《楚雄州健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》已經楚雄州人民政府同意，楚雄州人民政府辦公室於2022年6月27日印發，本方案自2022年7月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：楚雄州健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案
- 頒布時間：2022年6月27日
- 實施時間：2022年7月1日
- 發布單位：楚雄州人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
為貫徹落實《雲南省人民政府辦公廳關於印發雲南省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施的通知》（雲政辦發〔2022〕40號）精神，進一步做好楚雄州重特大疾病醫療保障，減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，提升醫療救助制度托底保障能力，結合楚雄州實際，制定本方案。
一、工作目標
聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，增強基本醫保、大病保險（或職工大額醫療費用補助）、醫療救助（以下統稱醫保三重製度）綜合保障功能，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強與慈善救助、商業健康保險協調發展，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
二、主要內容
（一）醫療救助對象分類。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。我州醫療救助對象（以下簡稱救助對象）包括以下4個類別人員：
一類人員：特困人員；
二類人員：最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、返貧致貧人口；
三類人員：低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣對象）、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口、深度困難職工；
四類人員：享受相關基本醫療保險待遇，因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）、相對困難職工、縣級以上政府規定的其他特殊人員。（州醫保局、州民政局、州鄉村振興局、州總工會，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（二）因病致貧重病患者救助對象的認定。四類人員中因病致貧重病患者，同時滿足以下條件的，由戶籍所在地民政部門進行認定後享受相應待遇，原則上認定之前90天（含）內及認定後產生的個人自付醫療費用，納入醫療救助範圍：
1. 在雲南省參加職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）或城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）；
2. 在提出申請前90天（含）內，應當由個人承擔的醫保目錄範圍內醫療總費用達到上一年度全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；
3. 家庭人均收入低於戶籍地城市低保保障標準4倍（含）且家庭擁有的人均金融資產低於上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍（含）的。（州民政局，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（三）實施分類救助。根據人員類別實施分類救助。在認定地參保的，可通過“一站式”結算直接享受救助待遇；未在認定地參保的，依照申請在認定地予以救助。具有多重身份的醫療救助對象，按照就高不就低的原則享受救助政策。未納入鄉村振興部門防止返貧致貧監測對象的脫貧人口和農村低收入人口，按照楚雄州鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。（州醫保局、州民政局、州鄉村振興局、州總工會，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（四）資助困難民眾參加居民醫保。對參加居民醫保個人繳費有困難的民眾給予分類資助，由醫療救助基金支出。保持現行醫療救助分類資助參加居民醫保政策穩定，對一類人員給予全額資助，對二類人員給予定額資助。資助參保標準，以繳費時所屬醫療救助對象類別為準，已繳納參保費用的不退不補。定額資助標準執行全省統一政策。（州醫保局、州財政局、州稅務局，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（五）確保困難民眾應保盡保。困難民眾依法參加基本醫保，確保醫保三重製度對醫療救助對象全覆蓋。新增醫療救助對象不受居民醫保集中繳費期限制，做到醫療救助對象新增一人、標識一人、參保一人。（州醫保局、州民政局、州鄉村振興局、州稅務局、州總工會，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（六）強化醫保三重製度梯次減負。按照“先保險後救助”的原則，發揮基本醫保主體保障功能，實施公平適度保障。大病保險對參加居民醫保的一類、二類人員，起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額。（州醫保局，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（七）統一醫療救助支付範圍。將醫療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術、協定期內國家醫保談判藥品門診保障產生醫保目錄內醫療費用，經基本醫保、大病保險（或職工大額醫療費用補助）等報銷後的個人自付醫療費用，納入認定地醫療救助支付範圍。除複診和急診搶救外，未按照規範轉診的醫療救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助支付範圍。（州醫保局，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（八）統一醫療救助標準
1. 醫療救助起付標準。以統計部門公布的全省上一年度居民人均可支配收入為基數，確定醫療救助起付標準。對一類、二類人員取消起付標準。三類人員按照基數10%確定，2022年為2300元。四類人員按照基數25%確定，2022年為5800元。一個自然年度內醫療救助起付標準累計計算。以後年度的起付標準由職能部門按要求確定。
2. 醫療救助支付比例。最高救助限額以內，一類人員按照100%支付比例救助，二類人員按照70%支付比例救助，三類人員按照60%支付比例救助，四類人員按照50%支付比例救助。
3. 醫療救助支付限額。原則上不低於全州城鄉居民人均可支配收入。2022年累計最高救助限額為2.3萬元。以後年度的支付限額由職能部門按要求確定。（州醫保局，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（九）統一醫療救助傾斜政策。對規範轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經醫保三重製度保障後，年度醫保目錄範圍內醫療費用個人負擔仍然較重的，落實依申請救助機制，經鄉村振興、民政、工會等部門認定，對年度醫保目錄範圍內個人自付醫療費用超過當年全州防止返貧致貧監測標準（起付標準），再按照70%支付比例給予傾斜救助，年度內累計最高救助限額為10萬元。（州醫保局、州民政局、州鄉村振興局、州總工會，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（十）提高醫療救助統籌層次。在統一全州醫療救助政策的基礎上，2023年前實現醫療救助基金統收統支。落實各級醫療救助財政分擔責任，鼓勵通過彩票公益金、社會捐助等，拓寬醫療救助籌資渠道，增強醫療救助保障能力。（州醫保局、州財政局、州民政局，各縣市人民政府按照職責分工負責）
三、建立防範和化解因病致貧返貧長效機制
（一）強化高額醫療費用支出預警監測。健全因病返貧致貧預警機制，對照農村低收入人口防止返貧致貧監測底線，做好預警監測工作。重點監測經基本醫保、大病保險等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。（州醫保局、州民政局、州鄉村振興局，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（二）落實綜合保障政策。建立健全依申請救助機制，組織召開醫療救助專題會議，根據救助對象困難程度等因素一事一議、專題研究，強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。（州醫保局、州民政局、州鄉村振興局、州總工會，各縣市人民政府按照職責分工負責）
四、規範經辦管理服務
（一）加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，出台醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依託全國統一的醫療保障信息平台，依法依規加強數據歸口管理。統一協定管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。（州醫保局、州民政局、州鄉村振興局、州總工會，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（二）加快推進“一站式”直接結算。繼續擴大異地就醫結算範圍，簡化備案手續，對明確身份標識的救助對象住院費用逐步實現省內基本醫保、大病保險、醫療救助三重醫療保障“一站式”結算。一個自然年度內的醫療救助費用原則在當年內申請救助，無特殊原因次年3月31日後申請救助的，醫保經辦機構不再受理。（州醫保局，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（三）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為引導，推行基層首診，規範轉診，實施合理診療促進有序就醫。做好異地安置和異地轉診醫療救助對象登記備案、就醫結算，對按照規定轉診的醫療救助對象，按照救助標準給予救助。經基層首診轉診的一、二類人員在州內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按照規定做好基本醫保、大病保險和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。（州醫保局、州衛生健康委，各縣市人民政府按照職責分工負責）
五、積極引導慈善等力量協同發力
（一）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，參與重特大疾病醫療救助，發揮補充救助作用。促進網際網路公開募捐信息平台發展和平台間慈善資源共享，規範網際網路個人大病求助平台信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，豐富救助服務內容。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。（州民政局，各縣市人民政府按照職責分工負責）
（二）鼓勵職工醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，堅持職工醫療互助的互濟性和非營利性，支持醫療互助有序健康發展。支持商業健康保險發展，實施“楚雄惠民保”補充型醫療保險，保障醫保目錄外用藥大額支出，補齊多層次醫療保障體系中商業醫療保險的短板。鼓勵將醫療新技術、新藥品、新器械套用納入商業健康保險保障範圍。（州醫保局、州總工會、楚雄銀保監分局，各縣市人民政府按照職責分工負責）
六、工作要求
（一）加強組織領導。建立黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病醫療保障和救助工作機制。各縣市要按照作風革命、效能革命的要求，加強組織領導，落實主體責任，細化工作措施，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、民眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關注，營造良好輿論氛圍。
（二）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調，健全信息共享機制。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困供養人員、低保對象、低保邊緣對象、因病致貧重病患者認定工作，支持慈善救助發展。財政部門要按照規定做好資金支持。衛生健康部門要強化醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳有關工作。鄉村振興部門要做好返貧致貧人口等認定和監測。工會組織要做好深度困難職工、相對困難職工認定，組織實施職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。
（三）加強跨部門信息共享和交換工作。民政、鄉村振興、殘聯、工會等部門應當在每年城鄉居民參保集中繳費期開始前15日內，將醫療救助對象的詳細名冊提供醫保經辦機構，即時進行系統標識。對實施動態管理的醫療救助對象，應當於認定當月月底前，將變動名冊提供給醫保經辦機構，即時進行系統標識，實現信息實時共享。
（四）加強政策銜接。本方案自2022年7月1日起施行。原有檔案中與本方案和楚雄州鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定不一致的，以本方案和楚雄州鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定為準。
解讀
楚雄州人民政府辦公室印發了《關於印發楚雄州健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案的通知》（楚政辦通〔2022〕32號），現就有關政策解讀如下。
一、出台的背景
為貫徹落實《雲南省人民政府辦公廳關於印發雲南省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施的通知》（雲政辦發〔2022〕40號）檔案精神，我州堅持盡力而為、量力而行，立足保障水平穩中有進，著眼於統一規範制度，增強醫療保障三重製度托底功能，健全綜合保障機制，制定了《楚雄州健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》（以下簡稱《實施方案》）。
二、主要內容
《實施方案》共六個部分，第一部分為工作目標；第二部分為主要內容；第三部分為建立防範和化解因病致貧返貧長效機制；第四部分為規範經辦管理服務；第五部分為積極引導慈善等力量協同發力；第六部分為工作要求。
（一）明確醫療救助對象範圍。醫療救助對象由農村擴大到城市，由居民拓展至職工，按照四類人員分類救助，具體為：一類救助對象為特困人員（簡稱一類人員）；二類救助對象為低保對象、返貧致貧人口（簡稱二類人員）；三類救助對象為低保邊緣對象、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口、深度困難職工（簡稱三類人員）；四類救助對象為因病致貧重病患者、相對困難職工、縣級以上政府規定的其他特殊人員（簡稱四類人員）。
（二）明確醫療救助參保資助標準。對參加居民醫保個人繳費有困難的民眾給予分類資助，由醫療救助基金支出。保持現行醫療救助分類資助參加居民醫保政策穩定，對一類人員給予全額資助，對二類人員給予定額資助。
（三）明確大病保險傾斜政策。對參加居民醫保的一類、二類人員，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額。
（四）統一醫療救助支付範圍。將醫療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術、協定期內國家醫保談判藥品門診保障產生醫保目錄內醫療費用，經基本醫保、大病保險（或職工大額醫療費用補助）等報銷後的個人自付醫療費用，納入認定地醫療救助支付範圍。除複診和急診搶救外，未按照規範轉診的醫療救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助支付範圍。
（五）統一醫療救助標準。
1.醫療救助起付標準。以統計部門公布的全省上一年度居民人均可支配收入為基數，確定醫療救助起付標準。對一類、二類人員取消起付標準。三類人員按照基數10%確定，2022年為2300元。四類人員按照基數25%確定，2022年為5800元。一個自然年度內醫療救助起付標準累計計算。
2.醫療救助支付比例。最高救助限額以內，一類人員按照100%支付比例救助，二類人員按照70%支付比例救助，三類人員按照60%支付比例救助，四類人員按照50%支付比例救助。
3.醫療救助支付限額。原則上不低於全州城鄉居民人均可支配收入。2022年累計最高救助限額為2.3萬元。
（六）統一醫療救助傾斜政策。對規範轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經醫保三重製度保障後，年度醫保目錄範圍內醫療費用個人負擔仍然較重的，落實依申請救助機制，經鄉村振興、民政、工會等部門認定，對年度醫保目錄範圍內個人自付醫療費用超過當年全州防止返貧致貧監測標準（起付標準，2022年為7000元），再按照70%支付比例給予傾斜救助（二次救助），年度內累計最高救助限額為10萬元。
此外，《實施方案》還安排了一些專項措施，比如強化高額醫療費用支出預警監測、落實綜合保障政策、規範經辦管理服務、發展壯大慈善救助、鼓勵職工醫療互助和商業健康保險發展加強跨部門信息共享和交換工作等。並積極做好政策銜接，脫貧人口和農村低收入人口按照楚雄州鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。
三、出台意義
《實施方案》實施後，將更加聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，增強醫保三重製度綜合保障功能，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。有利於加強慈善救助、商業健康保險協調發展，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
