《德宏州職工大額醫療費用補助實施辦法》已經德宏州人民政府同意，德宏州人民政府辦公室於2022年11月30日印發，本辦法自2022年12月31日起施行。
基本介紹
- 中文名：德宏州職工大額醫療費用補助實施辦法
- 頒布時間：2022年11月30日
- 實施時間：2022年12月31日
- 發布單位：德宏州人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一條 為減輕職工大額醫療費用負擔，健全多層次醫療保障體系，提高醫療保障水平，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規和政策規定，結合德宏州實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱職工大額醫療費用補助，是指參加德宏州職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的職工（含退休人員）和靈活就業人員作為被保險人，由醫保經辦機構代表被保險人統一向商業保險公司投保，對被保險人職工基本醫保統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由商業保險公司負責賠付的補充醫療保險。職工大額醫療費用補助是在基本醫療保險的基礎上，對大病患者高額醫療費用提供進一步保障的制度，是基本醫療保險制度的拓展、延伸和有益補充。
第三條 職工大額醫療費用補助實行州級統籌、屬地管理，職工醫保參保人應當同時參加職工大額醫療費用補助。
第四條 職工大額醫療費用補助由醫療保障部門組織實施，商業保險公司承辦，全州統一籌資標準、統一賠付政策、統一經辦流程。
第五條 州級醫療保障部門委託集中採購機構或具有政府採購代理資格的代理機構，根據“收支平衡、略有結餘”的原則公開招標選擇符合要求的1家商業保險機構承辦職工大額醫療費用補助業務。每一承辦期為3—5年，契約期滿前3個月內，完成下一期契約的招標和簽訂工作。
第六條 職工大額醫療費用補助保費按照以支定收，動態調整的原則籌集。以單位參保的，由用人單位和在職職工、退休人員共同繳納，財政供養機關事業單位承擔部分按繳費標準納入部門預算。以靈活就業人員身份參保的和退休後無用人單位承擔參保的由個人全額繳納。職工個人應繳部分從參保人個人賬戶中代扣代繳。
第七條 職工大額醫療費用補助保費由稅務部門徵收，基金納入財政專戶管理，實行單獨列賬、獨立核算、專款專用、收支兩條線管理。
第八條 職工大額醫療費用補助實行年度一次性繳費，參保單位和參保人於每年4月20日前通過基本醫保繳費渠道向稅務部門一次性足額繳納當年度職工大額醫療費用補助保費。
第九條 參加職工大額醫療費用補助的人員在本州內流動，沒有終止職工醫保關係的，不終止職工大額醫療費用補助；因各種原因終止職工醫保關係的，同時終止職工大額醫療費用補助，已繳納的職工大額醫療費用補助保費不予退還。
第十條 參保人在一個保險年度內發生的符合基本醫保範圍的住院和門診特殊病醫療費用，累計超過職工基本醫保統籌基金最高支付限額以上的，由職工大額醫療費用補助賠付，賠付比例90%，個人承擔10%。職工大額醫療費用補助不設最高賠付限額。
第十一條 職工大額醫療費用補助結算年度為每年1月1日零時起—12月31日24時止。
第十二條 職工大額醫療費用補助與分級診療掛鈎。參保人未按規定轉診轉院到州外發生的醫療費用，賠付比例降低5個百分點。
第十三條 職工大額醫療費用補助的賠付範圍，按照職工醫保的規定執行。
第十四條 職工大額醫療費用補助醫療服務實行定點管理，基本醫保定點醫藥機構作為職工大額醫療費用補助的定點醫藥機構，定點管理、異地就醫管理等有關制度參照職工醫保管理執行。
第十五條 參保人就醫直接結算時，應由職工大額醫療費用補助基金賠付的合規醫療費用，由醫藥機構墊付，承辦機構按月與醫藥機構結算；應由個人負擔的醫療費用由參保人與醫藥機構結算。
第十六條 參保人因急診、急救、統籌區外就醫等原因無法實現就醫直接結算的，需個人全額墊付醫療費用，持有關材料到醫保經辦機構辦理職工大額醫療費用補助的結算手續，承辦機構原則上應當在20個工作日內辦結，如確需異地醫療核查或情況複雜的，辦結時間可適當延長，截止時間原則上為次年3月31日前。
第十七條 承辦機構、參保人、定點醫藥機構之間發生有關職工大額醫療費用補助爭議時，由爭議雙方協商解決；經協商未達成一致意見的，可依法向人民法院提起訴訟。
第十八條 承辦機構應建立安全高效的職工大額醫療費用補助即時結算系統平台，與醫保信息系統聯網，實現職工大額醫療費用補助即時結算。
第十九條 承辦機構應切實加強個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。配合醫保經辦機構對定點醫藥機構的診療服務行為和參保人就醫情況進行監督。與醫療保障部門協同推進支付方式改革，控制醫療費用不合理增長，防範醫療資源浪費。
第二十條 承辦機構設立職工大額醫療費用補助基金賬戶，職工大額醫療費用補助基金實行專賬核算，專款專用。
第二十一條 職工大額醫療費用補助基金運行遵循收支平衡、保本微利的原則，年度運營成本控制在籌資總額的9%以內，年度盈利率控制在1%以內，建立運營成本、利潤與基金管理使用效率掛鈎的激勵約束機制。
第二十二條 職工大額醫療費用補助建立收支結餘和政策性虧損的分擔機制，因職工大額醫療費用補助政策調整而產生的政策性虧損按照契約規定由職工大額醫療費用補助基金進行適當補償；因經營管理不善而出現的非政策性虧損由承保公司自行承擔。對於惡意低價競標，又無法正常、全部提供契約約定服務內容的承辦機構，州醫保局可單方視情況終止其承保資格，解除承保服務契約，並列入承保服務德宏州職工大額醫療費用補助商業保險公司誠信黑名單。
第二十三條 醫療保障、財政、審計等部門要各司其職，各盡其責，共同做好職工大額醫療費用補助工作，切實維護廣大參保人的合法權益。
（一）醫療保障部門是職工大額醫療費用補助的主管部門，負責職工大額醫療費用補助政策制定、組織實施、業務指導、監督檢查等工作。
（二）財政部門負責職工大額醫療費用補助基金監管、撥付工作，指導和督促職工大額醫療費用補助基金的使用管理，確保基金安全運行。
（三）稅務部門負責職工大額醫療費用補助基金的征繳、清欠工作。
（四）審計部門依法對職工大額醫療費用補助基金的征繳和收支管理情況進行審計。
（五）保險監管部門配合醫療保障行政部門完善商業保險公司承辦職工大額醫療費用補助的政策措施，做好商業保險公司的行業監管和業務指導工作。加強商業保險公司承辦資格的審查以及償付能力、服務質量和市場行為的監管，依法查處違法違規行為。
第二十四條 醫保經辦機構要建立職工大額醫療費用補助基金收支運行情況信息公開制度，加強對商業保險機構、定點醫藥機構的監管，確保有關各方履行協定。
第二十五條 職工大額醫療費用補助待遇、保費標準按照國家、省的有關規定，由醫療保障部門、財政部門結合經濟社會發展和基金運行情況適時調整。
第二十六條 本辦法自2022年12月31日起施行，本辦法施行後，國家和省有新規定的，按新規定執行。《德宏州城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法》（德政發〔2000〕26號）同時廢止。
第二十七條 本辦法由州醫保局負責解釋。
政策解讀
2022年11月30日，州人民政府辦公室印發了《德宏州職工大額醫療費用補助實施辦法》（德政辦規〔2022〕3號），現就相關政策解讀如下：
一、修訂背景
為建立健全多層次醫療保障體系，有效提高職工重特大疾病保障水平，落實國家醫療保障待遇清單，結合德宏州實際情況，根據《德宏州城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法》（德政辦發〔2000〕26號）及其運行過程中修改政策的基礎上，修訂起草了《德宏州職工大額醫療費用補助實施辦法》，以滿足新形勢醫保工作需要。
二、政策依據
1.《德宏州深化醫療保障制度改革的實施方案》（德辦發〔2021〕41號）
2.《雲南省城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法》（雲政發〔1999〕192號）
3.《德宏州職工基本醫療保險實施辦法》（德政辦規〔2022〕1號）
三、重點內容
（一）參保繳費
1.繳費方式。在職人員由用人單位和個人共同繳費，單位繳納部分與職工基本醫療保險費同步征繳，個人繳納部分從基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。靈活就業人員、無單位繳費人員由參保人員個人繳費，從基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。
2.繳費標準。2022年職工大額醫療費用補助繳費標準為每人每年繳費350元（個人繳納100元，單位繳納250元）。
（二）待遇標準。參保人在一個自然年度內發生的符合基本醫保範圍的住院和門診特殊病醫療費用，累計超過職工醫保統籌基金最高支付限額以上的，由職工大額醫療費用補助賠付。醫療費用進入職工大額醫療費用補助的，賠付比例90%，個人承擔10%。
（三）運營成本。職工大額醫療費用補助資金運行遵循收支平衡、保本微利的原則，年度運營成本控制在籌資總額的9%以內，年度盈利率控制在1%以內。
四、主要修訂內容
（一）規範險種名稱
對照《國家醫療保障待遇清單》，將“職工大病補充醫療保險”名稱規範為“職工大額醫療費用補助”。
（二）調整籌資政策
取消改制企業和靈活就業人員大病補充醫療保險費按10年一次性收費的規定。
（三）取消賠付限額
《國家醫療保障待遇清單》規定，職工基本醫保疊加職工大額醫療費用補助的最高賠付限額原則上達到當地職工年平均工資的6倍左右。德宏州近幾年職工大病補充醫療保險運行總體平穩，已取消最高賠付限額，即上不封頂，本《辦法》維持大額醫療費用上不封頂的政策。
（四）擴大賠付範圍
參照特殊病政策，參保職工基本醫療保險支付達最高限額後，門診特殊疾病醫療費用納入職工大額醫療費用補助賠付範圍。
（五）建立繳費標準動態調整機制
職工大額醫療費用補助資金實行動態調整，定期向社會公布。如需調整，由州醫療保障局與州財政局結合保費運行情況適時調整。
建立運營成本激勵機制
建立運營成本和利潤與資金使用效率掛鈎的激勵約束機制。
