《三門峽市重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》已經三門峽市政府第77次常務會議審議通過，三門峽市人民政府辦公室於2022年6月6日印發.本實施細則自2022年5月1日起實施。
基本介紹
- 中文名：三門峽市重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則
- 頒布時間：2022年6月6日
- 實施時間：2022年5月1日
- 發布單位：三門峽市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步減輕我市困難民眾和大病患者醫療費用負擔，防範因病致貧返貧，築牢民生保障底線，根據《河南省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（豫政辦〔2022〕26號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 重特大疾病醫療保險和救助制度遵循政府主導、部門協作，救助水平與經濟社會發展水平相適應的原則，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立防範和化解因病致貧返貧長效機制，健全統一規範的醫療救助制度，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助綜合保障，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活。
第三條 建立部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫保部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實各項醫療保障政策。民政部門負責特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享工作，支持慈善救助發展。財政部門負責按規定加強資金支持。衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療。稅務部門負責做好基本醫療保險費征繳相關工作。銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。鄉村振興部門負責加強返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會負責做好職工醫療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。
第二章 救助對象
第四條 醫療救助對象為我市符合下列條件之一的困難職工和城鄉居民：
（一）特困人員；
（二）低保對象；
（三）返貧致貧人口；
（四）低保邊緣家庭成員；
（五）納入監測範圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧致貧人口）；
（六）對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），根據省民政廳會同省醫保局等相關部門確定的因病致貧重病患者認定條件，綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等實際情況給予一定救助。
第三章 保障範圍和標準
第五條 醫療救助按照“先保險後救助”的原則，對基本醫療保險、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。
第六條 醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫療保險、大病保險起付線以下的政策範圍內自付醫療費用，按規定納入救助費用保障範圍。
第七條 參保資助。救助對象參加我省居民基本醫保的個人繳費部分給予分類資助。全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口，定額資助標準為每人每年80元。農村易返貧致貧人口資助標準，按鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的政策規定執行。
原則上困難民眾在其困難身份認定地（戶籍地或居住地）參加居民基本醫保，並由困難身份認定地按規定給予資助。
居民基本醫保集中繳費期結束後被認定為困難民眾的，當年不享受資助參保待遇。
第八條 門診救助。救助對象在定點醫藥機構發生的門診救助病種範圍內疾病的門診治療費用，不設年度救助起付標準（以下簡稱起付標準），經居民基本醫保、大病保險支付後的政策範圍內自付費用按比例救助，額度不超過年度最高救助限額。
（一）病種範圍。終末期腎病（門診血液透析或腹膜透析方法治療）、血友病（凝血因子治療）、慢性粒細胞性白血病（門診酪氨酸激酶抑制劑治療）、Ⅰ型糖尿病（門診胰島素治療）、耐多藥肺結核（門診抗結核藥治療）、再生障礙性貧血（門診藥物治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術後抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療等9種。
（二）救助比例。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口按50%的比例救助；對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按30%的比例救助。
第九條 住院救助。救助對象在定點醫療機構發生的住院費用，經居民基本醫保、大病保險支付後的政策範圍內自付費用，起付標準以上部分按比例救助，額度不超過年度最高救助限額。
（一）起付標準。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準；低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準為2600元；因病致貧重病患者的住院救助起付標準為6600元。
（二）救助比例。對特困人員按90%的比例救助；對低保對象、返貧致貧人口按70%的比例救助；對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按65%的比例救助。
第十條 救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元；低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。
第十一條 傾斜救助。對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，且經三重製度綜合保障後政策範圍內自付醫療費用年度內累計超過13000元及以上的，按60%比例進行傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。
第十二條 救助對象具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助，不得重複救助。
第十三條 參加職工基本醫療保險的救助對象，經職工基本醫療保險和大額補充醫療保險報銷後的政策範圍內自付費用，參照上述標準按規定分類給予救助。由於個人原因未參加基本醫療保險的救助對象，醫療救助按基本醫療保險、大病保險預計支付後的政策範圍內自付費用給予救助。
第四章 經辦管理服務
第十四條 特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行直接救助，低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助實行依申請救助。
第十五條 加快推進一體化經辦，完善醫療救助經辦管理服務規程，推動醫療救助和基本醫療保險服務融合。特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點醫療機構就醫，基本醫療保險、大病保險和醫療救助實行“一站式服務”“一單制結算”，並探索完善其他救助對象醫療費用直接就醫結算方式，提高結算服務便利性。
第十六條 全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門業務協同，全面對接社會救助經辦服務，依託鄉鎮（街道）社會救助服務視窗辦理醫療救助申請受理、分辦轉辦、結果反饋等業務。低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者，可向其困難身份認定地所在的鄉鎮（街道）社會救助服務視窗提出書面申請，經縣級醫保部門審核後，對符合條件的困難民眾按規定給予救助。
第十七條 推行基層首診，規範轉診，促進合理就醫。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。
第十八條 做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算工作，對未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。
第五章 基金籌集和管理
第十九條 全市困難民眾大病補充保險資金、各縣（市、區）脫貧攻堅期內自行出台的其他醫療保障扶貧措施安排資金，統一併入醫療救助基金。
第二十條 加強財政投入政策的銜接，各縣（市、區）在脫貧攻堅目標任務完成後的5年過渡期內，在保持財政支持政策總體穩定的前提下，根據鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的需要和財力狀況，合理安排醫療救助財政投入規模，最佳化支出結構，調整支持重點。
第二十一條 醫療救助基金納入社保基金專戶，實行分賬核算、專項管理、專款專用。各縣（市、區）財政部門要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況，足額安排本級財政醫療救助資金，並列入當年財政預算。實施過程中的缺口部分，由同級財政及時予以彌補。醫療救助基金年終結餘資金可以結轉下年度繼續使用，基金累計結餘一般應不超過當年籌集基金總額的15%。
第二十二條 在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。動員社會力量，通過慈善、社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強基金預算管理和執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高醫療救助資金使用效率。
第二十三條 統一協定管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。引導救助對象、定點醫療機構優先選擇納入基本醫療保險支付範圍的藥品、醫用耗材、診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象每次在基層定點醫療機構、二級定點醫療機構、三級定點醫療機構住院花費的超出醫療保險支付範圍的醫療費用，分別不得超過其當次住院醫療總費用的2.5%、5%、10%，超出部分由定點醫療機構承擔。統一基金監管，加強費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。
第六章 保障措施
第二十四條 強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。結合落實醫療保障待遇清單制度，切實規範醫療救助保障範圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第二十五條 加強部門間信息共享、核查比對，縣級民政、鄉村振興部門每月將新增、退出困難民眾名單抄送同級財政、衛生健康、醫保部門，協同做好風險研判和處置工作。加強對監測人群的動態管理，及時將符合條件的困難民眾納入救助範圍。
第二十六條 統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，加強基層醫療保障經辦隊伍建設。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
第二十七條 鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規設立大病救助項目，發揮補充救助作用。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，豐富救助服務內容。規範網際網路個人大病求助平台信息發布，推行陽光救助。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
第二十八條 鼓勵醫療互助和商業健康保險發展，支持開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
第七章 附 則
第二十九條 發揮基本醫保主體保障功能，實施基本醫保公平普惠政策，全市參保人員享受同等的居民基本醫保待遇。
第三十條 增強大病保險減負功能，在全面落實基本醫保普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策。
第三十一條 夯實醫療救助托底保障功能，自2022年1月1日起，將困難民眾大病補充醫療保險制度併入醫療救助制度。
第三十二條 本實施細則自2022年5月1日起實施。
政策解讀
為貫徹落實《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《河南省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（豫政辦〔2022〕26號）等檔案精神，做好睏難民眾重特大疾病醫療保障，結合我市實際，市政府辦公室印發了《三門峽市重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》（以下簡稱《實施細則》），現就《實施細則》解讀如下：
一、制定《實施細則》背景、依據、出台目的
(一)制定《實施細則》的背景
黨的十八大以來，按照黨中央、國務院、省委、省政府和市委、市政府決策部署，我市持續推進多層次醫療保障制度體系建設，通過完善城鄉統一的居民基本醫療保險和大病保險制度，統籌城鄉醫療救助制度，健全門診共濟保障機制，實施藥品集中帶量採購等，持續降低民眾就醫費用負擔，參保民眾基本醫療保障需求得到較好滿足。隨著經濟社會發展、醫療科學技術進步、民眾就醫需求釋放，醫療保障領域發展不平衡不充分問題日益顯現，還存在托底保障功能不足、救助不及時不充分、一些大病重病患者負擔較重等問題。
市委、市政府高度重視困難民眾和大病患者醫療保障工作。2020年以來，先後在深化醫療保障制度改革、完善社會救助制度、鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接等工作中對防範因病致貧返貧風險、築牢民生保障底線作出安排部署，要求切實減輕重特大疾病患者醫療費用負擔，解除人民民眾疾病醫療費用後顧之憂。《實施細則》聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，有利於補齊保障短板、解決保障不足等問題，持續增強民眾幸福感、獲得感、安全感。
(二)制定《實施細則》的依據
本《實施細則》主要依據《國務院辦公廳印發關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《河南省人民政府辦公廳印發關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（豫政辦〔2022〕26號）等檔案。
(三)出台《實施細則》的目的
聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立防範和化解因病致貧返貧長效機制，健全統一規範的醫療救助制度，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助綜合保障，合理確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保我市困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。
二、制定《實施細則》過程
成立了工作專班，嚴格按照規範性檔案的管理要求開展工作。先後經過測算調研、研討會商、意見徵集、內部合法性初審、集體研究、政法委社會穩定風險評估和司法局合法性審核等多個環節，廣泛聽取各方面意見和建議，多次修改，最終定稿，經市政府第77次常務會議審議通過。
三、意見徵集和採納情況
我們向面市民政局、市鄉村振興局、市財政局等7個市直單位和8個縣（市、區）徵求意見，收到反饋意見建議1條，因不符合《河南省人民政府辦公廳印發關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（豫政辦〔2022〕26號）相關精神，未予採納。
四、《實施細則》的重要舉措
《實施細則》緊扣醫療救助托底“保障誰”、“如何托”、“托到什麼程度”、“如何最佳化管理服務”等問題，明確了具體措施。
（一）明確醫療救助對象範圍。統籌城鄉困難民眾，實施分類救助，確保精準施策。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧致貧人口）按規定給予救助，對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者，綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況給予一定救助。
（二）明確分類參保資助標準。全額資助特困人員，定額資助低保對象和返貧致貧人口，定額資助標準由現行每人每年30元提高至每人每年80元。農村易返貧致貧人口資助標準，按鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的政策規定執行。
（三）明確醫療救助費用保障範圍。醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的政策範圍內費用。基本醫療保險、大病保險起付線以下的政策範圍內自付醫療費用，按規定納入救助費用保障範圍。
（四）合理確定醫療救助待遇水平。根據救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）、救助比例、年度最高救助限額。具體如下：
1.門診救助。不設起付標準，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口按50%的比例救助；對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按30%的比例救助。
2.住院救助。(1)起付標準：特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準；低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準為2600元；因病致貧重病患者的住院救助起付標準為6600元。
（2）救助比例：對特困人員按90%的比例救助；對低保對象、返貧致貧人口按70%的比例救助；對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按65%的比例救助。
（3）救助限額：住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元；低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。
（五）實施傾斜救助。對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，且經三重製度綜合保障後政策範圍內自付醫療費用年度內累計超過13000元及以上的，按60%比例進行傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。
（六）其他事項。救助對象參加職工基本醫療保險的，對其經基本醫療保險、大額醫療費補充保險等支付後的政策範圍內自付費用，參照上述標準按規定分類給予救助。對由於個人原因未參加基本醫療保險的救助對象，醫療救助按基本醫療保險、大病保險預計支付後的政策範圍內自付費用給予救助。
五、檔案時效
《實施細則》自2022年5月1日起實施。
