《福建省健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》是為進一步落實我省城鄉困難民眾醫療救助制度，聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，結合我省實際，制定本實施細則。
2022年12月22日，福建省醫療保障局、福建省民政廳、福建省財政廳、福建省衛生健康委員會、福建省退役軍人事務廳、福建省鄉村振興局、福建省總工會、福建省殘疾人聯合會、國家稅務總局福建省稅務局、中國銀保監會福建監管局發布《福建省健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》。
基本介紹
- 中文名：福建省健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則
- 發布單位：福建省醫療保障局、福建省民政廳、福建省財政廳、福建省衛生健康委員會、福建省退役軍人事務廳、福建省鄉村振興局、福建省總工會、福建省殘疾人聯合會、國家稅務總局福建省稅務局、中國銀保監會福建監管局
發布信息,內容全文,
發布信息
各設區市醫保局、民政局、財政局、衛生健康委、退役軍人事務局、鄉村振興局、總工會、殘疾人聯合會、銀保監分局，平潭綜合實驗區社會事業局、財政金融局、退役軍人事務局、總工會、殘疾人聯合會、鄉村振興局，福建銀保監局平潭監管組，國家稅務總局福建省各設區市稅務局、國家稅務總局平潭綜合實驗區稅務局：
現將《福建省健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》印發給你們，請認真組織實施。
福建省醫療保障局 福建省民政廳
福建省財政廳 福建省衛生健康委員會
福建省退役軍人事務廳 福建省鄉村振興局
福建省總工會 福建省殘疾人聯合會
國家稅務總局福建省稅務局 中國銀保監會福建監管局
2022年12月22日
內容全文
第一章總則
第一條根據《福建省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（閩政辦〔2022〕39號）等檔案精神，為進一步落實我省城鄉困難民眾醫療救助制度，聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，結合我省實際，制定本實施細則。
第二條醫療救助是進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔、防範因病致貧返貧、築牢民生保障底線的基礎性制度安排。對救助對象參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分給予補助，對基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。
第三條醫療救助工作遵循以下原則：
（一）托住底線。根據經濟社會發展水平、人民健康需求、基金支撐能力、救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。
（二）綜合保障。堅持普惠政策與特惠措施相結合，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度綜合保障，促進三重製度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等有效銜接，協同發揮綜合保障合力。
（三）屬地管理。堅持救助對象屬地認定、屬地救助的原則，市、縣（區）、鄉鎮（街道）分級負責組織實施轄區醫療救助工作，確保應助盡助。
（四）公平公正。公開救助政策、工作程式、救助實施情況，主動接受民眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。
（五）及時便捷。科學管理，提高效率。最佳化救助流程，簡化救助程式，加強信息支撐，增強救助時效性，使困難民眾及時得到有效救助。
第四條醫療救助實行分級負責制。省級醫療保障部門統籌組織全省醫療救助工作，設區市醫保部門牽頭實施本行政區域內的醫療救助工作，縣（市、區）醫保部門具體落實本區域醫療救助工作。財政、民政、鄉村振興、衛生健康、殘聯、退役軍人事務、稅務等部門按照各自職責分工主動配合、密切協作，做好相關制度的銜接工作。鄉鎮人民政府（街道辦事處）、村（居）民委員會主動發現、及時核實轄區居民罹患重病患者等情況，幫助有困難的家庭或個人提出救助申請。
第二章救助對象
第五條救助對象指符合救助條件的困難職工和城鄉居民，包括以下人員：
第一類：特困供養人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）；
第二類：縣以上地方政府相關部門認定的重點優撫對象、革命“五老”人員、計畫生育特殊家庭成員、重度殘疾人；
第三類：最低生活保障對象、農村防止返貧監測對象、脫貧（享受政策）人員；
第四類：最低生活保障邊緣家庭成員；
第五類：不符合上述四類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（簡稱因病致貧重病患者）。
同時符合以上多重救助身份的人員按待遇就高原則給予救助，不得重複享受醫療救助待遇。
第六條救助對象認定。民政部門負責認定特困供養人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、革命“五老”人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、因病致貧重病患者；鄉村振興部門負責認定農村防止返貧監測對象、脫貧（享受政策）人員；退役軍人事務部門負責認定重點優撫對象；衛生健康部門負責認定計畫生育特殊家庭成員；殘聯負責認定重度殘疾人。
縣（市、區）認定部門每月15日前將上述認定人員名單、待遇及享受時間推送至同級醫保經辦機構，由縣（市、區）醫保經辦機構直接審核辦理落實救助待遇。
第七條因病致貧重病患者應同時符合以下條件：
（一）申請前12個月（不含當月）住院及門診特殊病種政策範圍內醫療費用個人自付達到或超過所在統籌區上年度居民人均可支配收入的；
（二）申請前12個月的家庭總收入扣除家庭成員個人負擔的醫療費用後，家庭人均收入低於當地最低生活保障邊緣家庭標準的；
（三）家庭財產符合當地最低生活保障邊緣家庭條件的。
第三章救助程式
第八條第一類至第四類人員實行依名單按規定救助，無需另外申請。
第九條第五類因病致貧重病患者實行家庭經濟狀況認定和依申請一次性救助制度。
（一）動態篩查與個人申請相結合。醫保經辦機構依據醫保信息系統數據，每月動態監測篩查出符合第七條第（一）款的疑似因病致貧重病患者對象名單後，由縣級醫保經辦機構向同級民政部門推送。
雖不在醫保部門監測推送名單中，但參保人員及其親屬認為個人負擔醫療費用已影響家庭基本生活且符合第五條第五類的人員，可向當地鄉鎮（街道）提出醫療救助預申請，或由所在村（居）民委員會代為提出預申請。鄉鎮（街道）將預申請名單傳送至縣級醫保經辦機構，查詢是否符合第七條第（一）款條件。符合條件的人員名單併入每月動態監測篩查名單由醫保經辦機構推送給縣級民政部門。
（二）救助對象名單確認。縣級民政部門接到同級醫保部門推送的監測篩查人員名單後，應下發至參保人所在鄉鎮（街道）。鄉鎮（街道）應根據名單，將因病致貧重病患者的醫療救助政策告知本人或家屬。對無意願申請的，由本人或其家屬簽字確認；對有意願申請的，經本人或其家屬同意後，參照《福建省最低生活保障工作規範》（閩民救〔2021〕128號）有關規定組織開展家庭經濟狀況調查。經調查符合醫療救助條件的，應在所在村（社區）公示7天后，沒有異議或有異議但經複查符合條件的，按名單下發渠道上報縣級民政部門。縣級民政部門經過覆核後按月蓋章推送給同級醫保經辦機構，並通知救助對象提出醫療救助申請。對有意願申請但不符合條件的監測篩查人員、預申請人員，鄉鎮（街道）應予書面告知本人或其親屬。同時，鄉鎮（街道）應對監測篩查人員、預申請人員開展基本生活和臨時救助排查，符合條件的納入相應兜底保障或給予臨時救助。
（三）實施醫療救助。救助對象應填寫《醫療救助申請審批表》，向所在地醫保經辦機構提出救助申請。個人提出申請有困難的，可由村（居）民委員會代為填寫申請表。醫保經辦機構收到《醫療救助申請審批表》之日起，在15個工作日內按規定實施救助，將救助資金撥付到救助對象提供的個人銀行賬戶中，原則上不得支付現金。實施救助過程中發現可能存在事實不符、弄虛作假、不應救助等情形的，應報經醫保行政部門主要負責人批准予以重新核查，重新核查時間原則上不超過3個月，核查結果依照有關規定處理。
各地醫保經辦機構應最佳化待遇申請受理環節，可依託鄉鎮（街道）醫保視窗、村（居）醫保代辦人員受理申請和人員身份核實；要按最少必須原則減少申報資料，醫療費用清單可依據醫保信息系統查詢結果確認；要提高救助時效，各地應加強部門協同，進一步縮短調查、覆核、待遇給付時間；要保護個人隱私，原則上救助結果不再公示。
第四章醫療救助方式及標準
第十條實行分類資助參保。對第一、二類救助對象參加城鄉居民基本醫保個人繳費部分給予全額資助；對第三類救助對象參加城鄉居民基本醫保個人繳費部分按照90%比例給予定額資助。具備多種身份的人員，按照可享受的最高資助標準給予資助，不得重複資助。異地參加居民醫保的資助參保對象，可憑繳費憑證回認定地按實際繳費、認定地繳費標準孰低金額和資助參保比例報銷。
對符合條件的新增救助對象應及時認定並資助參保，相關救助待遇從認定之日次月起執行。認定當年個人已繳費參保且處在待遇享受期的，不退回個人繳費；認定時已預繳下一年度保費的，應辦理退費並按規定資助參保。
對確認退出資助參保序列或者由全額資助參保變為定額資助參保的對象,確認或變更當年保持資助參保政策不變。如在確認或變更之日前（含）已資助其參加下一年度城鄉居民醫保，或個人已按資助參保政策繳交下一年度個人繳費部分的，從有利於相對人利益出發，不做資助參保政策變更。
對享受定額資助參保的救助對象因個人原因不願參保的，應做好參保動員，提高其參保自覺性。經街道村居、掛鈎幫扶幹部及相關部門多次上門動員參保，仍不按規定參加基本醫療保險的，視為放棄當年基本醫療保險和救助待遇。
第十一條實行住院和門診特殊病種救助。對救助對象在定點醫藥機構發生的住院、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（簡稱：門診特殊病種治療）的費用實施醫療救助。
第十二條醫療救助基金支付的醫療服務項目、藥品、醫用耗材等費用，原則上應符合國家有關基本醫保支付範圍的政策規定。
第十三條救助對象在定點醫藥機構發生的住院、門診特殊病種治療的基本醫療保險政策範圍內醫療費用，扣除基本醫療保險、大病保險等支付的金額後，對其年度內政策範圍內個人自付醫療費用按以下標準進行救助：
（一）起付標準
1.第一類、第二類、第三類救助對象不設救助起付標準；
2.第四類救助對象原則上按各統籌區上年度居民人均可支配收入的10%確定救助起付標準。
3.第五類救助對象原則上按各統籌區上年度居民人均可支配收入的25%確定救助起付標準。
（二）救助比例
1.第一類救助對象救助比例90％；
2.第二類、第三類救助對象救助比例70％；
3.第四類救助對象救助比例60％；
4.第五類救助對象救助比例50％。
（三）救助限額
全省統一實行年度救助限額制度，各地原則上按不低於各統籌區上年度居民人均可支配收入核定，適時動態調整。超過年度救助限額後，醫療救助基金不再支付。
上年度居民人均可支配收入以設定時點時統計部門公布的標準為準。
（四）傾斜救助
1.實行大病保險傾斜支付政策。對特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、返貧致貧人口大病保險起付標準比普通參保人降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消大病保險封頂線，切實提高大病保險保障能力。
2.對經基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度綜合保障支付後，年度住院和門診特殊病種治療的政策範圍內個人負擔醫療費用支出仍然較大導致基本生活嚴重困難的家庭人員，由各設區市每年度根據醫療救助基金結餘情況，實行依申請傾斜救助。
第五章監測預警機制
第十四條醫保經辦機構全面開展參保人員高額醫療費用支出預警監測，重點監測經基本醫保、大病保險等支付後個人年度政策範圍內醫療費用負擔仍然較重的參保人員和農村脫貧人口。醫保經辦機構在每月15日將按照第十五條（一）款標準的預警監測情況信息推介給同級鄉村振興部門、將按照第十五條（二）款標準預警監測情況信息推介給同級民政部門。民政、鄉村振興部門應及時核實確認，符合醫療救助對象認定條件的，反饋至同級醫保經辦機構納入醫療救助範圍，按規定予以救助。
第十五條參保人員高額醫療費用支出預警監測標準
（一）向鄉村振興部門推送的高額醫療費用支出預警標準
1.脫貧（享受政策）人口參保人員：以前12個月（不含當月）累計住院及門診特殊病種政策範圍內醫療費用個人自付達到或超過全省上年度農村居民人均可支配收入為標準。
2.城鄉居民基本醫療保險參保人員：以前12個月（不含當月）累計住院及門診特殊病種政策範圍內醫療費用個人自付達到或超過全省上年度農村居民人均可支配收入2倍為標準。
（二）向民政部門推送的高額醫療費用支出預警標準
城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險參保人員：以前12個月（不含當月）累計住院及門診特殊病種政策範圍內醫療費用個人自付達到或超過各統籌區上年度居民人均可支配收入為標準。
第六章醫療救助服務
第十六條醫療保障定點醫療機構的醫療救助工作納入定點醫療機構協定管理，接受醫療保障部門管理監督。
第十七條堅持安全有效、經濟適宜、救助基本原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出，加強目錄外醫療費用管理，著力減輕民眾就醫負擔。
第十八條第一類、二類、三類救助對象規範轉診且在省域內定點醫療機構住院的，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，省域內按規定轉診就醫的救助對象享有同等救助待遇。
第十九條積極推進省域內醫療救助“一站式”結算。
認定地與參保地一致的救助對象在定點醫療機構就醫時，實行醫療救助和基本醫療保險、大病保險同步結算的“一站式”服務。
認定地與參保地不一致的救助對象，基本醫保、大病保險執行參保地待遇，醫療救助執行認定地待遇。在信息系統尚不支持情況下，暫由救助對象憑醫療費用結報清單回到認定地手工報銷享受救助待遇。
第二十條醫療保障部門依託醫療保障信息平台，深化基本醫療保險、大病保險和醫療救助服務融合，提升服務質效。建立救助服務事項清單，最佳化救助經辦管理服務規程，各有關職能部門協同做好救助對象認定信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。
第七章基金籌集和管理
第二十一條城鄉醫療救助基金按規定多渠道籌集，主要來源於各級財政公共預算資金、彩票公益金、社會捐贈資金、救助基金利息收入以及按規定可用於城鄉醫療救助的其他資金。
第二十二條各級財政部門、醫療保障部門應鼓勵和引導社會力量提供捐贈和資助，多渠道籌集城鄉醫療救助基金，有條件的地方可以適當提高籌資標準。
第二十三條城鄉醫療救助基金實行專戶管理、專款專用。醫療保障經辦機構應建立城鄉醫療救助基金專賬，救助基金各項收入和支出實行專賬核算、專項管理。
第二十四條城鄉醫療救助基金應當按照規定的範圍、標準及結算方式使用，必須全部用於救助對象的醫療救助，不得用於醫療救助工作經費和人員經費。
第二十五條醫療保障、財政等部門應加強對醫療救助基金使用情況監督檢查。有關單位、組織和個人應如實提供所需資料，配合做好醫療救助工作調查核實和監管。
第二十六條各地要建立健全醫療救助社會監督機制，及時將醫療救助對象範圍、標準、金額等向社會公開，接受社會監督。
第二十七條支持慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮慈善救助補充作用。
第二十八條支持醫療互助和商業健康保險發展。發揮職工醫療互助互濟功能，促進有序健康發展。促進商業健康保險發展，支持商業保險機構開發和實施與基本醫保相銜接的普惠型商業健康保險。
第八章附則
第二十九條本細則由省醫療保障局牽頭會同相關部門負責解釋。
第三十條本細則自2023年1月1日起執行，有效期5年。
