數到戶籍所在地的區、縣、市社會保險經辦機構繳納。
(三)在校中小學生以學校為單位，每年9月—12月由學校向所在地的區、縣、市社會保險經辦機構統一代收代繳次年的基本醫療保險費。
(四)享受城市最低生活保障人員、低收入老年人、“三無人員”在繳費時應進行資格審核。
第十一條 從城鎮居民基本醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險的，由參保居民到參保的社會保險經辦機構辦理停止繳費手續後，由轉入單位或參保人員個人到市社會保險經辦機構辦理參保手續，並按規定繳納醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
第十二條 從城鎮職工基本醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險的，由所在單位或參保職工個人到市、區、縣、市社會保險經辦機構辦理停止城鎮職工基本醫療保險參保手續，然後到戶籍所在地的區、縣、市社會保險經辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險參保申報登記，並按規定繳納醫療保險費。城鎮職工基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮居民基本醫療保險繳費年限。
第三章 基本醫療保險基金的籌集
第十三條 本市依法建立城鎮居民基本醫療保險基金，由市社會保險經辦機構集中統一管理，主要用於參保居民的住院和門診大病基本醫療待遇支付。
第十四條 基本醫療保險基金的構成
(一)參保人員個人繳納的醫療保險費；
(二)各級財政補助的費用；
(三)利息收入；
(四)其他收入。
第十五條 籌資標準
(一)6周歲以下的兒童籌資標準為每人每年81元，其中：個人繳納40元，政府補助41元；
(二)6周歲至18周歲以下的城鎮居民或具有本市城鎮中國小學籍的學生籌資標準為每人每年151元，其中：個人繳納110元，政府補助41元；
(三)18周歲及以上的城鎮居民（含不具備參加城鎮職工基本醫療保險條件的原城鎮集體企業退休人員）籌資標準為每人每年200元，其中：個人繳納159元，政府補助41元；
(四)18周歲以下的低保對象、“三無人員”或重度殘疾的學生兒童籌資標準為每人每年151元，其中：個人繳納10元，政府補助141元；
(五)18周歲及以上的低保對象、“三無人員”或喪失勞動能力的重度殘疾人籌資標準為每人每年200元，其中：個人繳納10元，政府補助190元；
(六)低收入老年人籌資標準為每人每年200元，其中：個人繳納99元，政府補助101元。
第十六條 享受城市最低生活保障對象和“三無人員”，個人繳納部分由民政部門代為繳納。
第十七條 政府補助資金實行預決算制度。啟動初期由財政按居民參保計畫數，預撥財政補助資金。運行正常後，年末由市勞動保障部門根據次年的參保擴面工作計畫擬定全年預算，由市財政於次年一月、七月分兩次撥付，年底根據全年實際參保情況據實決算。
第十八條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。
第四章 基本醫療保險待遇
第十九條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施範圍等，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。國家和省另有規定的，從其規定。
基本醫療保險費用支付範圍之外的醫療費用，由參保人員全額自付（以下簡稱全自費）。
基本醫療保險費用支付範圍內的乙類藥或特殊診療服務項目涉及的醫藥費用，先由參保人員個人自付15%，剩餘的85%由參保人員和醫療保險統籌基金共同支付。
第二十條 參保人員按時足額交納醫療保險費後，按下列規定享受住院和門診大病基本醫療保險待遇。
（一）2008年6月30日前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。
（二）2008年7月1日後新參保繳費人員，實行6個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。
（三）2008年7月1日後新出生嬰兒，在取得我市城鎮戶籍三個月內參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇；超過三個月參保繳費的，實行6個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。
第二十一條 參保後未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受醫療保險待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第二十二條 中斷繳費不滿6個月的，可以續保，續保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫療保險關係自行終止。醫療保險關係自行終止後重新參保的，按新參保人員重新計算繳費年限，並實行6個月的待遇等待期。國家另有規定的，從其規定。
第二十三條 城鎮居民基本醫療保險按照醫院級別分別設定住院（含門診大病）統籌基金支付的起付標準：
(一)一級醫院（含社區醫院）50張床位以下的為150元，50張床位以上的為200元；
(二)二級醫院為500元；
(三)其他三級醫院為800元；
(四)貴州省人民醫院和貴陽醫學院附屬醫院為1400元。
門診大病治療全年只設一次起付標準。
第二十四條 低保對象、“三無人員”、重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入老年人，住院（含門診大病）統籌基金支付的起付標準按以下標準收取：
(一)一級醫院（含社區醫院）50張床位以下的為75元，50張床位以上的為100元；
(二)二級醫院為250元；
(三)其他三級醫院為400元；
(四)貴州省人民醫院和貴陽醫學院附屬醫院為700元。
門診大病治療全年只設一次起付標準。
第二十五條 參保人員住院和門診大病治療，發生的醫療費用，扣除全自費、乙類藥品或特殊診療服務項目由個人自付的15%部分和起付標準以後，剩餘的醫療費由醫療保險統籌基金和參保人員個人按照分擔比例共同支付。
第二十六條 醫療保險統籌基金和參保人員個人分擔比例，按照醫院級別確定：
(一)一級醫院（含社區醫院）統籌基金支付70%，個人支付30%。
(二)二級醫院統籌基金支付60%，個人支付40%；
(三)三級醫院統籌基金支付40%，個人支付60%。
連續繳費年限每增加12個月，其統籌基金支付標準增加1%，統籌基金最高支付比例為80%。
第二十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額（指一個自然年度內統籌基金累計最多支付的醫療費），參保第一年為4萬元，以後隨連續繳費年限的增加逐年遞增。連續繳費年限每增加12個月，統籌基金年度最高支付限額增加0?15萬元，達到6萬元以後不再增加。
第二十八條 患門診大病範圍疾病的參保人員可以比照城鎮職工基本醫療保險特殊病種管理有關規定，向市社會保險經辦機構申請辦理《貴陽市城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》（以下簡稱《門診大病醫療證》）。《門診大病醫療證》實行年審制。
第二十九條 貴陽市城鎮居民基本醫療保險門診大病範圍參照城鎮職工基本醫療保險特殊病種確定，參保居民按規定在門診治療門診大病的，享受住院醫療待遇。門診大病範圍由市城鎮居民基本醫療保險聯席會制度辦公室具體制定。
第三十條 參保人員申請辦理《門診大病醫療證》，應當提供以下資料：
(一)本人的《社會保障卡》複印件；
(二)《貴陽市城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證申請表》；
(三)出院小結；
(四)疾病證明書；
(五)定點醫療機構（二級甲等以上或專科醫院）的檢查、化驗結果複印件；
(六)本人正面一寸免冠照片一張。
第三十一條 參保人員將申請辦理《門診大病醫療證》的所有資料備齊後，報送參保的區、縣、市社會保險經辦機構。區、縣、市社會保險經辦機構將資料集中報送市社會保險經辦機構審核辦理。《門診大病醫療證》由參保人員到參保的區、縣、市社會保險經辦機構領取。
第三十二條 參保人員因病情需要確需轉到省外醫院住院治療的，參照《貴州省城鎮職工基本醫療保險轉診轉院暫行辦法》規定，由貴州省人民醫院、貴陽醫學院附屬醫院、遵義醫學院附屬醫院、貴陽市第一人民醫院和貴陽中醫學院第一附屬醫院中任一家醫院，出具轉診轉院證明書並填寫《貴陽市城鎮居民基本醫療保險轉診轉院申請表》；其中，貴陽中醫學院第一附屬醫院只能轉往衛生部所屬中醫醫院。經市社會保險經辦機構審核同意後，報省社會保險經辦機構審批。
第三十三條 因病情需要轉到統籌地區內其他定點醫療機構住院治療的參保人員，應報參保的區、縣、市社會保險經辦機構備案。
第三十四條 參保人員發生下列情況，其醫療費用統籌基金不予支付：
(一)在非定點醫療機構就醫的（急救搶救除外）；
(二)未按《貴州省城鎮職工基本醫療保險轉診轉院暫行規定》辦理轉院手續，擅自到其他及異地醫療機構就醫發生的醫療費用；
(三)因交通事故、醫療事故就醫的；
(四)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫的；
(五)在國外或港、澳、台地區就醫的；
(六)屬於工傷保險（含職業病）或生育保險支付範圍的；
(七)按有關規定不予支付的。
第五章 基本醫療費用的結算
第三十五條 《社會保障卡》是參保人員到定點醫療機構就醫的記帳結算憑據，僅限本人使用，不得轉借他人。
第三十六條 《社會保障卡》由市社會保險經辦機構統一製作，並由區、縣、市社會保險經辦機構負責發放。
第三十七條 《社會保障卡》遺失、損壞的，由參保人員到參保的社會保險經辦機構辦理補卡和換卡手續。
第三十八條 參保人員憑《社會保障卡》在定點醫療機構辦理住院或門診大病治療手續後，治療發生的基本醫療費用，屬個人負擔的，由本人與定點醫療機構結算，屬統籌基金負擔的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算。
第三十九條 參保人員因急救、搶救在非定點醫療機構住院治療發生的醫療費用，由個人先墊付。醫療終結，憑出院小結、費用明細清單、有效報銷單據到參保的社會保險經辦機構按規定結算。
第四十條 經批准轉到統籌地區外住院治療的，只能在非營利性醫療機構住院治療。治療發生的醫療費用，由本人先墊付。醫療終結，憑出院小結、費用明細清單、有效報銷單據、轉診轉院審批手續，到參保的社會保險經辦機構按規定結算。
第四十一條 參保人員在國內探親或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營利性醫療機構治療。治療發生的醫療費用，憑當地醫院的出院小結、費用明細清單、有效報銷單據，以及戶籍登記地勞動保障所或者學校出具的外出證明，到參保的社會保險經辦機構按規定結算。
第四十二條 參保人員經門診緊急治療後不需要住院的，其急診費用由個人負擔；經門診緊急治療後住院的，其符合規定的急診費用可併入住院費用；經門診緊急搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用從統籌基金中按規定支付。
第六章 基本醫療保險的管理與監督
第四十三條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨列帳，專款專用。
第四十四條 市社會保險經辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶、支出戶和財政專戶。
區、縣、市社會保險經辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入過渡戶、支出分戶，不設立財政專戶。
第四十五條 社會保險經辦機構要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部控制制度，確保基金安全。
第四十六條 各級勞動保障、財政、審計部門要在各自職責範圍內，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。
第四十七條 各級勞動保障行政部門、社會保險經辦機構工作人員濫用職權、營私舞弊、玩忽職守的，按規定給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。定點醫療機構違反醫保管理規定造成基金損失的，追回違規收取的資金；情節嚴重的，取消其定點資格。
第四十八條 參保人員弄虛作假，採取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，按規定追回騙取的資金，暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附 則
第四十九條 城鎮居民基本醫療保險的定點醫療機構參照城鎮職工基本醫療保險確定。
第五十條 本辦法籌資標準、待遇支付等規定，在實施過程中，根據本市經濟社會發展和城鎮居民基本醫療保險實際運行情況適時調整。
第五十一條 本辦法由貴陽市勞動和社會保障局負責解釋。
施行時間
第五十二條 本辦法自2007年9月30日起施行。
