黑龍江省“十四五”醫療保障事業發展規劃

2021年12月31日，黑龍江省人民政府辦公廳印發《黑龍江省“十四五”醫療保障事業發展規劃》。

基本介紹

• 中文名：黑龍江省“十四五”醫療保障事業發展規劃
• 發布單位：黑龍江省人民政府辦公廳
• 發布時間：2021年12月31日

發展背景

為深入貫徹落實中共中央、國務院和省委、省政府關於深化醫療保障制度改革的決策部署，推動醫療保障事業高質量發展，依據《“十四五”全民醫療保障規劃》和《黑龍江省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標綱要》，結合我省經濟社會和醫療保障發展實際，制定本規劃。

規劃內容

一、發展基礎

　　“十三五”以來，省委、省政府始終堅持以人民健康為中心，高度重視醫療保障工作，積極推進醫療保障制度改革。在國家醫療保障局成立後，組建了省、市、縣三級醫療保障局，出台了制度建設、基金監管、重點改革、經辦管理、脫貧攻堅、疫情防控措施等一系列政策檔案，不斷健全醫療保障制度體系。全省醫療保障事業取得長足發展，切實減輕了民眾就醫負擔，為全省決勝全面建成小康社會、決戰決勝脫貧攻堅發揮了重要作用。

　　（一）“十三五”時期醫療保障事業取得顯著成效。

　　制度體系建設更加健全完善。落實醫療保障制度改革頂層設計，整合城鄉居民基本醫療保險制度，生育保險和職工基本醫療保險正式合併實施。全面推進重特大疾病醫療救助工作，積極支持“i龍惠保”等普惠型商業補充醫療保險發展，參與全國首批長期護理保險制度試點。初步形成了以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，職工大額醫療費用補助和城鄉居民大病保險等補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度體系。

　　籌資待遇政策不斷最佳化提升。城鄉居民基本醫療保險每人每年財政補助標準由2016年的420元提高到2020年的550元。截至“十三五”期末，全省基本醫療保險共覆蓋2827.3萬人。職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險政策範圍內住院費用報銷比例分別達到76.1%和66.7%。2019年實現全省城鄉居民大病保險政策基本統一。建立了城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，對惡性腫瘤、慢性病、罕見病、兒童特殊病種等疾病的保障水平進一步提升。中藥及中醫診療技術項目在基層醫療機構門診政策範圍內報銷比例達到50%以上。規範全省醫療救助政策，對減輕困難群體就醫負擔發揮了重要托底保障作用。

　　醫保支付機制逐步建立。全省列入DRG（按疾病診斷相關分組付費）國家級試點城市1個、DIP（按病種分值付費）國家級試點城市3個。通過醫保目錄動態調整將更多新藥、好藥按照規定的程式納入醫保基金支付範圍。在全國率先出台省級醫療保險定點醫藥機構醫藥服務協定範本。

　　醫藥服務供給側改革深入推進。積極落實國家組織藥品集中帶量採購，參與區域聯盟帶量採購。與北京、天津等9省市聯合開展人工晶體類帶量採購，平均降價54%。與四川、吉林等8省份開展藥品和冠脈擴張球囊帶量採購，分別平均降價58%和90%。指導市（地）開展基礎輸液議價採購，創新開展基礎輸液議價採購，建立集中採購“全國最低價”聯動機制。積極推動新增醫療服務價格項目工作，實施醫療服務價格動態調整，共調整1639項醫療服務項目價格。

　　基金使用監督管理全面加強。建立定點醫藥機構全覆蓋檢查、飛行檢查、自查自糾、抽查複查等機制，引入第三方力量參與監管，開展基金監管方式創新試點。建立基金監管聯席會議制度，發揮監管合力。建立實施舉報線索“清零”機制、掛牌督辦制度。實施打擊欺詐欺保專項行動和專項治理。出台了《黑龍江省醫療保障基金監督管理暫行辦法》，推動醫療保障制度建設。

　　公共管理服務得到創新提升。全面實施醫療保障經辦政務服務事項清單制度。拓寬異地就醫直接備案渠道，實現異地就醫住院及門診費用直接結算。推行“網上辦”“及時辦”“放心辦”等醫保經辦服務新模式，利用“5G+人臉識別”技術，全國首創視頻遠程服務平台。醫保電子憑證激活量達750萬人，1.3萬家定點醫藥機構實現無卡結算服務，“龍江醫保”微信公眾號關注人數超過54萬。公布省、市、縣三級便民服務熱線。建立醫療保障服務“好差評”制度。

　　高質量打贏醫保脫貧攻堅戰。實現貧困人口參保全覆蓋，落實大病保險和醫療救助待遇傾斜，貧困人口個人醫療費用負擔控制在可承受範圍內，確保困難民眾“基本醫療有保障”。貧困人口實行縣域內“先診療、後付費”，67個縣（市）實現住院費用縣域內“一站式服務、一視窗辦理、一單制結算”，13個市（地）實現市域內“一站式”結算服務。

　　織密疫情防控醫療保障網。嚴格落實“兩個確保”“五個辦”。對職工醫保單位繳費部分實行階段性減半徵收，對困難企業和靈活就業人員實行延期繳費政策，向定點醫療機構預付醫保基金。在全國率先開展新冠病毒檢測試劑集中採購工作，3次下調核酸檢測政府指導價格。及時將治療藥品和診療項目臨時納入醫保基金支付範圍。對門診慢性病、特殊治療患者實行三個月長處方醫保報銷。對疫情防控和推動企業復工復產發揮了有效作用。

　　（二）“十四五”時期醫療保障事業發展面臨的形勢。

　　“十四五”時期是我國開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的第一個五年，是開創我省全面振興、全方位振興新局面的關鍵時期，也是推動全省醫療保障事業高質量發展的重要戰略機遇期。要增強機遇意識和風險意識，準確識變、科學應變、主動求變，善於在危機中育先機、於變局中開新局，增強幹勁和韌勁，迎難而上、擔當作為，積極應對各種風險挑戰。

　　機遇與優勢。當前和今後一個時期，我省醫療保障事業發展將面臨良好的政策機遇和穩定的發展環境。習近平總書記多次對東北地區和我省作出重要講話、重要指示批示，黨中央、國務院出台系列支持東北振興政策措施，要求更加關注補齊民生領域短板，讓人民民眾共享東北振興成果。省委、省政府高度重視醫療保障工作，積極貫徹落實《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》，出台我省實施意見，明確了今後一個時期醫療保障制度改革的總體框架，成為指導醫療保障事業改革發展的綱領性檔案。《黑龍江省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標綱要》對持續提高社會保障水平作出明確要求，為推進我省醫療保障高質量發展提供有力保障，帶來前所未有的政策機遇。我省高質量發展步伐加快，綜合實力邁上新台階，深入推進健康龍江建設，健全優質高效醫療衛生服務體系，為全省醫療保障事業發展提供了穩定的環境和預期。

　　挑戰與壓力。我省醫療保障事業發展面臨客觀挑戰的同時，也遇到一些迫切需要解決的問題。從外部環境看，全省經濟呈現經濟總量不大、發展速度不快、發展質量不優、內生動力不足的特點，經濟下行壓力大，地方財政增收難度加大，居民收入水平增長緩慢；人口流失和負增長加劇，老齡化程度不斷加深，退休人員數量占比持續升高，給基本醫療保險參保繳費、基金收支平衡等方面帶來壓力。從醫療保障自身運行來看，醫保制度發展不均衡、待遇保障不充分，基金支出和患者就醫明顯向大醫院集中，部分統籌區基金收支平衡面臨較大壓力；人民民眾對醫療保障的需求日益多元化，多層次醫療保障體系需要進一步健全；基金監管形勢依然嚴峻，行政執法能力不足，執法機構有待健全；經辦資源與管理服務需求之間存在差距；醫改進入深水區，醫保與醫療、醫藥協同有待進一步加強。

　　二、總體要求

　　（一）指導思想。

　　堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，全面貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關於深化醫療保障制度改革的決策部署，持續貫徹落實習近平總書記在深入推進東北振興座談會上的重要講話和對我省重要講話、重要指示批示精神，立足新發展階段，堅定不移貫徹新發展理念，積極融入新發展格局，堅持以人民為中心的發展思想，圍繞實現黑龍江全面振興、全方位振興，深入推進健康龍江建設，牢牢把握推動醫療保障高質量發展主題，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，切實提升人民民眾的獲得感、幸福感、安全感，奮力譜寫新時代黑龍江省醫療保障新篇章。

　　（二）基本原則。

　　堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，完善我省醫療保障制度，按照國家頂層設計，規範各項制度，為我省醫療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

　　堅持以人民健康為中心。始終把維護人民安全和身體健康放在首位，提供更高質量、更有效率、更加公平、更可持續、更為安全的醫療保障，更好確保人民民眾基本醫療保障權益，在發展中改善民生，促進社會公平，推進共同富裕。

　　堅持全民參保，應保盡保。持續實施全民參保計畫，推動基本醫療保險依法覆蓋全體人民，做到應保盡保，滿足人民民眾基本醫療保障需求。堅持盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障範圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，促進基本醫療保險公平統一。

　　堅持穩健持續，防範風險。科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強基金預算管理和風險預警，提高基金統籌共濟能力，防範和化解各統籌區基金運行風險，強化基金監管，守好人民民眾“保命錢”，切實維護好基金安全。

　　堅持協同治理，提質增效。深化重點領域改革，發揮醫保基金戰略性購買作用，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革並重，準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的聯繫，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，統籌謀劃、協調推進，匯聚改革合力。堅持政府、市場、社會多主體協同發力，創新醫保治理，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智慧型化水平。

　　堅持精細管理，優質服務。強化精細化管理，著力增強醫療保障的公平性、協調性，從參保民眾的服務需求出發，與參保民眾建立密切長久關係，加強醫療保障信息化建設，提高管理和服務效率，提升服務質量，堅持傳統服務方式和智慧型化套用創新並舉，最大限度方便民眾共享醫療保障。

　　（三）主要目標。

　　到2025年，全省醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規範化、管理精細化、改革協同化程度明顯提升，醫保經辦便捷程度進入全國前列。

　　建設公平醫保。基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障制度得到規範，商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等協調發展。基本醫療保險參保率持續鞏固，統籌層次得到提高。籌資政策更趨合理，各方籌資責任均衡，保持籌資結構穩定。待遇保障公平適度，保障水平與經濟社會發展水平和基金承受能力更加適應，公共服務更加可及，醫療保障再分配功能進一步發揮。

　　建設法治醫保。全省醫療保障領域立法工作積極有序推進，單位和個人依法參保繳費，定點醫藥機構管理更加透明高效，基金監管制度體系更加完善，醫療保障執法人員業務能力得到提升，行政執法更加規範，全社會醫保法治意識明顯增強。

　　建設安全醫保。防範和化解因病致貧返貧長效機制基本建立。基金運行安全穩健，全方位監管格局基本形成，醫療保障安全網更加密實。信息安全管理全面加強，醫療保障數據和個人信息安全得到有力保障。

　　建設智慧醫保。醫保信息化、標準化、智慧型化全面升級，全省統一的醫療保障信息平台建成使用並深入套用，醫保電子憑證普遍套用，異地就醫結算更加便捷。一體化服務水平顯著提高，醫保政務服務事項實現線上和視窗全部可辦。

　　建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付方式改革全面覆蓋。以市場為主導的醫藥價格和採購機制持續完善，醫療服務價格更加科學合理，醫藥機構定點協定管理嚴格規範，基金使用效率明顯提升。

專欄1　黑龍江省“十四五”時期醫療保障主要指標

序號	維度	指標		2020年	2025年	屬性
1	參保 覆蓋	基本醫療保險參保率		95%以上	穩定在95%以上	約束性
2	基金 安全	職工基本醫療保險統籌基金收入（含生育保險）		214.2億元	收入規模與經濟社會發展水平更加適應	預期性
		城鄉居民基本醫療保險基金收入		175.6億元		預期性
		職工基本醫療保險統籌基金支出（含生育保險）		159.9億元	支出規模與經濟社會發展水平、民眾基本醫療需求更加適應	預期性
		城鄉居民基本醫療保險基金支出		130.6億元		預期性
3	保障 適度	職工基本醫療保險政策範圍內住院報銷比例		76.1%	80%	約束性
		城鄉居民基本醫療保險政策範圍內住院報銷比例		66.7%	70%	約束性
		重點救助對象符合規定的住院醫療費用救助比例		-	70%	預期性
		個人衛生支出占衛生總費用的比例		-	27%	約束性
序號	維度	指標		2020年	2025年	屬性
4	精細 管理	實行按疾病診斷相關分組或按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例		-	70%	預期性
		公立醫療機構通過省級集中採購平台採購藥品金額占全部採購藥品（不含中藥飲片）金額的比例		75%左右	90%	預期性
		公立醫療機構通過省級集中採購平台採購高值醫用耗材金額占全部採購高值醫用耗材金額的比例		-	80%	預期性
		集中帶量採購品種	藥品	112個	與國家協同，合計＞500個	預期性
			醫用耗材	1類	與國家協同，合計＞5類	預期性
5	優質 服務	住院人次跨省直接結算率		61.9%	＞70%	預期性
		醫療保障政務服務事項線上可辦率		90%	100%	預期性
		醫療保障政務服務事項視窗可辦率		100%	100%	約束性

　　三、重點任務

　　（一）完善醫療保障制度體系。

　　推進建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度體系。健全重特大疾病醫療保險和救助制度，進一步強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。支持發展商業健康保險，鼓勵社會慈善捐贈，支持慈善組織、專業社會工作機構參與醫療救助，推動醫療互助有序發展，開展長期護理保險制度試點，發揮醫療保障系統的集成效應。

　　完善基本醫保三重保障制度。堅持職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障，待遇與繳費掛鈎，基金分別建賬、分賬核算，規範統一各市（地）職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險制度。做好參保女職工生育醫療費用和生育津貼待遇支付，以及城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用等待遇的保障政策。規範和完善大病保險及職工大額醫療費用補助。完善醫療救助制度，健全重點救助對象醫療費用救助機制，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，增強醫療救助托底保障功能。

　　鼓勵商業健康保險發展。鼓勵商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的醫療、疾病、照護、生育等商業健康保險產品，豐富商業健康保險產品供給。突出商業健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力。

　　穩步推進長期護理保險制度發展。按照國家部署，穩步推進長期護理保險制度試點，完善籌資機制和待遇政策，健全待遇支付等相關標準及管理辦法。

　　（二）完善基本醫療保障待遇保障機制。

　　穩步提升住院待遇保障水平。根據經濟社會發展水平和基金承受能力，鞏固提高職工和城鄉居民基本醫療保險政策範圍內住院費用報銷比例。統籌銜接門診待遇和住院待遇。

　　建立健全門診共濟保障機制。根據國家關於建立健全職工醫保門診共濟保障機制的指導意見，出台我省實施辦法。逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制。完善城鄉居民基本醫療保險門診保障政策，逐步提高保障水平。

專欄2　建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制

內 容	措 施
改革職工基本醫療保險個人賬戶制度	根據國家有關改革要求和我省實際情況，改進個人賬戶計入辦法，科學合理確定在職職工和退休人員個人賬戶計入辦法和水平。調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
規範個人賬戶使用範圍	明確個人賬戶支付費用界限，探索個人賬戶用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。
增強門診共濟保障功能	在做好高血壓、糖尿病等民眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍。針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，做好與住院費用支付政策的銜接。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍。探索將符合條件的“網際網路+”醫療服務納入保障範圍。

　　鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略。實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重製度常態化保障平穩過渡，將脫貧攻堅期自行開展的其他醫療保障扶貧措施資金逐步統一併入醫療救助基金。落實“四不摘”要求，過渡期內保持醫保扶貧政策相對穩定。探索貧困人口分類管理、待遇細分機制，分類最佳化醫保幫扶政策。建立健全防範化解因病致貧返貧長效機制，確保醫保脫貧成果更加穩固，成效更可持續。做好與農村低收入人口資料庫的信息比對和信息共享，健全農村低收入人口醫保綜合保障信息台賬，加強信息動態管理，及時跟蹤政策落實、待遇享受情況，做好因病致貧返貧風險監測和預警。

專欄3　有效銜接鄉村振興

內 容	措 施
精準識別救助對象	加強部門信息共享，建立特困供養人員、低保家庭成員、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等救助對象及時精準識別機制。
最佳化調整資助參保政策	繼續做好農村低收入人口的參保資助工作。對特困人員給予全額資助，對低保對象給予定額資助，納入監測範圍的農村易返貧致貧人口，過渡期內可按照不高於低保對象資助標準，享受一定期限的定額資助政策。
穩妥銜接保障政策	對標對表國家政策，堅守保基本底線，合理確定保障標準，最佳化調整政策。增強基本醫療保險保障功能，大病保險繼續對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜支付，夯實醫療救助托底保障，合理控制救助對象政策範圍內自付費用比例，防範因病致貧返貧風險。

　　完善重大疫情醫療救治費用保障機制。突發疫情等公共衛生緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費，對收治患者較多的醫療機構，醫保經辦機構可預付部分資金。健全完善重大疫情醫療救治醫保支付政策和異地就醫結算制度。完善應急醫療救助機制。落實國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

　　嚴格落實醫療保障待遇清單制度。嚴格落實國家醫療保障待遇清單制度，制定我省實施細則。嚴格執行基本制度、基本政策以及醫保基金支付的項目和標準、不予支付的範圍，推進公平適度保障。銜接國家政策，規範各地現有醫療保障政策，對以往出台的與清單不相符的政策措施進行清理規範。

　　（三）健全基本醫療保障籌資運行機制。

　　深入實施全民參保計畫。堅持覆蓋全民、依法參保，推動各類人群應保盡保，鞏固提升基本醫療保險參保率。落實符合條件的困難人員參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費補貼政策。進一步放開參保戶籍限制，鼓勵職工和城鄉居民在常住地、就業地參保。以信息系統互聯互通為手段，有序清理重複參保，做實參保基礎數據，形成本地區全民參保資料庫，大力提升參保質量。做好參保人員基本醫療保險關係轉移接續工作。

專欄4　深入實施全民參保計畫

內 容	措 施
基本醫療保險應參盡參	與用人單位簽訂勞動契約並建立穩定勞動關係的人員，按照規定參加職工醫保，壓實用人單位法定義務，促進職工基本醫療保險依法參保。落實城鄉居民醫保參保動員主體責任，城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。靈活就業人員根據實際，選擇參加職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險。
完善參保繳費服務機制	加強農民工、城鄉居民、殘疾人、新就業形態勞動者等靈活就業人員、生活困難人員的參保繳費服務，完善參保繳費方式。發揮鄉鎮（街道）在參保征繳中的作用，推動服務向基層下沉。加強醫療保障、稅務部門和商業銀行等“線上+線下”合作，拓展多樣化的參保繳費渠道，利用移動端、線上平台、共享經濟平台等多種途徑，提高征繳效率。
做好參保宣傳引導	加強參保繳費宣傳引導力度，提高參保繳費政策知曉度，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，提升各類人群參保意識，增強民眾參保積極性。
加強人員信息比對和動態維護	強化新就業形態從業人員等靈活就業人員、新生兒、孤棄兒童、事實無人撫養兒童等重點群體參保數據管理，防止“漏保”“斷保”和“重複參保”。建立醫保部門與教育、公安、民政、人力資源和社會保障、衛生健康、退役軍人事務、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門的數據共享交換機制。

　　完善籌資分擔和調整機制。落實基本醫療保險基準費率制度，改革職工基本醫療保險繳費方式，繳費基數由“雙基數”統一調整為“單基數”，按政策合理確定費率並動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鈎。完善城鄉居民基本醫療保險籌資政策，堅持以收支平衡為導向，合理增加籌資水平。加強各級財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道，動員引導各類慈善組織等社會力量，加大社會資金等投入。重點探索制定應對人口老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。

　　提高基金統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市級統籌，提高統籌區基金共濟能力，促進醫療保障區域公平，進一步提高統籌質效。按照政策統一規範、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推進省級統籌，完善提高統籌層次的配套政策，夯實分級管理責任，逐步縮小市（地）域間醫保籌資、待遇保障、管理服務等差異。推進醫療救助市級統籌，實現與基本醫療保險統籌層次相協調。積極探索市級以下醫療保障部門垂直管理。

　　（四）增強醫保支付激勵約束作用。

　　持續深化醫保支付方式改革。按照管用高效原則，推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式。推進按疾病診斷相關分組、區域點數法總額預算和按病種分值付費改革工作。實行醫保基金總額預算管理，探索與醫療質量、協定履行績效考核結果相掛鈎。健全醫療保障經辦機構和醫療機構之間協商談判機制。探索對緊密型醫共體實施打包付費，加強監督考核，結餘留用、合理超支分擔，引導緊密型縣域醫共體更加注重疾病預防、提升基層服務能力，推動基層首診、雙向轉診。規範生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，推進住院分娩按病種支付、產前檢查按人頭支付，降低生育成本，發揮生育保險與職工基本醫療保險合併實施的制度效應。完善基層醫療衛生機構醫保政策，引導恢復期和康復期患者到基層就診。

專欄5　推進多元複合式醫保支付方式改革

內 容	措 施
實行醫保基金總額預算管理	積極探索將點數法與總額預算管理等相結合，由區域（或一定範圍內）醫保基金總額預算逐步代替具體醫療機構總額控制。
開展DRG/DIP支付方式改革	全面實施DRG/DIP支付方式改革三年行動計畫，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
推廣按床日付費	對於精神疾病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，採取按床日付費的方式。
推廣按人頭付費	推廣基層醫療衛生機構普通門診按人頭付費與家庭醫生簽約服務相結合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評估指標明確的慢性病按人頭付費，加強慢性病管理。
探索醫共體下的醫保支付創新	探索緊密型醫共體總額付費政策。

　　完善醫保目錄動態管理。嚴格按照國家醫療保障局印發的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》要求，動態調整最佳化醫保藥品目錄，建立與省藥品集中採購及高值醫用耗材陽光採購掛網產品信息協同的動態更新機制。加強醫保藥品目錄落地情況監測。

　　（五）協同推進醫藥服務供給側改革。

　　深化藥品和醫用耗材集中帶量採購改革。常態化制度化組織開展藥品集中帶量採購，持續擴大高值醫用耗材集中帶量採購範圍，推動集中帶量採購標準化、規範化開展。落實國家組織藥品、高值醫用耗材集中帶量採購，發揮規模優勢，推進多形式省及省際聯盟集中帶量採購。進一步完善藥品和醫用耗材採購平台機制，依託全國統一的醫保信息平台，建立以醫保支付為基礎，招標、採購、交易、結算、監督一體化、統一高效的省級集中採購平台。推進並規範醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中採購價格協同機制。完善與集中帶量採購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結餘留用政策，推動集中帶量採購成為公立醫療機構醫藥採購的主導模式，鼓勵社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量採購。

　　完善藥品和醫用耗材價格治理機制。全面建立帶量採購與掛網採購相結合的集中採購工作機制、公立醫療機構藥品和醫用耗材採購價格信息監測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。建立藥品和醫用耗材集中採購及價格監督檢查機制，強化藥品和醫用耗材價格常態化監管、智慧型化監測，規範公立醫療機構的採購和使用行為。實施全省醫藥價格監測工程，全面落實醫藥價格和招採信用評價制度，運用函詢約談、成本調查、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規則等管理工具，遏制藥品和醫用耗材價格虛高，兼顧企業合理利潤，促進醫藥行業高質量發展。

專欄6　推進全省藥品價格監測工程

內 容	措 施
完善監測體系	強化監測制度保障，注重普遍監測與深度監測相結合，逐步開展多主體動態監測。
擴大監測範圍和內容	以公立醫院為主，逐步向社會辦醫療機構、零售藥店等延伸。
加強醫藥價格監測能力建設	強化信息系統價格監測功能，提升價格監測能力。開展價格分析警示，推廣監測信息數據套用。

　　深化醫療服務價格改革。堅持公立醫療機構公益屬性，加強醫療服務價格巨觀管理，改革最佳化定調價程式，探索適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。按照國家部署健全醫療服務價格項目進入和退出機制，最佳化新增醫療服務價格項目申報流程，促進醫療服務新技術有序創新發展和臨床套用。健全上門提供醫療服務的價格政策。加強完善公立醫療機構價格監測，編制醫療服務價格指數。健全完善靈敏有度的醫療服務價格動態調整機制，發揮價格合理補償功能，穩定調價預期。加強總量調控、分類管理、動態調整、監測考核，提高醫療服務價格治理社會化、標準化、智慧型化水平，控制人民民眾醫藥費用負擔，保障人民民眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療衛生服務。

　　促進醫藥服務資源最佳化配置和高效利用。完善區域衛生規劃和醫療機構設定規劃，支持整合型醫療衛生服務體系建設，發揮各類公立醫院在醫療衛生服務體系中的作用，加強分級診療體系建設，提升醫療衛生資源配置效率，促進基層醫療衛生服務的有效利用。統一完善不同級別醫療機構的差異化保障政策，拉開各級醫療機構間報銷比例差距，對緊密型醫聯體內的轉診可連續計算起付線，促進分級診療，引導合理有序就醫。支持和規範“網際網路+醫療健康”等新服務模式發展，完善醫保支付、線上結算等功能。

　　加強醫藥服務行為監管考核。依法加強醫療服務行為監管，規範醫藥機構和醫藥服務人員的診療服務行為，強化診療合理性評價。建立完善臨床用藥監測、評價和重點監控藥品管理制度，實行不合理用藥公示和約談制度。將醫保藥物配備使用、帶量採購藥品和醫用耗材採購使用及回款情況、談判藥品採購協定簽訂情況納入醫保協定管理和醫保支付考核內容，考核結果與醫保基金支付掛鈎。

　　支持中醫藥傳承創新發展。按照國家規定的調整許可權和程式，將符合條件的醫療機構製劑、中藥飲片納入醫保支付範圍，將符合規定的中醫醫療服務項目納入各級醫院門診統籌支付範圍，將符合條件的中醫醫療機構納入醫保定點管理範圍。探索符合中醫藥服務特點的醫保支付方式。開展按中醫技術水平分級定價試點工作。

　　（六）健全基金監管體制機制。

　　加強基金監管制度建設。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式監督檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。持續推行“雙隨機、一公開”監管機制。健全協同執法工作機制，建立和完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管機制，推進跨部門協同監管。壓實市（地）、縣（市）政府屬地責任。

　　全面建立智慧型監控體系。加快推進醫保標準化和信息化建設，嚴格落實政務信息系統整合共享要求，建立和完善省級集中統一的醫保智慧型監控子系統，推動與黑龍江省“網際網路+監管”系統全面對接，加強大數據套用，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智慧型監控轉變。對接定點醫療機構數據系統，加強對臨床診療行為的引導和審核，強化對就醫過程的事前提醒、事中事後監管和藥品、醫用耗材進銷存監測。

專欄7　全面建立智慧型監控體系

內 容	措 施
加強智慧型監控系統建設	依據全國統一的技術標準、業務標準、業務規範和國家醫療保障信息平台建設需求，建立和完善省級集中統一的醫保智慧型監控子系統。
提升智慧型監控功能	適應醫保支付方式改革和長期護理保險、商業健康保險發展需要，根據統一的智慧型監控規則，細化監控指標和閾值。推廣視頻監控、生物特徵識別等技術套用。推行以遠程監管、移動監管、預警防控、大數據分析為特徵的非現場監管，實現與黑龍江省“網際網路+監管”系統全面對接，監管數據充分共享。
豐富智慧型監控維度	運用智慧型監控子系統，加強對臨床行為的過程監控，豐富大數據分析比較維度。將異地就醫、購藥即時結算納入智慧型監控範圍。

　　推進醫療保障信用體系建設。加快構建以信用管理為基礎的新型醫療保障監管機制。促進醫療保障基金安全、高效使用，維護公民醫療保障合法權益，規範醫療保障信用管理工作。加快建立定點醫藥機構和參保人員醫保信用分級分類評價制度，健全醫保醫師藥師積分管理制度，將信用評價結果及醫藥機構綜合績效考評結果與醫保預算管理、檢查稽核、協定管理等相關聯，並將醫保監管結果納入醫療衛生行業綜合監管考核體系，與從業人員的職稱評聘、職務晉升、績效分配等相掛鈎。

專欄8　推進醫療保障信用體系建設

內 容	措 施
建立醫療保障信用管理體系	完善醫療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果套用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，充分運用市場主體公共信用綜合評價結果、行業信用評價結果，建立健全信用預警和風險提示工作機制，推動實施分級分類監管。
依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒	建立完善醫療保障領域守信激勵和失信懲戒工作機制。依法依規將性質惡劣、情節嚴重、社會危害大的醫療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，實施失信聯合懲戒。通過黑龍江省公共信用信息平台歸集醫療保障領域行政處罰、行政監督檢查、守信激勵和失信懲戒等信用信息，依法依規通過信用中國（黑龍江）網站向社會公示。
建立定點醫藥機構信息報告制度、藥品和醫用耗材生產流通企業等信用承諾制度	建立定點醫藥機構信息報告制度，及時向醫療保障部門報告藥品和醫用耗材進銷存、醫療服務項目開展、醫療費用和醫保基金使用等有關情況，並對報告的真實性和完整性作出承諾。建立藥品和醫用耗材生產流通企業等信用承諾制度，鼓勵我省相關行業協會開展自檢自律建設。

　　加強基金預算管理和風險預警。堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務支付、地區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。支持有條件的地區醫保經辦機構按協定約定向醫療機構預付部分醫保基金，提高醫保基金使用績效。根據國家部署，探索開展跨區域基金預算試點。加強預算執行過程監督，按照國家統一要求實施預算績效管理。在國家績效評價指標體系基礎上，開展符合我省醫療保障實際的基金運行評價，建立健全基金運行評價指標體系，加強評價結果運用，壓實各統籌區基金管理責任。開展基金中長期精算，健全基金運行監測分析機制，強化風險評估和預警。落實醫保、財政、銀行、稅務對賬機制，防止發生系統性風險。

　　完善社會監督制度。建立政府治理和社會監督、輿論監督良性互動機制，積極動員全社會參與醫療保障基金監管，協同構建基金安全防線。健全完善欺詐欺保行為舉報投訴獎勵機制和重要情況報告制度。醫療保障經辦機構定期向社會公布基本醫療保險參保情況以及基金收入、支出、結餘和收益情況，接受社會監督。

　　（七）持續提升經辦管理服務水平。

　　健全經辦管理服務體系。創新構建全省統一的醫療保障經辦管理服務體系，基本實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）覆蓋。落實國家醫療保障公共服務和稽核監管標準，實現全省縣級以上經辦標準化視窗全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設，合理配置工作人員，提升經辦服務能力，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。加快完成石油、鐵路等行業（企業）醫療保險納入屬地管理。

專欄9　建設醫療保障經辦服務示範工程

內 容	措 施
建設示範型服務視窗	加強醫保經辦服務視窗標準化建設。落實國家醫療保障管理服務視窗標準規範和示範視窗評定標準，完善基礎設施設備，統一服務標準，實現醫保經辦機構的地標識別功能。推行醫保經辦服務視窗“綜合櫃員制”。實現縣（區）以上醫保經辦標準化視窗全覆蓋，為民眾提供更好辦事環境和辦事體驗。
大力推進服務下沉	發揮鄉鎮（街道）作為服務城鄉居民的區域中心作用，將參保登記繳費、信息查詢及變更、異地就醫備案、零星（手工）報銷初審等業務下放鄉鎮（街道）一級辦理，鼓勵有條件的統籌地區下放至村（社區）一級辦理。鼓勵將門診慢特病種認定、新生兒參保等與就醫過程緊密相關的事項下放至定點醫療機構辦理。補齊基層公共管理服務能力配置短板，提高醫療保障經辦服務可及性，提升經辦服務效能。
提高服務智慧型化水平	利用信息化、智慧型化技術，拓展自助服務功能，在指定定點醫藥機構設定自助服務區，方便民眾查詢及辦理基本醫保經辦業務。

　　最佳化醫療保障公共服務。推進醫療保障公共服務標準化、規範化建設，推行醫保經辦服務事項清單管理，實現與國家醫療保障公共服務事項清單的統一，推動更多政務服務事項“跨省通辦”。規範辦理環節和材料，實現一次告知、一表申請、一窗辦成。做好各類人群醫保關係轉移接續服務。持續最佳化異地就醫直接結算服務，明確各級異地就醫業務管理、基金管理和信息管理崗位職責。根據不同年齡層次人群需求，特別是適應老年人口和人口流動需要，建立線上線下相結合的公共服務模式。暢通醫保諮詢服務渠道，加強智慧型服務能力建設。按照國家和我省統一要求，深化醫療保障系統行風建設，全面實施“好差評”制度，持續做好醫療保障服務熱線工作，實現參保民眾醫療保障服務“辦事不求人”。

專欄10　醫療保障政務服務提升工程

內 容	措 施
推行醫保經辦服務事項清單管理	規範統一醫保政務服務事項清單和服務指南，實現事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準“六統一”。按照服務質量最優、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡的“四最”要求，堅決取消法律法規及國家政策要求之外的辦理環節和材料，鼓勵探索“承諾制”和“容缺受理制”。
推進政務服務事項“跨省通辦”	遵循國家“跨省通辦”政務服務事項的業務規則和標準，推進基本醫療保險參保登記與信息變更、關係轉移接續、異地就醫備案、門診費用跨省直接結算、定點醫療機構基礎信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻醫療保障政務服務事項“跨省通辦”。
提升適老服務水平	加強經辦服務大廳建設和視窗管理，合理布局服務網點，配備引導人員，提供諮詢、指引等服務，保留傳統服務方式，暢通為老年人代辦的線下渠道。最佳化完善無障礙設施，提供預約服務、應急服務，積極推廣“一站式”服務。最佳化網上辦事流程，提供更多智慧型化適老服務。
健全政務服務“好差評”制度	落實“好差評”制度，加強結果運用，開展創先爭優，加強醫保經辦服務視窗行風建設，開展體驗式評價和民眾滿意度調查。
暢通醫保諮詢服務渠道	建設專業、穩定的12393醫保服務熱線，實現與“12345政務服務便民熱線”相銜接。拓展12393醫保服務熱線與人臉識別“視頻辦”服務融合。

　　創新醫保協定管理。全面實施醫療保障定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法。完善我省醫保協定範本，簡化最佳化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程式。支持符合條件的網際網路醫院、基層醫療機構等醫藥機構納入醫保定點範圍。建立健全跨區域就醫協定管理機制。制定定點醫藥機構履行協定考核辦法，強化評價結果使用，完善定點醫藥機構退出機制，健全激勵約束機制，促進定點醫藥機構加強內部管理。健全醫藥機構與經辦機構間信息溝通機制。

　　持續推進醫保治理創新。規範和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。推進醫療保障經辦機構法人治理。支持引入信息技術服務機構、商業保險機構、社會服務機構等第三方力量參與醫保經辦服務。探索建立醫藥機構、醫保經辦機構、參保人代表、藥品生產流通企業等醫保利益相關方定期協商機制，增進各利益主體共識。加強大數據開發、分析、利用，強化數據套用，為科學決策、精細治理提供數據支撐，構建共建共享的醫保治理格局。

　　（八）加快醫保信息化建設。

　　推進全省醫保信息系統建設。加快推進全省統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息平台系統落地，實現與全國互聯互通。全面推進和拓展信息系統功能套用，建立健全安全管理體系和運行維護體系。加強數據共享和大數據開發套用，擴大醫保電子憑證套用。依託全省一體化線上政務服務平台建設醫保網上大廳，並向“全省事”APP延伸，實現各項業務信息化、電子化服務，健全部門間信息互認交換機制和實時數據共享機制，實現服務對象精準識別、精細服務，推進醫療保障公共服務均等可及。

專欄11　提高醫保信息化水平工程

內 容	措 施
加快推進醫療保障信息系統建設	按照建設全國統一醫保信息平台的目標、業務標準和技術標準，依託全國統一的技術體系和架構，加快建成全省統一的一體化醫療保障信息系統。
推廣醫保電子憑證套用	按照全國統一標準、一碼結算、跨地域通用、線上線下融合的模式，將醫保電子憑證與一體化平台相結合，依託電子證照共享系統，推動醫保電子憑證全面套用，提高醫保電子憑證激活率，真正實現“一網通辦”。
規範醫保數據管理與套用許可權	進一步做好醫保數據分級分類管理和套用安全管理，逐步建立規範、高效、安全的數據交換和信息共享機制。

　　完善“網際網路+醫療健康”醫保管理服務。完善“網際網路+醫療健康”醫保服務定點協定管理，進一步健全“網際網路+”醫療服務價格和醫保支付政策。將醫保管理服務延伸到“網際網路+醫療健康”醫療行為，健全網際網路診療收費政策，加強使用管理，支持網際網路醫療服務可持續發展。

　　（九）加強人才幹部隊伍建設。

　　實施人才幹部培養和引進計畫。認真落實新時代黨的組織路線，堅持好乾部選拔標準，把制度執行力和治理能力作為幹部選拔任用、考核評價的重要依據。實施醫療保障幹部全員培訓，開展多種形式掛職交流，建立常態化、系統化的專業人才培訓機制，堅持存量和增量並重，建設專業人才隊伍。突出培養中青年醫療保障領軍人才，造就醫保改革管理中堅隊伍；聚智引才，暢通渠道，創新政策，吸引優秀人才，壯大和充實我省醫療保障專業隊伍。

專欄12　人才隊伍建設工程

內 容	措 施
醫療保障領軍人才培養計畫	從全省醫療保障隊伍中選拔一批廉潔奉公、業務精通、善於創新、精於管理的中青年幹部，開展系統化培訓，提高政治素養，提升理論水平，強化專業技能，完善知識結構，為推動醫保高質量發展儲備高水平人才幹部。
醫療保障人才引進計畫	面向全國引進醫療保障專業技術人才。針對醫保管理急需和緊缺的崗位，提供人才引進“綠色通道”。堅持以用為本、以點帶面，充分發揮人才效能。

　　強化基金監管機構隊伍建設。積極引入第三方力量參與基金監管，包括財務、法律、醫學、信息等專業人員，強化基金監管力量，組建專業的第三方監管隊伍。促進行政執法制度化、規範化和法制化建設，提高執法人員素質和執法水平。加大各級財政對醫保基金監管投入，提升醫保基金監管能力和水平。

　　推進醫療保障智庫建設。建立我省醫療保障高端智庫和研究機構，鼓勵高等院校、科研機構等與醫療保障部門深入開展合作。對本省醫療保障改革發展中的重大議題開展聯合研究，充分發揮智庫對醫療保障事業發展的決策支持和技術支撐作用。

　　四、保障措施

　　（一）健全實施機制。

　　建立規劃實施工作機制，細化責任分工，組織開展規劃實施年度監測分析、中期評估和總結評估，強化監測評估結果套用，確保規劃約束性指標、專欄和重點任務的實施質量和效果。建立規劃實施民眾監督制度，鼓勵參保民眾通過網際網路等多種途徑提出對規劃實施的意見和建議。加強財政預算與規劃實施的銜接，統籌資金支持規劃重點項目和重大工程的實施。強化政策協同和工作協同，建立部門聯動協作機制，加強醫療保障與發展改革、人力資源和社會保障、衛生健康、民政、稅務、市場監管、藥品監管、公安、審計等部門的溝通協調，促進信息交換和互通共享。

　　（二）強化法治支撐。

　　在國家醫療保障法律體系下，積極推進全省醫療保障領域立法工作，推動出台《黑龍江省醫療保障基金監督管理條例》，強化醫療保障事業發展的法治保障。嚴格規範行政執法行為，落實國家醫保局關於行政處罰中執法許可權、執法依據、執法文書、執法程式等方面的規範化管理檔案要求，加強執法監督，全面落實行政執法三項制度，確保依法履職。強化專業執法人員業務培訓，建立健全學法用法機制，提高各級醫保部門人員尊法學法守法用法水平。加強普法宣傳教育，將普法工作融入日常工作，引導全社會增強醫保法治意識和法治觀念。

　　（三）營造良好氛圍。

　　加強規劃宣傳，把握正確的輿論引導，充分展示“十四五”時期我省醫療保障發展宏偉藍圖。加強政策解讀，及時回應社會各界關切，合理引導社會預期。調動社會各界參與規劃實施的主動性和創造性，最大限度匯聚人民民眾的力量和智慧，形成群策群力、共建共享的生動局面。發揮新聞媒體、民眾社團的橋樑和監督作用，在全社會營造關心規劃、自覺參與規劃實施的良好氛圍，促進本規劃有效實施。