為引導廣大參保患者合理、方便就醫，減輕全市參保人員醫療費用負擔，根據青海省人民政府辦公廳《關於進一步做好合理支出醫療費用意見的通知》（青政辦〔2013〕259號）和《關於進一步完善分級診療制度的若干意見的通知》（青政辦〔2014〕20號）精神，結合我市實際，制定如下實施細則。
總體要求,診療程式,政策制度,管理要求,
總體要求
按照簡化手續、縮短時間、提高效率、方便民眾的總體要求，進一步完善分級診療制度，落實“首診在基層，分級診療，雙向轉診”機制，實現“小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣，急、危、重症和疑難雜症不出省”的目標，合理使用醫療資源，降低參保人員就醫負擔，確保分級診療制度規範、有效落實。
診療程式
（一）分級診療和轉診基本程式。全市各級醫療機構接診患者時，因病情需要急救處置的先行合理急救處置，需轉上級醫療機構救治的，經首診醫生確認，填寫《青海省職工和城鄉居民醫保分級診療轉診證明》（《轉診證明》見附屬檔案1），並蓋章後轉往上級醫療機構；填寫《轉診證明》時，不得指定具體轉入醫院名稱，在《轉診證明》中只填寫轉入醫院等級，具體醫院應由患者自行選擇。
（二）市級總院及三縣醫療聯合體分級診療雙向轉診程式。市級醫療衛生服務總院及三縣醫療聯合體核心心醫院及分支機構，按照市政府辦公廳《關於進一步加強西寧市醫療衛生服務總院及聯合體醫療服務工作實施意見的通知》（寧政辦〔2013〕145號）要求，市級醫療衛生服務總院及三縣聯合體核心心醫院與分支機構之間，嚴格實行總院、聯合體內分級診療和雙向轉診制度;市級總院及三縣醫療聯合體內各醫療衛生機構轉診患者時，填寫《西寧市醫療衛生服務總院及三縣聯合體城鄉居民醫保分級診療雙向轉診單》（《雙向轉診單》見附屬檔案2），並蓋章後轉往市級總院及三縣聯合體確定的醫療機構。
各總院及三縣醫療聯合體之間可以互相轉診，並填寫《西寧市醫療衛生服務總院及三縣聯合體城鄉居民醫保分級診療雙向轉診單》。各核心醫院應建立雙向轉診“綠色通道”，優先安排“總院”（聯合體）內各級醫療機構預約門診及轉院病人就診，在符合規定期限和滿足診療需求的情況下，認真落實“總院”（聯合體）內各級醫療衛生機構檢驗檢查結果互認制、臨床路徑管理，實現規範化治療與管理。
在總院及聯合體二級醫院、核心醫院無法救治的疾病，由二級醫院、總院及聯合體核心醫院填寫《青海省職工和城鄉居民醫保分級診療轉診證明》，按轉診基本程式轉往上級醫療機構。
（三）特殊人群及特殊疾病分級診療及轉診程式。退休人員、務工人員、各類學生、其他工作人員及其家屬等異地居住參保人群，其轉診程式為：省外居住的，就醫時，按照原參保地區醫保管理部門的相關規定執行；省內異地居住的，就醫時，參照居住地區分級診療制度的相關轉診規定執行。參保的外地務工人員，城鄉居民在出差、旅遊、探親途中突發急、危、重症患者，按照原參保地區醫保管理部門的相關規定執行；70歲以上老年人、務工人員、就讀大學生、0-3歲的嬰幼兒、重度殘疾人、孕產婦等，可以按照“就近、就急”的原則，自主選擇定點醫療機構診治。
為扶持中醫藥事業發展，城鄉參保居民可直接選擇市、區、縣一、二級中醫醫療機構就近就診，不再開具原參保地區醫保及醫療機構《轉診證明》或《雙向轉診單》；因病情需要轉往三級醫院的患者，通過二級醫院按轉診基本程式轉往三級醫院救治。根據醫療機構等級業務範圍或專科業務能力，重性精神疾病、眼科、兒科、殘疾康復、血液類等特殊疾病患者可就近選擇一、二、三級定點醫院住院救治。患者因某一種疾病經住院治療，辦理出院手續後，如癌症放化療、骨折需拆除鋼板等同一種疾病需再次住院治療、複查等，患者可直接選擇原就治的定點醫療機構進行治療。
（四）逐步實行網上預約轉診。加快推進醫療機構信息網路和醫保經辦機構信息網路互連互通，鼓勵有條件的地區實行網上預約轉診。開展網上轉診的醫療機構要制定具體轉診辦法，上報統籌地區人力資源社會保障、衛生計生部門備案。
（五）不具備轉診條件地區的轉診程式。統籌區域內無二級定點醫療機構的，參保患者轉院時按“就近就醫”的原則，可選擇統籌區域外的二級定點醫療機構或直接選擇三級定點醫療機構就醫。
（六）省外住院轉診審批程式。對於在省內無法救治的疾病，由三級甲等定點醫療衛生機構出具《轉診證明》後出省治療。實行省外轉診患者個人需先承擔符合規定醫療費用10%。
政策制度
（一）實行首診負責制和轉診審批責任制。各級定點醫療衛生機構要負責轄區內參保患者住院首診治療，明確轉診審批責任，轉診患者名單定期報統籌地區醫保機構備案。各級醫療衛生機構要認真登記參保患者轉診轉院情況，對上轉、下轉的患者要逐一登記以備核查。
（二）加強定點醫療衛生機構分級診療和轉診管理。二、三級醫療衛生機構在接收參保患者住院時，有責任要求患者首先出具《轉診證明》或《雙向轉診單》，在符合相關規定後方可辦理住院手續。完善特殊、急、危、重症參保患者相關住院手續資料，各級醫療衛生機構、醫保部門要簡化入院手續、提高效率，方便患者就醫。
（三）總院及聯合體建立和完善雙向轉診機制。市級總院及三縣聯合體進一步建立和完善雙向轉診管理辦法，規範實行雙向轉診機制。各醫療衛生機構嚴格按照首診基層、分級診療、雙向轉診的原則，根據患者病情進行及時轉診，任何醫療機構不得因追求經濟利益為目的，在轉診前進行不必要的各類檢查，避免過度浪費醫保基金，增加患者的經濟負擔。
（四）加快推進全市城鄉居民“家庭醫生”簽約服務工作。按照《西寧市開展城鄉居民家庭醫生簽約服務工作方案》要求，以建立動態管理居民電子健康檔案為基礎，為居民提供基本公共衛生服務和重大公共衛生服務、計畫生育技術諮詢、一般常見病和多發病的診療服務；對簽約居民進行健康狀況評估，根據評估結果，為居民量體制訂個性化健康方案，開展上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、電話諮詢、家庭康復指導等服務，使居民既了解自己健康狀況，也掌握常見的預防保健措施；用適宜的中西醫藥及技術，為居民提供個性化服務；為簽約城鄉居民及時提供上級醫院預約診療和雙向轉診服務；建立城鄉居民與基層醫療機構間長期、穩定的醫患關係，引導民眾合理就醫。
（五）轉診率和平均住院日。一級及以下和二級定點醫療機構的轉診率分別控制在65%、20%以內；三級甲等醫療機構省外轉出率不得超過5‰。三、二、一級及以下醫療衛生機構平均住院日分別控制在12天、9天、6天以內，中藏醫醫療機構可適當放寬。各級衛生行政部門要將醫療衛生機構轉診率和平均住院日列入績效考核指標體系，加強管理。
（六）住院起付線。定點醫療機構對符合轉診條件，需轉入下一級定點醫療機構繼續康復住院治療的患者，接收定點醫療機構應免去掛號費，取消醫保報銷起付線，並優先安排住院治療。
管理要求
（一）實行醫保資金結算聯審制度。各級醫保定點醫療衛生機構在定期審核結算醫保基金時，要同時將轉診轉院病人的《轉診證明》《雙向轉診單》一併審查。對無《轉診證明》《雙向轉診單》和無特殊人群、急、危、重症參保患者住院相關資料的，城鄉居民醫保經辦機構不予支付定點醫療衛生機構結算報銷的醫療費用。
（二）實行違規處罰制度。凡醫保定點醫療衛生機構不遵守分級診療和轉診轉院程式、不履行告知參保患者轉診轉院義務，致使參保患者未及時辦理轉診手續或違反轉診程式，造成參保患者未享受到規定醫保報銷政策的，予以通報批評，暫停醫保結算業務、拒付違規費用，情節嚴重的取消其醫保定點資格。
（三）健全轉診信息報送制度。各級醫療衛生機構要定期匯總轉診患者情況，每季度就轉出患者病情、流向、轉診原因等做好統計分析工作，並形成轉診情況分析報告。各區、縣衛生計生行政部門和市屬各醫療衛生機構每季度將本地區、本單位轉診情況報市醫改辦、市人社局。市醫保部門應定期公布各定點醫療衛生機構轉診患者流向，定期對各定點醫療衛生機構轉診登記匯總情況進行檢查。
（四）加強宣傳，合理引導。各區、縣及各有關部門、各級醫保經辦部門、各級醫療機構要認真落實《西寧市城鄉居民基本醫療保險分級診療制度實施細則（試行）》。各級定點醫療機構設立轉診服務台、諮詢電話，為患者提供諮詢服務；加強醫務人員培訓工作，全面掌握分級診療、雙向轉診流程；各級醫保部門要定期向社會公示定點醫療機構的等級，方便民眾選擇就醫；市醫改領導小組各成員單位、各級衛生行政部門、各級醫療機構要通過新聞媒體、發放宣傳手冊等多種形式，切實加大對首診基層、分級診療、雙向轉診制度的宣傳力度，進一步提高民眾對醫改政策的知曉率，引導患者逐步形成合理就醫模式。
（五）實行部門聯席會議制度。市人社局、市衛計委每季度定期召開聯席會議，研究解決全市實行分級診療、雙向轉診工作中出現的問題，進一步完善轉診流程，方便民眾就醫。
本實施細則（試行）從2014年3月1日起實施。
附屬檔案：1.青海省職工和城鄉居民醫保分級診療轉診證明
2.西寧市醫療衛生服務總院及三縣聯合體分級診療雙向轉診單
附屬檔案1
青海省職工和城鄉居民醫保分級診療轉診證明
存根 編號:
姓 名 | 性別 | 年齡 | 住址及電話 | ||||||
初步診斷 | 身份證號 | ||||||||
醫保類型 | 醫保證號 | 主治醫師 | |||||||
轉診原因 | 轉診時間 | 年 月 日 | |||||||
---------------------------------------------------
青海省職工和城鄉居民醫保分級診療轉診證明
編號:
茲有市（州）縣（區）鄉鎮（社區）村（居委會），姓名，性別（男，女）， 年齡歲，初步診斷。醫保證號：。（1.職工醫保 2.新農合 3.居民醫保），身份證號：。由於（填寫轉診原因），建議轉往級定點醫療機構治療，請予以接洽為盼。
醫生簽名： 定點醫療機構（蓋章）
年 月 日
備註：（轉診原因：1.條件有限，無法治療，轉入上級定點醫療機構。2.急、危、重症直接轉入上級定點醫療機構。3.本院可以就治，但患者要求必須轉入上級定點醫療機構。）
附屬檔案2
西寧市醫療衛生服務總院及三縣聯合體分級診療雙向轉診單
存根 編號:
姓 名 | 性別 | 年齡 | 住址及電話 | ||||||
初步診斷 | 身份證號 | ||||||||
醫保類型 | 醫保證號 | 主治醫師 | |||||||
轉診原因 | 轉診時間 | 年 月 日 | |||||||
---------------------------------------------------
西寧市醫療衛生服務總院及三縣聯合體分級診療雙向轉診單
編號:
茲有市（州）縣（區）鄉鎮（社區）村（居委會），姓名，性別（男，女）， 年齡歲，初步診斷。醫保證號：。（1.職工醫保 2.新農合 3.居民醫保），身份證號：。由於（填寫轉診原因），建議轉往總院、聯合體醫院治療，請予以接洽為盼。
醫生簽名： 定點醫療機構（蓋章）
年 月 日
備註：（轉診原因：1.條件有限，無法治療，轉入上級醫院。2.急、危、重症直接轉入總院、聯合體核心醫院。3. 轉入下級醫院康復治療）
