紅河州“十四五”全民醫療保障規劃

2022年8月16日，紅河州人民政府辦公室印發《紅河州“十四五”全民醫療保障規劃》。

基本介紹

• 中文名：紅河州“十四五”全民醫療保障規劃
• 發布單位：紅河州人民政府辦公室
• 印發時間：2022年8月16日
• 文號：紅政辦發〔2022〕52號

全文

紅河州“十四五”全民醫療保障規劃

　　醫療保障是減輕民眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，對保障人民民眾基本醫療需求，提高人民民眾健康水平，促進經濟社會發展，維護社會和諧穩定有著重大意義。紅河州“十四五”全民醫療保障規劃，是紅河州醫療保障領域的第一個五年規劃，圍繞建立中國特色醫療保障制度總目標，貫徹落實中央、省、州關於深化醫療保障制度改革的安排部署，謀劃未來5年發展，深入推進“健康中國”“健康雲南”“健康紅河”戰略實施，推動紅河州醫療保障工作實現高質量發展具有重要意義。規劃以《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫療保障規劃》《雲南省“十四五”全民醫療保障規劃》《紅河州國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》為主要編制依據。規劃期為2021年至2025年，遠期展望到2035年，主要闡述“十四五”期間紅河州醫療保障事業發展的總體思路和基本原則，明確發展目標、重點任務和重大舉措，是未來5年指導全州醫療保障事業發展的行動指南。

　　一、規劃基礎

　　“十三五”時期，紅河州認真貫徹落實黨中央、國務院和省委、省人民政府關於醫療保障工作的決策部署，在落實醫療保障管理體制改革、推進全民參保計畫、打贏醫保脫貧攻堅戰、有效維護基金安全、推動醫藥管理和支付方式改革、促進醫保公共服務質量提升等方面取得新突破，各項醫保惠民措施落到實處，切實增強人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。

　　運行機制更加健全。組建州、縣市兩級醫療保障局，整合最佳化醫療保險、生育保險、醫藥價格、醫藥招采、醫療救助等職能，建立了全州統一、上下對口、管理順暢、服務高效的醫療保障管理體制，進入了一個更高質量、更全面深刻的改革發展時期。

　　制度體系更加完善。整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村醫療合作兩項制度，實施統一的城鄉居民基本醫療保險，建立覆蓋全民的醫療保障網；城鎮職工、城鄉居民大病補充醫療保險不斷完善，保障更加充分；職工基本醫療保險和生育保險合併實施，生育保險制度更加完善；城鄉醫療救助統籌發展，重特大疾病醫療救助全面實施，以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險等共同發展的多層次醫療保障制度體系基本建成，推動全州醫療保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效。到“十三五”末，全州基本醫療保險參保人數達437.94萬人（其中：城鎮職工醫保45.44萬人，城鄉居民醫保392.50萬人），比“十二五”末增加3.12萬人。

　　服務大局更加凸顯。緊緊圍繞脫貧攻堅工作大局，全面貫徹落實雲南省健康扶貧30條措施，紮實推進醫療保障扶貧政策精準落實，建檔立卡貧困人口100%參加基本醫保和大病保險。全力應對新冠肺炎疫情，堅決落實“確保不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治”要求，及時出台10條特殊報銷政策，臨時調整5項政策規定，對新冠肺炎確診和疑似病例一律免費救治；向定點救治醫院預撥醫保資金2210萬元，用於人員救治和緩解醫療機構資金墊付壓力；推出“一減一緩一延三不降”的措施，為參保企業減征1.64億元。

　　基金運行更加穩健。紮實推進城鄉居民基本醫療保險基金州級統籌，加強基金預算和績效管理，不斷增強醫保基金預算執行約束力和風險控制力。截至2020年末，全州城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結餘14.66億元，累計結餘可支付16.25個月；城鄉居民基本醫療保險基金累計結餘24.41億元，累計結餘可支付9.88個月，醫保基金總體安全可控，穩健可持續。

　　改革成效更加明顯。醫保支付方式改革持續推進，全州開展DRG付費試點醫院達42家；以箇舊市、河口縣為試點，開展緊密型縣域醫共體城鄉居民基本醫療保險基金打包付費改革。醫療服務項目價格動態調整機制逐步建立，2020年啟動新一輪公立醫療機構醫療服務價格調整，調整項目總計182項，基本理順全州定點公立醫療機構醫療服務價格比價關係。紮實推進藥品、醫用耗材集中帶量採購，2020年開展了4批藥品、3批醫用耗材集中帶量採購，通過集中帶量採購政策落地，納入集採藥品、醫用耗材平均降幅達50%以上，最高降幅達90%以上。

　　基金監管更加有力。法治醫保建設取得積極成效，通過明晰行政執法權責清單、推行行政執法“三項制度”、加強行政執法隊伍建設、強化醫保法治宣傳，全系統依法行政能力和水平不斷提高，依法治理整體水平有效提升，法治體系建設固根本、穩預期、利長遠的重要作用日益凸顯。全面開展醫保基金監督專項整治，重拳打擊違規套取醫保基金特別是欺詐欺保行為，建立健全基金詐欺案件舉報制度和飛行檢查制度，推進醫保基金監管信用體系建設，探索引入商業保險機構參與醫保基金監管，管好、用好人民民眾的“看病錢”。

　　信息建設更加高效。“十三五”期間，建成統一的城鎮職工、城鄉居民醫保信息系統，醫保經辦端實現覆蓋州、縣市、鄉鎮三級網路，定點端實現覆蓋州、縣市、鄉鎮、村四級網路。推進“智慧醫保”建設，完成紅河州醫保電子憑證上線建設，實現了購藥就醫“掃碼即可”醫保服務新體驗。截至2020年末，全州共690家醫院、767家藥店實現醫保電子憑證上線使用，160.55萬人申領激活醫保電子憑證，全州醫保憑證進入了“碼”時代，參保民眾通過醫保電子憑證便捷享受醫保業務辦理、醫保賬戶查詢、醫保就診和購藥支付等各類便捷、高效、安全線上醫療保障服務。

　　經辦服務更加便民。深入推進醫保領域“放管服”改革和最佳化營商環境工作落實，制定標準化視窗工作規程，實施“好差評”制度，規範辦事流程，簡化辦事程式，壓縮辦事時間，醫保服務“網上辦”“掌上辦”“指尖辦”水平不斷提高。全面梳理醫療保障政務服務事項清單，精簡證明材料；實現統籌區域範圍內基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式服務、一視窗辦理、一單制結算”；異地就醫直接結算不斷最佳化，61家定點醫療機構接入國家跨省異地就醫住院直接結算平台；全州19家定點醫療機構，279家定點零售藥店，實現與27個省的跨省異地就醫門診直接結算。

　　當前，紅河州醫療保障重點領域、關鍵環節改革任務仍然艱巨，伴隨人民民眾健康需求和醫保待遇保障水平的不斷提高，人口老齡化的加大，醫保基金支出壓力顯著增加，有限的資金供給和不斷增長的醫療需求間的矛盾日益突出。醫保、醫療、醫藥治理的協同性仍需提升，加強基金監管的長效監管機制尚未健全，法治醫保基礎還比較薄弱。醫保信息化、標準化仍不能適應改革發展的需求，基層醫療保障公共服務能力與人民民眾便捷化需求存在差距。站在新的歷史起點，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，在以人民為中心的發展思想指引下，堅定的政策環境、良好的發展環境和完善的內部環境，為紅河州醫療保障事業高質量發展提供了有利的機遇。 “十四五”時期紅河州醫療保障工作要站位全局，深刻領會“兩個確立”的決定性意義，切實增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，立足新發展階段，善於把握“形”與“勢”“危”與“機”，努力在危機中育先機、於變局中開新局，奮勇推進醫療保障治理體系和治理能力現代化，推動醫療保障事業高質量發展，為維護人民民眾全生命周期健康提供更加堅實的保障。

　　二、總體思路

　　（一）指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實黨中央、國務院和省委、省人民政府決策部署，在統籌推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局中思考、謀劃醫療保障事業發展。堅持以人民為中心的發展思想，強化共建共治共享，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務，增強醫療保障的公平性、協調性，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，持續推進醫療保障治理體系和治理能力現代化，推動健康中國戰略在紅河全面落實，使人民民眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

　　（二）基本原則

　　——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，堅持和完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規範性，牢牢把握新發展階段的要求，堅決貫徹落實新發展理念，助力構建新發展格局，為醫療保障制度成熟定型提供根本保證。

　　——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，為廣大人民民眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質量的醫療保障，使改革發展成果更多惠及全體人民，增進人民福祉、促進社會公平、助力共同富裕。

　　——堅持保障基本、更可持續。堅持將基本醫療保障作為基本權益依法覆蓋全民。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障標準，把提高保障水平建立在經濟和財力可持續增長的基礎上，防止保障不足和過度保障，提高基本醫保基金統籌共濟能力，防範化解基金運行風險，確保制度可持續、基金可支撐。

　　——堅持系統集成、協同高效。堅持統籌謀劃和協調推進，增強醫療保障改革發展的整體性、系統性、協同性，加強制度、政策間的有機銜接和融會貫通。準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的關係，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，匯聚改革合力，推動醫療保障改革取得更大突破。

　　——堅持精細管理、優質服務。深入推進“放管服”改革，加強醫療保障管理服務能力建設，最佳化定點醫藥機構管理，實施更有效率的醫保支付，健全基金監管體制機制，促進醫療保障事業持續健康發展。堅持傳統服務方式和智慧型化套用創新並存，為民眾提供更貼心、更暖心的服務。

　　——堅持共治共享、多方參與。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障的格局。堅持醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革，加強政策和管理協同，建立部門協同機制，強化多主體協商共治，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。

　　（三）發展目標

　　到2025年，全州醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。綜合考慮全州經濟社會發展趨勢和醫療保障發展條件，堅持目標導向和問題導向相結合，守正創新，穩中求進，“十四五”時期醫療保障發展改革要努力實現以下主要目標。

　　——建設公平醫保。基本醫療保障更加公平普惠，醫保制度碎片化問題解決取得實質性進展，各方責任更加均衡。全面落實待遇清單制度，待遇保障機制更加公平適度，保障範圍和標準與經濟發展水平更加適應，區域間差距逐步縮小，公共服務體系更加健全，醫療保障再分配功能進一步發揮。

　　——建設法治醫保。法治醫保建設取得階段性成果。基金監管制度體系更加完善，長效監管機制全面形成，行政執法更加規範，定點醫藥機構管理更加透明高效。深入推進醫療保障領域普法依法治理，全社會醫保法治觀念明顯增強。

　　——建設安全醫保。統籌發展和安全取得積極成效，醫保全全網更加密實。基本醫療保險基金收支結餘合理，基金運行安全穩健，防範化解因病致貧返貧長效機制基本建立。醫療保障信息平台安全運行，數據安全管理持續強化。

　　——建設智慧醫保。雲南省智慧醫保信息平台在紅河州全面落地，信息化標準化全面加強。“網際網路+醫療健康”醫保服務持續完善，醫保管理服務數位化、智慧型化水平顯著提升，醫保電子憑證普遍推廣，智慧型監控全面套用，就醫結算更加便捷。

　　——建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫藥價格和採購機制更加完善，醫療服務價格調整更加靈敏有度，結構更加科學合理。

紅河州“十四五”全民醫療保障規劃

　　到2035年，紅河州將與全國、全省同步基本實現社會主義現代化。全州基本醫療保障制度實現規範統一，以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系更加成熟，統一、高效的醫療保障經辦管理服務體系全面建成，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

　　三、重點發展任務

　　（一）提升全民醫保參保質量

　　全民參保是發揮基本醫療保障公平普惠功能的基礎性工作，要鞏固基本醫療保險覆蓋全民，堅持依法參加基本醫療保險，精準擴大參保覆蓋面，不斷提升參保質量。

　　1. 依法依規分類參保。以實現覆蓋全民、依法參保為目標，堅持應保盡保，落實參保政策，單位就業人員隨單位參加職工醫保，除應參加職工醫保人員以外的其他城鄉居民參加居民醫保，靈活就業人員可根據自身實際，選擇以個人身份參加職工醫保或居民醫保。將非本地戶籍靈活就業人員納入參保範圍，進一步落實放開持居住證參保政策。落實困難民眾分類資助參保政策。

　　2. 實施精準參保擴面。加強和改進基本醫療保險參保工作，建立健全醫療保障部門與教育、公安、民政、司法、人力資源和社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、工會、殘聯等部門的數據共享機制，加強數據比對和共享，建立健全覆蓋全民的參保資料庫，實現參保信息實時動態查詢和管理。推動職工和城鄉居民在居住地、就業地、入學地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率，確保基本醫療參保率穩定在95%以上。

　　3. 最佳化參保繳費服務。深化醫療保險費徵收體制改革，以農民工、城鄉居民、殘疾人、靈活就業人員、生活困難人員為重點，加強和最佳化參保服務；適應新業態發展，完善新就業形態等靈活就業人員參保繳費方式；積極發揮鄉鎮（街道）在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加大參保繳費宣傳引導力度，推動服務向基層下沉，加強醫療保障、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自願繳、自主繳、自我繳為主的繳費模式，創新和豐富便捷高效的參保繳費便民渠道。適應人口流動和就業轉換需要，規範最佳化流程，做好基本醫療保險關係轉移接續工作。

　　（二）促進籌資運行穩健可持續

　　合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。“十四五”期間，要著眼醫保高質量發展、基金中長期平衡，建立與經濟社會發展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制，加強基金運行管理和風險預警，堅決守住不發生系統性風險底線。

　　1. 嚴格落實籌資分擔和調整政策。基於可預測的基金支出需求，測算職工醫保繳費率和居民醫保定額籌資標準。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。就業人員參加職工基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費，非就業人員參加城鄉居民基本醫療保險由個人繳費、政府按規定比例給予補助。健全參保登記與繳費、欠費與補繳有機銜接的工作機制。落實基本醫療保險基準費率制度，規範繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資。加強財政對醫療救助的投入。

　　2. 鞏固提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，不斷加強基本醫療保險州級統籌管理，有效增強基金的統籌調劑和抗風險能力。落實屬地監管責任，加強就醫管理，確保基本醫療保險制度平穩有序健康發展。按照省級安排部署，穩步推進醫療救助州級統籌，實現醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。

　　3. 加強基金預算管理。科學編制醫療保障基金收支預算，增強預算執行約束力，做好醫保基金收支預算信息披露，依法依規做好基金預算及執行情況向社會公開。建立完善醫保基金績效評價體系，強化績效監控、評價和結果運用。樹立醫保基金中長期平衡理念，通過引入第三方專業力量等，加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，開展基金運行風險評估預警及醫保待遇調整、政策改革基金風險評價。

　　4. 健全風險評估預警機制。加強對醫療費用增長、基金收支和民眾負擔水平變化的監測評價，加強醫保財務分析與預警指標體系建設，建立健全基金運行定期分析制度。建立基金風險預警機制，充分發揮大數據在基金監控、預警和決策中的作用，推動化解基金運行風險由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉變。開展醫保基金運行評價，合理調控基金結餘水平。

專欄2 基金運行管理提升工程

專欄2 基金運行管理提升工程

提升基金預算管理能力。完善基本醫療保險基金收支預算。各統籌地區根據當地經濟社會發展水平、繳費基數、繳費率、參保人數等因素編制收入預算；根據統籌地區參保人年齡結構、疾病譜、醫療費用增長趨勢、醫療保險受益面、保障水平和基金結餘情況編制支出預算，規範預算編制，嚴格預算約束。 健全基金績效評價體系。圍繞“預算精準、負擔合理、運行高效”的目標，制定醫療保障基金績效評價指標體系，對基本醫療保障基金征繳、支付、結餘、監管等基金管理全過程進行績效評價。統一績效評價數據口徑、計算標準和評分依據，規範績效評價過程。建立績效評價反饋機制，完善激勵機制。 完善基金中長期平衡機制。強化基金運行風險分析，加強基金運行狀況實時監測。對基本醫療保險人口結構、基金支出、當期結餘、累計結餘等進行動態監測，合理設定風險預警線，加強基金運行風險預警。

　　（三）健全多層次待遇保障機制

　　公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求，要根據紅河州經濟社會發展水平和基金承受能力，健全和完善醫保待遇保障機制，強化基本醫療保險、補充醫療保險與醫療救助互補銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，完善重大疫情醫療救治費用保障機制，通過多層次醫療保障的待遇組合，減輕人民民眾就醫負擔。

　　1. 促進基本醫療保險公平統一。堅持基本醫療保險保基本的定位，完善職工醫保和居民醫保分類保障機制，待遇與繳費掛鈎，基金分別建賬、分賬核算。嚴格執行醫療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，執行統一的籌資政策，制定和調整全州醫療待遇政策。嚴格執行基本支付範圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

　　2. 合理確定待遇保障水平。根據經濟社會發展水平和基金承受能力，合理引導預期，穩定基本醫療保險住院待遇，穩步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接。建立健全職工醫保門診共濟保障機制，改革職工醫保個人賬戶。完善居民醫保門診保障政策措施。完善門診特殊病慢性病保障機制。深化城鄉居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制。落實不同等級醫療機構差異化支付政策，合理拉開統籌地區內外和不同等級醫療機構（含醫共體內成員單位）支付比例，支付政策進一步向基層醫療機構傾斜。

　　3. 健全統一規範的醫療救助制度。完善救助對象及時精準識別機制。科學確定和規範救助的範圍、內容、標準和程式，做好重點救助對象和一般救助對象分類管理和分類保障。落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全醫療費用救助機制。增強醫療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規範轉診等措施降低醫療成本，合理控制貧困民眾政策範圍內自付費用比例。完善防範和化解因病致貧返貧長效機制，協同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，促進醫療救助與其他社會救助制度的銜接，築牢民生托底保障防線。完善疾病應急救助管理運行機制，確保符合救助條件的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

　　4. 規範補充醫療保險。完善和規範職工大額醫療費用補助、居民大病保險等補充醫療保險，加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力和精準度。進一步規範企業補充醫療保險制度。

　　5. 支持商業健康保險發展。支持商業保險機構加強產品創新，提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康產品和服務。發揮商業保險在健康保障領域的作用，引導保險機構創新完善保障內容，提升保障水平和服務能力。根據國家和省的部署，落實支持保險公司、中醫藥機構合作開展健康管理服務及開發中醫治未病等保險產品。釐清基本醫療保險責任邊界，支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫療保險不予支付的費用。支持商業保險開發面向全體基本醫保參保群體、與基本醫保政策緊密銜接的普惠性、互補性、高保障性、可持續性的商業醫療保險產品，滿足人民民眾多樣化保障需求。規範商業保險機構承辦大病保險業務，建立並完善參與基本醫保經辦的商業保險機構績效評價機制。落實行業監管部門責任，加強市場行為監管，突出商業健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。

　　6. 有效銜接鄉村振興戰略。鞏固拓展醫保扶貧成果與鄉村振興戰略有效銜接，堅持“摘帽不摘責任、摘帽不摘政策、摘帽不摘幫扶、摘帽不摘監管”要求，築牢基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度保障防線，在2021—2025年的五年過渡期內，保持醫療保障主要幫扶政策總體穩定。鞏固拓展保障對象範圍，最佳化調整脫貧攻堅期內醫保扶貧措施，加大對重點幫扶縣醫療救助資金傾斜支持，將脫貧攻堅期各地自行開展的其他保障措施資金統一併入醫療救助基金，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌三重製度常態化保障平穩過渡，發揮防返貧機制綜合保障作用，堅決守住不發生因病規模性返貧致貧的底線。健全醫療保障防止返貧動態監測、幫扶和依申請醫療救助機制。做好農村外出務工人員醫療保障工作。完善居民醫保參保個人繳費資助政策，確保應保盡保，逐步提高大病保險保障能力，規範大病保險對農村低收入人口傾斜政策，進一步夯實醫療救助托底保障，合理設定年度救助限額。引導慈善、商業健康保險等社會力量參與，發揮綜合保障作用。綜合施策降低農村低收入人群看病就醫成本，引導合理診療，促進有序就醫，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。

　　7. 落實重大疫情醫療保障機制。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，實現醫療救治費用“一站式”結算，確保患者不因費用問題影響就醫。在突發重大疫情等緊急情況時，實行醫療機構先救治、後收費，醫保基金先預付、後結算。落實國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難民眾就醫就診費用負擔。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療衛生機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

　　8. 完善生育保險政策措施。完善職工生育保險制度，做好生育保險生育醫療費用及生育津貼等待遇保障。規範生育保險待遇支付管理，加強生育保險運行分析。推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫療保險合併實施成效。繼續做好城鄉居民醫保參保人員生育醫療費用待遇保障。落實國家鼓勵生育政策，按照國家有關規定支付相應生育保險待遇。

　　9. 支持醫療互助有序發展。堅持工會醫療互助的互助共濟性和非營利性，發揮低成本、低繳費、廣覆蓋、廣收益的優勢，加強工會醫療互助與職工醫保的銜接，提高職工醫療保障水平和服務保障能力。規範發展慈善醫療互助、網路互助，依託醫療保障信息平台，推動醫療互助信息共享，充分發揮保險、互助的協同效應。

　　10. 穩步建立長期護理保險制度。落實長期護理保險制度政策。從職工醫保參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障範圍和基金支付水平。落實全國統一的長期護理保險失能等級評估標準，建立、細化並完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全完善長期護理保險經辦服務體系，完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。支持商業保險機構開發商業長期護理保險產品。

專欄3 重大疾病救助工程

專欄3 重大疾病救助工程

確保救助數據精準。依託全國統一的醫保信息平台，按照《國家醫療保障局關於加強網路安全和數據保護工作的指導意見》要求，在確保參保人數據信息安全的前提下，建立醫療救助對象及時精準識別機制，加強與教育、公安、民政、鄉村振興、工會、殘聯等部門的工作協同，做好各類困難民眾身份信息共享，及時將符合條件的納入醫療救助範圍。 加強救助防貧減貧能力。完善基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障功能，加快健全重特大疾病醫療保障和救助制度，構建防範化解因病致貧返貧的長效機制。引導合理診療，促進有序就醫，嚴控不合理醫療費用，建立健全城鄉居民因疾病高額費用負擔監測預警機制，強化高額醫療費用支出預警監測，依申請落實綜合保障政策。 引導社會力量參與醫療救助保障。支持發展商業健康保險，健全引導社會力量參與機制，促進慈善醫療救助發展，規範發展醫療互助，穩步提高重大疾病患者保障水平，合力防範因病致貧返貧風險。

　　（四）建立管用高效的醫保支付機制

　　醫保支付是保障民眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。要按照“保基本”的原則，堅持臨床需要、合理診治、適宜技術和中西醫並重，強化醫保基金戰略購買的價值導向，完善醫保目錄、定點協定、結算管理，推進醫保支付方式改革，不斷增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

　　1. 全面落實國家醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付管理政策。嚴格執行醫保藥品目錄、醫用耗材目錄、醫療服務項目及限定支付範圍、醫療服務設施支付範圍及標準，引導規範醫療服務行為。落實國家醫保目錄動態調整、醫保準入談判結果，按要求執行醫保支付標準。立足基金承受能力，以國家《基本醫療保險藥品目錄》為基礎，按照調整許可權和規定程式，積極向省級申請將符合條件的醫療機構製劑按程式納入醫保支付範圍，引導藥品生產企業向省級申請將符合條件的民族藥、中藥飲片按程式納入醫保支付範圍。按照國家、省級部署，落實特殊罕見病用藥保障機制。

　　2. 持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法，推進區域醫療保障基金總額預算。普遍實施按病種付費為主的適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式，穩步推進DRG付費方式改革，研究制定紅河州DRG付費方式改革具體行動計畫。逐步擴大DRG付費覆蓋範圍，力爭實現全州符合條件的醫療機構住院服務均實行DRG付費。協同推進緊密型縣域醫共體建設和打包付費改革，探索對緊密型縣域醫共體實行總額預算管理，加強監督考核，完善量效並重的考核辦法和指標體系。加強門診支付方式改革，規範門診付費基本單元，對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合，對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。探索開展符合中醫藥特點的醫保支付方式，落實國家發布中醫優勢病種支付政策，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。增強支付方式改革對醫療服務的引導作用，開展支付方式績效考核和監管。

專欄4 深化醫保支付方式改革工程

專欄4 深化醫保支付方式改革工程

醫保總額預算管理。結合醫療保險基金收支預算管理，合理確定統籌地區總額控制目標，並根據分級醫療服務體系功能劃分及雙向轉診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫療機構的管理辦法。按照國家、省級統一部署，積極探索將點數法與預算總額管理等相結合，逐步推行區域（或一定範圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。 按病種付費。穩步推進單病種付費。 按疾病診斷相關分組付費（DRG付費）。對住院醫療服務，按疾病病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平進行病種分組，以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價。 按床日付費。對於精神病等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可採取按床日付費的方式；對於安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，探索採取按床日付費的方式。 按人頭付費。依託基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。探索從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評估指標明確的慢性病入手開展試點。 緊密型縣域醫共體打包付費。依託縣域內緊密型醫共體建設，堅持基本醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結餘”，按照自願選擇、平等協商的原則，選擇“按人頭打包付費”或“按住院費總額打包付費”辦法，統籌使用打包資金，建立“總額包乾、結餘留用，超支自擔”的激勵和約束機制，促進優質醫療衛生資源下沉和有序就醫格局形式，提高醫保基金使用效率和縣域醫療衛生服務整體績效。 按項目付費。繼續降低按項目付費比重。對不宜打包付費的複雜病例和門診病例，可按項目付費。

　　3. 健全對定點醫藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務支付、州內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。制定完善總額預算管理辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性，體現向區域醫療中心、基層醫療機構和重點學科、重大疾病的支持。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，保證醫療機構正常運行。明確醫保基金撥付時限，建立撥付報告制度，確保及時準確撥付。支持有條件的醫保經辦機構按協定約定向醫療機構預付部分醫保基金，提高醫保基金使用績效。

　　4. 建立健全協商談判機制。健全醫保經辦機構與定點醫療機構之間協商談判機制，平衡醫保基金和醫療服務機構利益，構建多方利益趨同的新型服務供需格局。建立針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理辦法。健全醫保基金與醫療質量、協定履行績效考核結果相掛鈎機制，醫保基金預付及結算管理機制。

　　5. 加強醫保定點管理。全面落實醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店管理辦法。規範醫保經辦機構、定點醫藥機構與醫保行政部門管理責權關係。規範醫保定點協定管理，制定並定期修訂醫療保障服務協定範本，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點範圍，最佳化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程式，加強事中、事後監管。建立健全跨區域就醫協定管理機制。推進定點醫藥機構醫保精細化管理，加強考核監督，完善定點醫藥機構績效考核，推動醫保定點管理與醫療質量、協定履行掛鈎。制定全州定點醫藥機構管理辦法和履行協定考核辦法，突出行為規範、醫保基金管理、滿意度、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構退出機制。

　　（五）健全嚴密有力的基金監管機制

　　醫保基金是人民民眾的“看病錢”“救命錢”，必須把維護基金安全作為首要任務，加強基金監管，推進標本兼治。加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。

　　1. 明確醫保基金監管責任。完善基金監管工作機制，將維護基金安全納入防範化解重大風險的重要內容。全面落實基金監管政府屬地責任，建立健全打擊欺詐欺保工作聯席會議制度。強化醫保部門對基金監管的責任，加強內控制度建設，依法查處違法違規行為，確保基金平穩安全運行。主動接受人大法律監督、政協民主監督和社會輿論監督。引導、支持醫藥衛生行業組織在制定醫保管理規範和技術標準、規範執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。

　　2. 建立健全監督檢查制度。建立和完善日常巡查、監督檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，嚴格執行醫療保障行政執法工作規範、標準和流程。建立健全部門聯動機制，完善聯合檢查制度，形成監管合力。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，提升監管的專業性、精準性、效益性。

　　3. 全面推進智慧型監控。依託省級“智慧醫保”平台，推進全國統一的醫保信息平台智慧型監管子系統落地套用，深化大數據和生物識別等信息技術套用，實現智慧型審核全覆蓋，通過實時監控、智慧型分析、預警稽核，強化醫保基金和醫療服務行為過程監管，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。積極探索將DRG、DIP付費等新型支付方式、“網際網路+醫療健康”等新模式、長期護理保險等納入智慧型監控範圍，實現智慧型審核全覆蓋，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智慧型監控轉變。

　　4. 建立信用管理制度。完善醫療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果套用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，推動實施分級分類監管，在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎上，根據信用等級高低，對監管對象採取差異化監管措施。以相關結果為依據，按程式將性質惡劣、情節嚴重、社會危害大的醫療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規實施失信聯合懲戒。建立定點醫藥機構、藥品耗材生產流通企業等信用承諾制度。

　　5. 健全綜合監管制度。建立健全部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，規範工作流程和方式。健全監管結果協同運用機制，推行信息共享和互聯互通，健全聯合監管、協同執法工作機制。對查實的欺詐欺保行為，各相關部門按照職責許可權依法依規嚴肅處理。建立打擊欺詐欺保行刑銜接工作機制，推動行刑銜接。

　　6. 完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監管，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，經辦機構定期向社會公告基金收支、結餘和收益情況，接受社會監督。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐欺保成果及典型案件。完善欺詐欺保舉報獎勵制度，規範受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機制，完善投訴舉報獎勵政策和舉報獎勵標準。

　　7. 加強基金監管法治建設。全面貫徹落實《醫療保障基金監督管理條例》，強化依法監管力度。規範醫保基金監管執法許可權、執法依據、執法文書、執法程式等規範標準，推行行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度“三項制度”落地見效。加強基金監管專職機構、執法隊伍及相關設施設備標準化建設。

專欄5 醫保基金監管全覆蓋工程

專欄5 醫保基金監管全覆蓋工程

系統監控全覆蓋。以智慧型監控為依託，套用大數據手段，實現全方位、全環節、全流程、無死角監控。 現場檢查全覆蓋。健全常態化日常監管工作機制，堅持每年一次全覆蓋式現場監督檢查。現場檢查由統籌區醫療保障部門負責，對統籌區內全部定點醫藥機構開展檢查。 飛行檢查全覆蓋。州級醫保部門聯合有關部門組織開展飛行檢查，飛行檢查隨機抽查範圍覆蓋全州所有縣市。 社會監督全覆蓋。暢通最佳化電話、入口網站、微信公眾號等舉報渠道，規範舉報線索辦理程式，完善舉報獎勵機制，有效舉報線索凡接必查，實名舉報查實必獎。建立社會監督員隊伍，動員社會力量參與監管。 監督責任全覆蓋。縱向上，健全完善基金監管執法體系，壓實基層監管責任，合理調配基層監管力量。橫向上，加強醫保與衛生健康、市場監管、公安、紀檢監察、審計等部門的協同配合，發揮綜合監管機製作用，構建監管合力。推進基金監管格線化管理，實現對每個定點醫藥機構都有專人負責監管。

　　（六）協同推進醫藥服務供給側改革

　　醫藥服務供給關係人民健康和醫療保障功能的實現。充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量採購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成，提高藥品供應和安全保障能力，不斷激發醫藥服務供給側活力，確保人民民眾獲得更加安全可靠、優質便捷的醫療保障服務。

　　1. 全面推進藥品和醫用耗材集中帶量採購制度改革。堅持招采合一、量價掛鈎，推進全州藥品和醫用耗材集中帶量採購常態化、制度化，引導藥品和醫用耗材價格回歸合理水平。落實國家組織藥品和高值醫用耗材集中帶量採購政策，確保國家組織藥品和醫用耗材集中採購中選結果在全州落地。完善集中採購配套政策，建立完善醫藥價格和信用評價制度，探索推進並規範醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中採購價格協同機制。健全與集中帶量採購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結餘留用政策，推動集中帶量採購成為公立醫療機構醫藥採購的主導模式，鼓勵社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量採購，促進中選產品優先、合理使用。

　　2. 規範藥品及醫用耗材配送行為。進一步完善基層醫療機構藥品配送企業遴選機制，確保公平、公開地遴選出網路體系全、質量信譽好、配送能力強、特別是在抗擊新冠肺炎疫情中對社會做出貢獻的優質藥品配送企業。促進市場公平有序競爭，加快形成以大型骨幹企業為主、中小型企業為補充的醫藥配送格局，保障基層用藥需要。完善考核監督考核機制，規範配送行為，提高藥品和醫用耗材配送保障能力。

　　3. 完善醫療和醫藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品和醫用耗材價格形成機制和信息共享機制。加強醫療服務價格巨觀管理，完善定調價程式，探索適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。堅持“調放結合、協同配套、統籌兼顧、穩步推進”原則，按照“在總量範圍內突出重點、有升有降調整醫療服務價格”的要求，積極穩妥推進醫療服務價格改革，同步強化價格與醫保、醫療、醫藥等有關政策銜接聯動，建立價格科學確定、動態調整機制，持續最佳化醫療服務價格結構。適應“網際網路+醫療健康”發展，落實“網際網路+”醫療服務價格項目管理要求。建立健全公立醫療機構藥品、醫用耗材採購價格監測和交易價格信息共享機制。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智慧型化水平。

　　4. 增強醫藥服務可及性。完善區域醫療衛生規劃和醫療機構設定規劃，健全城市三級醫院、縣級醫院和基層醫療衛生機構分工協作的現代醫療服務體系，支持整合型醫療服務體系建設，推進基層醫療機構發展和分級診療體系建設。促進定點醫藥機構行業行為規範、成本控制和行業自律。支持“網際網路+醫療健康”發展，在實現優質醫療資源跨區域流動、促進醫療服務降本增效和公平可及、改善患者就醫體驗、重構醫療市場競爭關係等方面發揮積極作用。推行慢性病或特殊情況下的長處方制度。補齊老年醫學、精神、傳染、急診、護理等醫學學科的緊缺醫療服務短板，促進產科、兒科等特需醫療服務發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。最佳化藥品儲備結構，加強易短缺藥品的儲備和管理。支持藥店連鎖化、專業化、數位化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師作用。依託醫療保障信息平台，支持電子處方流轉。

　　5. 支持生物醫藥和大健康產業發展。完善醫療服務價格政策和診療項目內涵外延，落實醫療服務價格動態調整機制，符合啟動條件的及時調整價格。優先將功能療效明顯、特色優勢突出的中醫醫療服務項目納入調價範圍，醫療機構炮製使用的中藥飲片、醫療機構製劑實行自主定價。持續最佳化生物醫藥和大健康產業營商環境，落實醫藥機構定點結果互認，對涉及生物醫藥、健康產業、醫養結合的醫療機構及時納入醫保定點，為生物醫藥產業和中醫藥事業發展營造良好氛圍。

　　四、醫療保障服務支撐體系建設

　　聚焦民眾就醫和醫保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，完善醫療保障經辦管理和公共服務體系，提升醫療保障功能基礎支撐能力，為人民民眾提供更加便捷、優質、高效、精細的服務。

　　（一）提升醫療保障公共服務能力和水平

　　1. 加強醫保經辦管理服務體系建設。落實全國醫療保障經辦公共服務和稽核監管標準體系。實現醫保經辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準“六統一”，推進標準化視窗和示範點建設。完善醫療保障經辦服務網路，大力推進服務下沉，實現州、縣、鄉、村四級全覆蓋。在經辦力量配置不足地區，可通過政府購買服務等方式，補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫療保障經辦管理服務可及性。探索部分醫保政務服務事項委託定點醫療機構辦理，逐步建立醫保經辦機構、社會專業服務機構共建共治共享的醫保治理格局。強化醫保公共服務機構內部控制，建立績效評價、考核激勵、風險防範機制，提高經辦管理服務能力和效率。各級政府合理安排預算，保障醫保經辦機構正常運行。

專欄6 醫療保障服務示範工程

專欄6 醫療保障服務示範工程

經辦標準化視窗建設。實現縣級以上醫保經辦標準化視窗全覆蓋。全面落實全國醫療保障管理服務視窗標準規範，制定示範視窗評定標準，實現醫保經辦機構的地標識別功能，規範服務。 積極推進經辦服務示範視窗、基層示範點、定點醫療機構示範點、管理服務示範點建設。

　　2. 推進公共服務提質增效。加快醫保公共服務標準化、規範化建設，梳理、完善醫療保障公共服務事項清單，建立統一規範的醫保公共服務標準體系。按照服務質量最優、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，取消法律法規及國家政策要求之外的辦理環節和材料。完善全州基本醫保、大病保險、醫療救助一站式服務、一視窗辦理、一單制結算。堅持傳統服務方式和新型服務方式“兩條腿”走路，為參保民眾提供方便優質的服務，落實政務服務事項網上辦理，積極推進“網際網路+醫保”服務，通過視窗端、移動端、自助終端、服務熱線等多種服務模式，實現“一門、一網、一次”的醫保公共服務目標，構建多種形式的醫療保障公共管理服務平台，努力實現“數據多跑路、百姓少跑腿”。落實政務服務“好差評”制度，建立與醫療保障發展相適應的醫保服務評價標準體系和評價結果套用管理辦法。

　　3. 完善異地就醫直接結算服務。完善異地就醫直接結算制度，簡化異地就醫備案手續，完善醫療機構、經辦視窗、電話、線上客戶端、備案小程式等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。健全州內、省內、跨省醫療保障直接結算互聯互通工作機制，推進門診費用跨省異地就醫直接結算，擴大異地就醫支付範圍。

　　4. 探索醫保經辦治理機制創新。健全共建共治共享的醫保治理格局，探索醫保經辦機構法人治理建設，推進醫保經辦管理服務與各地政府服務、網上政務服務平台銜接，鼓勵支持商業保險等社會力量參與醫保經辦管理服務。加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮定點醫療機構醫保職能部門作用，延伸經辦管理服務網路。

　　5. 加強內部控制。加強醫療保障內部管理和職權運行風險點控制，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監督等內部控制工作機制，落實協定管理、費用監控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防範機制，及時發現並有效防範化解安全隱患，確保不發生重大安全問題。梳理經辦環節風險點，強化責任追究，促進內控機制有效運行。

專欄7 醫療保障政務服務提升工程

專欄7 醫療保障政務服務提升工程

全面落實政務服務“好差評”制度。深化醫療保障系統作風建設，將“好差評”制度實施貫穿醫保政務服務全過程，推動醫療保障公共服務理念、制度、作風全方位深層次變革。聚焦民眾關心關注的熱點難點問題，進一步最佳化明確便民服務措施。對差評和投訴問題進行調查核實，督促整改和反饋。健全政務服務激勵約束機制，及時公開政務服務情況、評價結果及整改情況等政務服務評價信息，推動形成願評、敢評、評了管用的社會共識。 積極推進跨省通辦。推進基本醫療保險參保信息變更、城鄉居民基本醫療參保登記、基本醫療保險關係轉移接續、異地就醫結算備案、門診費用跨省直接結算、醫保定點醫療機構基礎信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務服務事項跨省通辦。加強部門間數據共享，提升“跨省通辦”數據共享支撐能力。嚴格執行“跨省通辦”醫保服務事項的業務規則和標準。 大力提升醫保全流程數位化水平。推動人工智慧、大數據、物聯網、雲計算、區塊鏈等新技術在醫保管理中的運用。鼓勵發展診間結算、床邊結算、線上結算。依託醫保誠信記錄，逐步推廣先診療後付費，推進醫療電子票據使用。探索建立慢性病網際網路診療、第三方藥品配送上門的服務新模式。 全力提高適老服務水平。針對參保登記、異地就醫備案、門診特殊病慢性病病種待遇認定、醫療費用手工（零星）報銷、社會保障卡掛失解鎖等老年人等群體辦理的高頻事項，有針對性制定出台便民利民措施。加強醫保經辦服務大廳和視窗管理，合理布局服務網點，保留暢通傳統服務渠道，配備引導人員，提供諮詢、指引等服務，滿足不會上網、不會使用智慧型手機老年人等群體的線下服務要求。對年齡較大、行動不便等需要照顧的特殊群體，最佳化完善無障礙設施，開啟綠色通道，創新服務模式，提供優先辦理、預防服務、應急服務等。進一步最佳化網上辦事流程，不斷提升智慧型化服務水平，提供更多智慧型化適老服務。

　　（二）推進醫療保障信息化建設

　　高標準推進全省統一、高效、兼容、安全的雲南省智慧醫保信息平台在紅河州套用落地，夯實紅河州醫療保障信息化基礎建設，為紅河州各級醫保部門科學履職提供有效支撐，提升醫保治理體制和治理能力現代化水平，提升醫保服務的品質和便利性，推進醫保高質量發展。

　　1. 推進智慧醫保信息平台建設。根據云南省醫療保障信息平台建設的安排部署，推進雲南省智慧醫保信息平台在紅河州全面落地。建成州、縣市、鄉鎮、村全覆蓋的醫保業務專網，縱向與各級醫保部門互聯互通，橫向匯聚兩定醫藥機構等外部關聯互聯互通，最終建成數據共享、互動協同的醫療保障信息網路體。持續開展15項醫保業務編碼信息維護及套用工作，建立常態化維護機制，實現動態維護，形成全國“通用語言”，夯實醫療保障大數據基礎。完成經辦管理、公共服務、智慧型監管、巨觀決策、“區塊鏈+醫保”五大類套用的業務系統上線使用，建成智慧醫保信息平台，實現數據實時流動、業務協同和管理一體化，不斷深化套用。到2025年，全州全面建成業務經辦“標準化”、公共服務“網路化”、政策制定“數據化”、基金監管“智慧型化”、協作共享“安全化”的信息化支撐體系。

　　2. 實現數據信息協同共享。貫徹執行統一的醫保信息編碼標準體系和醫療保障標準清單。通過省級一體化、規範、高效、安全的數據交換平台，實現系統內數據雙向實時交換及業務協同，同時實現與其它部門及機構（醫療機構、商業銀行、保險公司等）平台間的信息交換與共享，為醫療保障領域各類業務協作辦理建立堅實的技術基礎。

　　3. 完善“網際網路+醫療健康”醫保管理服務。完善“網際網路+醫療健康”醫保服務定點協定管理；健全完善“網際網路+”醫療服務價格和醫保支付政策，指導“網際網路+”醫療服務的試點醫療機構做好信息系統改造，推動醫保移動支付建設落地，將醫保管理服務延伸到“網際網路+醫療健康”醫療行為，嚴格執行國家、省級關於“網際網路+醫療健康”醫保政策，制定“網際網路+”醫療服務醫保支付管理辦法，完善經辦流程和服務協定，形成較為完善的“網際網路+醫療健康”醫保服務體系和評價體系。建立完善國家醫保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”保障機制，探索醫療機構處方與藥品零售信息共享。

　　4. 推進醫保電子憑證普遍套用。所有醫保經辦機構和定點醫藥機構具備醫保電子憑證套用條件，醫保電子憑證在參保登記、就醫購藥、費用結算、信息查詢、經辦管理等公共服務方面發揮更大作用，進一步提升參保民眾滿意度，加快形成以醫保電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理模式。

　　5. 加強醫保系統網路與信息安全管理。加強醫保系統信息化隊伍建設，適應新形勢信息化工作的高標準要求，開展信息化知識、技術、標準和規範等培訓，全面提升人員素質和能力。加強數據分級保護，嚴格規範醫保數據管理和套用許可權，依法保護參保人基本信息和數據安全。完善制度建設，強化運維管理，保障醫療保障信息系統安全、可靠運行。

　　6. 提升統計信息質效。醫保制度的高質量發展和精準化服務離不開高質量的醫療保障統計數據支撐，在統一的醫療保障信息系統下，要統一統計指標體系和口徑，提高統計數據質量，加強數據分析運用，為醫保政策制定提供科學依據、為基金健康運行提供風險預警、為醫保管理工作提供方向指導。

專欄8 醫療保障信息平台（智慧醫保平台）建設工程

專欄8 醫療保障信息平台（智慧醫保平台）建設工程

建設內容。雲南省智慧醫保信息平台，支持套用多級部署、數據兩級集中，推進公共服務、經辦管理、智慧型監控、巨觀決策系統建設和實施套用。 平台特點。統一、高效、兼容、便捷、安全。統一編碼規範、統一系統架構、統一數據規範，系統構架層次更高、平台支撐能力更強、經辦回響速度更快，能運行不同險種、兼容不同政策、滿足不同需要，操作便捷、服務高效、體驗滿意，確保網路安全、套用安全、數據安全、基金安全。 編碼統一。貫徹落實疾病診斷和手術操作、醫保藥品、醫保醫用耗材、醫保服務項目等15項醫療保障信息業務編碼標準，實現縱向全貫通、橫向全覆蓋。 平台套用。充分運用大數據、區塊鏈、人工智慧、物聯網和5G等新技術，深度融合醫療保障業務經辦和監管需求，有效挖掘醫保數據價值，全力打造智慧可信的巨觀決策系統，逐步構建“管理有智慧，服務在身邊”的智慧醫保服務平台。

　　（三）貫徹落實標準化工作

　　落實國家制定的醫療保障業務、技術等標準，嚴格執行國家醫療保障基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單，完善醫保信息業務編碼信息維護、審核工作機制，推動發揮醫療保障標準在規範行業行為和促進行業自律等方面作用，提供標準醫療保障服務。

　　五、保障措施

　　（一）推進法治醫保建設

　　全面落實醫療保障領域各項法律、法規、規章，深入推進《醫療保障基金使用監督管理條例》的宣傳教育和貫徹落實。完善權力清單、執法清單、責任清單、服務清單，規範醫療保障領域行政執法行為。健全行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度，加強醫療保障執法監督。全面落實“八五”普法規劃，健全落實系統幹部職工學法用法制度和法治宣傳長效機制，提高依法行政、依法經辦能力。

　　（二）強化資金保障

　　加強醫療保障發展規劃與中期財政規劃實施的協調銜接，完善財政對醫療保障事業的投入機制，按照中央、省、州財政支出事權責任，確保城鄉居民基本醫療保險、醫療救助等民生資金有效保障。強化醫療保障重點項目尤其是支撐體系建設項目儲備，積極爭取各級財政加大資金投入力度，保障醫療保障重大項目的實施。加大醫療保障能力建設投入力度，保障醫保經辦機構建設和正常運轉，提高醫保部門公共服務水平。

　　（三）加強宣傳引導

　　圍繞醫療保障法規政策、重大便民惠民舉措和“十四五”規劃重點工作，創新宣傳方式方法，引導輿論走向，有效提高人民民眾醫療保障法規政策普及率，充分保障人民民眾的知情權、參與權和監督權。主動做好醫療保障政策解讀和宣傳，及時回應社會關切、提升醫療保障事業公眾形象；健全完善醫療保障宣傳工作機制，加強輿情監測，提高輿論引導能力和水平，合理引導人民民眾對醫療保障的預期，為醫療保障事業的健康發展提供輿論支持。加大對全民醫療保障的政策宣傳力度，加強基層宣傳，積極構建醫療保障宣傳新格局。加強醫療保障系統政務信息公開工作，推進重點領域信息公開。

　　（四）強化落實評估

　　建立規劃實施落實機制，明確責任單位、實施時間表和路線圖，建立規劃實施統計監測評估機制，監測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善最佳化政策。積極爭取各方面對醫療保障事業發展政策、資金、項目等方面的支持，促進各項目標如期完成。

印發通知

紅河州人民政府辦公室關於印發紅河州“十四五”全民醫療保障規劃的通知

紅政辦發〔2022〕52號

各縣市人民政府，州直各委、辦、局：

　　《紅河州“十四五”全民醫療保障規劃》已經州人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

　　2022年8月16日

　　（此件公開發布）

政策解讀

2022年8月16日，紅河州人民政府辦公室印發了《紅河州“十四五”全民醫療保障規劃》（以下簡稱《規劃》），現對《規劃》有關內容解讀如下：

　　一、背景依據

　　醫療保障是減輕民眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，對保障人民民眾基本醫療需求，提高人民民眾健康水平，促進經濟社會發展，維護社會和諧穩定有著重大意義。紅河州“十四五”全民醫療保障規劃，是紅河州醫療保障領域的第一個五年規劃，圍繞建立中國特色醫療保障制度總目標，貫徹落實中央、省、州關於深化醫療保障制度改革的安排部署，謀劃未來5年發展，深入推進“健康中國”“健康雲南”“健康紅河”戰略實施，推動紅河州醫療保障工作實現高質量發展具有重要意義。《規劃》以《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫療保障規劃》《雲南省“十四五”全民醫療保障規劃》《紅河州國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》為主要編制依據。規劃期為2021年至2025年，遠期展望到2035年，主要闡述“十四五”期間紅河州醫療保障事業發展的總體思路和基本原則，明確發展目標、重點任務和重大舉措，是未來5年指導全州醫療保障事業發展的行動指南。

　　二、發展目標

　　《規劃》提出，到2025年，全州醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，努力實現“公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保”的建設目標。展望到2035年，紅河州將與全國、全省同步基本實現社會主義現代化。全州基本醫療保障制度實現規範統一，以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系更加成熟，統一、高效的醫療保障經辦管理服務體系全面建成，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

　　三、《規劃》主要內容

　　《規劃》共由五個部分組成，第一、第二部分重點闡述了規劃基礎和總體思路，明確了“十四五”時期紅河州醫療保障發展的指導思想、基本原則和發展目標。第三部分重點發展任務提出了提升全民醫保參保質量、促進籌資運行穩健可持續、健全多層次待遇保障機制、建立管用高效的醫保支付機制、健全嚴密有力的基金監管機制、協同推進醫藥服務供給側改革6方面內容。第四部分醫療保障服務支撐體系建設提出提升醫療保障公共服務能力和水平、推進醫療保障信息化建設、貫徹落實標準化工作等3方面內容。第五部分提出了《規劃》組織實施的保障措施。同時，《規劃》圍繞“公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保”五個醫保建設，以專欄的形式提出實施“八大工程”。

　　（一）在主要指標方面。《規劃》明確了紅河州“十四五”時期醫療保障事業發展主要指標，設定了參保覆蓋、基金安全、保障程度、精細管理、優質服務等6個方面，共17項指標，與省級規劃指標保持一致。到2025年，全州基本醫療保險參保率穩定在95%以上；居民大病補充保險政策範圍內基金支付比例不低於60%；實行按疾病診斷相關分組付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例達到70%；公立醫療機構通過省級集中採購平台採購藥品金額占全部採購藥品（不含中藥飲片）金額的比例達到90%；公立醫療機構通過省級集中採購平台採購高值醫用耗材金額占全部採購高值醫用耗材金額的比例達到80%；實現國家和省級藥品集中帶量採購達500個品種以上、高值醫用耗材集中帶量採購達5類以上；住院費用跨省直接結算率達到70%以上；醫療保障政務服務事項線上可辦率達到80%。同時，在“十四五”期間，基本醫療保險基金收入規模與經濟規模更加適應，支出規模與經濟發展水平、民眾疾病健康需求相適應；職工、居民醫保政策範圍內住院報銷比例、重點救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例、個人衛生支出占衛生總費用的比例、醫療保障政務服務事項視窗可辦率保持穩定；基本醫保基金在基層醫療機構支出占比穩步提高。

　　（二）在重點發展任務方面。體現四個強化：一是強化體制機制建設。《規劃》提出嚴格落實籌資分擔和調整政策，不斷加強基本醫保州級統籌管理，實現醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，加強基金預算管理，健全風險評估預警機制。加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，持續強化基金監管。二是強化制度體系建設。《規劃》堅持制度公平統一，堅持盡力而為、量力而行，立足保基本，鞏固基本醫療保障制度，健全統一規範的醫療救助制度，強化基本醫療保險、補充醫療保險與醫療救助互補銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，鼓勵商業健康保險發展、醫療互助有序發展，滿足人民民眾多層次的醫療保障需求。積極應對人口老齡化，穩步建立長期護理保險制度，完善生育保險政策措施。三是強化“三醫”聯動發展。全面推進藥品和醫用耗材集中帶量採購制度改革，持續推進醫保支付方式改革，有序推動醫療服務價格改革，推動醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。四是強化綜合治理。《規劃》提出了一系列規範管理措施，堅持依法依規分類參保，嚴格執行國家待遇清單制度，全面落實國家醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付管理政策。加強醫保機構自身管理，落實全國醫療保障經辦公共服務和稽核監管標準體系，推進信息化、標準化建設，提升依法治理能力。

　　（三）在醫保支撐體系建設和民眾獲得感方面。大力推進服務下沉，落實全國醫保一張網，州、縣市、鄉鎮、村醫療保障服務網路全覆蓋，提升全流程數位化服務水平，提高跨統籌區、跨省異地就醫直接結算率。高標準推進雲南省智慧醫保信息平台在紅河州套用落地，夯實紅河州醫療保障信息化基礎建設，為紅河州各級醫保部門科學履職提供有效支撐，提升醫保治理體制和治理能力現代化水平。

　　四、《規劃》的組織實施

　　為抓好《規劃》實施，《規劃》提出了四個方面的保障措施。一是推進法治醫保建設。全面落實醫療保障領域各項法律、法規、規章，深入推進《醫療保障基金使用監督管理條例》的宣傳教育和貫徹落實。完善權力清單、執法清單、責任清單、服務清單，規範醫療保障領域行政執法行為。健全落實系統幹部職工學法用法制度和法治宣傳長效機制，提高依法行政、依法經辦能力。二是強化資金保障。加強醫療保障發展規劃與中期財政規劃實施的協調銜接，確保城鄉居民基本醫療保險、醫療救助等民生資金有效保障。強化醫療保障重點項目尤其是支撐體系建設項目儲備，積極爭取各級財政加大資金投入力度，保障醫療保障重大項目的實施。加大醫療保障能力建設投入力度，保障醫保經辦機構建設和正常運轉，提高醫保部門公共服務水平。三是加強宣傳引導。創新宣傳方式方法，有效提高人民民眾醫療保障法規政策普及率。主動做好醫療保障政策解讀和宣傳，及時回應社會關切。健全完善醫療保障宣傳工作機制，合理引導人民民眾對醫療保障的預期。四是強化落實評估。建立規劃實施落實機制，明確責任單位、實施時間表和路線圖，建立規劃實施統計監測評估機制。