伊春市人民政府關於印發《伊春市森工系統城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）》的通知

《伊春市森工系統城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）》經伊春市政府十二屆二十九次常務會議討論通過，2010年12月30日由《伊春市人民政府關於印發<伊春市森工系統城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）>的通知》（伊政發〔2010〕93號）印發，自2011年1月1日起執行。辦法按照國家林業局、財政部《關於做好天然林保護工程區森工企業職工“四險”補助和混崗職工安置等工作的通知》要求，依據《伊春森工系統醫療保險行業統籌實施方案》，結合伊春森工系統現行醫療保險實際制定，實施一年後，根據基金運行情況適時調整。

基本介紹

• 中文名：伊春市人民政府關於印發《伊春市森工系統城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）》的通知其
• 各縣市：各企事業單位，市政府各委
• 通過：市政府十二屆二十九次常務會議
• 本實施辦法：9

基本信息

各縣（市）、區人民政府（林業局），省屬、中屬在伊行政機構，各企事業單位，市政府各委、辦、局：

《伊春市森工系統城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）》已經市政府十二屆二十九次常務會議討論通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

伊春市森工系統城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）

按照國家林業局、財政部《關於做好天然林保護工程區森工企業職工“四險”補助和混崗職工安置等工作的通知》要求，依據《伊春森工系統醫療保險行業統籌實施方案》，結合伊春森工系統現行醫療保險實際，制定本實施辦法。

覆蓋範圍和統籌層次

伊春林業管理局所屬國有森工企業職工及退休人員（包括混崗集體和知青）；已與企業解除勞動關係（享受養老保險待遇）國有森工企業一次性安置退休人員。

已與企業解除勞動關係的國有森工企業一次性安置未退休人員，可參加城鎮居民基本醫療保險，退休後自願選擇參加城鎮職工（享受養老保險待遇）或城鎮居民基本醫療保險。

國有森工企業參加基本醫療保險的職工，統一繳費基數和比例，統一核銷標準，統一征繳，統一規範操作程式。

醫療保險費的籌集管理

繳費基數和比例。基本醫療保險費由國家天保補助、企業自籌和職工個人繳納三部分組成。繳費基數以森工企業上年度平均工資為基數，根據工資水平變化每年調整一次。單位繳費比例6%，個人繳費比例2%。退休人員基本醫療保險個人不繳費，由企業繳納6%，進入個人賬戶2%。

離休人員標準為5000元/人年，其中企業承擔1000元/人年，天保補助資金4000元/人年。超支部分由企業承擔。

按收支兩條線和先繳後補的原則，企業按征繳計畫足額繳費後，市醫保局下撥天保補助資金。

基本醫療保險基金的征繳管理、監督檢查、罰則等，嚴格執行《社會保險費征繳暫行條例》，基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

建立醫療保險統籌基金和個人賬戶

基本醫療保險基金由統籌賬戶和個人賬戶構成。

統籌基金由企業繳納醫療保險費扣除劃入個人賬戶的剩餘部分和天保補助資金構成。

在職職工個人賬戶由個人繳納的2%和企業繳納的醫療保險費按規定劃入個人賬戶部分構成；退休人員個人賬戶由企業繳納的醫療保險費按規定劃入構成。

基本醫療保險費除個人繳納的2%劃入個人賬戶外，按45歲以下（含45歲）和45歲以上兩個年齡段，以單位繳費基數為計算基數，分別以0.6%和0.8%不同比例劃入個人賬戶。退休人員的個人賬戶按2%比例劃入。

職工的年齡確定，以上年度12月31日年齡計算值為準，年初一次性核定。當年個人賬戶劃入比例不做變動，在下一年度核定時統一調整。

個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以轉移、結轉使用和繼承。職工工作變動時，憑有關證明到社會醫療保險經辦機構辦理醫療保險轉移或註銷手續。

職工調離本單位或本地區，憑調轉證明到社會醫療保險經辦機構辦理註銷、轉移手續，結餘的個人賬戶資金可隨同轉移或一次性發給職工本人。辦理手續時應核對其醫療保險費的繳納情況，凡有欠繳、漏繳醫療保險費的，應由原用人單位繳清。

因辭職、辭退、除名、勞改、勞教、自動離職、入伍參軍等原因，職工與用人單位終止或解除勞動關係時，由用人單位在勞動關係終止或解除勞動關係生效後5個工作日內到社會醫療保險經辦機構辦理備案手續，經辦機構要為其保留醫保關係到下一個繳費期，註銷後個人賬戶的結餘資金一次性發給本人。

職工死亡後，其個人賬戶結餘資金可按《繼承法》的有關規定繼承。

就診管理

參保人員持統一制發的《社會保障卡》就醫。

參保職工就診實行處方限量制度：門診處方實行限額管理，門診用藥量為急診3日量，慢性病7日量，出院病人帶藥量不超過7日量，不得帶針劑。就診職工在所開藥品使用期內，不得重複就診、重複開藥。參保職工也可持定點醫療機構醫師開具的處方到定點藥店購藥。凡逾時超量或與病情不相符合的藥品費用，醫療保險基金不予支付。

定點醫療機構要在患者出院證上準確填寫療效情況，杜絕重複住院、冒名頂替、掛床住院。要嚴格執行特殊檢查、特殊治療、轉診轉院申請、藥品管理範圍等項管理制度，為參保職工提供高質量的醫療服務。要將所開的藥品及所做的各項檢查治療，記錄在病人門診病歷及住院醫囑上。

參保人員確需轉往外地確診治療的，須由統籌地區定點醫療機構提出轉院申請，經當地醫療保險經辦機構同意逐級轉診治療。

參保人員因緊急搶救治療在非定點醫療機構住院的，要在3日內報告，病情嚴重的，在7日內報告。由參保人員所在單位持報告單到醫保經辦機構備案，不備案的，醫療費不予核銷。參保人員病情穩定後，要及時轉入定點醫療機構治療。

醫療保險基金的支付

基本醫療保險（統籌基金、個人賬戶基金）、離休人員醫療保險待遇的支付，按照各自支付範圍，分別管理，分別核算，不得互相擠占。

醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店協定管理，統一實行計算機聯網結算方式，參保職工患病就醫必須攜帶《社會保障卡》，到定點醫療機構就診或憑處方到定點零售藥店購藥。

在企業和個人按時足額繳納醫療保險費前提下，須由統籌基金和個人賬戶支付部分，由定點醫療機構和定點零售藥店先行墊付後，經辦機構按季與定點醫療機構和定點零售藥店統一結算。定點醫療機構和定點零售藥店每季向經辦機構報送上一季度參保人員發生醫療費用支出情況的有關報表及結算單據，醫保經辦機構根據審核情況進行結算，並按10%的比例扣除預留金，年末考核後再予以撥付。

參保人員門診治療時，個人賬戶不足支付的，由參保人員以現金方式自行結算。在定點醫療機構住院時發生的費用，須個人負擔的部分（不包括個人賬戶支付部分），由個人與定點醫療機構進行結算。應由醫保基金承擔部分由定點醫療機構墊付，每季經醫保經辦機構審核後，直接與墊付基金的定點醫療機構結算。

參保人員在非定點醫療機構急診、因公出差患病、轉診轉院、異地居住、常駐外地等情況發生的治療費，先由個人墊付，待醫療結束後，憑有效票據等相關材料經醫保經辦機構審核後，按規定給予核銷。

醫療保險待遇

（一）基本醫療保險

個人賬戶支付範圍：門診醫療費、定點零售藥店的藥費，超支自付。

統籌賬戶基金支付範圍：用於支付起付標準以上、最高支付限額以下的住院費用。單項、單次百元以上的特殊檢查和特殊治療的醫療費用，以及指定的在門診治療特殊疾病的醫療費用。

統籌基金起付標準的確定。統籌基金的起付標準按一次性住院核算，一級醫院起付標準為300元、二級醫院400元、三級醫院500元。職工在一個年度內多次住院，統籌基金起付標準依次遞減100元，遞減到100元為止。起付標準以下的醫療費用，由職工個人自付。

基本醫療保險統籌基金最高支付限額為2萬元/人/年（以一個自然年度計算）。超過最高支付限額部分的醫療費用符合基本醫療保險支付範圍，進入大額醫療補助，按比例支付。參加基本醫療保險的單位必須同時參加大額醫療補助。

住院治療的參保職工。醫療費用在最高支付限額以下、起付標準以上的，個人也要負擔一定的比例。具體比例為：一級醫院自付15%、二級醫院20%、三級醫院25%。退休人員醫療費用個人自付比例按照上述標準相應減少五個百分點。

外轉門診的醫療費用由個人賬戶支付。住院的醫療費在三級醫院住院核銷比例的基礎上，個人先自付10%後，餘下部分按規定進入統籌基金按比例支付。

參保人員外出期間，在異地發生急診需要治療的，要在3日內報告參保地醫保經辦機構，並說明就診醫院及疾病名稱等相關信息。急診住院發生醫療費用，憑異地鄉（鎮）級以上醫療機構（當地定點醫療機構）出具的醫療費用有效結算單據、用藥詳單、出院證和病例複印件以及用人單位證明、出差報銷憑證複印件，比照外轉診治人員的規定到醫療保險經辦機構結算。

異地安置、長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工（不含成建制外設辦事機構），可在居住地自行選擇兩家定點醫療機構（必須是當地醫療保險定點醫療機構）就醫，並填寫異地人員登記表，報參保地醫保經辦機構備案。門診治療核銷個人賬戶，住院治療按55%核銷。基本醫療保險住院起付標準每次500元，不遞減，超封頂線後，享受大額醫療補助。如需要轉院，必須通知參保地醫保經辦機構，並提供其自行選擇的定點醫療機構出具的轉診單。異地居住人員定點醫療機構每年年初變動一次，其餘時間不得變動。

參保人員退休後，不在原工作地居住，在伊春市內各縣（市）、區、局長期居住的，不屬於異地居住。因公出國或赴香港、澳門、台灣地區期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

暴發性、流行性傳染病和自然災害等特殊原因造成的大範圍危急重病人的搶救費用，不在醫療保險核銷範圍。

交通肇事、違法犯罪、打架鬥毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、意外傷害等發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

企業和職工必須連續足額繳納基本醫療保險、大額醫療補助費，中斷任何一項繳費時，統籌基金停止支付其所發生的醫療費用，個人賬戶有節餘的可繼續使用。單位恢復繳費並補齊欠繳部分後，可恢復醫療保險待遇，但補欠部分按日加收千分之二的滯納金，滯納金納入統籌基金，從繳費次月恢復享受待遇。

已參保單位中的未參保職工要求辦理參保和已參保單位中的斷保人員重新辦理參保時，需先補繳醫療保險費。補繳年限按該單位參保時間（參考本人參加工作時間）至未參保職工和斷保職工要求辦理參保時間連續計算補繳年限，一次性補繳。辦理補繳的參保人員以應參保各年度該單位繳費基數作為補繳費基數，單位繳費比例為6%，個人繳費比例為2%。除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金併入醫療保險統籌基金。

參保人員調離本市，憑調轉證明到醫保經辦機構辦理註銷和轉移手續，結餘的個人賬戶資金可隨同轉移或一次性發給參保人員。

（二）離休人員每人每年醫療保險費核定為5000元，超出部分實報實銷，由企業承擔。

各醫保經辦機構要嚴格執行基本醫療保險的“三個目錄”和甲、乙類藥品分類管理以及一次性醫用材料最高支付限額管理相關規定。

七、職責範圍

醫療保險經辦機構負責組織實施對所屬定點醫療機構、定點零售藥店的協定管理。要建立健全財務預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

市醫保局負責對森工系統城鎮職工醫保軟體的開發。

各定點醫療機構和定點零售藥店要積極宣傳、認真執行職工醫療保險的政策、規定和制度，向參保職工提供合理的就診、就醫、購藥等服務，負責參保職工就醫全過程各項醫療管理工作的落實。要建立醫療保險視窗，提供一條龍式的專項服務，並接受醫療保險部門的指導、監督和檢查。定點零售藥店要保證參保人員用藥的品種和質量，合理控制藥品服務成本，方便參保人員購藥。要配備計算機系統及操作熟練的工作人員，按醫療保險經辦機構提供的軟體程式和要求，及時準確的提供醫療費用明細清單等相關信息。

市人力資源和社會保障部門、財政部門要對政策執行情況進行監督。市審計部門定期對社會醫療保險經辦機構的基金使用情況進行審計。

對違反基本醫療保險有關規定的，除追回所發生的不合理費用外，由相關部門給予處罰和紀律處分。構成犯罪的，移交司法機關追究刑事責任。

八、本辦法自2011年1月1日起執行。原《伊春市人民政府辦公室關於印發〈伊春森工系統醫療保險行業統籌實施辦法（試行）〉的通知》（伊政辦發〔2007〕35號）和《伊春市人民政府辦公室關於調整〈伊春森工系統醫療保險行業統籌實施辦法（試行）〉有關問題的通知》（伊政辦函〔2008〕30號）檔案同時廢止。

九、本辦法實施一年後，根據基金運行情況適時調整。