《安順市城鎮居民基本醫療保險試點實施細則（試行）》由安順市人民政府辦公室於2008年7月24日印發，內容分總則、參保登記和繳費申報、基金籌集、基本醫療保險待遇、基本醫療費用的結算、 基本醫療保險的管理與監督、附則七章四十一條，自發布之日起施行。
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基本介紹
- 中文名：安順市城鎮居民基本醫療保險試點實施細則（試行）
- 發布單位：安順市人民政府
- 發布文號：安府辦發（2008）74號
- 施行日期：2008年7月24日
發文通知,檔案內容,
發文通知
市政府辦關於印發《安順市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案》（試行）和《安順市城鎮居民基本醫療保險試點實施細則》（試行）的通知
《安順市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案》（試行）和《安順市城鎮居民基本醫療保險試點實施細則》（試行）已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。
二〇〇八年七月二十四日
主題詞：勞動 社會保障 醫療 通知
抄 送：市委辦、市人大辦、市政協辦。
安順市人民政府辦公室 2008年7月24日印發
檔案內容
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市基本醫療保險制度，建立健全多層次醫療保障體系，根據《安順市城鎮居民醫療保險試點實施方案》，制定本細則。
第二條 本細則所稱城鎮居民基本醫療保險，是指實行政府主導，部門協同，居民繳費和政府補助相結合，籌資和保障水平相一致的城鎮居民基本醫療保障制度。
第三條 城鎮居民基本醫療保險制度的建設，遵循以下基本原則：
（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；
（二）家庭（個人）自願參保；
（三）家庭（個人）繳費、政府補助、多方籌資；
（四）建立統籌基金，不建個人賬戶；
（五）保住院和門診特定項目治療；
（六）統籌基金以收定支、收支平衡、略有節餘；
第四條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級管理。
第五條 市勞動保障行政部門是本市城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查。縣區勞動保障行政部門負責當地參保居民的醫療保險監督管理。
市社會保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險統籌、協調、指導和管理，以及《社會保障IC卡》的製作。
縣區社會保險經辦機構和鎮（鄉）、街道、社區勞動保障事務所，負責辦理當地城鎮居民參保登記、申報繳費、費用徵收、《社會保障IC卡》的發放、《安順市城鎮居民基本醫療保險證》的填制和發放、以及醫療費用的結算等工作。
第六條 建立安順市城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。市發展改革、勞動保障、教育、民政、財政、衛生、藥品監督等部門，按照各自的職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險管理工作。
第七條 建立全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，數據集中管理，經辦服務向縣區勞動保障事務所、社區延伸，提高工作效率和質量。衛生、財政、勞動保障、民政、人事等部門應落實相關職責，加強社區服務平台建設，提高社區衛生資源的利用效率。二、三級定點醫療機構要充分發揮自身醫療資源優勢，積極創造條件，將醫療服務功能向社區衛生服務機構延伸。
第八條 各級財政將城鎮居民基本醫療保險費補助列入同級財政預決算，財政補助按照實際參保城鎮居民人數進行補助。
第二章 參保登記和繳費申報
第九條 本市行政區域內，符合下列條件之一的，可以參加城鎮居民基本醫療保險：
（一）具有本市非農業戶籍且不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的城鎮居民（含學齡前兒童）；
（二）本市城鎮中國小學生（包括職高、技校、中專學生）。
（三）暫無繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的本市國有、集體困難企業職工和退休人員，可以自願參加城鎮居民基本醫療保險。今後所在單位具備繳費能力的，其應參加城鎮職工基本醫療保險。
第十條 參保登記
（一）符合參保條件的城鎮居民須持《戶口簿》、居民身份證及複印件、1寸近期免冠照片，以家庭（個人）為單位到居住地勞動保障事務所辦理參保手續。家庭成員發生增減變化的，應在1個月內辦理變更手續。
（二）在校中國小、幼稚園學生，由學校提供花名冊、照片並統一在學校所在地社會保險經辦機構申報登記。
（三）享受城市最低生活保障人員（以下稱低保對象）、低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡稱低收入老年人）、“三無人員”（指無生活來源、無勞動能力和無法定贍養、撫養、扶養義務人的人員）在辦理參保登記時，應同時提供當地民政部門出具的有效證明。
（四）喪失勞動能力的重度殘疾人辦理參保登記時，應同時提供當地殘疾人聯合會出具的有效證明。
（五）暫無繳費能力困難企業的職工和退休人員參保的，須由原主辦單位或主管部門提出申請，並經參保地城鎮居民基本醫療保險領導小組批准同意後，方可辦理參保登記。
第十一條 基本醫療保險費繳納
（一）基本醫療保險費按自然年度繳納。居民首次參保時，上半年參保的，一次性繳清當年全年的費用，下半年參保的，一次性繳清當年下半年的費用，並從參保當年起，每年第四季度內一次性繳清次年的費用。繳費後，參保人員終止基本醫療保險關係的，其終止前所繳納的基本醫療保險費，社會保險經辦機構不予退還。
（二）城鎮居民基本醫療保險費由家庭（個人）到戶籍所在地的社會保險經辦機構繳納。
（三）在校中國小、幼稚園學生以學校為單位，由學校統一代收代繳到所在地的社會保險經辦機構。
（四）新生兒可在完成戶籍登記後辦理參保登記手續，並繳納當年的基本醫療保險費。
（五）低保對象、“三無人員”以及低收入老年人，在繳費時須進行資格審核。
第十二條 城鎮居民基本醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險的，由參保居民到參保的社會保險經辦機構辦理停止繳費手續後，由轉入單位或參保人員個人到所屬社會保險事業局辦理參保手續，並按規定繳納醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
從城鎮職工基本醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險的，由所在單位或參保職工個人到參保的社會保險事業局辦理停止城鎮職工基本醫療保險參保手續，然後到戶籍所在地的縣區社會保險經辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險參保申報登記，並按規定繳納醫療保險費。城鎮職工基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮居民基本醫療保險繳費年限。
第三章 基金籌集
第十三條 城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）不計徵稅、費，由以下幾項構成：
（一）家庭（個人）繳納的醫療保險費
（二）各級政府補助資金
（三）醫保基金利息收入
（四）法律、法規規定的其他收入
第十四條 各類中國小階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。
第十五條 家庭（個人）繳費和政府補助按下列標準確定：
（一）各類中國小階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個人）繳納30元，政府補助80元。其中屬低保對象或重度殘疾的，家庭（個人）繳納10元，政府補助100元。
（二）18周歲及以上的非從業居民，家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。其中屬低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。
（三）“三無人員”參加城鎮居民醫療保險的，家庭（個人）不繳費，由政府全額補助。
第十六條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。
第四章 基本醫療保險待遇
第十七條 醫保基金用於支付參保居民符合規定的門診特定項目和住院醫療費用。
第十八條 參保人員按時足額交納醫療保險費後，按下列規定享受住院和門診特定項目基本醫療保險待遇。
（一）2009年6月30日以前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。
（二）2009年7月1日以後新參保繳費人員，自參保繳費之日起6個月後發生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。
（三）2009年7月1日以後取得我市城鎮戶籍的新生嬰兒，在完成戶籍登記三個月內參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇；超過三個月參保繳費的，自參保繳費之日起6個月後發生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。
第十九條 參保後未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受基本醫療保險待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
第二十條 中斷繳費不滿6個月的，可以續保，續保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫療保險關係自行終止。醫療保險關係自行終止後重新參保的，自參保繳費之日起6個月後發生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。
第二十一條 2009年7月1日以後，參加城鎮職工基本醫療保險的人員，在中斷繳費3個月內轉為城鎮居民基本醫療保險的，從辦理完相關手續實施繳費後的次月1日起開始享受相應的居民醫療保險待遇。超過3個月的，自繳繳費之日起6個月後發生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。
第二十二條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍和標準參照我市城鎮職工基本醫療的有關規定執行；兒童用藥標準按勞動保障部《關於城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔2007〕37號）執行；國家和省另有規定的，從其規定。
第二十三條 城鎮居民基本醫療保險按照醫院級別分別設定住院醫保基金支付的起付標準，起付標準以下的費用由參保居民個人負擔；起付標準以上的費用，由醫保基金和參保居民按比例分擔。
（一）住院起付標準為：一級醫療機構（含鄉鎮衛生院和社區醫療服務機構）40元；二級醫療機構200元；三級醫療機構400元。低保對象、“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入老年人、重度殘疾的學生和少年兒童起付標準減半。
（二）起付標準以上的住院醫療費用,醫保基金的支付比例分別為:在一級醫療機構、鄉鎮衛生院和社區醫療服務機構發生的住院、留院觀察費用，醫保基金支付60%；在二級醫療機構發生的住院費用，醫保基金支付50%；在三級醫療機構發生的住院費用，醫保基金支付40%。
第二十四條 參保居民的門診特定項目治療範圍參照我市城鎮職工基本醫療的規定，發生符合規定的門診特定項目治療費用，醫保基金暫按50%支付。具體管理細則參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第二十五條 參保居民因危、急、重症等情況在門診實施緊急搶救後住院的，其緊急搶救費用併入住院醫療費用。
第二十六條 醫保基金年度最高支付限額（指在一個保險年度內,醫保基金累計支付參保居民符合規定的醫療費用的最高限額）為每人每年4萬元。
第二十七條 居民連續參保繳費滿3年的，醫保基金報銷比例和年度最高支付限額增加2%，以後每增加一年繳費再增加2%，最多增加不超過原標準的20%。
中斷繳費6個月後再次參保的，視同首次參保，繳費年限重新計算。
第二十八條 有下列情形之一的醫療費用，醫保基金不予支付:
（一）在國外或港、澳、台地區治療的；
（二）因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫的；
（三）交通事故、醫療事故等就醫的；
（四）屬於工傷保險（含職業病）支付範圍的；
（五）除緊急搶救外，未按規定辦理轉院手續，或在非定點醫療機構就醫的；
（六）按國家及省、市有關規定不予支付的其他費用。
第五章 基本醫療費用的結算
第二十九條 我市範圍內的城鎮職工醫保定點醫療機構即為居民醫保協定醫療機構，參保居民可在其中自主選擇就醫。社會保險經辦機構按照平等自願的原則，與城鎮居民基本醫療保險協定醫療機構簽訂服務協定，明確雙方的責任、權利和義務。
第三十條 參保居民因病需要住院或進行門診特定項目治療的，應持《社會保障IC卡》和《安順市城鎮居民基本醫療保險證》，到協定醫療機構治療。發生的符合規定的基本醫療費用，屬個人負擔的部分，由個人同協定醫療機構結算；屬醫保基金負擔的部分，由協定醫療機構和社會保險經辦機構按月結算。
第三十一條 參保居民因病情需要轉往市外醫療機構治療的，參照安順市城鎮職工基本醫療保險的規定辦理轉診轉院手續。外出探親、務工等在異地因突發疾病需就地急救、搶救的，應在入院後3天內(法定假日順延)向縣區社保經辦機構申報備案。
上述人員起付線標準按對應的醫院級別執行,在非協定醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，由參保居民在治療終結後60日內到所屬社保經辦機構報銷，報銷所需資料參照我市城鎮職工基本醫療保險的規定執行。
第六章 基本醫療保險的管理與監督
第三十二條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶統一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、專款專用,不得擠占挪用，確保基金安全。
第三十三條 社會保險經辦機構要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部控制制度，確保基金安全。要定期報告城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，定期向社會公布，接受社會監督。
第三十四條 各級勞動保障、財政、審計部門要在各自職責範圍內，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。
第三十五條 建立由政府有關部門、居民代表、定點醫療機構和有關專家組成的醫保基金監督組織，加強對醫保基金的社會監督。
第三十六條 各級勞動保障行政部門、社會保險經辦機構工作人員濫用職權、營私舞弊、玩忽職守的，按規定給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。定點醫療機構違反醫保管理規定造成基金損失的，追回違規收取的資金；情節嚴重的，取消其定點資格。
第三十七條 參保人員弄虛作假，採取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，按規定追回騙取的資金，暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附 則
第三十八條 城鎮居民基本醫療保險支付範圍以外的醫療費用，通過補充醫療保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。民政部門要進一步完善城市居民醫療救助制度，構建多層次的醫療保障體系，切實解決城鎮居民中特困群體和大病患者無力負擔個人自負醫療費的問題。
第三十九條 根據經濟社會發展水平和居民醫療消費需求，勞動保障部門可會同財政部門對居民醫保的籌資標準、財政補助標準、醫保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見，並按規定程式報批後執行。
第四十條 本《實施細則》由市勞動和社會保障局組織實施並負責解釋。
第四十一條 本細則自發布之日起施行。
