《天水市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》已經天水市政府常務會議審議通過，天水市人民政府辦公室於2022年8月18日印發.本辦法自印發之日起施行
基本介紹
- 中文名：天水市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法
- 頒布時間：2022年8月18日
- 實施時間：2022年8月18日
- 發布單位：天水市人民政府辦公室
全文,
全文
第一章 總 則
第一條 為了健全完善醫療救助制度，減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，根據《甘肅省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號）和深化醫療保障制度改革要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 縣級以上人民政府應當強化基本醫保、大病保險、醫療救助（統稱三重製度）綜合保障，促進三重製度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與、共同發力的多層次醫療保障體系。
第三條 促進醫療救助與基本醫療保險、大病保險統籌層次相協調、保障機制相銜接，全面實行醫療救助制度市級統籌。
第四條 各有關部門應當建立協同工作機制，明確職責，共同做好重特大疾病醫療保險和救助工作。
（一）醫療保障部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策；
（二）民政部門負責對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門開展因病致貧重病患者
認定和相關信息共享，支持慈善救助發展；
（三）財政部門負責管理納入財政專戶的醫療救助基金，會同醫療保障部門審核醫療救助年度預決算，對醫療救助基金收支情況進行監督管理；
（四）衛生健康部門負責對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療；
（五）稅務部門負責基本醫保保費征繳相關工作；
（六）銀保監部門負責對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展；
（七）鄉村振興部門負責農村易返貧致貧人口監測和信息共享；
（八）工會負責職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。
第五條 鼓勵自然人、法人和其他組織等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志願服務等方式，參與醫療救助。
第二章 救助範圍
第六條 各縣區人民政府應當積極推進全民參保計畫，廣泛開展參保宣傳和動員，引導用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫療保險，根據人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保困難群體應保盡保。
第七條 醫療救助制度應當公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，救助對象為參加基本醫療保險的以下人員。
（一）城鄉特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）
（二）城鄉低保對象；
（三）農村返貧致貧人口；
（四）納入防止返貧致貧監測範圍的農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，下同）；
（五）過渡期內不屬特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡稱過渡期內的已脫貧人口）；
（六）城鄉低保邊緣家庭成員；
（七）因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。
第八條 救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫療保險政策範圍內的住院費用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經基本醫保、大病保險、公務員補助等補充保險報銷後個人負擔部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策範圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。
重特大疾病醫療救助住院病種和門診慢特病病種按照國家和省、市的相關政策執行。
第三章 救助標準
第九條 困難民眾參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分按以下情形實行分類資助。
（一）對特困人員、孤兒實行全額資助；
（二）低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口及已脫貧人口實行定額資助。年度定額資助標準執行全省統一標準。
（三）參保資助對象在市域外參加當地城鄉居民基本醫療保險的，按照我市相應資助標準執行。
第十條 基本醫保、大病保險和醫療救助應當按照“先保險後救助”的原則分類做好保障。
（一）基本醫保應當發揮主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；
（二）大病保險應當發揮補充減負功能，完善職工補充醫療保險制度，對特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點，鞏固城鄉居民大病保險保障水平；
（三）醫療救助應當發揮托底保障功能，及時將經基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的困難民眾按規定納入醫療救助範圍，確保職工和城鄉居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。
第十一條 醫療費用救助實施分層分類救助。對特困人員(孤兒)、低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口及已脫貧人口實行直接救助；對低保邊緣家庭人口和因病致貧重病患者實行依申請救助。
第十二條 直接救助對象普通疾病和重特大疾病醫療費用救助不設起付線，救助標準為：
（一）特困人員、孤兒醫療救助比例為100%;
（二）農村一、二類低保對象、城市全額低保對象醫療救助比例為75%；
（三）農村三、四類低保對象，城市差額低保對象和農村返貧致貧人口救助比例為70%;
（四）過渡期內的農村易返貧致貧人口救助比例為60%;
（五）過渡期內的已脫貧人口醫療救助比例為60%，並在過渡期內按規定實行漸退；
（六）直接救助對象普通疾病醫療費用年度救助限額為5萬元，重特大疾病醫療費用年度救助限額為8萬元。
第十三條 依申請救助對象醫療費用救助設起付線，低保邊緣家庭人口起付標準為2000元，因病致貧重病患者起付標準為5000元。依申請救助對象起付標準以上個人自付部分醫療費用救助比例為60%；年度救助限額同直接救助對象一致。
第十四條 依申請救助對象醫療費用救助實行追溯機制，對申請之日前12個月內的救助範圍內費用納入醫療費用救助範圍。追溯救助的上年度醫療費用計入申請年度進行救助，不單獨計算起付標準，合併計算年度救助限額。
第十五條 醫療救助對象在參保地定點醫療機構就醫或規範轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經基本醫療、大病保險和醫療救助三重製度綜合保障後，政策範圍內個人自付醫療費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按照30％比例給予二次傾斜救助，二次救助不計入年度救助限額。
第十六條 具有多重身份的救助對象，參保資助和醫療費用救助按照就高不重複原則實施。
第十七條 下列情形產生的醫療費用不予救助：
（一）應當從工傷保險基金支付的；
（二）應由第三方承擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）國家規定不予支付的其他費用。
第四章 救助資金
第十八條 醫療救助資金來源主要包括：
（一）國家和省財政撥款；
（二）市級財政補助資金（每年按照本市城鄉人口人均不低於1元的標準列支預算，省財政直管縣市級補助資金由省財政負責籌集）；
（三）縣區財政補助資金（每年按照本縣區城鄉人口人均不低於1元的標準列支預算）；
（四）社會捐助資金；
（五）醫療救助基金產生的利息收入。
第十九條 醫療救助基金實行“專款專用，專戶儲存，量入為出，收支平衡”的原則，不得擠占挪用，結餘資金可結轉下年使用。
第二十條 市財政部門將醫療救助基金納入財政專戶統一管理，統一撥付使用。市醫療保障部門建立醫療救助基金支出戶，管理支付參保資助費用及醫療救助待遇費用，負責和定點醫療（服務）機構結算醫療救助資金。
第二十一條 市縣區財政部門應當會同醫療保障部門，科學合理地安排年度醫療救助資金預算，足額籌集醫療救助基金，嚴格執行醫療救助基金管理制度，加強基金使用管理，提高醫療救助基金的使用效率，確保基金安全高效、合理使用。
第五章 社會參與
第二十二條 縣級以上人民政府應當建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，促進醫療保障與慈善救助有機銜接，發揮補充救助作用。
第二十三條 網際網路公開募捐信息平台應當符合管理要求，推動慈善信息資源共享，規範個人大病救助信息發布，推行陽光救助。
第二十四條 縣級以上人民政府應當統籌醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，扶持引導開展職工醫療互助，提升綜合保障水平。
第二十五條 鼓勵保險機構加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，加快產品創新升級，滿足民眾多元醫療需求保障；在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾予以傾斜。
第六章 經辦服務
第二十六條 各部門應當完善信息共享和業務協作機制，通過全省統一的醫療保障信息平台，實現部門間數據定期交換和同步更新，共同做好醫療救助對象參保登記和身份標識維護，實現救助對象信息共享互認、參保資助、待遇給付等一體化經辦服務。
第二十七條 積極推進分級診療，引導救助對象首先到基層醫療機構就診，促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，免收住院押金。
第二十八條 直接救助對象在定點醫療機構就醫購藥實行基本醫療保險、大病保險、其他補充醫療保險和醫療救助“一站式”直接結算。
因各種原因無法實現“一站式”即時結算的，由救助對象先行墊付醫療費用，再提交相關資料到參保地醫保經辦機構通過“一單式”辦理零星報銷。
第二十九條 依申請救助對象醫療費用救助由戶籍所在地（長期居住地）鄉鎮（街道）負責受理初審，縣區民政部門負責審核，縣區醫療保障部門審定並支付。
第三十條 定點醫療機構應當加強醫療服務質量管理，完善醫療救助服務內容，規範醫療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。
第三十一條 醫療救助對象異地就醫應當辦理異地就醫備案手續，對因病轉診到統籌區域外就醫的，按照天水市基本醫療保險辦法規定，扣減降低報銷比例部分和報銷比例差額部分後實施救助。
第三十二條 定點醫藥機構“一站式”即時結算墊付的醫療救助金由參保地醫療保障部門按月撥付。市域外異地就醫聯網直接結算的醫療救助金按照全省統一規定進行結算。
第七章 組織保障
第三十三條 重特大疾病保障工作應當建立黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的機制。困難民眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況應當納入醫療救助工作績效評價，作為加強和改善民生的重要指標。
第三十四條 重特大疾病保障工作應當建立防範和化解因病致貧返貧長效機制及高額醫療費用支出預警監測機制，實施醫療救助對象信息動態管理，合理確定監測標準，對醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口做到及時預警。
第三十五條 縣級以上人民政府應當加強基層醫療保障經辦隊伍建設，在鄉鎮（街道）配備醫療保障經辦工作人員，推動市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）醫療救助經辦服務全覆蓋。
第八章 附 則
第三十六條 市醫療保障部門應當根據經濟社會發展水平、醫療救助運行等情況，會同市財政部門對醫療救助政策適時進行調整，報市人民政府批准後執行。
第三十七條 本辦法自印發之日起施行，有效期五年。
