《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》是就健全重特大疾病醫療保險和救助制度經國務院同意提出的意見。由國務院辦公廳於2021年10月28日印發實施。
基本介紹
- 中文名：關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見
- 印發機關：國務院辦公廳
- 印發日期：2021年10月28日
- 發文字號：國辦發〔2021〕42號
意見全文,內容解讀,問答,
意見全文
國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見
國辦發〔2021〕42號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
做好重特大疾病醫療保障，是進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔、防範因病致貧返貧、築牢民生保障底線的重要舉措。為深入貫徹黨中央、國務院關於深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，不斷增強人民民眾獲得感、幸福感、安全感，經國務院同意，現就健全重特大疾病醫療保險和救助制度提出以下意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重製度）綜合保障，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重製度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
二、科學確定醫療救助對象範圍
（一）及時精準確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口，按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），根據實際給予一定救助。綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由省（自治區、直轄市）民政部門會同醫療保障等相關部門合理確定因病致貧重病患者認定條件。縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。
三、強化三重製度綜合保障
（二）確保困難民眾應保盡保。困難民眾依法參加基本醫保，按規定享有三重製度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的民眾給予分類資助。全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口。定額資助標準由省級人民政府根據實際確定。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。
（三）促進三重製度互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付範圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，探索完善大病保險對低保對象、特困人員和返貧致貧人口的傾斜支付政策，發揮補充保障作用；夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防範因病致貧返貧風險。完善農村易返貧致貧人口醫保幫扶措施，推動實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。
四、夯實醫療救助托底保障
（四）明確救助費用保障範圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策範圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫保支付範圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策範圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。除國家另有明確規定外，各統籌地區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。
（五）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）。對低保對象、特困人員原則上取消起付標準，暫不具備條件的地區，其起付標準不得高於所在統籌地區上年居民人均可支配收入的5%，並逐步探索取消起付標準。低保邊緣家庭成員起付標準按所在統籌地區上年居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按25%左右確定。對低保對象、特困人員符合規定的醫療費用可按不低於70%的比例救助，其他救助對象救助比例原則上略低於低保對象。具體救助比例的確定要適宜適度，防止泛福利化傾向。各統籌地區要根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫療救助基金支撐能力，合理設定醫療救助年度救助限額。農村易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。
（六）統籌完善托底保障措施。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重製度綜合保障後政策範圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準由統籌地區人民政府根據醫療救助基金籌資情況科學確定，避免過度保障。通過明確診療方案、規範診療等措施降低醫療成本，合理控制困難民眾政策範圍內自付費用比例。
五、建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制
（七）強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實際合理確定監測標準。重點監測經基本醫保、大病保險等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助範圍。
（八）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
六、積極引導慈善等社會力量參與救助保障
（九）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。促進網際網路公開募捐信息平台發展和平台間慈善資源共享，規範網際網路個人大病求助平台信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
（十）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
七、規範經辦管理服務
（十一）加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，出台醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依託全國統一的醫療保障信息平台，依法依規加強數據歸口管理。統一協定管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。推動實行“一站式”服務、“一視窗”辦理，提高結算服務便利性。
（十二）最佳化救助申請審核程式。簡化申請、審核、救助金給付流程，低保對象、特困人員直接納入“一站式”結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好睏難民眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層幹部，依託基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委託代辦等，及時主動幫助困難民眾。
（十三）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規範轉診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。
八、強化組織保障
（十四）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難民眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各省（自治區、直轄市）要落實主體責任，細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、民眾得實惠。要結合落實醫療保障待遇清單制度，制定出台細化措施，切實規範醫療救助保障範圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。各地區政策實施情況及時報送國家醫保局。
（十五）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（十六）加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。
（十七）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
國務院辦公廳
2021年10月28日
（此件公開發布）
內容解讀
2021年10月，國務院辦公廳印發《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（以下簡稱《意見》），聚焦減輕重大疾病患者醫療費用負擔，著眼於統一規範制度，健全相應保障機制，對增強醫療保障制度托底性功能作出安排部署。
《意見》指出，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨中央、國務院關於深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，明確制度功能定位，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度綜合保障，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇標準，既確保制度可持續，又避免過度保障。堅持協同發展、有效銜接，促進三重製度與慈善救助、商業健康保險等形成綜合保障合力。
《意見》明確五方面措施：一是科學確定醫療救助對象範圍。統籌城鄉困難人群，實施分類救助，確保精準施策。救助對象既覆蓋低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口等低收入人口，同時也將因病致貧重病患者納入救助範圍，增強救助公平性、可及性。二是強化三重製度綜合保障。全面落實財政補助政策，分類最佳化資助困難民眾參保政策，確保應保盡保。釐清三重製度功能定位，發揮基本醫保主體保障功能，增強大病保險減負功能，強化醫療救助托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，做好制度功能銜接，發揮保障合力。三是夯實醫療救助托底保障。堅持保基本，妥善解決救助對象政策範圍內的基本醫療需求。合理確定基本救助水平，按救助對象類別，分類設定救助起付標準和救助比例。明確由統籌地區合理設定年度救助限額，並將基本醫保、大病保險起付線以下費用納入救助保障範圍。兼顧門診慢特病和住院救助保障，共用年度救助限額，統籌資金使用，實施傾斜救助。四是建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制。加強醫療救助對象信息管理，做好高額醫療費用支出預警監測，及時將符合條件的人群納入救助範圍。全面建立依申請救助機制，暢通救助申請渠道，增強救助時效性。實施分層分類幫扶，確保政策應享盡享。五是引導社會力量參與救助保障。發展壯大慈善救助，用好社會慈善救助資源，發揮補充救助作用。鼓勵醫療互助和商業健康保險發展，更好滿足基本醫療保障外的保障需求。
《意見》從加快推進一體化經辦、最佳化救助申請審核程式、提高綜合服務管理水平等方面明確了規範經辦管理服務的措施，同時要求加強組織領導、部門協同、基金預算管理和基層能力建設，確保政策落地、待遇落實、民眾得實惠。
問答
記者：如何理解《意見》提到的醫療救助對象範圍？
顧雪非：對象範圍有兩個特點：分層分類、精準確定。城鄉醫療救助制度建立以來，救助對象不斷擴展，《意見》對救助對象進行了更為精確的分類，第一類是低保對象、特困人員，他們在獲得生活救助的同時自動獲得醫療救助資格。
第二類是低保邊緣家庭成員和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口，也就是第一類人群外的較低收入人群，同時也考慮了從脫貧攻堅到鄉村振興階段醫療保障扶貧政策的延續性。
第三類是因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（因病致貧重病患者）。這就相當於把全體人群都覆蓋在制度保護範圍內，對那些不屬於低收入人群但因為高額醫療支出而可能陷入困境的大病患者給予適度救助，避免他們因病成為低保對象後再實施救助，將政策的“懸崖效應”最佳化為“斜坡效應”，體現了政策的延展性。制度定位從保障已陷入貧困對象的基本醫療衛生服務，擴展到防範化解因大額醫療支出造成的貧困風險，即從保障收入型貧困擴展到減少支出型貧困。
記者：醫療救助費用保障覆蓋哪些範圍？
顧雪非：《意見》明確，救助費用堅持保基本，主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應該符合國家有關基本醫保支付範圍的規定。
基本醫保、大病保險起付線以下的政策範圍內個人自付費用，按規定納入救助保障，降低“門檻費”負擔。
對於基本醫療保障政策範圍外的費用，在完善多層次醫療保障制度體系中已有統籌考慮，包括穩定鞏固保障水平、綜合降低就醫成本、引導社會力量參與等。
保障待遇
促進三重製度互補銜接
記者：醫療保障的三重製度有哪些？之間是什麼關係？
顧雪非：三重製度包括基本醫保、大病保險、醫療救助。《意見》明確，在對參保居民實行普惠性財政補助的同時，通過全額或定額資助低保、特困人員、返貧致貧等經濟困難救助對象參保，確保應保盡保。
其實，在實現全面脫貧前，有些地方存在六重、七重甚至九重保障，但並不是制度越多保障水平就越高。制度過多會導致銜接難度加大，且少數地方存在過度保障問題，制度可持續性堪憂。
今年，國家醫保局、財政部明確，基本制度包含基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助“三重保障”，除此之外的其他形式制度安排將逐步清理過渡到“三重保障”的基本制度框架中。
在“三重保障”的制度框架中，基本醫療保險和醫療救助制度較為清晰，而補充醫療保險的定義和邊界一直較為模糊。在國家醫療保障待遇清單（2020版）中，補充醫療保險包括城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助（含部分省份的職工大病保險）、公務員醫療補助參照清單管理，而企業事業單位自行籌資建立的補充醫療保險暫不納入清單管理。
相對於基本醫療保險，這些補充保障制度差異較大。例如城鄉居民大病保險沒有獨立的籌資，保費來源於城鄉居民基本醫保，因此嚴格意義上仍屬於基本醫保的範疇；一些企業事業單位自行籌資建立的補充醫療保障，性質上可能屬於風險發生後的醫療互助制度而非保險。這些制度是自動參加還是自願參加，在不同地區也有差異。
另外，在我國的基本制度框架下，商業健康險、相互保險、醫療互助等也屬於“補充型”制度安排，概念和制度邊界需要進一步釐清。另一些概念，如“基本保險”“法定保險”“社會保險”等也存在類似問題。
《意見》提出，促進三重製度互補銜接——發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付範圍和標準，實施公平適度保障；大病保險發揮補充保障作用，對救助對象實施傾斜保障；保險報銷之後發揮醫療救助的托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防範因病致貧返貧風險。
托底措施
向大病慢病患者傾斜
記者：在統籌最佳化托底保障機制上，《意見》如何確定救助水平？
顧雪非：托底保障的目標是確保困難民眾能夠獲得基本醫療衛生服務，保障不因為醫療費用問題而影響其家庭基本生活。
針對起付線、自付比例等影響救助對象政策受益水平的支付工具設計，《意見》強調要在綜合考慮基金負擔能力、民眾實際需求等因素基礎上，分人群細化待遇標準，明確要求原則上取消低保、特困人員的起付標準，暫不具備條件的年度起付標準不得高於統籌地區上年居民可支配收入的5%，低保邊緣家庭和因病致貧重病患者年度起付標準分別按照統籌地區上年居民人均可支配收入的10%和25%左右確定。
在救助比例上，低保對象、特困人員按不低於70%救助，其他救助對象由各地根據實際確定略低於低保的救助比例。年度救助限額也根據基金實際支付能力合理確定。
記者：托底措施重點向哪些方面傾斜？
顧雪非：托底保障措施安排上，更加突出向困難民眾中重大疾病患者的傾斜。以往的救助政策以住院救助為主，而《意見》要求加大門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌救助資金使用，長遠看有助於引導困難門診慢特病患者合理就醫就診，減少“門診轉住院”現象。
經過三重製度綜合保障後個人負擔仍然較重的，可以繼續給予傾斜救助，前提是在省域內的規範轉診，醫療救助支付的範圍與基本醫保的藥品、耗材和診療項目目錄一致。簡言之，醫療救助保障的是困難民眾“基本”醫療衛生服務，應和轉診機制、規範化診療等措施結合起來，控制不必要的支付，減少浪費。
長效機制
加強預警監測，推進便民服務
記者：《意見》明確，要建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，實踐中該怎樣做？
顧雪非：以往的醫療救助實踐更關注已陷入經濟困難狀態的人群，尚未全面構建防止因病致貧的“防火牆”。《意見》提出，分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，在網際網路和大數據時代，藉助信息化手段，通過高額醫療費用支出預警監測，及時將符合條件的重點監測人群納入救助範圍；同時，暢通救助申請渠道，提高救助時效。例如，已認定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫療救助。“預防性”的制度安排，信息技術層面運行支撐，是我國醫療保障制度向高質量發展的重要方向。
實踐證明，“一站式”結算服務、先診療後付費等醫療保障便民服務，直接關係民眾對醫保制度的認同感和滿意度。
通過推進醫療保險和醫療救助一體化經辦，做好與社會救助“一門受理、協同辦理”的服務融合，有助於提高困難民眾醫保經辦服務便捷度。同時，考慮到托底保障是針對特定群體的“特惠性”制度安排，更應遵循保基本的原則，堅持公平、高效。因此，基層首診、規範轉診、科學的診療路徑管理、高效管用的支付方式應成為協同推進醫療衛生服務改革不可或缺的政策安排。
多層次保障
發揮慈善等社會力量作用
記者：《意見》提出積極引導慈善等社會力量參與救助保障，該怎么理解？
顧雪非：慈善救助是慈善事業的重要組成部分，是發揮第三次分配作用的重要途徑，也是對現有三重製度的重要補充。雖然慈善項目的資金相對於醫保資金十分有限，但如果與醫療救助和醫療保險有效銜接，充分發揮制度合力，能起到事半功倍的效果。例如，有的慈善項目中，部分先天性心臟病患兒得到了“一站式”報銷服務，治療完全免費且家庭無須墊付醫療費用，大大減輕了患兒家庭的經濟負擔。
對於特定疾病和特定人群的救助，慈善救助的救助水平、救助範圍和靈活性都具備優勢，特別是社會工作和志願服務等，是對醫療費用之外的服務幫扶，是對政府救助的有益補充。
職工醫療互助、商業健康保險等可以在拓寬保障範圍、提高報銷水平方面發揮補充作用，應進一步完善制度和管理運營，加強與基本醫保的制度銜接，更好滿足被保險人多層次、個性化、差異化的健康需求。
基於網際網路的醫療互助項目近年發展較快，是在網際網路時代構建的基於陌生人社群的相對高效、透明的事後風險化解機制。在規範發展的同時也需要防範風險。
