《天水市“十四五”全民醫療保障規劃》已經天水市政府同意，天水市人民政府辦公室於2022年7月27日印發.請結合實際認真貫徹落實。
基本介紹
- 中文名：天水市“十四五”全民醫療保障規劃
- 頒布時間：2022年7月27日
- 發布單位：天水市人民政府辦公室
全文
為深入貫徹黨中央、國務院和省委、省政府關於深化醫療保障制度改革的決策部署，進一步推進全市醫療保障高質量發展，保障全市人民健康，根據《甘肅省“十四五”全民醫療保障規劃》《天水市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》和《天水市深化醫療保障制度改革實施方案》精神，制定本規劃。
一、發展基礎和面臨形勢
（一）發展基礎
“十三五”期間，全市認真貫徹落實黨中央、國務院和省委省政府決策部署，全面推進醫療保障事業改革發展，醫療保障制度體系日趨完善，重點領域改革取得突破，全民醫保目標基本實現，醫療保障治理和服務水平顯著提高，為全市經濟社會發展發揮了更加有力的兜底保障作用。
制度體系不斷完善。以基本醫療保險為主體、大病保險為補充、醫療救助為兜底、商業保險為拓展的多層次醫療保障制度體系基本形成。統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度全面建立。職工基本醫療保險和生育保險合併實施，基本醫療保險統籌層次逐步提高。
體制機制更加健全。基本醫療保險、生育保險、藥品和醫療
服務價格管理、大病保險、醫療救助、經辦服務等職能整合最佳化。組建市、縣醫療保障部門，初步建立集中統一的醫療保障管理體制，實現了全市基本醫療保險基金市級統籌。醫保藥品目錄動態調整機制不斷完善。醫療保障經辦服務體系更加規範、便民，定點醫藥機構協定管理更加規範。建立城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障機制。
重點改革不斷深入。著力推進高值醫用耗材治理，藥品集中帶量採購工作實現常態化。落實隴藥大品牌大品種參與甘肅藥品集中採購及中藥飲片談判採購扶持政策。全面推行總額預算下按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，穩步推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費省級試點工作。基金監管制度改革持續推進，基金安全防控體系初步建立，綜合監管格局基本形成，打擊欺詐欺保成效明顯。
基礎支撐持續夯實。加快建設全國統一的醫療保障信息平台，初步實現醫療保障信息系統便捷可及大服務、智慧型精準大治理、安全可靠大支撐的建設目標。推廣套用醫保電子憑證，方便民眾就醫購藥結算。開展醫保業務編碼標準化建設，醫保標準化水平不斷提高。深入推進《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等政策法規的貫徹落實，醫療保障法治化水平不斷提升。
醫保扶貧成效顯著。將建檔立卡貧困人口全部納入醫療保障範圍，實施參保資助，應保盡保。建檔立卡貧困人口基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重保障全覆蓋，實現基本醫療保險公平普惠、大病保險合理傾斜、醫療救助兜底保障。助力全市95.1萬貧困人口實現脫貧。
疫情防控有效應對。及時出台疫情防控各項保障政策，緊急撥付集中救治專項預付金，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。開展疫情防控防護物資協調保障工作，加強重點藥品監測預警，完善重點藥品應急保供政策。降低新冠病毒核酸檢測價格，助推擴大核酸檢測覆蓋面。全面落實“六保”任務，紮實做好“六穩”工作，制定出台我市企業職工基本醫療保險單位繳費緩徵政策，為企業緩徵醫療保險費用1147.44萬元。
民眾獲得感持續增強。基本醫療保險制度實現全覆蓋，全市參保率保持在95%以上。城鄉居民醫保財政補助標準從2016年的每人每年420元提高到2020年的550元，2020年財政補助資金達到16.88億元。城鄉居民救助資金達到2.78億元。職工和城鄉居民基本醫療保險政策範圍內住院費用基金支付比例分別達90%和75%左右。異地就醫備案服務更加便捷，門診費用跨省直接結算穩步推進，跨省及省內異地就醫住院費用實現直接結算。全面執行國家組織的藥品耗材集中帶量採購中選結果，累計節約資金超過1.2億元。最佳化經辦服務流程，精簡辦事材料，壓縮辦理時限，梳理政務服務事項，建立服務事項清單，推進醫保公共服務高頻事項“一窗辦”“跨省辦”。
（二）面臨的機遇和挑戰
“十四五”時期是我國全面建成小康社會、向第二個百年奮鬥目標進軍的第一個五年，也是醫療保障制度體系邁向更加成熟定型、推動醫療保障高質量發展的重要戰略機遇期。從全國醫保工作形勢來看，黨中央、國務院堅持把保障改善民生作為共享高質量發展成果的最終目標。習近平總書記指出，醫療問題是重大民生問題，要堅持在發展中保障和改善民生，不斷實現好、維護好、發展好最廣大人民的根本利益。李克強總理多次召開國務院常務會議，安排部署藥品和高值醫用耗材集中帶量採購、門診費用跨省直接結算、門診共濟保障等醫療保障工作。中共中央國民經濟和社會發展規劃中，將“十四五”時期定位成推動醫療保障事業高質量發展、促進全民醫保制度更加成熟定型的關鍵期。這充分表明黨和國家比以往任何時候都更加重視醫療保障工作。從全省醫保改革總體設計來看，省上同步啟動了深化醫藥衛生體制和醫療保障制度改革，提出推廣三明醫改經驗，深化醫療、醫保、醫藥聯動改革，推進基本醫保省級統籌，構建以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障政策體系。這些改革舉措的進一步實施，為我們做好醫療保障工作提供了前所未有的發展空間。從全市經濟發展定位來看，市第八次黨代會作出“建強省域副中心城市、推動老工業基地走出新路子”戰略部署，明確提出“將新增財力最大限度用於保障和改善民生”。我市的醫療保障事業經過快速發展，覆蓋全民的醫療保障制度體系已經基本建成，醫療保障領域改革持續推進，民生保障作用更加突出，為醫療保障事業高質量發展創造了有利條件。但應清醒認識到，我市經濟發展水平較低，全市醫療保障事業發展不平衡、不充分的問題還比較突出，可持續發展面臨風險挑戰。醫療保障政策體系不夠完善。擴面征繳難度持續加大，有限的醫療保險基金收入和不斷增長的醫療費用支出之間矛盾突出，保持基金當期收支平衡和可持續運行壓力持續加大。門診共濟保障能力相對不足，重大疾病保障還有短板。醫療保障經辦服務力量不足，醫保與醫療、醫藥等相關領域改革協同性有待加強。基金監管形勢依然嚴峻，基金監管部門聯動不夠緊密，專業執法力量不足，欺詐欺保現象仍有發生，基金監管任務繁重。
“十四五”時期，醫療保障工作要著眼全市經濟社會發展戰略全局，精心謀劃，改革創新，完善醫療保障制度體系，提升醫療保障治理能力，有效保障人民民眾健康，為建設幸福美好新天水、開創省域副中心城市新局面發揮更好的兜底保障作用。
二、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照黨中央、國務院和省委、省政府及市委、市政府關於醫療保障工作的決策部署，牢牢把握市第八次黨代會“建強副中心、走出新路子”的目標任務，完整準確全面貫徹新發展理念，加快構建新發展格局，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施健康天水戰略，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，增進全市人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
1.堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的全面領導，發展和完善中國特色、符合市情特點的醫療保障制度。堅持統一性，增強制度的剛性約束，為醫療保障制度更加成熟、定型提供根本保證。
2.堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，實施更加公平、更加高效、更高質量的醫療保障，讓廣大人民民眾共享改革發展成果，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。
3.堅持保基本、可持續。堅持盡力而為、量力而行、實事求是的原則，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障範圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高基金統籌共濟能力，防範和化解基金運行風險，確保制度可持續、基金可支撐。
4.堅持系統高效。準確把握醫療保障各制度之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的協同性，建立基本醫療體系與基本醫保制度相互適應的機制，統籌謀劃，協調推進。
5.堅持優質服務。深入推進醫療保障領域“放管服”改革，加強能力建設，最佳化定點醫藥機構管理，健全基金監管長效體制機制。堅持傳統服務方式和智慧型化套用創新並行，為民眾提供更加高效、便捷的服務。
6.堅持共享共治。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障的格局。強化多主體協商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。
（三）發展目標
到2025年，按照構建全國醫保“一盤棋”的發展要求，全市醫療保障制度更加完善成熟，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制建設和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規範化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。
1.建設公平醫保。全面做實基本醫療保險基金市級統籌，嚴格落實待遇清單制度，實現待遇政策公平統一，醫保制度碎片化問題解決取得實質性進展，制度間、群體間、區域間醫療保障水平差距明顯縮小，大病和慢性病保障水平顯著提升，有序推進長期護理保險制度建設。
2.建設法治醫保。醫療保障制度法定化程度明顯提升，醫療保險依法治理和監管能力明顯提高，全社會醫保法治觀念明顯增強，醫藥機構管理和基金監管更加規範、高效。
3.建設安全醫保。防範化解因病致貧返貧長效機制基本建立，信息平台運維安全平穩，數據安全有效保障，醫保基金監管制度體系健全完備，基金安全得到有力保障。
4.建設智慧醫保。依託全省醫療保障信息平台加快“天水智慧醫保”建設，著力為醫療保障管理服務、業務經辦、基金監管、數據統計分析提供信息化支撐，醫保標準化、智慧型化廣泛運用。強化網路建設、最佳化服務效能，全渠道、全業務、全流程醫保數位化治理體系和經辦服務體系基本形成，就醫結算更加便捷，醫保服務更加優質。
5.建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，各類保障有機銜接。“三醫”聯動改革的整體性、系統性、協同性大幅提升。
三、重點任務
（一）持續提升基本醫療保險參保質量
1.全面覆蓋、分類參保。按照應參盡參、依法參保的要求，落實全民參保計畫。職工基本醫療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉居民基本醫療保險覆蓋除參加職工基本醫療保險以外的其他所有城鄉居民。完善靈活就業人員參保繳費方式，放開對靈活就業人員參保的戶籍限制。落實困難民眾分類資助參保政策。
2.最佳化服務、便捷參保。深化醫療保險費徵收體制改革，提高征繳效率。持續加強參保政策宣傳。最佳化城鄉居民參保繳費服務，強化政府考核，進一步增強鄉鎮（街道）在參保征繳中的作用，加強醫療保障、稅務與商業銀行等部門“線上+線下”的合作，豐富參保繳費便民渠道。做好跨統籌區參保人員基本醫療保險關係轉移接續工作。
3.信息共享、高質量參保。建立健全醫療保障部門與教育、公安、民政、人社、衛健、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門和單位的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保資料庫，實現參保信息實時動態查詢。充分利用國家省醫療保障信息平台，全面清理無效、虛假、重複參保數據，有效識別參保人員狀態，提升參保質量。
（二）完善基本醫療保障待遇保障機制
1.完善基本醫療保險待遇制度。加強基本醫療保險主體保障功能，推進職工和城鄉居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。依託國家醫保信息化建設，改進職工個人門診賬戶管理辦法，擴大個人賬戶支付使用範圍，逐步推進賬戶由“實”轉“虛”，發揮個人賬戶在基本醫療中的補助作用。加快建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，增強門急診患者保障能力，填補政策空白。規範城鄉居民基本醫療保險門診統籌管理，完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障、審核認定、費用報銷工作機制。
2.落實醫療保障待遇清單制度。深入推進醫保待遇清單三年行動計畫，採取調待遇、提標準等方式，逐步取消特殊保障政策，不斷縮小與省內市州間的待遇差距，加快推進基本醫療保險制度與全省、全國接軌，逐步建立公平、普惠、適度的基本醫療待遇保障機制。
3.完善補充醫療保險。全面落實城鄉居民大病保險制度，加強與基本醫療保險的銜接，增強對大病患者保障能力，提高保障能力和精準度。逐步規範職工大額醫療費用補助辦法，建立多渠道籌資模式，改進業務經辦規則，推進異地就醫“一站式”結算。探索建立全市統一的企業補充醫療保險制度。“十四五”期間，建立覆蓋所有機關事業單位人員公務員醫療補助政策。
4.健全醫療救助制度。落實全省統一的醫療救助基本政策，健全天水市重特大疾病保險和醫療救助制度，建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助。科學確定救助範圍，全面落實重點救助對象參保繳費資助政策，健全重點救助對象醫療費用救助機制，建立依申請救助制度，增強醫療救助托底保障功能。規範醫療救助基金財政專戶管理，實現醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相一致。
5.有效銜接鄉村振興戰略。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，構建醫療保障防貧減貧長效機制，實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重製度常態化保障平穩過渡。繼續實施資助參加基本醫療保險、大病保險傾斜支付、醫療救助托底保障等各項醫療保障幫扶政策。開展因病返貧致貧風險監測工作，建立防範和化解因病致貧返貧主動發現機制、動態監測機制、信息共享機制、精準幫扶長效機制。
6.健全重大疫情醫療保障機制。嚴格執行國家制度安排，健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，在突發疫情等緊急情況時，醫療機構先救治、後收費。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費用豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制。統籌使用醫保基金和公共衛生服務資金，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
7.完善生育保險政策。繼續落實生育保險待遇保障，規範生育醫療費用支付管理，規範生育津貼、產前檢查和異地生育等待遇標準，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本。落實城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障。
（三）最佳化基本醫療保障籌資機制
1.完善責任均衡的籌資機制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，最佳化個人繳費和政府補助結構。就業人員參加基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費，非就業人員參加基本醫療保險實行個人繳費和政府補助，繳費與經濟社會發展水平、居民人均可支配收入掛鈎。執行國家基本醫療保險基準費率制度。提高統籌基金在職工基本醫療保險基金中的比重。探索應對人口老齡化醫療費用的多渠道籌資政策，加強財政對醫療救助的投入。
2.鞏固提高基金統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，鞏固城鄉居民基本醫療保險市級統籌成效，全面實現職工基本醫療保險市級統籌。
3.強化基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保險基金收支預算，加強預算執行監督，增強預算的嚴肅性和約束力。加強基金中長期精算，建立基金運行月監測、季分析、半年評估制度，構建風險預警和收支平衡機制。探索建立醫療保險基金績效評價體系，促進基金中長期可持續。
（四）鼓勵發展商業健康保險
1.鼓勵產品創新。鼓勵商業保險機構提供醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械套用納入商業健康保險保障範圍，提高保障水平。支持商業保險機構與中醫藥機構合作開展健康管理服務，開發中醫治未病等保險產品。注重發揮商業醫療保險作用，引導商業保險機構創新保障內容，提高保障水平和服務能力。
2.完善政策支持。釐清基本醫療保險責任邊界，支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的保本微利型商業健康保險產品，促進基本醫療保險與商業健康保險、社會慈善捐贈、醫療互助等各類醫療保險互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。推進基本醫療保險與商業保險、醫療互助等各類醫療保險的數據共享和“一站式”結算。
3.加強監督管理。規範商業保險機構承辦大病保險業務，建立並完善績效評價機制。落實行業監管部門責任，加強市場行為
監管，突出商業健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高保障服務能力。
（五）有序發展醫療互助
加強醫療互助與職工基本醫療保險的銜接，依託全國統一的醫療保障信息平台，推動醫療保障與醫療互助信息共享，推進“一站式”結算，提高服務保障能力。充分發揮醫療保障和醫療互助的協同效應。堅持職工醫療互助的互濟性和非營利性，更好減輕職工醫療費用負擔。
（六）探索開展長期護理保險
按照國家部署，加快推進長期護理保險國家試點，完善多渠道籌資機制，合理確定保障範圍和待遇標準，實行全國統一的長期護理保險失能評估標準。做好長期護理保險基金與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經辦服務體系，探索不同統籌地區之間長期護理費用異地結算辦法，逐步解決異地安置退休人員、異地長期居住人員等群體的長期護理保障需求，完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。
（七）持續最佳化醫療保障支付機制
1.統一醫保目錄管理。積極做好國家醫保藥品、醫療服務項目、醫用耗材等基本醫保目錄庫的落地實施，建立目錄庫與陽光掛網產品信息協同的動態更新機制。創新國家談判藥品供應保障方式，建立健全“雙通道”管理和部分藥品單獨支付機制，保障患者用藥需求、提升用藥可及性。規範中藥飲片、民族藥、醫院製劑醫保準入及管理，將符合條件的按相關規定及時納入醫保支付範圍，促進醫藥產業創新發展。
2.深化醫保支付方式改革。發揮醫保基金戰略購買作用，建立精準、科學、有效的支付方式制度，完善醫保差異化支付政策，合理拉開基層醫療衛生機構、縣級醫療機構和城市醫療機構間報銷水平差距，支持建立分級診療體系，促進醫療資源合理配置。全面實行總額控制下按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，推進區域醫保基金總額預算，全面推行按疾病診斷相關分組（DRG）付費。到2025年，按疾病診斷相關分組（DRG）付費的醫保基金占全部符合條件的住院醫保基金支出的比例達到70%。開展門診支付方式改革。完善縣域緊密型醫療共同體總額付費支付政策，探索開展中醫適宜技術和優勢病種支付方式改革，開展醫保支付方式改革績效評估。
3.健全醫保支付規則體系。發揮醫保支付引領作用，適應藥品、醫用耗材陽光採購和集中帶量採購要求，結合基金承受能力以及民眾醫藥費用負擔，率先建立健全相配套的醫保支付規則體系。完善醫保醫療服務項目範圍管理，明確醫保準入、支付、監管政策，提高醫療服務項目管理水平，逐步建立科學、公正、透明的動態調整機制，促進醫療服務新技術、新項目有序發展，為基本醫療提供更有價值的供給。
4.健全預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務、統籌區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。有條件的醫保經辦機構按協定約定向醫療機構預付部分醫保資金，提高醫保基金使用效益。
5.加強醫療保障定點管理。全面實施醫療保障定點醫療機構、定點零售藥店管理暫行辦法。完善基本醫療保險協定管理，簡化最佳化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程式，將符合條件的醫藥機構納入醫療保障協定管理範圍。支持“網際網路+醫療”等新服務模式發展。完善協定考核辦法，建立醫保經辦機構和定點醫藥機構履行協定第三方考核機制和服務等級評價體系，落實定點醫藥機構退出機制。
（八）健全醫藥服務價格形成機制
1.深化藥品、醫用耗材集中招標採購制度改革。完善藥品分類採購政策和動態調整機制。建立健全藥品、醫用耗材集中帶量採購工作體制機制，認真落實國家組織的集中帶量採購工作，提高定點醫療機構約定採購量和藥品中標生產企業30天回款率，推進全市藥品、醫用耗材集中帶量採購常態化開展。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善支付標準與招標採購價格協同聯動機制。落實醫保資金結餘留用政策，推動集中帶量採購成為公立醫療機構醫藥採購的主導模式。
2.完善藥品和醫用耗材價格治理機制。構建以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，健全價格信息共享機制、醫藥價格監測預警機制，建立醫藥價格和招採信用評價制度。靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數等管理工具，持續治理藥品、高值醫用耗材價格虛高，兼顧企業合理利潤，促進醫藥行業高質量發展。最佳化醫療服務價格項目審核和動態調整機制。完善新增醫療服務價格項目受理審核辦法。醫療服務價格調整時，重點考慮中醫等體現技術勞務價值的醫療服務項目。
3.深化醫療服務價格改革。建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、靈敏有度的價格動態調整機制。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智慧型化水平。健全醫療服務價格項目進入和退出機制。完善公立醫療機構價格監測機制，逐步理順比價關係，統籌兼顧醫療發展需要和各方承受能力，最佳化診療服務價格結構，逐步提高醫療服務收入占公立醫院收入的比例。根據醫療機構等級、專業地位、功能定位等因素，合理確定相關價格，有效引導患者合理就醫。及時申報新增醫療服務價格項目，支持臨床新技術、新項目的套用。
（九）持續完善基金監管體制機制
1.健全監督檢查制度。貫徹落實《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強日常監管，推行專項整治、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多形式檢查監管制度，進一步規範定點醫藥機構醫療服務行為，確保基金安全。健全“雙隨機、一公開”檢查機制，規範不同檢查形式的對象、內容、工作要求和流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。加強醫保基金監管執法人員業務培訓，提升行政執法能力。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，提升監管的專業性、精準性、效益性。
2.全面建立智慧型監控制度。建設統一的智慧型監管子系統，完善智慧型監控規則，開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。積極探索將按疾病診斷相關分組（DRG）付費方式、“網際網路+醫療健康”等新模式、長期護理保險等納入智慧型監控範圍，實現智慧型審核全覆蓋。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智慧型監控轉變。
3.建立醫療保障信用管理體系。逐步建立醫療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果套用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，推動實施分級分類監管。建設醫療保險信用積分數據管理系統，制定醫療保險信用積分管理辦法，利用醫療保險信用積分確定信用主體等級，將各類醫療保險違規經濟處罰與醫療保險信用積分直接關聯，形成可視化監管和透明科學決策。對監管對象實行差異化監管措施，按程式將性質惡劣、情節嚴重、社會危害大的醫療保障違法失信責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規開展失信聯合懲戒。建立藥品和醫用耗材生產流通企業信用承諾制度，鼓勵行業協會開展自律建設，促進行業規範發展。
4.健全綜合監管制度。完善部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力。大力推進部門聯合執法、信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用。對查實的欺詐欺保行為，各相關部門按照職責許可權對有關單位和個人依法依規依紀嚴肅處理。加強基金監管行政執法、刑事司法與紀檢監察有效銜接，按程式向公安機關和紀檢部門移送涉嫌違法違紀案件。
5.完善社會監督制度。發揮社會監督作用，構建多方協同的基金安全防控體系，推動政府治理、社會監督、輿論監督良性互動。完善第三方績效考核制度、社會監督員制度和欺詐欺保舉報獎勵制度，健全完善要情報告制度。用好基金監管曝光台，做好醫保基金監管典型案例的收集遴選和公開通報。建立信息強制披露制度，經辦機構定期向社會公告基金收支、結餘和收益情況。
（十）強化醫保、醫療、醫藥有效聯動
1.最佳化提升醫療衛生服務體系。發揮醫保基金的戰略購買作用，探索對緊密型醫聯體實行醫保基金總額付費改革，建立“總額付費，加強監督考核，超支合理分擔”機制，支持緊密型城市醫聯體、緊密型縣域醫共體等整合型醫療衛生服務體系建設，推動優質資源擴容布局，促進基層醫療機構發展，加強首診行為管理，加大差別化支付激勵政策，推進基層首診制落實，實現醫療優質資源、患者、基金三下沉。促進定點醫藥機構行業行為規範、成本控制和行業自律，完善醫療機構醫保管理制度。支持兒科、老年醫學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫療服務發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。完善檢查檢驗政策，推進醫療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫療服務、網際網路診療服務、上門醫療服務等新模式新業態有序發展，促進人工智慧等新技術的合理運用。
2.提高醫藥產品供應和安全保障能力。鼓勵和支持創新藥品的研發和醫療器械的套用。有序推進藥品追溯體系建設，支持電子處方流轉。完善唯一標識政策，拓展醫療器械唯一標識在衛健、醫保等領域的銜接套用。健全完善藥品監管制度機制，科學有序實施監督檢查，持續提升藥品不良反應監測、藥物濫用監測的有效性。逐步建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度，拓展供應渠道，保障集中採購藥品供應，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業化、數位化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師作用。
3.加強協商共治機制。探索形成醫療保險利益相關方定期協商機制，建立健全醫保經辦機構、參保人代表、醫院協會、醫師協會、護理協會、藥師協會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的談判機制。引導社會力量參與醫保政策研究、醫保服務滿意度評價。
（十一）健全醫療保障公共服務體系
1.加強經辦管理服務體系建設。按照國家“市級經辦機構強管理、縣區經辦機構強稽核、強服務，鄉鎮（街道）村（社區）強經辦網路”的總體要求，強化體系建設，擴充服務內涵，大力推進醫保經辦服務下沉。全面啟動醫療保障服務示範工程。構建全省統一的醫療保障公共服務和稽核監管標準體系。統一經辦規程，規範服務標識、視窗設定、服務事項、服務流程、服務時限，推進標準化視窗和示範點建設。進一步加強醫保經辦工作力量，加強醫療保障服務機構內控機制建設，落實協定管理、費用監控、稽查審核責任。建立與管理服務績效掛鈎的激勵約束機制。
2.提升經辦服務質量。實行全省統一的醫療保障經辦服務事項清單及辦事指南，實現醫療保障一站式服務、一視窗辦理、一單制結算。創新經辦服務，堅持精細化管理，積極推進“網上辦”“掌上辦”等醫保線上服務，加快推進各類人群參保、醫療保險關係轉移接續、異地就醫住院直接結算等公共服務網上辦理，實施異地門診和購藥直接結算，推進高頻醫療保障政務服務事項“跨省通辦”。持續加強行風建設和“好差評”評價體系建設，建設與熱線相銜接、統一的醫療保障公共服務熱線，進一步提高醫保公共服務運行效率和服務質量。
3.全面推進異地就醫直接結算服務。加強異地就醫結算能力建設，提高異地就醫線上備案率和直接結算率，實現住院、門診費用線上線下一體化直接結算。
4.探索經辦治理機制創新。推進經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平台銜接，鼓勵商業保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫療機構醫療保障部門職能建設，發揮其聯結醫保服務與醫院管理的紐帶作用。加強定點醫療機構醫保精細化管理，提升醫療衛生服務與醫保服務的關聯度和協調性。
（十二）強化法治支撐
1.加快醫療保障法治建設。積極貫徹實施各項醫療保障法律法規，推進依法行政。深化“放管服”改革，完善權責清單、執
法事項清單、服務清單，全面推進權力公開透明運行。嚴格按重大行政決策程式，加強行政規範性檔案的制定和監督管理。
2.規範醫療保障行政執法。落實全國統一的醫保行政處罰程式規定，規範執法文書樣式、行政執法指引，約束行政執法自由裁量權。改進執法方式，加強執法監督，建立健全醫療保障行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度。強化屬地管理，壓實縣區醫療保障部門執法主體責任，加強醫療保障執法人員業務培訓，不斷規範執法行為，全面提高執法隊伍的整體能力和水平。
（十三）推動安全發展
1.強化基金管理。全面實施基金運行監控，提高基金管理水平，防範系統性風險。促進基金平穩運行。
2.確保網路數據安全。落實網路安全主體責任和數據分級分類管理要求，加強關鍵信息基礎設施安全保護，提升突發網路安全事件應急回響能力，推進網路安全常態化防控機制建設。制定醫療保障數據安全管理辦法，規範數據管理和套用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。
3.加強內部控制。梳理醫療保障內部管理和職權運行風險點，建立健全流程控制、風險評估、運行監控、內部監督等內部控制工作機制，及時發現並有效防範化解安全隱患，確保不發生重大安全問題。
（十四）加快醫療保障信息化建設
1.加快推進醫療保障信息化建設。按照“標準規範統一、數據省級集中、平台省級部署、網路全面覆蓋”要求，有效對接國家和省醫療保障信息平台，融入全國醫療保障信息化“一張網”。全面對接“甘快辦”等一體化政務服務平台，大力推廣國家和甘肅省“醫保公共服務平台”，推動更多政務服務事項實現“網上辦”“掌上辦”。完善部門數據協同共享機制。完成“天水智慧醫保”項目建設，推動完善本地化需求，拓展延伸自助服務網路，為參保民眾提供更加便捷、可及的醫療保障服務。
2.加快醫保電子憑證套用。將醫保電子憑證推廣套用作為公共服務能力提升的重要抓手，拓展套用功能，提高覆蓋範圍，確保民眾依託醫保電子憑證高效、便捷、安全地享受醫保身份識別、自助查詢、醫保結算、繳費及待遇領取、辦理醫保業務等各項公共服務。到2022年底，以參保人口為基數，醫保電子憑證激活率達到80%以上；到“十四五”末，達到95%以上。
3.提升大數據綜合治理能力。加強對醫療保障基礎信息數據、結算數據、定點醫藥機構管理數據的採集、存儲、使用，為醫療保障基金監管、藥品採購、公共服務和巨觀決策、政策制定、運行分析等業務提供數據支撐。完善信息化管理及大數據套用流程，合理確定許可權，有效形成業務經辦、基金運行與信息化管理相互監督制約的工作機制，堵塞管理漏洞。
4.完善“網際網路+醫療健康”醫保服務。完善“網際網路+醫療健康”醫保服務定點協定管理，健全“網際網路+”醫療服務價格和醫保支付政策，將醫保管理服務延伸到“網際網路+醫療健康”領域，形成比較完善的“網際網路+醫療健康”醫保政策體系、服務體系和評價體系。
（十五）健全標準化體系
1.完善標準化工作基礎。建立上下聯動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推動醫療保障標準在規範執業行為和促進行業自律等方面發揮更好的作用。強化標準實施與監督，向定點醫藥機構提供標準服務。
2.加強重點領域標準化工作。實行全國統一的醫療保障業務
標準和技術標準，落實國家基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單。
四、實施保障
（一）堅持黨的領導。把黨的領導貫徹到醫療保障制度改革與發展的全過程。將醫療保障納入民生工程，立足實際、科學謀劃，精心部署、紮實推進，確保醫療保障規劃落到實處，規劃目標如期實現。
（二）健全實施機制。建立規劃實施機制，做好規劃重點任務分解，明確責任單位、實施時間表和路線圖，提升規劃實施效能。完善“動態監測—中期評估—總結評估”的規劃實施監測評估體系，綜合運用部門考評和第三方評估手段抓好監測評估工作，動態監測重點任務進展、主要指標完成情況，嚴格把握中期評估節點，做好相關目標任務調整，按期開展總結評估。
（三）加強隊伍建設。堅持政治引領、服務大局，堅持科學統籌、務實高效，努力打造一支忠誠、乾淨、擔當的醫療保障幹部隊伍。最佳化隊伍結構，穩妥、合理、有序引進緊缺急需的高素質專業人才。實施醫療保障隊伍專業能力提升計畫，不斷提高幹部隊伍能力素質。營造風清氣正、積極向上的幹事創業氛圍。
（四）強化宣傳引導。堅持正確政治導向，做好醫療保障政策解讀，完善新聞發布機制，強化輿情監測和管理。加大醫療保障法律法規和政策措施宣傳力度，創新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開展宣傳活動，引導社會各界共同關心和支持醫療保障工作。
