《張掖市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》已經張掖市政府同意，張掖市人民政府辦公室於2022年6月29日印發.本方案自2022年7月1日起執行
基本介紹
- 中文名：張掖市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案
- 頒布時間：2022年6月29日
- 實施時間：2022年7月1日
- 發布單位：張掖市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
為進一步做好重特大疾病醫療保障，切實減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，防範因病致貧返貧，築牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）《甘肅省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號），結合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重製度）綜合保障，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重製度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
二、醫療救助對象範圍
（一）救助對象分類。醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，參加當年基本醫療保險的困難職工和城鄉居民按照以下救助對象類別實行分類救助。
1．特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）；
2．城鄉低保對象；
3．農村返貧致貧人口；
4．納入防止返貧致貧監測範圍的農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，下同）；
5．過渡期內不屬於特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡稱過渡期內的已脫貧人口）；
6．城鄉低保邊緣家庭成員；
7．因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。
具有多重身份的救助對象，按照就高不重複原則實行救助。縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員屬於上述救助對象的，按相應類別實行救助。
（二）救助對象認定。
1．特困人員、孤兒、城鄉低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；
2．農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口及過渡期內的已脫貧人口由鄉村振興部門認定；
3．因病致貧重病患者綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由民政部門會同醫保等部門按照省民政廳、省醫保局、省財政廳制定的認定辦法認定。
三、實施綜合保障政策
（一）困難民眾實現應保盡保。推進全民參保計畫，用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫保。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對困難民眾參加城鄉居民基本醫保的個人繳費部分實行分類資助政策。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保困難民眾及時參保、應保盡保。
1．特困人員、孤兒實行全額資助。
2．城鄉低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行定額資助。年度定額資助標準按照省人民政府確定的標準執行。
3．參加2022年城鄉居民基本醫療保險定額資助標準為：農村一、二類、城市全額低保對象為220元／人；農村三、四類、城市差額低保對象、返貧致貧人口為160元／人；易返貧致貧人口和過渡期內的已脫貧人口為100元／人。
4．異地參加城鄉居民基本醫療保險的參保資助對象，由戶籍地醫保部門按照戶籍地醫療救助參保資助標準落實參保資助政策。對參保繳費後納入參保資助範圍的參保資助對象，原則上應在納入民政、鄉村振興部門保障對象管理信息系統後次月及時資助；對進入保障年度後因身份變化調整或退出的救助對象已經享受參保資助的，不再追補資助或追回資金。
（二）促進三重製度互補銜接。按照“先保險後救助”的原則，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度綜合保障。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付範圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，鞏固職工大額醫療費用補助和城鄉居民大病保險保障水平，繼續落實特困人員、孤兒、城鄉低保對象、農村返貧致貧人口起付線降低50％、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策，發揮補充保障作用；夯實醫療救助托底保障功能，對基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防範因病致貧返貧風險。
四、強化醫療救助托底保障功能
（一）醫療救助費用保障範圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策範圍內基本醫療需求。救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、門診慢特病費用，經基本醫保、大病保險（含職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及城鄉居民大病保險）報銷後的個人自付部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策範圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。嚴格執行待遇清單制度，堅持基本保障標準，避免過度保障。除國家和省上另有明確規定外，各縣區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。
（二）實施分層分類救助。按救助對象家庭困難情況，分層分類設定年度救助起付標準、救助比例、年度救助限額。
1．直接救助。對特困人員、孤兒、城鄉低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行直接救助，不設年度救助起付標準，其醫療救助比例如下：
（1）特困人員、孤兒醫療救助比例為100％；
（2）農村一、二類低保對象、城市全額低保對象醫療救助比例為75％；
（3）農村三、四類低保對象、城市差額低保對象和農村返貧致貧人口醫療救助比例為70％；
（4）過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口醫療救助比例為60％。其中，過渡期內的已脫貧人口救助比例按規定實行漸退。
年度救助限額為5萬元，30種重特大疾病年度救助限額為8萬元，住院和門診慢特病費用救助共用年度救助限額。
2．依申請救助。對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過依申請方式實行救助。經申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，自申請之日前12個月內發生的政策範圍內住院及門診慢特病費用，經基本醫保、大病保險支付後的年度救助起付標準以上的個人自付部分按60％的比例實行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者為5000元。年度救助限額同直接救助限額一致。
異地參加基本醫療保險的直接救助對象發生的住院醫療費用經參保地基本醫療保險、大病保險報銷後未在參保地享受醫療救助的，本人或其委託人可提交相關資料，在戶籍所在地申請享受當地醫療救助。
3．二次傾斜救助。在參保地定點醫療機構就醫或規範轉診且在省域內就醫的直接救助對象和依申請救助對象，經三重製度綜合保障後，政策範圍內個人自付費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按照30％的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。
五、建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制
（一）建立健全高額醫療費用支出預警監測機制。實施醫療救助對象信息動態管理，分類健全防範化解因病致貧和因病返貧雙預警機制。醫保部門依託醫療保障信息系統，按月對參保民眾因高額醫療費用支出造成個人負擔驟增可能出現返貧致貧的風險進行排查和預警，對特困人員、孤兒、農村低保對象、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口和已脫貧人口醫療費用經三重製度報銷後，單次住院醫療費用個人自付超過6000元以上的信息；對其他居民經醫保政策報銷後，單次住院費用個人自付超過10000元以上的信息，及時推送至民政、鄉村振興部門預警，經民政、鄉村振興部門評估後，符合條件的及時納入救助範圍或調整保障標準，並按照政策標準落實各項兜底保障政策。醫保、民政、鄉村振興等行業部門之間要加強信息系統互聯互通、共享共用、動態更新，協同做好風險研判和處置。
（二）建立健全救助幫扶機制。經民政、鄉村振興部門認定的直接救助對象，要及時推送至醫保部門，由醫保部門按規定實施救助。暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
六、鼓勵社會力量參與救助保障
（一）支持發展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，促進醫療保障與慈善救助銜接，推進慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。強化網際網路公開募捐信息平台建設管理，推動慈善信息資源共享，規範個人大病求助信息發布，推行陽光救助。統籌醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。
（二）鼓勵發展醫療互助和商業健康保險。扶持引導開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，引導醫療互助有序發展。支持發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，加強產品創新，滿足民眾多元醫療需求保障。用足用好商業健康保險個人所得稅政策。鼓勵商業保險機構在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
七、規範經辦管理服務
（一）加快推進一體化經辦。建立救助服務事項清單，最佳化醫療救助經辦管理服務規程，統一基本醫保、大病保險、醫療救助服務協定管理。依託全國統一的醫療保障信息平台，推動基本醫保、大病保險和醫療救助服務融合，實行“一站式”服務、“一視窗”辦理，提高結算服務便利性，實現救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經辦服務。
（二）最佳化救助申請審核程式。對直接救助對象進行系統標識，實行動態調整，納入基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算。對依申請救助對象要簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好睏難民眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委託代辦等，及時主動幫助困難民眾。
（三）提高綜合服務管理水平。積極推行分級診療，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。強化醫療服務質量管理，規範醫療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。加強基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。做好市域外異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算。按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用按相應標準實行救助。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。
（四）加強基金預算管理。執行全省統一的醫療救助基金管理制度，按照省級部署，積極推進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相一致，提高救助資金使用效率。強化醫療救助基金預算管理，落實醫療救助投入保障責任，健全醫療救助基金財政專戶和支出專戶，專款專用，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。
八、加強組織保障
（一）強化組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難民眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標，納入全市醫療保障績效評價。各縣區要強化監督檢查，確保政策落地見效、制度可持續發展、民眾得到實惠。各縣區和市、縣區各相關部門要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍，切實把惠民政策落到實處。
（二）凝聚工作合力。建立健全部門協同工作機制，醫保部門要統籌推進醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同醫保部門做好因病致貧重病患者認定工作和信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持，加強醫療救助基金監督管理。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，提高基層醫療機構服務能力，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作，落實慈善救助企業減稅降費政策。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口、過渡期內的已脫貧人口監測管理和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（三）加強能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，大力推進醫療救助經辦服務下沉，鄉鎮（街道）要配備專人，進一步加強醫保經辦工作力量，實現市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）經辦服務全覆蓋。統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造一支綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
本方案自2022年7月1日起執行，原有政策中與本實施方案不一致的，按本實施方案執行。
政策解讀
為做好重特大疾病醫療保障，進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，防範因病致貧返貧，築牢民生保障底線。張掖市人民政府辦公室印發了《張掖市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》。現將有關內容解讀如下：
一、制定背景
2021年10月28日，國務院辦公廳印發《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》，2022年2月25日，省政府辦公廳印發《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號），要求省內各統籌地區統籌完善工作機制，細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地見效、制度可持續發展、民眾得到實惠。為貫徹落實國家和省上的決策部署，按照市政府安排，市醫保局結合我市工作實際，起草了《張掖市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》（以下稱《實施方案》），經徵求市、縣區民政、財政、衛生健康、稅務、銀保監、鄉村振興部門及各縣區醫保部門的意見建議，報請省醫療保障局審核同意，市政府審議通過後正式發布。
二、主要內容
（一）醫療救助對象範圍。明確醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。包括：特困人員、孤兒；低保對象；農村返貧致貧人口；農村易返貧致貧人口；過渡期內的已脫貧人口；城鄉低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者等七類人群。具有多重身份的救助對象，按照就高不重複原則實行救助。縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員屬於上述救助對象的，按相應類別實行救助。
（二）醫療救助對象認定。對七類救助對象明確了認定部門，做到認定精準、應助盡助。特困人員、孤兒、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口及過渡期內的已脫貧人口由鄉村振興部門認定；因病致貧重病患者綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由民政部門會同醫保、財政等部門依據全省認定辦法認定。
（三）明確分類參保資助政策。推進全民參保計畫，用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫保。對困難民眾參加城鄉居民基本醫保實行分類資助政策，特困人員（孤兒）實行全額資助；低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行定額資助，年度定額資助標準執行全省統一標準。
（四）強化三重製度綜合保障。按照“先保險後救助”的原則，堅持基本醫保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險補充減負功能，繼續落實對特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50％、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策；強化醫療救助托底保障功能。
（五）醫療救助費用保障範圍。救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫保支付範圍內的住院費用、門診慢特病費用，經基本醫保、大病保險報銷後的個人負擔部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策範圍內個人自付費用），按規定給予醫療救助。
（六）明確醫療救助待遇水平。一是直接救助。繼續對特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行直接救助，不設年度救助起付標準。救助比例為：特困人員、孤兒個人自付部分按100％實行救助，低保對象、農村返貧致貧人口按不低於70％實行救助，過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口按不低於60％實行救助。其中，過渡期內的已脫貧人口按規定實行政策漸退。二是依申請救助。對低保邊緣家庭成員和因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者，通過依申請方式納入醫療救助，年度救助起付標準分別為2000元和5000元，救助比例為60％。依申請救助可追溯支付申請之日前12個月內的政策範圍內醫療費用。直接救助和依申請救助年度救助限額均為5萬元，30種重特大疾病年度救助限額均為8萬元。三是二次傾斜救助。對符合條件的直接救助對象和依申請救助對象，經基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度綜合保障後，政策範圍內個人自付醫療費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按照30％的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額，進一步減輕大病重病患者的醫療費用負擔。
（七）建立健全因病致貧返貧長效機制。建立健全高額醫療費用支出預警監測機制和救助幫扶機制，加強醫療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準實施分層分類幫扶。
（八）鼓勵社會力量參與救助保障。鼓勵支持慈善救助、商業健康保險、職工醫療互助等，充分發揮綜合救助保障作用。
（九）規範經辦管理服務。從建立救助服務事項清單、強化醫療服務質量管理、實行分級診療、加強基金預算管理方面全面提升經辦服務水平。
（十）加強組織保障。主要從加強組織領導、強化部門密切協作、強化基層能力建設等方面提出了工作要求和保障措施。
