《青海省城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險分級診療制度》是由青海省人民政府辦公廳於2013年99月25日發布的檔案。
基本介紹
- 中文名：青海省城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險分級診療制度
- 發布單位：青海省政府辦公廳
- 發布日期：2013/9/25
- 文號：青政辦[2013]259號
為確保我省城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“職工和城鄉居民醫保”）制度規範運行，切實減輕參保城鎮職工和城鄉居民（以下簡稱“參保職工和居民”）醫療費用負擔，引導參保職工和居民合理選擇醫療機構就診，使職工和城鄉居民醫保基金更加合理、安全、平穩運行，參照國家有關要求制定本制度。
一、總體要求
實行分級診療制度，是落實“首診在基層，分級診療，雙向轉診”機制，實現“小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣，急、危、重症和疑難雜症不出省”的一項重要措施，是強化基金支出管理，降低參保職工和居民醫藥費用負擔的一項重要舉措。職工和城鄉居民醫保經辦機構和定點醫療機構要切實加強政策宣傳，使參保職工和居民住院流向趨於合理，要嚴格執行職工和城鄉居民醫保分級診療制度，建立健全工作制度，確保分級診療制度得以規範、有效落實。
二、分級診療和轉診程式
（一）分級診療和轉診基本程式。參保患者需住（轉）院，應在統籌地區內遵循“鄉鎮中心衛生院和社區衛生服務中心或一級定點醫療機構（首診醫療衛生機構）→二級定點醫療機構→三級定點醫療機構”分級診療和轉診的程式。無鄉鎮中心衛生院或社區衛生服務中心的鄉鎮（社區），由統籌地區或縣（市、區）經辦機構根據實際確定參保職工和居民住院首診醫療衛生機構，原則上可在統籌區域內自主選擇定點醫療機構住院。在統籌區域外住院治療，須經相應的醫療機構認定且通過職工和城鄉居民醫保經辦部門審批。
（二）轉診審批程式。參保職工和居民在首診醫療衛生機構就診，經醫生確認無法診治的疾病，首診醫療衛生機構出具《青海省職工和城鄉居民醫保分級診療審批表》（以下簡稱《審批表》），並經鄉鎮衛生院院長或社區衛生服務中心主任簽字、單位蓋章後轉往二級醫療衛生機構。
在二級醫療衛生機構無法救治的疾病，由二級醫療衛生機構出具《審批表》，經二級醫療衛生機構主管院長簽字、單位蓋章，經縣（區、市）級職工和城鄉居民醫保經辦機構審批出具《審批表》後轉往三級醫療衛生機構（《審批表》見附屬檔案）。
（三）特殊情況住院審批程式。離退休定居內地，省內異地居住，縣、鄉（社區）醫療衛生機構確認必須向上級醫療機構轉診的特殊、急、危、重症參保患者，參保的異地就讀大學生，參保的外地務工農民工，參保職工和居民在出差、旅遊、探親途中突發急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原則進行搶救和住院治療。患者或其家屬應在72小時告知當地職工和城鄉居民醫保經辦機構，並在7個工作日內由家屬憑醫生開具的急診（或病重、病危）通知書到統籌地區職工和城鄉居民醫保經辦機構辦理備案和審批手續。
（四）省外住院轉診審批程式。對於在省內無法救治的疾病，由三級甲等定點醫療機構出具《審批表》，並經本統籌地區職工和城鄉居民醫保經辦部門審批後出省治療。實行省外轉診患者個人需先承擔符合規定醫療費用10%。
（五）實行雙向轉診制度。轉入上一級醫療衛生機構的患者，對診斷明確，經治療病情穩定，可在下一級醫療衛生機構進行治療和康復的，應轉回下一級醫療衛生機構。
三、管理制度
（一）實行首診負責制和轉診審批責任制。各級定點醫療機構要負責轄區內參保職工和居民住院首診治療，明確轉診審批責任，轉診患者名單定期報統籌地區職工和城鄉居民醫保經辦部門備案。各級醫療衛生機構要認真登記參保職工和居民轉診轉院基本情況、轉診原因、轉診醫生和審批人，對轉出病人要逐一登記以備核查。
（二）加強定點醫療機構分級診療和轉診管理。二級、三級醫療衛生機構在接收參保患者住院時，有責任要求患者首先出具《審批表》，之後辦理住院手續。特殊、急、危、重症患者除外。
（三）嚴格控制轉診率和平均住院日。能開展住院業務的鄉鎮一般衛生院轉診率不得超過60%；鄉鎮中心衛生院轉診率不得超過55%；二級醫療機構轉診率不得超過10%；三級醫院省外轉診率不得超過5‰。三級、二級和一級及以下醫療衛生機構平均住院日分別控制在12天、9天和6天以內，中藏（蒙）醫療機構適當放寬。各級衛生行政部門要將醫療衛生機構轉診率和平均住院日列入績效考核指標體系，加強管理。對特殊、急、危、重症參保患者，各級醫療衛生機構、各地醫保經辦機構要簡化手續、提高辦事效率，方便患者就醫。
（四）實行醫保資金結算聯審制度。各級職工和城鄉居民醫保定點醫療衛生機構在定期審核結算醫保基金時，要同時將轉診轉院病人的《審批表》一併審查。對無《審批表》職工和城鄉居民醫保經辦機構不予支付定點醫療衛生機構結算報銷的醫療費用。
（五）實行違規處罰制度。凡職工和城鄉居民醫保定點醫療機構不遵守分級診療和轉診轉院程式、不履行告知參保職工和居民轉診轉院義務，致使參保住院職工和居民未及時辦理轉診手續或違反轉診程式，造成參保職工和居民未按規定享受醫保報銷的，予以通報批評，情節嚴重的取消其職工和城鄉居民醫保定點醫療機構資格。
（六）健全轉診信息報送制度。各級醫療衛生機構要定期匯總轉診病人情況，每季度就轉出病人病情、流向、轉診原因等做好統計分析工作，並形成轉診情況分析報告，各市（州）衛生行政部門每季度將統籌地區轉診情況報省醫改辦、人力資源和社會保障廳。各統籌地區經辦機構應定期公布各定點醫療機構轉診病人流向，定期對各定點醫療機構轉診登記匯總情況進行檢查。
本制度從2013年10月1日起實施。
