《貴陽市城鎮職工基本醫療保險辦法》經2014年9月28日貴陽市人民政府常務會議審議通過，2014年10月15日貴陽市人民政府令第21號公布。該《辦法》分總則、基本醫療保險登記和繳費申報、基本醫療保險基金的籌集、基本醫療保險個人賬戶和統籌基金的建立、基本醫療保險待遇、基本醫療費用的結算、大額醫療費用補助、定點醫療機構和定點零售藥店管理、基本醫療保險基金的管理與監督、法律責任、附則11章56條，自2014年12月1日起施行。2001年11月1日公布的《貴陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》予以廢止。
基本介紹
- 中文名：貴陽市城鎮職工基本醫療保險辦法
- 文號：貴陽市人民政府令第21號
- 通過日期：2014年9月28
- 實施日期：2014年12月1日
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貴陽市人民政府令
第21號
《貴陽市城鎮職工基本醫療保險辦法》已經2014年9月28日市人民政府常務會議審議通過，現予公布，自2014年12月1日起施行。
市長 劉文新
2014年10月15日
檔案全文
貴陽市城鎮職工基本醫療保險辦法
第一章 總 則
第三條 市社會保險行政部門是本市城鎮職工基本醫療保險的主管部門，負責本市基本醫療保險的管理和監督檢查。區(市、縣)社會保險行政部門負責所屬單位的基本醫療保險管理。
社會保險行政部門所屬的社會保險經辦機構具體承辦醫療保險工作，接受同級社會保險行政部門的監督檢查和業務指導。
財政、衛生計生、食品藥品監督、審計、價格等部門按照各自的職責，協同做好城鎮職工基本醫療保險管理工作。
第四條 基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。建立醫、患、保三方有效的制約機制，因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費。
第五條 本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療費用補助制度。
第二章 基本醫療保險登記和繳費申報
第六條 用人單位應當按照《中華人民共和國社會保險法》規定，持《營業執照》及質量技術監督部門頒發的組織機構代碼證書等資料，辦理基本醫療保險登記及相關手續：
(一)在市及市以上登記納稅的企業，由市社會保險經辦機構辦理；
(二)在區(市、縣)登記納稅的企業，由區(市、縣)社會保險經辦機構辦理；
(三)已參加市或區(市、縣)基本養老保險的，到登記養老保險的社會保險經辦機構辦理；
(四)事業單位、機關、社會團體、民辦非企業單位，按隸屬關係到同級社會保險經辦機構辦理。
第七條 用人單位因下列情形發生變更或依法終止基本醫療保險繳費義務的，應當自變更或終止之日起30日內，到原登記的社會保險經辦機構辦理變更或註銷登記：
（一）破產、撤銷、解散；
（二）合併、分立；
（三）其他情形。
第八條 用人單位在辦理基本醫療保險登記後，應當按規定申報繳費，並提供以下資料：
(一)經審計認可的財務、會計報表及說明材料；
(二)職工工資發放、繳費及退休人員花名冊；
(三)社會保險經辦機構要求提供的有關證件及資料。
第三章 基本醫療保險基金的籌集
第九條 用人單位應當按照社會保險行政部門規定的本單位職工工資總額比例繳納基本醫療保險費，記入基本醫療保險統籌基金。
職工應當按照社會保險行政部門規定的本人工資比例繳納基本醫療保險費，記入個人賬戶。
職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。繳費基數和繳費比例按照國家和省相關規定執行。
第十條 用人單位於每月25日前到所登記的社會保險經辦機構按時足額繳納基本醫療保險費。職工個人應當繳納的基本醫療保險費，由單位代扣代繳。
用人單位參保人員發生增減變動的，於每月15日前到所登記的社會保險經辦機構辦理參保人員增減變動手續。
第十一條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人按月繳納：
（一）用人單位以本單位上一年度職工月平均工資總額為繳費基數，按7.5%為職工繳費；
（二）職工個人以本人上一年度月平均工資收入為繳費基數，按2%繳費。
用人單位享受養老金待遇的退休人員，經人力資源和社會保障部門批准的次月起，個人不再繳納基本醫療保險費。
無僱工的個體工商戶，未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，按照本市現行相關政策繳納醫療保險費。
隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率，可作相應調整。
第十二條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其所欠繳的醫療保險費及其利息，並按原在職職工的繳費基數，為職工繳足不得少於1年的醫療保險費，同時應當按用人單位實際退休人數，以本市上一年度參保退休人員個人年均基本醫療費用為基數預留10年醫療保險費，一次性繳清。
第十三條 用人單位合併、分立或轉讓的，其欠繳的基本醫療保險費及利息由合併、分立的新單位或受讓方承擔。
第十四條 職工月平均工資，按國家統計局規定列入工資總額統計的項目計算。
用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。
第四章 基本醫療保險個人賬戶和統籌基金的建立
第十五條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構分別建立基本醫療保險個人賬戶和統籌基金。
第十六條 社會保險經辦機構按公民身份證號碼和社會保險編碼，為參保人員建立個人賬戶。個人賬戶歸個人所有，不得透支，結餘資金可以結轉使用和依法繼承。個人賬戶由下列資金構成：
(一)職工個人繳納的基本醫療保險費；
(二)用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶部分；
(三)個人賬戶利息收入。
第十七條 用人單位繳納的基本醫療保險費按規定比例劃入個人賬戶。
無僱工的個體工商戶，未在用人單位參加基本醫療保險非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，個人賬戶劃帳比例按照本市相關政策執行。
第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法前條規定劃入個人賬戶外，其餘部分用於建立基本醫療保險統籌基金，統籌基金由社會保險經辦機構統一調劑使用。
第十九條 個人賬戶資金主要用於支付定點醫療機構門診基本醫療費用、住院醫療費用中個人負擔的基本醫療費用、在定點零售藥店購藥的費用。統籌基金主要用於支付住院治療、特殊病種門診治療的基本醫療費用。
第二十條 職工在同一統籌地區內變動工作單位，基本醫療保險關係、個人賬戶隨同轉移。調離統籌地區的，基本醫療保險關係隨同轉移，個人賬戶資金餘額(含利息)隨同轉移或清退給本人。
參保人員死亡，由法定繼承人與社會保險經辦機構進行個人賬戶清算，個人賬戶資金餘額(含利息)退給法定繼承人。
第五章 基本醫療保險待遇
第二十一條 用人單位和職工個人，按月足額繳納基本醫療保險費後，從繳費的次月起，參保人員按本辦法規定享受基本醫療保險待遇。不按時足額繳納基本醫療保險費的，視為中斷繳費。從中斷繳費次月起停止由統籌基金支付參保人員醫療費用，停劃個人賬戶資金。個人賬戶的結餘資金可以繼續使用。
第二十二條 參保人員住院治療(含門診轉住院)或特殊病種門診治療設定起付標準。參保人員在一個自然年度內多次普通住院的，支付的起付金額逐次遞減，最低不超過起付標準的50%。持特殊病種門診醫療證的在一個自然年度內只承擔一次住院起付金額。
起付標準的金額根據醫院的級別、類別確定。
參保人員在一個自然年度內普通住院治療(含門診轉住院)或特殊門診治療設一次最高支付限額。即發生的醫療費用符合基本醫療保險規定由統籌基金支付的醫療費，累計最高支付限額為15萬元。
第二十三條 職工在定點醫療機構住院，發生符合基本醫療保險支付規定的醫療費用(不含起付標準)，由統籌基金和個人按相應比例承擔。
承擔的比例根據醫院的級別、類別確定。
退休人員按職工個人自付比例的50%計算。
第二十四條 持特殊病種門診醫療證的參保人員需要在門診長期治療該病種的，由醫保基金支付醫療費用。
第二十五條 用人單位和職工個人繳費比例、劃入個人賬戶比例、統籌基金支付的起付標準和最高支付限額以及住院基本醫療費用的個人負擔比例，根據本市經濟發展和統籌基金收支情況，調整並予以公布。
第二十六條 參保人員住院治療或特殊病種門診治療，凡使用《貴州省基本醫療保險藥品目錄》中﹝乙類目錄﹞藥品或屬《貴州省基本醫療保險診療項目費用管理暫行辦法》規定由基本醫療保險支付部分的診療項目，本人按規定自付後，再納入基本醫療保險統籌基金給付範圍。
第二十七條 參保人員住院期間發生的住院床位費等醫療服務設施費用，執行省規定的支付標準。
第二十八條 參保人員因病情確需轉診住院治療(不含門診治療)的，按《貴州省城鎮職工基本醫療保險轉診轉院暫行辦法》規定辦理。
第二十九條 參加基本醫療保險的駐外人員和異地定居的退休人員，個人賬戶資金按年結算發給本人。需住院治療的，允許在當地定點醫療機構治療。
第三十條 參保人員發生下列情況，其醫療費用不得從統籌基金支付：
(一)在非定點醫療機構就醫的醫療費或在非定點零售藥店購藥的藥費；
(二)因工（公）負傷、患職業病等發生的醫療費用；
(三)屬於生育保險基金支付的；
(四)參保人員因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘等發生的醫療費用；
（五）應當由第三人負擔的；
（六）應當由公共衛生負擔的；
（七）在境外就醫的；
（八）不符合本省基本醫療保險報銷範圍內的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目的。
第六章 基本醫療費用的結算
第三十一條 參保人員到本市定點醫療機構門診就診或住院治療，憑《社會保障卡》辦理就診或住院手續。住院治療入院時，應按醫院規定交預付金。門診和住院治療的基本醫療費用按下列規定進行申報結算：
(一)門診基本醫療費用，本人用社保卡與醫療機構記帳結算。《社會保障卡》上個人賬戶資金不夠支付的，由個人用現金補足。個人賬戶記帳結算的基本醫療費用，由醫療機構按月向社會保險經辦機構申報結算。
(二)特殊病種門診治療的基本醫療費用，屬個人負擔的，本人用《社會保障卡》記帳或用現金與醫療機構結算。屬統籌基金負擔和個人賬戶記帳結算的基本醫療費用，由醫療機構按月向社會保險經辦機構申報結算。
(三)住院治療的基本醫療費用，辦理出院手續時，屬個人負擔符合基本醫療保險規定的基本醫療費，本人可用個人賬戶餘額和現金直接與醫療機構結算。屬統籌基金負擔的基本醫療費用，由醫療機構記帳後，按月向社會保險經辦機構申報結算。
第三十二條 經批准轉診住院治療發生的基本醫療費用，由本人先墊付，醫療終結，憑出院小結原件、醫療費用清單、有效報銷單據、轉院審批手續，到參保所在地的社會保險經辦機構審核，按規定結算。
第三十三條 駐外人員和異地定居的退休人員，需辦理備案手續。辦理備案手續後，在備案的定點醫療機構住院治療發生的基本醫療費用，由本人先墊付，醫療終結，憑出院小結原件、醫療費用清單、有效報銷單據，到參保地社會保險經辦機構審核，按本辦法規定結算。
第三十四條 參保人員在國內因探親、出差等患急性病需要住院治療的，應當在當地定點醫療機構就醫，所發生的基本醫療費用，憑當地醫院的出院小結原件、醫療費用清單、有效報銷單據，以及用人單位出具的探親、出差證明或其他相關證明材料，到參保地社會保險經辦機構審核結算。其起付標準按本辦法規定的同級別醫院標準審核執行。
第三十五條 參保人員在本市定點零售藥店購藥，本人用《社會保障卡》與藥店記帳結算。《社會保障卡》卡上個人賬戶資金不夠支付的，由本人用現金補足。個人賬戶記帳結算的藥費，由藥店按月向社會保險經辦機構申報結算。
第七章 大額醫療費用補助
第三十六條 參保人員住院超過基本醫療保險最高支付限額以上的大額醫療費用，由用人單位和參保人員，在繳納基本醫療保險費的同時繳納大額醫療補助費。用人單位和參保個人各承擔50%，個人繳納部分統一由用人單位代扣代繳。
第三十七條 大額醫療費用補助，實行一年一保。用人單位和參保人員應當在每年1月30日前，足額繳納全年的大額醫療補助費。
用人單位和參保人員未繳納的，不得享受大額醫療費用補助。
第三十八條 在一個年度內，用人單位和參保人員終止基本醫療保險繳費的，其終止前單位和個人所繳的大額醫療補助費，社會保險經辦機構不予退還。
第三十九條 參保人員在一個年度內，住院的基本醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額以上部分，其診療項目、服務設施標準、用藥範圍等符合基本醫療保險有關規定的，由大額醫療費用補助及個人按規定負擔。大額醫療費用補助設定年度累計最高支付限額，根據經濟發展情況，適時調整。
第四十條 參保人員特殊病種門診治療和住院治療終結辦理大額醫療費用補助，屬個人自付部分，由個人與醫療機構結算，屬大額醫療補助費支付部分，由醫療機構按基本醫療保險結算規定向社會保險經辦機構申報結算。
第四十一條 大額醫療費用補助，由社會保險經辦機構負責管理，納入財政專戶，單獨建帳，分開核算，不得擠占和挪用。
第八章 定點醫療機構和定點零售藥店管理
第四十二條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。市社會保險行政部門對定點醫療機構和定點零售藥店實行定點資格認證和年檢制度。
第四十三條 建立貴陽市醫療保險定點資格審查委員會，負責本市定點醫療機構和定點零售藥店的資格審查工作，成員由相關部門負責人及專家組成。
第四十四條 市社會保險行政部門依照定點資格審查委員會的審查結果，結合本市實際，對定點醫療機構和定點零售藥店實行資格認定，發給定點資格證書和統一的定點標牌，並向社會公布。
定點醫療機構和定點零售藥店的確定應當引入競爭機制。
第四十五條 定點醫療機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質量”的原則，規範醫療服務行為，為參加基本醫療保險的人員提供基本醫療服務。
定點零售藥店應當保證基本醫療保險用藥的品種和質量，合理控制藥品服務成本，規範外配處方用藥服務行為，提高服務質量。
第四十六條 參加基本醫療保險的人員，應當到定點醫療機構或者定點零售藥店就醫、購藥。
定點醫療機構和定點零售藥店提供的基本醫療服務，應當符合國家和省規定的基本醫療保險服務範圍。
第九章 基本醫療保險基金的管理與監督
第四十七條 個人賬戶和統籌基金分別核算。統籌基金和個人賬戶資金的銀行計息，按國家規定執行。
基本醫療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
第四十八條 用人單位和參保人員有權向社會保險經辦機構查詢單位和個人繳費以及醫療費用支付情況。社會保險經辦機構應當建立查詢系統，方便和接受用人單位和參保人員的查詢和監督。
第四十九條 社會保險經辦機構要建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度，加強財務管理，嚴格規章制度，確保基金安全。
第五十條 社會保險行政部門應當建立健全基金的內部審計制度，加強對基本醫療保險基金的監督管理，定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況進行內部審計。財政部門對基本醫療保險基金實行監督管理，審計部門應當對基本醫療保險基金進行審計和監督。
第五十一條 設立由市社會保險、財政、工信、審計、衛生計生、藥監、工會、價格等單位組成的市社會保險基金監督委員會，負責監督基本醫療保險制度的實施。
市社會保險行政部門根據市社會保險基金監督委員會授權，設立市城鎮職工醫療保險專家委員會，負責處理醫療保險非行政爭議案件，保障參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店和社會保險經辦機構的合法權益。
第十章 法律責任
第五十二條 用人單位不辦理社會保險登記、未按時足額繳納醫療保險費的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》的規定予以處罰。
第五十三條 定點醫療機構和定點零售藥店違反本辦法規定的，由社會保險行政部門責令改正；造成基本醫療保險基金損失的，由社會保險經辦機構追回損失；情節嚴重的，由市社會保險行政部門取消定點資格，3年內不得申報定點資格。
第五十四條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第五十五條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）未履行社會保險法定職責的；
（二）未將醫療保險基金存入財政專戶的；
（三）剋扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的；
（五）有違反社會保險法律、法規的其他行為的。
第十一章 附 則
第五十六條 本辦法自2014年12月1日起施行。2001年11月1日公布的《貴陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》同時廢止。
修改的決定
十六、《貴陽市城鎮職工基本醫療保險辦法》
（一）第三條修改為：“市醫療保障主管部門負責本市城鎮職工基本醫療保險的監督管理工作。區(市、縣)醫療保障主管部門負責本轄區城鎮職工基本醫療保險的監督管理工作。
相關主管部門所屬相應經辦機構具體承辦醫療保險工作。
財政、衛生健康、市場監管、審計、價格等主管部門按照各自職責，做好城鎮職工基本醫療保險管理的相關工作。”
（二）第六條修改為：“用人單位應當按照《中華人民共和國社會保險法》和下列規定，辦理基本醫療保險登記及相關手續：
（一）在市及市以上登記納稅的企業，由市相應經辦機構辦理；
（二）在區(市、縣)登記納稅的企業，由區(市、縣)相應經辦機構辦理；
（三）已參加市或者區(市、縣)基本養老保險的，到登記養老保險的相應經辦機構辦理；
（四）事業單位、機關、社會團體、民辦非企業單位，按隸屬關係到同級相應經辦機構辦理。”
（三）第七條、第十條、第十五條、第十六條、第十八條、第三十一條、第三十四條、第三十五條、第三十八條、第四十條、第四十一條、第四十八條、第四十九條中的“社會保險經辦機構”修改為“相應經辦機構”。
（四）第八條修改為：“用人單位在辦理基本醫療保險登記後，應當按規定申報繳費，並提供以下資料：
（一）經審計認可的財務、會計報表及說明材料；
（二）職工工資發放、繳費及退休人員花名冊。”
（五）第九條、第四十二條、第四十四條、第五十二條、第五十四條中的“社會保險行政部門”修改為“醫療保障主管部門”。
（六）第十一條第二款中的“人力資源和社會保障部門”修改為“醫療保障主管部門”。
（七）第三十二條修改為：“經批准轉診住院治療發生的基本醫療費用，未刷卡結算的，由本人先墊付，醫療終結，憑出院小結原件、醫療費用清單、有效報銷單據經參保所在地的相應經辦機構審核，按規定結算。”
（八）第三十三條修改為：“駐外人員和異地定居的退休人員,按國家規定辦理相關手續。辦理手續後,參保人員在所駐地或者定居地的定點醫療機構住院治療發生的基本醫療費用,可按下列方式結算：
（一）參保人員刷卡直接結算;
（二）未刷卡結算的,由本人先墊付,醫療終結,憑住院小結原件、醫療費用清單,有效報銷單據,經參保地相應經辦機構審核,按本辦法規定結算。”
（九）第五十條、第五十五條中的“社會保險行政部門”修改為“醫療保障主管部門”，“醫療保險經辦機構”修改為“相應經辦機構”。
（十）第五十一條修改為：“設立由市醫療保障、財政、工信、審計、衛生健康、市場監管等主管部門和工會組成的市社會保險基金監督委員會，負責監督基本醫療保險制度的實施。
市醫療保障主管部門根據市社會保險基金監督委員會授權，設立市城鎮職工醫療保險專家委員會，負責處理醫療保險非行政爭議案件，保障參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店和相應經辦機構的合法權益。”
（十一）第五十三條修改為：“定點醫療機構和定點零售藥店違反本辦法規定的，由醫療保障主管部門責令改正；造成基本醫療保險基金損失的，由相應經辦機構追回損失；情節嚴重的，由市醫療保障主管部門取消定點資格，3年內不得申報定點資格。”
