普洱市人民政府於2020年7月1日印發普洱市城鎮職工大病醫療保險實施辦法.本辦法自發文之日起施行.
基本介紹
- 中文名：普洱市城鎮職工大病醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2020年7月1日
- 實施時間：2020年7月1日
- 發布單位：普洱市人民政府
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第一條 為進一步完善城鎮職工醫療保障制度，減輕大病參保患者的醫療費用負擔，根據《雲南省城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法》（雲政發〔1999〕192號）、《普洱市城鎮職工大病補充醫療保險實施辦法》（普洱市人民政府公告第39號）等規定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的城鎮職工大病醫療保險是指參保人醫療費用超過城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額至城鎮職工大病醫療保險基金最高支付限額的重、特、大疾病保險。
第三條 職能部門工作職責
（一）醫療保障行政部門是城鎮職工大病醫療保險的主管部門,負責制定政策、實施管理和監督檢查。醫療保險中心負責對城鎮職工大病醫療保險業務的綜合管理和指導；
（二）稅務部門負責城鎮職工大病醫療保險費用的征繳、清欠工作；
（三）財政部門負責將財政應負擔的城鎮職工大病醫療保險費納入財政預算，承擔城鎮職工大病醫療保險基金專儲、劃撥工作；
（四）審計機關依法對城鎮職工大病醫療保險費的征繳和收支管理情況進行審計。
第四條 城鎮職工大病醫療保險實行市級統籌、屬地管理。
第五條 城鎮職工大病醫療保險由市醫療保障局按規定向社會進行公開招標，確定符合條件、有資質的商業保險公司承保城鎮職工大病醫療保險。
第六條 城鎮職工大病醫療保險結算年度為每年1月1日零時起至12月31日24時止。
第七條 參加城鎮職工基本醫療保險的參保人必須同時參加城鎮職工大病醫療保險。
第八條 城鎮職工大病醫療保險費按照以支定收的原則籌集。以單位參保的，由用人單位和在職職工、退休人員共同繳納；以個體身份參保的由個人全額繳納。
繳費基數根據統計局發布的普洱市上上年城鎮就業人員平均年工資總額核定，單位部分繳費按繳費基數的0.7%繳納，個人部分繳費按每人每月10元繳納（可在基本醫療保險個人賬戶中直接扣繳）。
第九條 城鎮職工大病醫療保險實行年度一次性繳費，由用人單位和個人，於每年3月20日前通過基本醫療保險繳費渠道向稅務部門一次繳清全年應繳保險費。
城鎮職工大病醫療保險費不計徵稅費。
第十條 用人單位和個體身份參保人拖欠、拒繳大病醫療保險費的，欠費期間不享受大病醫療保險待遇。從補繳當月起按政策享受大病醫療保險待遇。
第十一條 新成立或有新增人員的單位，應當及時辦理城鎮職工大病醫療保險參保手續。年度內按全年應繳金額一次繳清大病醫療保險費。
第十二條 各縣（區）2019年以前（含2019年）歷年結餘的城鎮職工大病醫療保險統籌基金，於2020年1月30日前全額上解市級財政城鎮職工大病醫療保險基金專戶。
第十三條 市、縣（區）醫療保險中心必須每年與城鎮職工基本醫療保險同時編制出本縣（區）次年大病醫療保險基金收支計畫，經縣（區）醫療保障局、財政局審核，報市醫療保障局審批、財政局覆核後執行。各縣（區）當年徵收的城鎮職工大病醫療保險費應當及時全額上解市財政社會保險基金專戶。
保險費應當由市醫療保險中心根據當年度市、縣（區）參保繳費核定人數和上解保險費情況，報市醫療保障部門、市財政部門審核後，由市財政部門劃撥市醫療保險中心在銀行開設的醫療保險基金支出戶，市醫療保險中心於每年3月31日前向承保的商業保險公司繳納保費。年內新增投保的保險費於次年3月31日前與商業保險公司結清。
職工大病醫療保險跨保險年度的醫療費用，按照基本醫療保險的年度結算截止時間劃分，年度結算截止時間前的醫療費用在當年度內累計，年度結算截止時間後發生的醫療費用進入下一個年度重新累計計算。一個自然年度內發生的零星報銷費用理賠期截止次年3月31日，逾期報銷的，歸併到次年度清算。即當年發生的醫療費用在次年3月31日前申請理賠的，計入當年度測算保費和理賠；若在次年3月31日之後申請理賠的，併入次年測算保費和理賠。
第十四條 各縣（區）醫療保險中心在上解大病醫療保險費的同時，應當向市醫療保險中心提供參保繳費人員的準確信息；向商業保險公司投保時，市醫療保險中心應當根據各縣（區）的參保繳費信息及時向保險公司辦理投保手續。
第十五條 醫療保險中心經辦城鎮職工大病醫療保險時，依據城鎮職工基本醫療保險的工作規程報銷大病補充醫療保險費用。持卡結算的大病補充醫療保險醫療費用由協定醫療機構向承保的保險公司申報，經保險公司審核後直接支付給協定醫療機構；零星報銷的大病醫療保險費由參保單位或參保人向參保地醫保中心申請審核，審核通過後由醫保中心提交承保的保險公司理賠，經保險公司審核後直接支付給參保單位或參保人。未盡其他理賠辦法和程式按照市醫療保險中心與承保保險公司簽訂的合作協定辦理。
第十六條 城鎮職工大病醫療保險基金的支付範圍，按城鎮職工基本醫療保險的規定執行。
第十七條 大病醫療保險最高支付限額為30萬元。參保人政策範圍內的住院醫療費用，年度累計超過基本醫療保險基金最高支付限額以上至大病醫療保險基金最高支付限額的部分，由承辦大病補充醫療保險的機構支付90%，參保人個人自付10%。
第十八條 城鎮職工大病醫療保險住院醫療待遇與分級診療掛鈎。參保人員轉診轉院按分級診療相關規定執行，未按規定轉診轉院發生的醫療費用，報銷比例降低10個百分點。
第十九條 異地就醫管理
（一）參保人員在統籌區外就醫，經異地就醫備案後，可持社會保障卡在已經開通異地聯網結算的協定醫療機構直接結算大病醫療費用；
（二）參保人員在統籌區外沒有開通異地聯網結算的協定醫療機構就醫發生的大病醫療費用，參保單位（或參保人）必須及時提供相關資料向參保地醫保中心申請辦理保險金給付；
（三）市醫療保險中心於每年3月核定異地就醫即時結算預付金，並於次月支付到市級財政基金專戶。
第二十條 參保人有申請支付保險金的權利，自參保單位或參保人知道或應當知道保險金給付之日起，有效期二年，期滿失效。
第二十一條 投保人、承保人、被保險人之間發生有關大病醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，當事人可提請參保地人力資源和社會保障部門仲裁解決；對仲裁不服的，可依法向人民法院提起訴訟。
第二十二條 城鎮職工大病醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶管理，實行單獨列帳、獨立核算、專款專用、收支兩條線管理。
第二十三條年度大病醫療保險資金使用率應當達85%以上，結餘資金返回市級城鎮職工大病醫療保險基金專戶，滾存下一年度使用。因城鎮職工醫療保險政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由大病醫療保險基金全額承擔；因承保商業保險機構經營管理不善等單方原因帶來的虧損，由商業保險機構自行承擔。
第二十四條 城鎮職工大病醫療保險統籌比例、賠付標準和最高賠付限額等，由市醫療保障行政部門根據大病醫療保險運行情況適時提出調整意見，報市人民政府批准後執行。
第二十五條 本辦法自發文之日起施行，《普洱市城鎮職工大病補充醫療保險實施辦法》（普洱市人民政府公告第39號）同時廢止，以前檔案規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。
