背景,指導思想,基本原則,任務目標,主要內容,改革措施,工作要求,
背景
指導思想
深入貫徹落實黨中央､國務院和省委､省政府深化醫藥衛生體制改革精神,將控制醫療費用不合理增長作為深化改革的重要目標和任務,通過實施醫療保險支付方式改革,引導各級醫療機構增強控費意識,加強自我管理和自我約束,有效利用醫療衛生資源,控制醫療費用不合理增長,減輕醫保基金支出壓力,提高醫保基金使用和保障效率,維護參保人員醫保權益,推動醫保制度持續健康發展｡
基本原則
(一)堅持以收定支,確保基金安全｡
(二)醫療機構定點,病種全面覆蓋｡
(三)兼顧多方利益,確保持續發展｡
(四)強化質量監管,保障服務水平｡
任務目標
實施覆蓋統籌區域內定點醫療機構及病種的支付方式改革,強化醫保基金收支預算總額控制,建立按病種付費為主,按人頭､按床日､按服務單元等複合型付費方式,逐步減少按項目付費｡建立和完善醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制,逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應､激勵與約束並重的醫療保險支付制度｡建立以保證質量､控制成本､規範診療為核心的醫療服務､評價與監管體系｡
到2015年底,總額控制基礎上的複合型付費方式改革覆蓋所有定點醫療機構｡2016年,各統籌地區開展的按病種付費的病種數不少於30個｡在全面推行總額控制的基礎上,西寧市實行按總額､按人頭､按病種､按床日等付費方式;海東市實行按總額､按定額､按病種及浮動門檻費等付費方式;海南州､海北州､海西州､黃南州實行按總額､按病種､按人頭､按定額等付費方式;果洛州､玉樹州實行按總額､按病種等付費方式;省本級實行按總額､按床日､按病種､按項目等付費方式｡省本級､西寧市､海東市實行複合式醫保支付方式的基金支出占比達到50%,海南州､海北州､海西州､黃南州達到30%,果洛州､玉樹州達到20%｡2017年,全省各統籌地區全面實行總額控制下的按總額､按病種､按人頭､按定額等複合型付費方式,開展的按病種付費病種數不少於50個｡省本級､西寧市､海東市實行複合式醫保支付方式的基金支出占比達到80%;海南州､海北州､海西州､黃南州達到60%;果洛州､玉樹州達到50%｡以後,逐步增加按病種付費的病種數量,實現病種全覆蓋,進一步提高複合型支付方式基金支出占比,壓縮按項目付費額度｡
主要內容
(一)實施總額控制付費｡在前期開展總額控制工作的基礎上,將總額控制覆蓋範圍擴大到全部定點醫療機構｡進一步完善基金預算和費用結算管理,合理確定､分解總額控制指標,建立激勵約束機制,加強醫療服務監管,不斷提升總額控制管理水平｡加強醫保經辦機構與定點醫療機構的溝通,健全定點醫療機構額度分配協商機制,將單個醫院總控變為地區總控,促進醫療機構之間有序競爭,解決定點醫療機構總額控制超標､地區總額費用超支問題｡加強總額控制日常管理,認真分析監控基金支出數據,對連續超出控制指標的定點醫療機構,採取下達費用超支預警通知書､約談院長､暫停撥款､年終按協定清算等方式,實行彈性結算｡進一步完善總額控制政策,探索總額控制與點數法結合的辦法,鼓勵醫療機構提供規範服務,嚴格控制過度服務,實現由“要我控費”到“我要控費”的轉變｡
(二)實施按病種付費｡以《青海省104種單病種住院費用限額付費標準(試行)》確定的病種和限額為基礎,通過聯合協商談判,合理確定三､二､一級定點醫療機構的單病種付費限額,全省區域內實行“同級同病同價”｡按照病種準入､費用談判､動態評估調整和定額結算､結餘獎勵､超額不補的原則結算,逐步完善單病種結算管理方式｡鼓勵有條件的縣(市､區),嘗試開展疾病診斷相關組(DRGs)､按績效付費等支付方式試點改革,積極探索完善按病種付費模式,控制定點醫療機構在診療過程中規避按病種付費的行為｡
(三)實施門診統籌按人頭付費｡採取從城鄉居民醫保統籌基金劃轉部分資金建立普通門診統籌基金的方式,建立覆蓋全體城鄉居民的普通門診統籌醫療保障制度,逐步取消新農合家庭賬戶｡按照“基層就醫､適度保障､合理分擔”的原則,對參保城鄉居民在村衛生室､社區衛生服務站等基層定點醫療機構就醫時,普通門(急)診醫藥費用按限額和相應比例予以部分補助｡醫保經辦機構採取與基層定點醫療機構簽訂年度專項協定的方式開展普通門診統籌服務管理,實行總額控制基礎上按人頭付費方式結算,充分發揮保障門診就醫需求､引導患者基層首診､緩解城鄉居民住院統籌基金壓力､促進基層醫療機構發展的作用｡
2016年,通過在西寧城西區､海南開展試點的方式啟動門診統籌制度,待取得一定成果後在全省範圍內全面推開,從而提高城鄉居民門診醫療保險待遇水平｡
(四)實施按床日付費｡根據醫療機構服務特點和服務範圍,按照科學測算､分步實施的原則,採用疾病分類､按床日費用包乾的方式,對患有精神病､疾病治療後康復治療的住院病人實行按床日付費,在嚴格測算床日付費標準的基礎上,經協商後確定,超額部分不予支付｡2016年,各統籌地區要與相關定點醫療機構開展協商談判,先期在精神病和康復治療參保患者住院治療中實施,逐步擴大定點醫療機構和病種實施範圍｡
(五)實施按定額付費｡各統籌地區可對相應的定點醫療機構住院統籌費用實行總額控制下按項目付費,定額結算｡根據醫療機構前三年住院醫療費用及增長情況,結合年終考核和醫療服務內容合理確定定額結算標準｡醫療機構實際發生的住院費用高於定額結算標準,按定額標準結算;低於定額結算標準,按一定比例予以獎勵｡
支付方式改革是一項系統性工程,涉及面廣,深層次問題多｡各市州要因地制宜､科學合理地穩慎推進,要堅持問題導向,把握總體要求,選準支付方式,改革結算辦法,確保醫保支付方式改革取得預期成效｡
改革措施
(一)完善協商談判機制｡建立由省醫保經辦機構牽頭､各統籌地區共同組成的醫保支付方式協商談判工作機制,按照“公開､公平､公正”的原則,通過集體協商談判的形式,與省級定點醫療機構商定總額控制基數､單病種付費標準等｡協商談判要體現公開透明､統籌兼顧原則,綜合考慮廣大參保人員的利益､醫保基金支付､個人醫療負擔情況和醫療機構效益等因素｡在《關於制定青海省104種單病種住院費用限額付費標準(試行)的通知》(青發改價格〔2012〕1823號)明確的付費標準的基礎上,綜合考慮實際價格,通過談判重新確定單病種付費標準;不再執行通知第三條中“病人在治療過程中出現併發症的,醫療機構可根據實際情況退出按病種付費管理程式”規定｡建立與醫療機構的定期信息溝通機制,增強定點醫療機構控費､提高醫保支付方式改革的主動性｡
(二)強化激勵約束機制｡本著“結餘留用､風險分擔”的原則,合理確定醫保基金和定點醫療機構對結餘資金與超支費用的分擔辦法｡對醫療機構完成規定服務量和指標並有結餘的資金要建立激勵機制,節約醫療衛生資源,避免不必要的醫療服務,降低醫療費用支出｡對超過考核指標的醫療費用要建立分擔機制,確定合理的分擔比例,由醫保經辦機構與定點醫療機構共同分擔,增強控制醫療費用責任意識｡
(三)健全醫保費用質量監控體系｡將醫保支付方式改革內容納入定點醫療服務協定,建立健全醫保服務監控指標體系｡進一步細化考核內容,量化考核指標,完善協定考核評價辦法,充分運用信息管理系統,加強數據採集和分析,強化對醫療行為和醫療費用的監控,督促定點醫療機構嚴格執行基本醫療保險藥品目錄､診療項目､醫療服務設施標準和各類醫療機構的臨床路徑､合理用藥､合理檢查等醫療服務質量標準,杜絕拒收病人､掛床住院､大額處方等現象,將監測､考評和監督檢查的結果與醫療保險付費總額掛鈎,控制醫療費用不合理增長,減輕參保患者個人負擔｡
(四)提升醫保服務水平｡進一步完善醫保經辦服務功能,不斷提升服務能力,提高工作效率,進一步最佳化經辦流程,嚴格執行協定約定,按月結算,年終清算,及時撥付醫保費用,縮短結算撥款周期｡定點醫療機構要加強自我管理和約束,全力配合醫保支付方式改革工作,合理控制醫療費用,規範醫療服務行為,為參保居民提供優質快捷的服務｡
工作要求
(一)加強組織領導｡醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容,是減輕民眾看病負擔的有效舉措,對進一步規範定點醫療機構醫療服務行為､控制醫藥費用不合理增長具有重大意義｡各市州政府及相關部門要高度重視,進一步提高思想認識,加強協同配合,精心組織實施,形成工作合力｡各市州政府要發揮牽頭抓總作用,人力資源社會保障部門要加強支付方式改革的組織實施､督促指導和工作協調,衛生計生部門要加強醫療機構的控費工作監督檢查和日常管理,發改部門要配合確定單病種等付費標準,財政部門要加強支付方式改革工作的經費保障｡
(二)強化溝通協調｡各地人力資源社會保障､發展改革､財政､衛生計生､價格等部門要加強溝通協調,廣泛聽取社會各方面的意見建議,結合實際研究制定支付方式改革的政策措施和工作方案｡各地改革的政策措施和工作方案須報省人力資源社會保障廳備案,改革進展情況按季度上報｡省人力資源社會保障廳適時專題分析研究出現的新情況､新問題,及時解決有關難點和重點問題｡
(三)實時績效評估｡各地要建立付費方式改革效果評價體系,對改革前後基金運行､醫療服務質量､定點協定履行､參保人滿意度等情況進行績效評估,及時總結經驗,調整完善政策,確保改革取得實效｡
(四)加大宣傳力度｡醫療保險付費方式改革直接涉及參保人員和醫療機構的利益調整,社會關注度高,各地要加大複合型支付方式改革及相關政策的宣傳力度,爭取社會各界的支持,為改革順利推進營造良妤氛圍｡
