經第33次宜春市政府常務會研究同意，宜春市人民政府辦公室於2022年12月8日印發宜春市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則.本細則自2022年10月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：宜春市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則
- 頒布時間：2022年12月8日
- 實施時間：2022年10月1日
- 發布單位：宜春市人民政府辦公室
全文
第一章 總則
第一條 為不斷提升醫療救助制度托底保障能力，進一步健全我市重特大疾病醫療保險和救助制度，根據《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《中共江西省委 江西省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》（贛發〔2021〕2號）、《江西省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（贛府廳發〔2022〕31號）等有關檔案精神，結合我市實際，制定本細則。
第二條 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹落實習近平總書記視察江西重要講話精神，緊緊圍繞省第十五次黨代會關於全面建設“六個江西”的目標要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重製度）綜合保障，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重製度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
第三條 醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對象認定和相關信息共享工作，鼓勵和引導社會慈善力量對醫療費用負擔過大的救助對象進行幫扶。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規範診療行為，促進分級診療。退役軍人事務部門要做好“六類對象”“兩類人員”以及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵的人員信息共享和資助參加城鄉居民基本醫保工作。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監測、認定和信息共享。工會要做好職工醫療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。
第二章 科學確定醫療救助對象範圍
第四條 及時精準確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象包括以下四個類別人員：
一類人員：特困人員。
二類人員：低保對象、返貧致貧人口。
三類人員：納入監測範圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定、邊緣易致貧和突發嚴重困難人口）、低保邊緣家庭人口。
四類人員：因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。
孤兒參照特困人員享受醫療救助待遇。符合上述四個類別人員條件的“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員）和“兩類人員”（尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉幹部及1953年底前參軍後在企業退休的軍隊退役士兵）享受醫療救助待遇。不符合條件的“六類對象”和“兩類人員”按照相關規定執行。
第三章 強化三重製度綜合保障
第五條 確保困難民眾應保盡保。困難民眾依法參加基本醫保，按規定享有三重製度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的民眾給予分類資助。對特困人員、孤兒給予全額資助；對低保對象給予定額資助；對返貧致貧人口、脫貧不穩定人口和邊緣易致貧人口給予定額資助。定額資助標準根據省人民政府規定執行。“六類對象”“兩類人員”以及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規定資助參保。
第六條 發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付範圍和標準，實施公平適度保障。
第七條 增強大病保險減負功能，落實大病保險對特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口的傾斜支付政策，發揮補充保障作用。
第八條 夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防範因病致貧返貧風險。落實鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果政策措施，實現與鄉村振興戰略有效銜接。
第四章 夯實醫療救助托底保障
第九條 明確救助費用保障範圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策範圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、門診特殊慢性病費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目應符合國家有關基本醫保支付範圍的規定。除國家另有明確規定外，各縣（市、區）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。
第十條 合理確定基本救助水平。嚴格按照國家醫療保障待遇清單制度要求，對認定後的救助對象在定點醫藥機構發生的政策範圍內醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷後的個人自付部分，根據救助對象家庭困難情況分類予以救助。根據醫療救助基金承受能力，合理設定年度救助起付標準、救助比例和年度救助限額，確保基金安全穩健。同一對象多重身份，待遇不疊加享受，按身份中的最高待遇執行。
1. 普通門診救助。對特困人員和孤兒實施普通門診救助，不設起付線和年度救助限額，按100%予以救助。
2. 門診特殊慢性病救助及重特大疾病門診醫療救助。對救助對象中的門診特殊慢性病及患重特大疾病需長期門診治療的醫療費用個人自付部分，按其對應的住院救助起付標準、救助比例予以救助，與住院救助共用年度救助限額。
3. 住院救助。一類人員不設起付標準和年度救助限額，按100%予以救助。二類人員不設起付標準，按75%予以救助，年度最高支付限額5萬元。對三類人員年度累計超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入10%以上的個人自付部分，按65%予以救助，年度救助限額3萬元。對四類人員年度累計超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入25%以上的個人自付部分，按60%予以救助，年度救助限額2萬元。
4 .傾斜救助。對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，經基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度支付後政策範圍內個人自付費用仍然較重的依申請給予傾斜救助，傾斜救助費用為基本醫保“三個目錄”範圍內且超出醫療救助限額之上的高額費用，當年內動態新增加的救助對象計入傾斜救助範圍費用的時間追溯到身份認定前3個月內。傾斜救助起付標準為1萬元，救助比例為60%，年度救助限額1萬元。傾斜救助標準由市醫保局、市財政局根據我市醫療救助資金支撐能力實行動態調整。
第五章 建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制
第十一條 強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實際合理確定監測標準。重點監測經基本醫保、大病保險、醫療救助等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助範圍。
第十二條 依申請落實綜合保障政策。已認定為一類人員、二類人員的，直接獲得醫療救助。已認定為三類人員、四類人員的，加大政策範圍內個人自付醫療費用監測，達到相應救助起付標準後進行醫療救助。對有傾斜救助需求的救助對象，建立依申請救助機制,暢通醫療救助申請渠道，增強救助時效性。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
第六章 積極引導慈善等社會力量參與救助保障
第十三條 發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。促進網際網路公開募捐信息平台發展和平台間慈善資源共享，規範網際網路個人大病求助平台信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，豐富救助服務內容。落實國家罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
第十四條 鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持工會組織積極開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，加強風險管控，引導職工醫療互助保障事業健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
第七章 規範經辦管理服務
第十五條 加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單和醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依託全國統一的醫療保障信息平台，依法依規加強數據歸口管理。推動實行“一站式”服務、“一視窗”辦理，提高結算服務便利性。
第十六條 加強基金監管。做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍。除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。參保人要嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》。對騙取醫療保障基金行為，依法追究責任。
第十七條 最佳化救助申請審核程式。簡化救助金申請、審核、給付流程，特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口直接納入“一站式”結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好睏難民眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層幹部，依託基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委託代辦等，及時主動幫助困難民眾。
第十八條 提高綜合服務管理水平。衛生健康部門要嚴格落實分級診療制度，遵循縣域內首診、逐級轉診的原則，引導救助對象在市域內定點醫療機構就診，就診率不低於90%；按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，在定點醫療機構，救助對象目錄外醫療費用占醫療總費用比例不超過10％,並納入對醫療機構的管理考核指標體系。按規定經基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。醫保部門要結合實際進一步完善相應管理制度，做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區的救助政策。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用不納入醫療救助範圍。將救助對象政策範圍外醫療費用占比納入醫保定點協定管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。
第八章 強化組織保障
第十九條 加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難民眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各縣（市、區）人民政府要落實主體責任，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、民眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切,營造良好輿論氛圍。
第二十條 加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。加強救助對象數據動態共享，對新增、退出困難民眾名單，縣級民政、鄉村振興部門要在認定後7個工作日內推送醫保、稅務部門，做好身份信息共享工作。
第二十一條 加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任，強化市、縣兩級財政事權責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。醫療救助基金納入社保基金財政專戶管理，與醫療保險基金分賬核算。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。
第二十二條 加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
第九章 附則
第二十三條 本細則由宜春市醫療保障局負責解釋。
第二十四條 本細則自2022年10月1日起施行。本細則實施後，我市原有關重特大疾病醫療保險和醫療救助政策與本細則不一致的，按本細則規定執行，上級有調整的，從其規定。
