格爾木市城鎮居民醫療保險試點工作實施細則是一項由格爾木市政府相關部門頒布的檔案。
基本介紹
- 中文名：格爾木市城鎮居民醫療保險試點工作實施細則
- 性質：實施細則
- 地點：格爾木市
- 內容：三十八條
格爾木市城鎮居民醫療保險試點工作實施細則（試行）
第一章 總則
第一條 為建立城鎮居民基本醫療保險制度，實現人人享有基本醫療和公共衛生服務的目標，提高居民健康水平，促進社會公平，構建和諧格爾木，根據《青海省城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》（青政辦〔2008〕65號）精神，結合我市實際，制定本細則。
第二章 組織管理
第二條 建立由市政府主管領導擔任組長、有關部門負責人為成員的城鎮居民基本醫療保險試點工作聯席會議，統一負責試點工作的組織領導，下設城鎮居民基本醫療保險聯席會議辦公室。形成政府領導、勞動部門主管、各部門相互配合的工作機制。
第三條 市醫保局在市城鎮居民基本醫療保險聯席會議辦公室的統一領導下，負責組織實施和具體管理工作。
第四條 按照精簡、效能的原則，在各行委、街道辦事處設立城鎮居民醫保管理委員會和管理辦公室，社區居民委員會設立管理小組。
第五條 各級經辦機構的人員經費和工作經費列入同級財政預算，不得從居民醫保基金中提取。
第六條 各級經辦機構主要職責。
（一）勞動保障部門
負責城鎮居民基本醫療保險統籌試點工作的組織、管理、協調和督導；編制城鎮居民基本醫療保險發展規劃，制定城鎮居民基本醫療保險試點工作規章制度；對經辦機構執行城鎮居民基本醫療保險政策、規定和管理制度情況進行檢查督導；及時研究分析和解決城鎮居民基本醫療保險運行中存在的問題；收集、匯總、統計、分析城鎮居民基本醫療保險信息並及時上報市政府；定期向政府匯報城鎮居民基本醫療保險試點工作開展情況等。
（二）市醫保局的主要職責
在市城鎮居民基本醫療保險聯席會議辦公室的領導下，負責全市城鎮居民基本醫療保險具體管理工作；擬定城鎮居民基本醫療保險發展規劃；指導各街道辦事處居民醫療保險管理辦公室和各社區居民委員會管理小組，做好城鎮居民基本醫療保險的宣傳、發動工作；負責檢查、指導和監督全市城鎮居民基本醫療保險的實施工作；組織協調各方面關係，及時並解決城鎮居民基本醫療保險工作中的具體問題；負責定點醫療機構和定點零售藥店協定管理，並向參保居民公布；配合有關部門對定點醫療機構和定點藥店進行監督、檢查。負責收集、整理、分析、統計、匯總和上報全市城鎮居民基本醫療保險信息；負責調查、總結和匯報城鎮居民基本醫療保險工作。
（三）行委城鎮居民醫療保險管理辦公室主要職責
在行委城鎮居民基本醫療保險管理委員會的領導和上級城鎮居民基本醫療管理委員會指導下，具體管理和實施本轄區居民醫療保險工作；負責協調有關部門，宣傳城鎮居民基本醫療保險工作；協調有關部門籌集居民醫保資金；負責檢查、指導和監督本轄區城鎮居民基本醫療保險工作；負責收集、整理、分析城鎮居民醫療保險信息，統計、匯總和上報城鎮居民基本醫療保險報表；負責調查、總結和匯報城鎮居民基本醫療保險工作；負責街道辦事處、居委會經辦人員的培訓工作；負責組織協調各方面關係，及時發現和解決城鎮居民基本醫療保險工作中的具體問題；完成上級交辦的其他工作。
（四）街道辦事處城鎮居民醫療保險管理辦公室的主要職責
在街道辦事處城鎮居民基本醫療保險管理委員會的領導下，負責轄區城鎮居民基本醫療保險的具體實施工作；負責本轄區參保居民自籌資金的收存和上繳；負責表、冊、帳、卡的登記和管理；負責向上級反饋信息，總結、匯報城鎮居民基本醫療保險工作；負責協調各方面關係，及時發現和解決工作中存在的問題，並向上級部門反饋；完成上級部門交辦的其他工作任務。
（五）社區居委會城鎮居民醫療保險管理小組主要職責
在街道辦事處管理委員會的領導下，負責本社區的具體實施工作；宣傳、發動和組織本社區居民民眾參加城鎮居民醫保；按規定統籌城鎮居民醫保資金；認真審核參保人員身份，進行註冊登記，準確核算繳費金額，填寫各種表、冊、卡、證；組織協調各方面關係，及時解決城鎮居民醫保工作中存在的問題，並反饋上級部門；按規定時間上報報表、信息等，要求數據準確無誤；完成上級部門交辦的其他工作任務。
（六）相關部門職責
城鎮居民基本醫療保險工作是一個全方位的系統工程，需要各相關部門密切配合，形成工作合力。
財政部門：負責制定城鎮居民基本醫療保險基金財務管理制度；監督城鎮居民基本醫療保險基金使用情況；安排本級財政城鎮居民基本醫療保險補助資金預算，向上級財政部門申請城鎮居民基本醫療保險補助資金，確保專款專用，基金運行安全；合理安排本級城鎮居民基本醫療保險經辦機構的人員經費、工作經費預算，保障工作需要。
衛生部門：負責加快城鎮社區衛生服務機構建設，加強對醫療服務機構的監督管理，科學確診和合理用藥，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務。
民政部門：確定城鎮居民最低生活保障對象；認真落實城鎮居民貧困人口醫療救助工作，並加強與勞動保障部門在低保人口參保、就醫、費用報付等各個環節的銜接。
發展改革部門：負責將城鎮居民基本醫療保險工作納入國民經濟和社會發展規劃，促進城鎮衛生基礎設施建設，完善城鎮醫藥價格監督管理。
教育部門：積極宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，配合做好城鎮居民基本醫療保險的學生人數及相關數據核定等工作。
公安部門：配合做好城鎮居民人口數據和戶籍的審定、核定等工作。
藥監部門：負責做好城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的藥品監督與管理。
第三章 目標任務
第七條 積極探索和建立與經濟社會發展水平、居民經濟承受能力、醫療衛生服務供需狀況相適應的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的政策措施、管理體制和運行機制，充分發揮社區衛生服務作用，保障城鎮居民基本醫療需求，提高抵禦疾病經濟風險的能力，有效緩解因病致貧、因病返貧，提高居民健康水平。
第四章 保障方式和參保對象
第八條 城鎮居民自願參加居民醫保，保障水平與我市經濟社會發展水平相適應，與城鎮居民的經濟承受能力和醫療衛生服務需求相適應。保障方式實行門診統籌和住院統籌相結合，以住院統籌為主，適當兼顧門診。
第九條 具有本地城鎮戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的城鎮居民，包括未成年人、老年人，大中專院校在校學生、職工家屬、轉為城鎮戶籍的農牧民以及城鎮其他非從業人員。
（一）居民家庭中符合參保條件的成員以戶為單位繳納個人參保金，不能選擇性參加；
（二）對於勞動年齡段人口就業確有困難的，允許參加城鎮居民基本醫療保險；關閉破產集體企業退休人員可參加城鎮居民基本醫療保險；
（三）已參加居民醫保的城鎮居民就業後，可繼續享受居民醫保至當年年底，從第二年起參加職工醫保；
（四）農牧民轉為城鎮居民後，可以從下一年度1月1日起參加居民醫保。
第五章 基金籌集
第十條 居民醫保制度實行個人繳費、政府資助和社會多方籌資相結合的籌資機制。個人繳費按不同的年齡段實行不同的籌資標準，政府補助資金實行分級分擔。
第十一條 籌資標準。按照國務院要求，我省從2008年起對城鎮居民基本醫療保險財政補助標準提高40元。其中，中央財政和省財政各承擔20元，年人均籌資標準由160元提高到200元。個人繳費和各級政府補助資金按照以下標準執行：
（一）18歲以下城鎮居民每年每人繳納80元，各級政府補助120元。其中中央財政承擔20元，省財政承擔76元，州、市財政各承擔12元。
（二）19—59歲男性居民和19—54歲女性居民每年每人繳納110元，各級政府補助90元，其中中央財政承擔20元，省財政承擔55元，州、市財政各承擔7.5元。
（三）60歲以上男性居民和55歲以上女性居民每年每人繳納60元，各級政府補助140元，其中中央財政承擔20元，省財政承擔90元，州、市財政各承擔15元。
如遇國家政策調整，經辦機構將按有關規定對個人繳費和各級政府補助資金標準進行相應調整。
第十二條 籌資方式。居民醫保籌資工作由市人民政府統一組織，各行委牽頭，街道辦事處、居委會承擔宣傳教育和籌資的具體工作，市醫保局具體負責實施。
（一）街道辦事處負責居民參保的組織工作，符合條件的居民向戶籍所在地社區居委會提出申請，由社區居委會根據居民提供的戶口本、身份證等有效證明審核，確定家庭參保人員身份和年齡，並進行註冊登記，開具“城鎮居民基本醫療保險繳費卡”，居民持“繳費卡”以戶為單位將參保金繳到指定銀行，足額繳納保險費後，到申辦地社區居委會領取城鎮居民基本醫療保險證，即可享受一年的基本醫療保險待遇。由銀行負責定期逐級匯總報至市醫保局，並提供參保人員相關資料，再由市醫保局統一上繳市財政居民基本醫療保險基金專戶。
（二）城鎮居民以自然年度計算保險年度。
2007年保險年度從2007年9月1日起至2008年8月31日，年人均籌資160元。
2008年保險年度從2008年9月1日起至2009年12月31日，共16個月，繳費時間為2008年7月1日到2008年8月31日，年人均籌資267元。
2010年保險年度從2010年1月1日起至2010年12月31日，繳費時間為上年度的10月1日至12月31日，年人均籌資200元。
2010年後以每年的1月1日起至12月31日為一個自然年度參保，繳費時間為上年度的10月1日至12月31日。
（三）城鎮居民的年齡以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。
（四）對重度殘疾人和納入城鎮居民最低生活保障（以下簡稱低保）的居民，個人繳費部分由城市醫療救助基金代繳。由市民政部門向市居民醫保辦提交代繳對象名單，並將其承擔的參保金從城鎮醫療救助基金中按代繳標準劃撥到市醫保局，由市醫保局統一匯繳市財政居民醫保基金專戶。
（五）鼓勵企事業單位、合資、獨資、民營企業為其職工家屬、子女補助全部或部分個人參保金。
第六章 基金管理
第十三條 居民醫保基金以市為單位統籌管理，具體管理工作由市醫保局負責，與職工醫療保險基金一體化管理，分別建帳，分別使用。
第十四條 基金實行專戶專帳管理。居民醫保由市財政部門設立專項基金，由市居民醫保聯席會議辦公室招標選擇當地國有商業銀行作為基金代理銀行，財政部門在代理銀行開設基金專戶，統一管理，所籌醫療保險資金全部納入基金專戶，專戶儲存，專帳管理。市醫保局、各街道辦事處在指定銀行設立基金支出專戶，按項列支，專項使用，實行收支分離、管用分開。
第十五條 基金使用實行封閉運行。基金使用由市醫保局審核，向財政部門提出支付申請，由財政部門提交代理銀行辦理結算業務，代理銀行直接將資金轉入承擔補助支付工作的定點醫療機構銀行帳戶，實行財政管理不用錢，醫保用錢不見錢，銀行付錢不管錢的基金封閉運行模式。
第十六條 基金財務管理和會計核算辦法按省財政廳、省衛生廳制定的居民醫保基金財務制度和會計核算辦法執行。各級居民醫保管理辦公室的人員經費和工作經費列入同級財政預算。其中，市經辦機構工作經費按參保人數每人2元的標準安排，不得從居民醫保基金中提取。
第十七條 基金分配。居民醫保基金劃分為住院統籌基金、個人帳戶基金、風險儲備基金三部分，分項建賬，按項列支，結合基金按原項目結轉下年繼續使用。
（一）個人帳戶基金，根據居民醫保籌資分配比例建立個人賬戶基金，用於門診醫藥費用的補助，可累計、轉結下年使用。
（二）住院統籌基金，根據居民醫保籌資分配比例建立住院統籌基金，用於住院醫藥費用的補助。
（三）風險儲備基金，按住院統籌基金的5%分年度提取，累計達到當年籌集基金的 20%後不在提取，用於基金因超常風險因素髮生超支的彌補。若當年使用風險基金，則在下年補足。風險儲備基金可轉為定期儲蓄金，利息收入轉增住院統籌基金。
第七章 醫藥費用補助
第十八條 補助範圍
居民醫保以補助住院醫藥費為主，適當補助門診醫藥費用。居民在保險年度內在規定的定點醫療機構就醫，且項目符合基本藥物目錄、診療項目目錄及醫用高值耗材目錄的費用納入補助範圍。
超出基本藥物目錄、診療項目目錄及醫用高值耗材目錄的藥品費用和診療項目費用，以及在非定點醫療機構就醫發生費用不予補助。
第十九條 補助標準
（一）門診醫藥費用補助。居民醫保門診醫藥費用補助不設起付線，每次補助門診醫藥費用的50%，每人每年最高補助額80元，個人帳戶資金不足支付時由個人自付。
（二）住院醫藥費用。實行起付線、補助比例、封頂線控制。
起付線：省級定點醫療機構450元，市級定點醫療機構350元，社區衛生服務中心250元。住院醫藥費用補助時，起付線標準以下的費用由患者自負。
補助比例：省級定點醫療機構40%，市級定點醫療機構50%，社區衛生服務中心60%。
封頂線：每人每年累計最高補助額3萬元。
對連續參加城鎮居民醫療保險的居民每增加一年住院報銷比率提高1%，提高的報銷比率最多不超過10%，中斷繳費期間所發生的醫療費由本人承擔，中斷後再次參保的居民住院費用按第一次繳費參保計算。
（三）經市醫保局批准到省外醫療機構住院的，醫藥費用補助按照同級醫療機構標準執行。在省外醫療機構就醫的門診費用不予補助。
（四）重度殘疾人、低保居民住院費用按照居民醫保規定補助後，其餘部分可以按照城市醫療救助的規定，在城市醫療救助基金中進行醫療救助（具體辦法待制定後下發執行）。
第二十條 補助方式
（一）在市內定點醫療機構就診時：實行醫藥費用墊付制度。先由各級定點醫療機構為參保者墊付應予補助的醫藥費用，市級定點醫療機構、社會衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院於每月10日前與市醫保局定期結算。
（二）異地居住人員和轉外人員在市外定點醫療機構就診時：先由個人付費，出院後持出院證、發票、清單、身份證和城鎮居民醫療保險證等有關憑據與每月15日前到醫保局進行報銷。
第八章 醫療服務管理
第二十一條 居民醫保實行定點醫療制度。醫療機構的管理需嚴格按照《青海省衛生廳關於印發青海省城鎮居民醫療保險定點醫療機構監督管理辦法（試行）的通知》（青衛農〔2007〕27號）檔案執行。擴大定點醫療機構範圍，將符合條件的市及市級以上非營利性醫療衛生機構納入居民醫保定點醫療機構範圍。由醫療機構向市醫保局提出申請，審核同意後方可開展服務工作。市醫保局與符合條件的醫療機構簽定醫療服務協定，明確雙方的權利和義務，建立對定點醫療機構監督考核制度，實行動態管理，選優劣汰。
第二十二條 實行社區衛生首診制和雙向轉診制。門診就診定點為本社區衛生服務中心（站），住院就診首診為就近的社區衛生服務中心，居住在鄉鎮的符合參保條件的城鎮居民門診和住院就診機構為鄉鎮衛生院。根據病情，確需到上一級定點醫療機構或專病專科醫療機構檢查、治療的，應及時轉院。康復期的病人應及時轉到社區衛生服務機構進行康復治療。具體按照《青海省城市社區衛生服務機構雙向轉診工作和指導意見》（青衛婦社〔2007〕6號）規定執行。
第二十三條 轉往省外住院檢查、治療的，應由市級（或二級以上）定點醫療機構提出轉院意見，經市醫保局審核同意後方可轉院。長期居住在異地的參保居民採用定點醫院的管理方式，在醫保局領取《城鎮居民異地定居參保人員定點備案表》，填寫備案後發生的醫藥費用按同級醫療機構標準執行。
第二十四條 加強定點醫療機構監管。市衛生行政部門要嚴格落實省級衛生行政部門建立的定點醫療機構監督管理制度，加強監督和管理，實行嚴格的醫療質量、服務質量和醫藥費用控制的考核、評價制度，落實單病種費用控制、抗生素藥物常規監測和超常規預警制度，建立社區衛生服務機構與大醫院的業務協作關係，規範醫療服務行為。
第二十五條 嚴格控制醫療費用。市醫保局要建立定點醫療機構費用通報、警示告誡和責任追究制度。對定點醫療機構醫療費用超出限額標準的，自費藥品和自費診療費用超出15%控制標準的，平均住院醫藥費用不合理增長的醫療機構，進行書面告誡和通報批評，責令糾正並按醫療衛生單位40%、主管醫生60%的責任承擔違規部分的費用。對經告誡拒不改正或一年內受到2次以上警示告誡的醫療機構，由市醫保局取消定點醫院資格，並由市衛生局進行通報，對相關責任人員根據情節輕重，分別予以警告、經濟處罰、暫停執業等處理，嚴重者吊銷醫師執業資格證書。
各級定點醫療機構要嚴格遵守居民醫保的相關制度和規定，執行診療項目目錄、基本藥物目錄和醫用高值耗材目錄，實行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費用，控制醫藥費用，規範服務行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，為居民提供安全、優質、便捷、低廉的醫療衛生服務。
第九章 監督制度
第二十六條 在各級居民醫保經辦機構成立由監察、財政、審計、民政等有關部門負責人、人大代表、政協委員、參保居民代表參加的監督委員會。市政府要建立居民義務監督員制度，聘請具備一定素質，熱心公益工作的居民擔任義務監督員，暢通政府與居民的聯繫、溝通渠道。充分發揮人大、政協和城鎮居民的監督作用，定期檢查、監督居民醫保各項政策、制度執行情況，定點醫療機構服務情況和基金使用與管理情況，確保公開公平，基金安全，運行規範。
第二十七條 實行基金定期審計和公示制度。由財政部門定期檢查基金使用情況，審計部門每年對居民醫保基金的收支和管理情況進行定期審計，提高城鎮居民醫保資金收支透明度。市醫保局採用張榜公布、廣播電視、公開欄等多種形式，每月公布居民醫保資金收支、使用情況；行委、街道、社區居委會要每月公布居民醫療費用補助情況。保證居民的參與權和知情權，接受居民的監督，確保城鎮居民醫療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強居民參與城鎮居民醫保的積極性。
第二十八條 加強監督工作。市醫保局要加強對醫療機構的監督，對定點醫療機構執行各項規定、控制費用、提高服務質量等情況，每半年至少檢查一次，採取明查與暗訪、定期與不定期、全面檢查與專項檢查等多種形式，及時發現問題、糾正問題，把城鎮居民醫保納入制度化、法制化、規範化的管理軌道，確保其穩步發展。各級定點醫療機構要主動做好費用控制工作。
第二十九條 市醫保局和行委居民醫保辦要經常深入基層調查了解情況，對參保居民門診和住院醫療費用減免補助情況進行認真細緻檢查，發現問題及時予以糾正，並向社會公布。
第十章 獎懲辦法
第三十條 市政府對城鎮居民醫保工作實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。
第三十一條 實行城鎮居民基本醫療保險考核評價制度。實行工作考核制度，由政府組織有關部門對居民醫保工作進行情況、運行情況、工作效能等每年進行1次專項考核。同時，建立城鎮居民基本醫療保險評價指標體系，由勞動保障部門對城鎮居民基本醫療保險試點工作目標的實現程度、醫療保險效益、工作效率每年進行1—2次評價。通過定期督導考核，科學評價，及時發現和解決問題，總結經驗，完善政策措施，規範運行，不斷推進試點工作。
第三十二條 對違反居民醫保有關規章制度，貪污挪用和虛報冒領醫保資金、營私舞弊、以權謀私等行為，一經發現，情節較輕者按有關規定給予行政處分或經濟處罰，觸犯法律的移交司法機關追究法律責任。
第三十三條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，醫保局除追回其不合理費用外，視情節輕重，對其通報批評，處以兩倍金額的罰款，並責令其限期整改，對不整改或整改無力的，取消其定點醫療機構資格。
（一）對住院患者增開、虛開、濫開醫療費發票、出現虛假住院證、轉院證等弄虛作假的行為和開大處方促銷藥品、亂檢查、亂收費等行為。
（二）銷售假冒偽劣藥品、以次充好、以劣充優，危害農牧民身體健康的行為。
（三）將未參加居民醫保者的醫療費用列入補助支付範圍或者將超出合作醫療規定範圍的檢查，治療費用列入補助支付的行為。
（四）擅自提高收費標準，任意增加收費項目等不執行規定收費價格的行為。
（五）採用掛名住院，偽造病歷，虛報、謊報、多報等手段取得合作醫療相應補助的行為。
（六）與患者及其家屬相互串通、以醫謀私、徇私舞弊及損害他人利益的其他行為。
第三十四條 居民醫保參保人有下列行為之一的，除追加已補助的醫療費用外，處以同等金額的罰款，構成犯罪的，依法追究法律責任。
（一）將《城鎮居民醫療保險證》轉借他人使用，冒名頂替領取醫療費用補助的。
（二）私自塗改處方、費用單據、虛報冒領的。
（三）無理取鬧，嚴格擾亂居民醫保正常秩序的。
第三十五條 各級居民醫保管理辦公室工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予通報批評，追回違法所得，必要時給予行政處分，構成犯罪的追究法律責任。
（一）在征繳居民醫保資金基金和審核、報銷醫療費用時營私舞弊，損公肥私的。
（二）工作失職或違反財經紀律造成居民醫保基金損失的。
（三）利用工作、職務之便、收受賄賂、貪污和挪用居民醫保基金的。
（四）違反其它規定的行為。
第十一章 附則
第三十六條 市人民政府負責全市城鎮居民醫保的組織、引導、實施以及具體管理工作，並責成相關部門制定居民醫保的各項管理制度。
第三十七條 本實施細則由格爾木市城鎮居民基本醫療保險管理辦公室負責解釋。
第三十八條 本細則自頒布之日起施行。
