各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：
《關於進一步做好合理支出醫療費用的意見》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
2013年9月25日
為了控制醫療費用過快增長，規範和引導醫療衛生機構的醫療行為，現就進一步做好醫療費用的合理支出提出如下意見。
一、總體要求
為確保醫保經費合理支出，降低醫療成本，合理控制醫療費用增長，切實維護廣大民眾健康權益。各級政府，各地醫保經辦機構、各級醫療衛生機構，要把控制醫療費用不合理增長作為推進醫改的重要內容，加強領導，強化措施，協同配合，規範行為，加強監管，確保把醫療費用合理支出工作落到實處。
二、控費指標
控制醫療費用不合理增長的指標主要包括：醫療總費用、醫保基金支付費用、門診和住院次均費用、住院率、轉院率、自費醫療費用占總醫療費用的比例、出入院診斷符合率、藥品收入占醫療總收入的比重、出院患者平均住院日等。
（一）嚴格控制醫療費用增長，各級醫療衛生機構將當年的醫療總費用、醫保基金支付費用、門診和住院次均費用控制在前三年平均水平，同時綜合考慮物價增長等因素。嚴禁分解門診人次和住院人次。
（二）嚴格控制住院率和轉院率的增長。結合前三年各地在不同醫療機構的住院率和轉院率，將當地居民住院率和轉院率控制在前三年平均水平。
（三）嚴格控制自費醫療費用占總醫療費用的比例。城鄉居民在三級、二級及以下醫療機構住院費用的自費醫療費用占總醫療費用的比例分別控制在10%和5%以內，超出部分由醫療衛生機構承擔，嚴禁將住院自費費用轉入門診記賬。
（四）嚴格控制出入院診斷符合率。二級及以上醫療機構出入院診斷符合率不低於95%，一級及以下醫療衛生機構不低於90%。
（五）嚴格控制藥品收入占醫療總收入的比重。三級和二級綜合醫療衛生機構藥品收入占醫療總費用的比例分別控制在45%和50%以內，中（藏、蒙）民族醫療衛生機構控制在55%以內。
（六）嚴格控制平均住院日。三級、二級和一級及以下綜合醫療衛生機構平均住院日分別控制在12天、9天和6天以內，中藏（蒙）醫療機構適當放寬。
三、控費措施
（一）進一步完善住院分級診療審批制度。各級醫保經辦機構和醫療衛生機構要嚴格執行《青海省城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險分級診療制度》（附後）。
（二）全面推行支付方式改革。2013年底，各級人力資源和社會保障部門要做好基本醫療保險支付方式改革工作，完成統籌區域內定點醫療衛生機構總額控制的實施方案，各級政府，各級醫療機構要嚴格履行總額控制協定，按協定兌現考核獎懲。各級醫保經辦機構要完成與各級醫療衛生機構的溝通、協商、確認等相關工作，做好與各級財政銜接落實年度預算安排工作。2014年1月1日全面推行支付方式改革工作，實現“三個覆蓋”，即覆蓋全省所有醫療衛生機構、覆蓋所有病種、覆蓋城鎮職工醫保和城鄉居民醫保。
（三）統籌地區內醫保基金調劑使用。在統籌地區內，各地根據醫保基金運行情況，可將城鄉居民醫保門診、住院統籌基金（含新農合風險基金）調劑使用，在調劑前需報同級政府批准。大病醫療保險基金經省級相關部門協商後，可調劑使用。
（四）制定高值醫用耗材最高限價並實行集中招采。對使用量大、適用範圍廣和價格高的高值醫用耗材實行省級集中統一招標採購；對使用量小且價格高的高值醫用耗材由省級價格管理部門和省衛生計生委協商，參照全國平均水平實行最高限價。由省衛生計生委在12底前爭取完成第一批高值醫用耗材招采工作，省發改委在11月底前公布執行第一批限價標準。
（五）適當調整相關政策。各地區根據醫保基金收支情況，在政策規定允許的前提下，適當調整本統籌區域城鄉居民基本醫療保險政策，如調整診療項目自付比例、乙類藥品自付比例、增加轉省外就醫患者醫療費用政策範圍內自付比例等，合理支出醫保基金。
（六）進一步加強醫保基金的管理。各級醫保經辦部門要加強醫保基金的日常管理，成立專門醫保基金控費機構，加強對不合理醫療費用的監管，實行向同級政府和省級主管部門定期通報制度；各級醫療機構要加強內部管理，規範醫療行為，嚴格執行與醫保經辦部門各項工作協定，確保控制醫療費用不合理增長工作順利、有序開展。
各地區，各級醫保經辦機構、各醫療機構要嚴格落實控費指標和措施，各相關部門要加大督導檢查力度，確保各項控費指標和措施的落實，對嚴重違規的地區、醫療衛生機構要實行嚴格的處罰措施，按一定比例扣減醫保基金的額度，具體辦法由省人力資源和社會保障廳牽頭，會同省衛生計生委、省財政廳制定。
