《焦作市健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》已經焦作市政府同意，焦作市人民政府辦公室於2022年5月30日印發.
基本介紹
- 中文名：焦作市健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案
- 頒布時間：2022年5月30日
- 發布單位：焦作市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
為貫徹落實《河南省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（豫政辦〔2022〕26號）精神，進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，防範因病致貧返貧，築牢民生保障底線，結合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立防範和化解因病致貧返貧長效機制，健全統一規範的醫療救助制度，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下統稱三重製度）綜合保障，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強人民民眾獲得感、幸福感、安全感。
二、救助範圍
醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧致貧人口），按規定給予分類救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），根據實際給予一定救助。根據申請人的實際情況，按照省民政廳等相關部門確定的認定條件及辦法進行因病致貧重病患者的身份認定。縣（市、區）政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。
三、主要措施
（一）強化三重製度綜合保障。一是確保困難民眾應保盡保。困難民眾依法參加基本醫療保險，按規定享有三重製度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民基本醫保）參保財政補助政策，對參加我省居民基本醫保、個人繳費確有困難的民眾給予分類資助，全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口，定額資助標準原則上每人每年不低於80元，具體資助標準由各縣（市、區）政府確定。農村易返貧致貧人口資助標準，暫按當地低保對象資助標準執行。待上級鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的政策規定出台後，按其規定執行。原則上困難民眾在其困難身份認定地（戶籍地或居住地）參加居民基本醫保，並由困難身份認定地按規定給予資助。居民基本醫保集中繳費期結束後被認定為困難民眾的，當年不享受資助參保待遇。二是促進三重製度互補銜接。發揮基本醫療保險主體保障功能，全市參保居民享受同等的居民基本醫保待遇；增強大病保險減負功能，在全面落實普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策；夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，對基本醫療保險、大病保險支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防範因病致貧返貧風險。自2022年1月1日起，將困難民眾大病補充醫療保險（以下簡稱大病補充保險）制度併入醫療救助制度；自2022年5月1日起，我市“兩定製兜底線”醫療保險精準扶貧托底救助制度併入醫療救助制度；同步實施居民基本醫保、大病保險、醫療救助待遇調整。
（二）夯實醫療救助托底保障功能。一是合理安排醫療救助資金。全市大病補充保險資金和醫療保險精準扶貧托底救助資金，統一併入醫療救助基金。加強財政投入政策的銜接，各縣（市、區）在脫貧攻堅目標任務完成後的5年過渡期內，在保持財政支持政策總體穩定的前提下，根據鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的需要和財力狀況，合理安排醫療救助財政投入規模，最佳化支出結構，調整支持重點。醫療救助資金出現的缺口部分，由縣（市、區）財政及時予以彌補。二是明確醫療救助費用保障範圍。醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫療保險、大病保險起付線以下的政策範圍內自付醫療費用，按規定納入救助費用保障範圍。各縣（市、區）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。三是按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）、救助比例、年度最高救助限額。困難民眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助，不得重複救助。參加職工基本醫療保險的救助對象，參照以下標準執行。
1.住院救助。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準按我市上一年度城鄉居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者的住院救助起付標準按我市上一年度城鄉居民人均可支配收入的25%左右確定。住院救助起付標準由市醫療保障部門根據市統計部門每年公布的城鄉居民人均可支配收入合理確定並發布。對在定點醫療機構發生的住院費用，經居民基本醫保、大病保險支付後的政策範圍內自付費用，給予特困人員90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口70%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者65%的救助。
2.門診救助。門診救助病種包括以下9類：終末期腎病（門診血液透析或腹膜透析方法治療）、血友病（凝血因子治療）、慢性粒細胞性白血病（門診酪氨酸激酶抑制劑治療）、Ⅰ型糖尿病（門診胰島素治療）、耐多藥肺結核（門診抗結核藥治療）、再生障礙性貧血（門診藥物治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術後抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不設起付標準，對在定點醫藥機構發生的以上9類病種門診治療費用，經居民基本醫保、大病保險支付後的政策範圍內自付費用，給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者30%的救助。
3.救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。
4.傾斜救助。對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經三重製度綜合保障後政策範圍內自付醫療費用超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入50%以上的部分，給予60%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。
（三）建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制。一是強化高額醫療費用支出預警監測。建立健全因病致貧返貧風險監測預警工作機制，重點監測經基本醫療保險、大病保險等支付後，政策範圍內年度自付費用超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強部門間信息共享、核查比對，縣（市、區）民政、鄉村振興部門每月將新增、退出困難民眾名單抄送同級財政、衛生健康、醫保部門，協同做好風險研判和處置工作。加強對監測人群的動態管理，及時將符合條件的困難民眾納入救助範圍。二是依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口的，直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合保障措施，精準實施分層分類幫扶。
（四）積極引導慈善等社會力量參與醫療救助。一是發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規設立大病救助項目，發揮補充救助作用。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，豐富救助服務內容。規範網際網路個人大病求助平台信息發布，推行陽光救助。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。二是鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
（五）規範醫療救助經辦管理服務。一是加快推進一體化經辦。完善醫療救助經辦管理服務規程，推動醫療救助和基本醫療保險服務融合，特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點醫療機構實行“一單制”結算，探索完善其他救助對象醫療費用直接就醫結算方式，提高結算服務便利性。統一協定管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，加強費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。二是最佳化救助申請審核程式。簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，依託鄉鎮（街道）社會救助服務視窗辦理醫療救助申請受理、分辦轉辦、結果反饋等業務；救助申請經縣（市、區）醫保部門審核後，對符合條件的困難民眾按規定給予救助。動員基層幹部，依託基層醫療機構，做好政策宣傳和救助申請委託代辦等工作，及時主動幫助困難民眾。三是提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規範轉診，促進合理就醫。引導救助對象、定點醫療機構優先選擇納入基本醫療保險支付範圍的藥品、醫用耗材、診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象每次在基層定點醫療機構、二級定點醫療機構、三級定點醫療機構住院花費的超出醫療保險支付範圍的醫療費用，分別不得超過其當次住院醫療總費用的2.5%、5%、10%，超出部分由定點醫療機構承擔。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算工作，對按規定轉診的救助對象，執行其困難身份認定地所在統籌地區救助標準；對未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。
四、保障措施
（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。各縣（市、區）要結合落實醫療保障待遇清單制度，切實規範醫療救助保障範圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
（二）強化部門協同。加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫保部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實各項醫療保障政策。民政部門要加強特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享工作，支持慈善救助發展。財政部門要按規定加強資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療。稅務部門要持續加大基本醫療保險費征繳工作力度。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。鄉村振興部門要加強返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。
（三）嚴格基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善、社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強基金預算管理和執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高醫療救助資金使用效率。
（四）加強基層能力建設。統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，加強基層醫療保障經辦隊伍建設。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
政策解讀
為貫徹落實《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《河南省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（豫政辦〔2022〕26號），做好我市困難民眾重特大疾病醫療保障，防範因病致貧返貧，築牢民生保障底線，經市政府第96次常務會議研究同意，市政府辦公室近日以焦政辦〔2022〕23號檔案印發了《焦作市健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》（以下簡稱《實施方案》）。
一、出台背景
黨的十八大以來，我市加快推進多層次醫療保障制度體系建設，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展，通過完善城鄉統一的居民基本醫保和大病保險制度，統籌城鄉醫療救助制度，健全門診保障機制，實施藥品集中帶量採購等，持續降低民眾就醫費用負擔，參保民眾基本醫療保障需求得到較好滿足。但隨著改革縱深推進，醫保制度托底保障功能不足、大病重病患者負擔較重問題尚沒有徹底解決。
市委、市政府高度重視困難民眾和大病患者醫療保障工作。近年來，先後在深化醫療保障制度改革、完善社會救助制度、鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接等工作中對防範因病致貧返貧風險、築牢民生保障底線作出安排部署，切實減輕了我市重大疾病患者醫療費用負擔，解除人民民眾疾病醫療費用後顧之憂，持續增強了民眾幸福感、獲得感、安全感。
2021年10月，國務院辦公廳印發了國辦發〔2021〕42號檔案，2022年3月，省政府辦公廳印發了豫政辦〔2022〕26號檔案。為做好全市重特大疾病醫療保障，進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，防範因病致貧返貧，築牢民生保障底線，根據國家、省檔案要求和我市實際，市政府辦公室印發了《焦作市健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》。我市的實施方案進一步細化了政策措施，明確了責任分工，並就加強組織保障等作了規定，將確保政策落地見效、制度可持續發展、民眾得到實惠。
二、《實施方案》的目標任務
《實施方案》強調以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生保障更可持續。聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立防範和化解因病致貧返貧長效機制，健全統一規範的醫療救助制度，強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。
三、醫療救助對象範圍、救助待遇水平和實施時間
（一）科學確定醫療救助對象範圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，包括七類特殊人群，分別是民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，鄉村振興部門認定的返貧致貧人口、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口，縣（市）區政府規定的其他特殊困難人員。已經穩定脫貧未被列入特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者的原建檔立卡人員，按規定享受基本醫保和大病保險兩重保障待遇，不再享受醫療救助待遇。
（二）分類參保資助。全面落實城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民基本醫保）參保財政補助政策，對參加我省居民基本醫保、個人繳費確有困難的民眾給予分類資助。全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口，定額資助標準原則上每人每年不低於80元，具體資助標準由各縣（市）區政府確定。農村易返貧致貧人口資助標準，暫按當地低保對象資助標準執行。待上級鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的政策規定出台後，按其規定執行。原則上困難民眾在其困難身份認定地（戶籍地或居住地）參加居民基本醫保，並由困難身份認定地按規定給予資助。居民基本醫保集中繳費期結束後被認定為困難民眾的，當年不享受資助參保待遇。
（三）明確醫療救助費用保障範圍。醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫療保險、大病保險起付線以下的政策範圍內自付醫療費用，按規定納入救助費用保障範圍。
1.住院救助。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準為3000元（按我市上一年度城鄉居民人均可支配收入的10%左右確定），因病致貧重病患者的住院救助起付標準為7500元（按我市上一年度城鄉居民人均可支配收入的25%左右確定）。住院救助起付標準由市醫療保障部門根據市統計部門每年公布的城鄉居民人均可支配收入合理確定並發布。對在定點醫療機構發生的住院費用，經居民基本醫保、大病保險支付後的政策範圍內自付費用，給予特困人員90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口70%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者65%的救助。
2.門診救助。門診救助病種包括以下9類：終末期腎病（門診血液透析或腹膜透析方法治療）、血友病（凝血因子治療）、慢性粒細胞性白血病（門診酪氨酸激酶抑制劑治療）、Ⅰ型糖尿病（門診胰島素治療）、耐多藥肺結核（門診抗結核藥治療）、再生障礙性貧血（門診藥物治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術後抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不設起付標準，對在定點醫藥機構發生的以上9類病種門診治療費用，經居民基本醫保、大病保險支付後的政策範圍內自付費用，給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者30%的救助。
3.救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。
4.傾斜救助。在全面落實普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策；對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經三重製度綜合保障後政策範圍內自付醫療費用超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入50%以上的部分，給予60%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。
（四）實施時間。按照省政府辦公廳豫政辦〔2022〕26號檔案精神，自2022年1月1日起，將困難民眾大病補充醫療保險制度併入醫療救助制度；自2022年5月1日起，我市“兩定製兜底線”醫療保險精準扶貧托底救助制度併入醫療救助制度；同步實施居民基本醫保、大病保險、醫療救助待遇調整。
四、依申請落實醫療救助政策
《實施方案》規定，特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點醫療機構就醫，直接享受醫療救助待遇，實行“一單制”結算；低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口和因病致貧重病患者，通過依申請方式給予救助。按照《焦作市醫療救助依申請業務經辦規程（試行）》，救助申請經縣（市）區醫保部門審核後，對符合條件的困難民眾按規定給予救助。
五、積極引導社會力量參與救助保障
《實施方案》明確支持社會力量參與救助保障。一是發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，豐富救助服務內容。二是鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
