《德陽市職工大額醫療費用補助辦法》已經德陽市政府九屆第1次常務會議通過，德陽市人民政府辦公室於2022年1月28日印發.本辦法自2022年3月1日起施行
基本介紹
- 中文名：德陽市職工大額醫療費用補助辦法
- 頒布時間：2022年1月28日
- 實施時間：2022年3月1日
- 發布單位：德陽市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步健全多層次醫療保障體系，減輕參保人員醫療費用負擔，提高職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）參保人員醫療保障水平，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《四川省醫療保障局 四川省財政廳關於轉發<國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單管理制度的意見>的通知》（川醫保發〔2021〕3號）精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的職工大額醫療費用補助（以下簡稱“職工大額醫補”）是為滿足職工醫保參保人員多層次醫療保障需要，由政府主導、用人單位或個人自願參加而建立的一項醫保基本制度安排。
第三條 參加本市職工醫保的人員，可按照本辦法參加職工大額醫補。
第四條 職工大額醫補以化解高額醫療費用風險，提高醫療保障水平，減輕就醫負擔為目的，堅持政府主導、穩健運行、專業承辦、統籌協調、持續發展。
第五條 職工大額醫補全市統一政策制度，統一資金管理，統一信息系統，統一業務經辦。
第六條 市醫保局主管全市職工大額醫補工作，會同市財政局制定相關政策和管理制度，並組織實施。
市級醫療保障經辦機構負責全市職工大額醫補業務管理和日常考核，並對承辦機構的經辦業務給予指導，按協定進行管理。
市、區（市、縣）醫療保障經辦機構和稅務部門具體負責轄區內職工大額醫補的參保登記、保費徵收、資金上解、個人繳費記錄建立與管理。
第二章 籌資與待遇
第七條 職工大額醫補籌資標準由市醫保局、市財政局根據醫療消費水平、疾病譜變化情況結合保障範圍和保障水平提出方案，報市政府審定後執行。
第八條 職工大額醫補保險費由用人單位或個人向職工醫保參保關係所在地醫療保障經辦機構繳納。
職工大額醫補原則上由用人單位整體組織參保，整體組織參保有困難的，可由用人單位組織有意願的人員參保；退休人員、破產改制企業分流人員和以個人身份參加職工醫保的，可自願參加職工大額醫補。
第九條 職工大額醫補保險費按年一次性繳納，每年9月至12月繳納下一年度保險費。職工大額醫補保險費可由用人單位代扣代繳或委託醫療保障經辦機構從本人門診個人賬戶代扣。繳納保險費後在保險期生效前終止職工醫保關係的，經申請可退還預繳的職工大額醫補保險費，其他情形職工大額醫補保險費一經繳納不予退還。
第十條 職工大額醫補的保險期為一年，按時參保繳費後，享受職工大額醫補待遇的時間從保險年度1月1日起至12月31日止。初次參加職工大額醫補或中斷參保後又續保的，等待期為6個月，參保繳費後，待遇享受期為保險年度7月1日至12月31日。
職工大額醫補待遇享受期內，暫停職工醫保待遇的，同步暫停享受職工大額醫補待遇，恢復職工醫保待遇的，補報職工醫保待遇時同步補報職工大額醫補待遇；不補報職工醫保待遇的，扣除模擬計算職工醫保待遇後，按規定補報職工大額醫補待遇。
第十一條 在待遇享受期內參保職工在定點醫療機構、供藥機構發生的符合基本醫療保險政策範圍的住院、甲類門診特殊疾病、門診特定項目、高值藥品、單行支付藥品費用以及其它符合國家、省規定的醫療費用納入職工大額醫補保障範圍。
基本醫療保險政策範圍內費用指：納入基本醫療保險支付範圍的藥品、診療項目、醫用耗材和服務設施的費用，在扣除乙類藥品、部分支付的診療項目和醫用耗材費用的個人先行自付部分，以及超過基本醫療保險支付限價以上的藥品、檢查、治療和醫用耗材、服務設施費用後的剩餘費用。
第十二條 醫保政策範圍內費用在扣除基本醫療保險起付金額和職工醫保報銷金額後，職工大額醫補按90%報銷，一個自然年度內最高賠付限額為50萬元。
職工大額醫補待遇按以下公式計算：
職工大額醫補賠付金額＝（醫保政策範圍內費用－基本醫療保險起付金額－基本醫療保險報銷金額）×90%。
第十三條 職工大額醫補報銷比例、年度最高賠付限額等根據經濟社會發展和職工大額醫補運行情況適時調整，由市醫保局、市財政局提出，報市政府批准後執行。
第十四條 參保人員跨年度住院的，職工大額醫補按規定賠付參保年度的醫療費用。參保人員可分兩個年度分別申報賠付，也可在出院後一次性申報賠付。
第三章 經辦服務
第十五條 職工大額醫補由市醫保局通過公開招標確定中標商業保險公司（以下稱“承保公司”）。
第十六條 堅持公開、公平和誠實信用的原則，建立健全招投標機制、規範招投標程式，合理確定各項招標內容的權重分值，招標內容主要包括淨賠付率、服務方式、服務質量、控制醫療費用措施，提供一站式結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。符合基本準入條件的商業保險公司依法自願投標，並根據職工大額醫補政策規定，嚴格按照招標檔案要求制定承辦職工大額醫補的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。
第十七條 承保公司應具備以下條件：
（一）具備經營健康保險的資質，且在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好的市場信譽；
（二）具備完善的服務網路和較強的醫療保險專業服務和監管能力；
（三）配備具有醫學等專業背景的能滿足審核監管需要的專職工作人員；
（四）能夠實現職工大額醫補業務單獨核算，獨立承擔經營風險；
（五）商業保險機構總部同意分支機構參與本市職工大額醫補業務，提供業務、財務、信息技術等支持。
第十八條 市醫保局與承保公司簽訂職工大額醫補契約，明確雙方責任、權利和義務。契約內容應包括籌資標準、賠付範圍、賠付比例、年度最高賠付限額、淨賠付率、服務方式、服務質量、風險管控措施、信息交換的內容和程式、承保公司工作職責及應當配備的專業服務人員數量，以及對承保公司的考核內容和考核方式。職工大額醫補每期契約有效期為3年，有效期內契約內容需要調整的，按規定程式簽訂補充協定予以明確。
第十九條 承保公司違反契約約定或發生其他嚴重損害參
保人權益的情形，市醫保局可以解除契約，職工大額醫補資金剩餘部分全額收回，並依法追究承保公司責任。
第二十條 承保公司負責職工大額醫補的業務承辦、資金管理及相關信息化建設等工作。根據職工大額醫補有關政策制定經辦管理服務流程、服務標準和費用審核規範，經市醫保局審定後實施。
第二十一條 職工大額醫補有關就醫管理、轉診轉院等規定與基本醫療保險一致。職工大額醫補賠付與職工醫保“一站式”同步結算。參保患者在定點醫療機構、供藥機構聯網結算的，應由個人承擔的部分，由個人與定點醫療機構、供藥機構結算，應由職工大額醫補賠付的費用，由定點醫療機構、供藥機構與醫療保障經辦機構結算；未聯網結算的，由本人向參保地醫療保障經辦機構申請賠付。
承保公司按月均支付額向醫療保障經辦機構核撥職工大額醫補理賠周轉金，並按月補足。
第二十二條 市級醫療保障經辦機構於每年1月底前將歸集的職工大額醫補費撥付給承保公司，6月底前按當年實際收繳的職工大額醫補費與承保公司清算。
第二十三條 醫療保障經辦機構與承保公司應依託基本醫療保險信息管理系統進行必要的信息交換和數據共享。承保公司對經辦職工大額醫補過程中獲取的個人信息承擔保密責任，不得泄露或用於職工大額醫補以外的其他用途。
第四章 風險管控
第二十四條 承保公司應建立職工大額醫補資金專賬，獨立核算，定期對職工大額醫補運行情況進行統計分析，加強對住院率、次均住院費用和天數、費用結構、資金使用效率、患者個人負擔率等指標的監控，按照市醫保局、市財政局、市級醫療保障經辦機構的要求定期提供職工大額醫補統計報表和運行情況報告，為職工大額醫補制度的平穩運行提供保障。
第二十五條 按照收支平衡、保本微利的原則，建立職工大額醫補結餘及虧損風險調節機制，合理控制承保公司盈利率。職工大額醫補當年實際淨賠付率低於中標淨賠付率時，下一年度不上調籌資標準；當年因政策調整需變更契約內容導致實際淨賠付率高於中標淨賠付率時，可調整下一年度籌資標準。契約期內實際淨賠付率低於中標淨賠付率部分全部納入職工大額醫補資金。
第五章 監督管理
第二十六條 定點醫療機構、供藥機構要嚴格執行有關診療技術規範，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫療費用，執行醫保政策制度規定，嚴格執行逐級轉診制度，積極配合職工大額醫補承辦機構的巡查和監控，依法提供相關資料。
第二十七條 市、區（市、縣）醫療保障部門要加強對承保公司承辦職工大額醫補的監管，通過日常抽查、暢通投訴舉報渠道、開展承辦服務質量評價等多種方式進行監督檢查，督促承保公司按契約要求提高服務質量和水平，維護參保人員信息安全，對違法違約行為及時處理，並會同財政部門定期對承保公司職工大額醫補契約履約情況、服務效率和服務質量等進行考核；醫療保障經辦機構要加強與定點醫療機構、供藥機構、承保公司的協作配合，支持承保公司加強對醫療機構和醫療費用的管控，對職工大額醫補經辦服務開展滿意度測評；及時處理民眾反映的問題；有關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。
第二十八條 建立信息公開，社會參與的監管機制，市級醫療保障經辦機構和承保公司應將職工大額醫補的籌資標準、賠付範圍、賠付比例、賠付流程和年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
第六章 附 則
第二十九條 市、區（市、縣）醫療保障經辦機構開展職工大額醫補工作所需經費列入同級財政預算。
第三十條 本辦法自2022年3月1日起施行，有效期5年。2022年1月1日至2月28日期間參照執行。國家、四川省有新規定的，從其規定。
第三十一條 本辦法施行後，原依據《德陽市人民政府辦公室關於印發<德陽市城鎮職工補充醫療保險暫行辦法>的通知》（德辦發〔2009〕11號）建立的職工住院補充醫療保險和大病補充保險停止運行。尚未履行的職工補充醫療保險賠付責任由職工大額醫補承保公司繼續履行。
解讀
一、起草背景
我市在2001年建立職工基本醫療保險制度的同時，同步建立了城鎮職工補充醫療保險制度。2021年，按照國家醫保待遇清單管理制度要求，結合我市實際，德陽市醫療保障局制定了《德陽市職工大額醫療費用補助辦法》（以下簡稱《辦法》）。
二、主要內容
《辦法》共6章31條，包括總則、待遇與籌資、經辦服務、風險管控、監督管理和附則等內容。在現行城鎮職工補充醫療保險政策基礎上，明確了職工大額醫療補助的參保對象、籌資渠道、籌資標準、保障範圍、待遇水平、經辦管理等內容。
（一）統一規範名稱。根據《國家醫療保障待遇清單》（2020年版）和省醫保局的要求，將“城鎮職工補充醫療保險”名稱統一至待遇清單規定的“職工大額醫療費用補助”。
（二）規範籌資渠道。根據《國家醫療保障待遇清單》（2020年版）相關要求，職工大額醫療費用補助保費由用人單位或個人全額一次性繳納。
（三）確定籌資標準。綜合考慮醫療消費情況和保障水平，經測算確定2022年職工大額醫療費用補助籌資標準為140元/人。
（四）提高支付限額。將職工大額醫療費用補助年度最高支付限額由40萬提高至50萬，進一步提高保障水平。
三、其他
《辦法》從2022年3月1日施行，2022年1月1日至2月28日期間參照執行。
