經池州市政府同意，池州市人民政府辦公室於2022年7月13日印發池州市健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措，請認真貫徹執行。
基本介紹
- 中文名：池州市健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措
- 頒布時間：2022年7月13日
- 發布單位：池州市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
為貫徹落實《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《安徽省人民政府辦公廳關於印發安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）精神，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下簡稱三重製度）綜合保障，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，防範因病致貧返貧，促進共同富裕，結合我市實際，制定如下舉措。
一、科學確定救助對象範圍
（一）分類確定救助對象。醫療救助適用於醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，包括民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員，（牽頭單位：市民政局；配合單位：市醫療保障局，各縣區政府，九華山風景區管委會）鄉村振興部門認定的返貧致貧人口、防止返貧監測對象（脫貧不穩定和納入相關部門農村低收入人口監測範圍的人口），（牽頭單位：市鄉村振興局；配合單位：市民政局，市醫療保障局，各縣區政府，九華山風景區管委會）以及雖不符合特困人員、低保對象或低保邊緣家庭認定條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）等。（牽頭單位：市民政局；配合單位：市醫療保障局，各縣區政府，九華山風景區管委會）縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員，由認定部門根據職責按上述救助對象類別給予相應救助。（牽頭單位：各縣區政府，九華山風景區管委會）
（二）明確因病致貧認定條件。將《池州市低收入人口認定及救助暫行辦法》規定的支出型困難家庭中，因病導致剛性支出較大或收入大幅縮減，出現家庭人均年收入低於上年度戶籍所在地居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣減認定的因病剛性支出後低於戶籍所在地年最低生活保障標準，同時家庭財產狀況符合相關規定的人員，納入因病致貧重病患者管理。具體認定條件由市民政部門會同醫療保障、鄉村振興等相關部門確定。（牽頭單位：市民政局；配合單位：市醫療保障局、市鄉村振興局，各縣區政府，九華山風景區管委會）
（三）及時監測識別困難民眾。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，對經基本醫保、大病保險等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象等，參照上年全省居民人均可支配收入的50%左右設定監測標準；對穩定脫貧人口、普通參保人員等，參照上年全省居民人均可支配收入設定監測標準。醫保部門及時將達到監測標準的人員信息推送民政、鄉村振興等部門，符合條件的納入醫療救助或其它社會救助範圍。（牽頭單位：市醫療保障局；配合單位：市民政局、市鄉村振興局，各縣區政府，九華山風景區管委會）
二、發揮醫療保險主體保障功能
（四）規範分類參保資助政策。全面落實城鄉居民基本醫保財政補助政策，對困難民眾參加城鄉居民醫保個人繳費給予分類資助。特困人員給予全額資助，低保對象給予90%定額資助，返貧致貧人口在過渡期內給予80%定額資助，防止返貧監測對象在過渡期內給予50%定額資助。困難民眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重複資助。已參加城鄉居民基本醫保，進入保障年度後新認定為救助對象的不再追補資助。（牽頭單位：市醫療保障局；配合單位：市民政局、市鄉村振興局，各縣區政府，九華山風景區管委會）
（五）促進三重製度互補銜接。推進全民參保計畫，用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫療保險，按規定享有三重製度保障權益。堅持基本醫保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障。增強大病保險補充保障功能，在全面落實普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象等實行傾斜支付，較普通參保人員起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線。按照“先保險後救助”原則，對基本醫保、大病保險等支付後，個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象,由困難身份認定地醫保部門按規定實施醫療救助。（牽頭單位：市醫療保障局；配合單位：市民政局、市鄉村振興局，各縣區政府，九華山風景區管委會）
三、完善分類救助托底保障作用
（六）明確救助費用保障範圍。救助費用主要覆蓋救助對象一個年度內，在參保地定點醫療機構或按規定轉診異地就醫發生的住院費用及慢性病、特殊病門診費用，未按規定轉診的救助對象所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目，與基本醫保、大病保險支付範圍有效銜接。基本醫保、大病保險起付標準以下的政策範圍內個人自付費用按規定納入救助保障。妥善解決救助對象政策範圍內基本醫療需求，除國家和省另有明確規定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。（牽頭單位：市醫療保障局；配合單位：市衛生健康委，各縣區政府，九華山風景區管委會）
（七）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）、救助比例。特困人員、低保對象醫療救助不設起付標準，返貧致貧人口起付標準為1500元（上年全省城鄉居民人均可支配收入的5%左右），防止返貧監測對象和低保邊緣家庭成員為起付標準3000元（全省上年居民人均可支配收入的10%），因病致貧重病患者起付標 為10000元（全省上年居民人均可支配收入的30%）確定，由市醫療保障部門會同市財政等部門根據全省人均可支配收入動態調整。特困人員救助比例為90%，低保對象救助比例為75%；在起付標準以上，返貧致貧人口救助比例為70%，防止返貧監測對象和低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。加強門診慢性病、特殊病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額為5萬元。（牽頭單位：市醫療保障局；配合單位：市財政局、市民政局、各縣區政府，九華山風景區管委會）
（八）統籌完善傾斜救助措施。對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重製度綜合保障後政策範圍內個人負擔超過10000元以上的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%，年度救助限額為5萬元。（牽頭單位：市醫療保障局；配合單位：各縣區政府，九華山風景區管委會）通過明確診療方案、規範診療等措施降低醫療成本，合理控制困難民眾政策範圍內自付費用比例。（牽頭單位：市衛生健康委；配合單位：各縣區政府，九華山風景區管委會）
（九）暢通依申請救助渠道。全面建立依申請救助機制，按照戶申請、村（社區）評議、鄉鎮（街道）審核、縣級醫保與民政、鄉村振興等部門聯合確定的程式，對因病致貧重病患者在身份認定前當年內個人自付的合規醫療費用給予相應救助。年度內動態新增加的救助對象在身份認定前當年內個人自付的合規醫療費用可依申請追溯給予相應救助。因個人原因未參加基本醫保的原則上不納入醫療救助範圍。（牽頭單位：各縣區政府，九華山風景區管委會）
四、拓寬社會綜合救助渠道
（十）發展壯大慈善救助。推動建立社區（村）慈善基金，鼓勵將大病救助作為協定重要內容，探索實施人人參與、互助共濟的大病慈善救助模式。鼓勵慈善組織和其他社會組織以困難民眾醫療需求為導向，優先設立醫療費用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項目和困難家庭符合規定的異地就醫交通等補貼項目，發揮補充救助和補缺救助作用。建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機制，促進網際網路公開募捐信息平台建設和平台間慈善資源共享，規範網際網路個人大病求助平台信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，探索制定醫療機構社會工作服務標準，豐富救助服務內容，提升服務品質。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶和商業保險等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。（牽頭單位：市民政局；配合單位：市醫療保障局、市稅務局、池州銀保監分局，各縣區政府，九華山風景區管委會）
（十一）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。擴大職工醫療互助覆蓋面。（牽頭單位：市總工會；配合單位：各縣區政府，九華山風景區管委會）規範網際網路平台互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。引導商業保險機構進一步完善健康保險產品供給，將更多醫保目錄外合理醫療費用科學納入健康保險保障範圍，提高重特大疾病補充醫療保障水平。各地可根據實際，開展與基本醫保、大病保險相銜接的商業健康保險，在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜，逐步實現與基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式結算”。（牽頭單位：池州銀保監分局；配合單位：市醫療保障局，各縣區政府，九華山風景區管委會）
五、規範三重保障服務管理
（十二）提升公共服務水平。建立健全救助對象信息動管理機制，各地民政部門、鄉村振興部門認定的救助對象，統一交由民政部門完成重合身份核查、分類標識確認後，及時向醫保部門推送，醫保部門根據救助對象身份分類落實資助參保、醫療救助待遇。細化醫療救助服務事項清單和經辦管理服務規程，依託全國統一的醫療保障信息平台，對已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監測對象和低保邊緣家庭成員的，實行基本醫保、大病保險和醫療救助業務“一站式”服務、“一視窗”辦理、“一單制”結算。動員基層幹部，依託基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委託代辦等，及時主動幫助困難民眾。依託鄉鎮（街道）社會救助服務視窗，做好睏難民眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋，確保符合條件的城鄉困難民眾能及時得到醫療救助。（牽頭單位：市醫療保障局、市民政局、市鄉村振興局；配合單位：各縣區政府，九華山風景區管委會）
（十三）加強醫療服務管理。積極推行分級診療，引導救助對象首先到基層定點醫療機構就診，規範轉診，促進合理就醫。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、防止返貧監測對象在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。（牽頭單位：市衛生健康委；配合單位：市醫療保障局，各縣區政府，九華山風景區管委會）
（十四）嚴格救助基金監管。加強醫療保險、醫療救助基金運行分析，強化基金風險預警管控。加強醫保定點協定管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。加強醫療保險、醫療救助基金監管，大力查處定點醫藥機構違規違法行為，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。（牽頭單位：市醫療保障局；配合單位：市公安局、市財政局、市衛生健康委、市市場監管局，各縣區政府，九華山風景區管委會）
六、強化組織保障
（十五）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難民眾重特大疾病醫療保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療保障事業發展目標管理績效評價和醫療救助工作績效評價，強化監督檢查，確保政策落地見效，制度更可持續，民眾得到實惠。
（十六）加強投入保障。落實醫療救助投入保障責任，合理安排醫療救助財政投入規模。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。
（十七）加強服務引導。根據醫療保障公共服務需求，加強醫療保障經辦隊伍建設，積極引入社會力量參與經辦服務，推動醫療救助經辦服務下沉，提升信息化和經辦服務水平。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，妥善處理風險隱患。
解讀
2022年7月13日，市政府辦公室印發了《池州市健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措》（以下簡稱《若干舉措》）。根據“誰起草、誰解讀”的原則，現由池州市醫療保障局對此政策作如下解讀：
一、決策背景和依據
做好重特大疾病醫療保障工作，是進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔、防範因病致貧返貧、築牢民生保障底線的重要舉措。黨的十八大以來，國家、省、市持續推進多層次醫療保障制度體系建設，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展。2019年以來，我市通過完善城鄉統一的居民醫保和大病保險制度，統籌城鄉醫療救助制度，實施藥品集中帶量採購等，持續減輕民眾就醫費用負擔，增進民生福祉。為貫徹落實《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《安徽省人民政府辦公廳關於印發安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）精神，結合我市實際，制定我市《若干舉措》。
二、制定意義和總體考慮
堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生保障更可持續。聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，強化三重製度綜合保障，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。
三、研判和起草過程
根據市委、市政府領導批示要求，市醫療保障局多次召集相關人員研究起草工作，在充分溝通市直有關部門和細緻測算醫療救助相關數據基礎上，結合我市實際，起草了《若干舉措》。初稿形成後，5月12日徵求各縣、區人民政府和九華山風景區管委會以及13個市直部門意見，並公開徵求社會公眾意見。各縣、區人民政府、九華山風景區管委會和12家市直單位反饋無意見，市衛生健康委提出1條修改意見；未收到社會公眾反饋意見。6月14日，市政府副秘書長徐潔芳召開徵求意見會，相關合理性建議均已採納。6月15日，市司法局出具了合法性審核報告。7月5日，市政府第7次常務會議審議並原則通過，7月13日，市政府辦公室正式印發。
四、工作目標
實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下簡稱三重製度）綜合保障，防範因病致貧返貧，促進共同富裕。
五、主要內容
（一）科學確定救助對象範圍。明確救助對象分為低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監測對象、因病致貧重病患者6類。
（二）提升三重製度綜合保障能力。規範分類參保資助政策。規範分類參保資助政策。在多層次保障制度框架下，進一步明確了醫療保險和醫療救助的功能定位，實行“先保險後救助”，增強基本醫保主體保障功能，提高大病保險保障水平，確保應保盡保。
（三）夯實醫療救助托底保障功能。依據救助基金支撐能力，完善公平適度的救助待遇機制，合理確定救助費用範圍和待遇標準，分類均衡救助水平，統籌門診慢特病和住院救助資金，共用年度救助限額。對經三重製度保障後個人負擔仍然較重的救助對象，對其政策範圍內自付費用再給予傾斜救助。
（四）拓寬社會綜合救助渠道。提升社會救助綜合保障作用，引導慈善組織和其他社會組織優先設立大病救助項目，注重發揮慈善救助、商業健康保險等補充保障作用，更好滿足大病患者基本醫療保障之外的保障需求。擴大職工醫療互助覆蓋面。
（五）規範經辦管理服務。加強基層經辦隊伍建設，依託全省統一的醫療保障信息平台，推進醫療救助業務的“一站式”服務、“一視窗”辦理、“一單制”結算，進一步最佳化救助申請流程，打通部門間數據壁壘，最大限度提升結算服務便利性。
六、創新舉措
一是堅持平穩銜接，明確救助對象保障待遇。延續我市鞏固醫保脫貧成果銜接振興政策中救助對象分類資助、分類救助待遇的基礎上，明確低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者的醫療救助待遇。
二是堅持防範風險，明確高額費用監測標準。對低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象、因病致貧重病患者參照全省居民人均可支配收入的50%設定監測標準，對因病致貧重病患者、穩定脫貧人口、普通參保人員參照全省居民人均可支配收入設定監測標準，協同做好符合條件人員的協同做好風險處置。
三是堅持綜合施策，明確經辦服務管理規範。對未按規定轉診的救助對象所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。推行三重保障制度“一站式”服務、“一視窗”辦理、“一單制”結算，三類救助對象市域內就醫享受“先診療後付費”等。
七、保障措施
《若干舉措》規範了三重製度保障功能定位，理順了制度銜接次序，從加強組織領導、強化部門協同、加強投入保障、強化基金預算、加強服務引導、強化隊伍建設等3個方面對各有關部門提出工作要求，細化責任分工，確保重特大疾病醫療保險和救助工作落實落細。
