《臨滄市“十四五”全民醫療保障規劃》已經臨滄市人民政府同意，臨滄市人民政府辦公室於2022年6月2日印發，請認真貫徹執行。
基本介紹
- 中文名：臨滄市“十四五”全民醫療保障規劃
- 頒布時間：2022年6月2日
- 發布單位：臨滄市人民政府辦公室
全文
醫療保障是減輕民眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。享有醫療保障是公民的基本權利，保障人人享有醫療保障是政府的重要職責。臨滄市“十四五”全民醫療保障規劃是臨滄市全面脫貧、全面建成小康社會後，開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的開局起步期。
本規劃圍繞建立中國特色醫療保障制度為總目標，以建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保為抓手，在“健康中國”與“健康雲南”的戰略決策部署指引下，依據《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《中共雲南省委雲南省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》《“十四五”全民醫療保障規劃》《雲南省“十四五”全民醫療保障規劃》《臨滄市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》《中共臨滄市委臨滄市人民政府關於印發〈臨滄市深化醫療保障制度改革實施方案〉的通知》（臨發〔2021〕15號）等要求編制，是臨滄市醫療保障領域第一個五年規劃，規劃期為2021年—2025年，展望2035年，是未來五年指導全市醫療保障事業發展的行動指南。
第一章 規劃背景
臨滄市自2000年啟動城鎮職工基本醫療保險制度以來，經過20餘年探索實踐，蹚出一條符合臨滄實際的醫保之路。2000年，制定出台《臨滄地區城鎮職工社會基本醫療保險實施方案（試行）》，正式啟動實施城鎮職工基本醫療保險制度。2003年，在雲縣試點啟動新型農村合作醫療制度，2007年，全市8縣（區）全面建立新型農村合作醫療制度。2009年，施行城鎮居民基本醫療保險。2011年，城鎮職工基本醫療保險實現市級統籌。2016年，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整合為城鄉居民基本醫療保險制度。2019年，合併實施生育保險和職工基本醫療保險，統一規範全市城鄉醫療救助政策。
隨著改革的不斷推進，臨滄市建立起覆蓋全民的醫療保障制度，基本醫療、大病保險、醫療救助等多層次醫療保障體系初步形成，人民民眾獲得感、幸福感和安全感不斷增強。
第一節 “十三五”期間醫療保障事業回顧
“十三五”期間，臨滄市醫療保障事業實現快速發展，在機構改革、制度整合、財政投入、支付方式改革、藥品和醫用耗材集中採購、打擊欺詐欺保、經辦服務建設等方面取得顯著成效，人民民眾獲得感不斷增強，為全市經濟社會發展作出積極貢獻。
制度體系不斷完善。“十三五”時期，整合城鄉居民醫療保險制度並實現市級統籌，合併運行生育保險和職工基本醫療保險，統一城鄉醫療救助政策，完善“兩病”門診用藥保障機制，推進國家談判藥品和抗癌藥品政策落地實施，規範全市基本醫療保險門診特殊病慢性病病種管理服務和用藥範圍與省級統一，推進個人賬戶購買商業健康保險，以基本醫療保險為主體，以大病保險、公務員醫療補助、補充醫療保險、商業健康保險為補充，以醫療救助為托底的多層次醫療保障體系基本形成。
參保覆蓋面持續擴大。“十三五”時期，全市基本醫療保險參保由2016年221.68萬人增長到2020年230.79萬人，其中，城鎮職工基本醫療保險參保由2016年15.26萬人增長到2020年16.51萬人，城鄉居民基本醫療保險參保由2016年206.42萬人增長到2020年214.28萬人，參保率持續穩定在95%以上，基本實現“應保盡保”。
待遇保障穩步提高。“十三五”時期，城鎮職工基本醫療保險政策範圍內報銷比例保持在80%左右，城鄉居民基本醫療保險政策範圍內報銷比例保持在75%左右，醫保政策範圍內醫療服務項目約5800項，118種國家談判藥品（含17種抗癌藥）納入醫保報銷範圍，實現基本醫療、大病保險和醫療救助省內“一站式”即時結算。
基金監管更加完善。“十三五”時期，持續深入開展打擊欺詐欺保專項行動，強化協定管理制度，建立舉報獎勵制度、舉報線索督辦和反饋機制，完善醫保基金監管長效機制，反欺詐取得階段性成果，打擊欺詐欺保、定點醫藥機構專項治理、扶貧領域違規費用核查成效顯著。
基金運行安全平穩。“十三五”時期，籌資政策不斷完善，城鄉居民基本醫療保險人均財政補助標準逐年提高，基金收支規模不斷擴大，基金收支、結餘呈穩定增長態勢。“十三五”末，城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結餘可支付30個月，城鄉居民基本醫療保險基金累計結餘可支付12個月。
各項改革協同推進。“十三五”時期，縣域醫共體城鄉居民醫保總額控制打包付費支付方式改革全面推開，新一輪市級公立醫院醫療服務價格調整啟動，對取消醫用耗材加成調整醫療服務價格（68項）進行成本監審，全面實行“一市一策”醫療服務價格政策，統一和理順214項醫療服務價格，將335個擠占資源、浪費資金的“神藥”和“殭屍藥”調出醫保支付範圍，積極推進藥品、醫用耗材集中帶量採購，擴圍採購25個通用名藥品，取消全市114家公立醫療機構醫用耗材加成，全力支持生物和中醫藥產業發展。
醫保行業扶貧成效凸顯。“十三五”時期，臨滄市堅決貫徹落實黨中央、國務院、省委、省政府和市委、市政府脫貧攻堅決策部署，緊盯貧困人口因病返貧、因病致貧“堡壘”，奮力打好醫療保障脫貧攻堅戰，實現“應保要盡保、基本要到位、補充要傾斜、救助要做牢、成本要可控、服務要便民”目標。建檔立卡貧困人口全部參加基本醫療保險和大病保險，資助貧困人口參保146.88萬人次26439.34萬元，貧困人口享受各項醫保扶貧政策就醫385.15萬人次，減輕醫療負擔超過10.74億元，符合轉診轉院規範的住院費用實際報銷比例達90.83%，28種疾病門診政策範圍內費用報銷比例達87.99%，9類15種大病政策範圍內費用報銷比例達93.3%，助力9.4萬戶36.8萬貧困人口精準脫貧。
疫情防控醫療保障措施有力。認真貫徹執行雲南省醫保特殊報銷政策，按照“兩個確保”的要求，做好救治保障工作。及時向全市定點救治醫療機構預撥醫保資金，切實減輕醫院墊付資金壓力。出台15個檔案規範明確藥品供應保障、醫保經辦服務、救治資金清算、境外回國人員和外籍人員醫保支付、保費減征緩繳等各項工作，採取延期辦、不見面辦、預約辦、下放辦等方式，確保疫情防控期間醫保經辦服務不斷線。採取“減、緩、延”三項措施，積極幫助企業解決生產經營面臨的困難和問題，減征城鎮職工基本醫療保險費2879.94萬元，惠及1822家企業，對935家企業退費1031.37萬元，全力支持企業復工復產。
公共服務持續最佳化。“十三五”時期，著力推進醫保標準化、信息化建設，統一城鎮職工、城鄉居民醫保信息系統，醫保經辦端覆蓋市、縣（區）、鄉鎮（街道）三級網路，定點端覆蓋市、縣（區）、鄉鎮（街道）、村（社區）四級網路。市、縣（區）建立獨立醫保對外服務視窗，鄉鎮（街道）依託原社會保障所（中心）開展醫保服務，村（社區）一級由村（居）委會協助辦理相應醫保事務。啟動醫保電子憑證套用，醫保服務邁入“碼時代”。深入推進醫保領域“放管服”改革，醫保服務網上辦、即時辦水平不斷提高。
第二節“十四五”期間醫療保障事業發展面臨的形勢
當前和今後一個時期，我國發展仍處於重要戰略機遇期。黨中央、國務院高度重視醫療保障工作，習近平總書記明確指示將醫療保障工作作為重要民生保障制度安排。黨中央、國務院深化醫療保障制度改革意見、雲南省實施意見及臨滄市實施方案印發施行，“健康中國”、“健康雲南”、“健康臨滄”戰略全面實施，為高質量推進醫療保障改革發展提供有力的政治保證。“一帶一路”、新時代西部大開發、構建西部陸海新通道等重大戰略的縱深推進為臨滄發展帶來更多的歷史性機遇，打造世界一流“三張牌”“美麗雲南”“數字雲南”等持續推進為臨滄發展帶來更多的政策性機遇，“一帶一路”和輻射中心建設、貫通新的國內國際循環為臨滄迎來發展史上最大的機遇。
當前，臨滄市多層次醫療保障體系發展尚不平衡，在強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能的基礎上，重特大疾病和多元醫療需求保障水平有限，醫療救助保障範圍仍較窄，互助共濟能力較弱，統籌層次不高。基本醫保籌資標準和待遇保障水平不均衡。改革不協同，配套政策措施不完善，支付方式改革存在阻力，綜合運用多元化複合式醫保支付方式推進改革存在一定難度，重大疫情防控長效機制有待健全完善。參保擴面空間逐步縮小，人口流動、就業形態變化、疫情防控等為全民參保帶來新的更大考驗。醫保基金可持續面臨挑戰，城鎮化、人口老齡化、就業方式多樣化、慢性病患者逐年增多等給醫保基金支出帶來巨大壓力。基金監管形勢不容樂觀，監管隊伍力量不足，多部門聯動監管實效不佳，基金精細化管理不足。信息系統建設有待加強，部門間信息互聯互通、數據共享有待持續推進並健全完善。醫療保障法治建設滯後，法治思維和依法行政能力亟待提升。
“十四五”時期是我國開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮鬥目標進軍的第一個五年，是深化醫療保障制度改革，推動中國特色醫療保障制度成熟定型的關鍵時期。面對機遇與挑戰，臨滄市醫療保障工作要立足新發展階段，把握新形勢、新要求，增強機遇意識和風險意識，深入貫徹新發展理念，深度融入新發展格局，加強戰略謀劃，把握戰略機遇，妥善應對各種風險挑戰，加快推進醫療保障治理體系和治理能力現代化，奮力推進醫療保障高質量發展，更好地保障人民民眾健康和生命安全。
第二章總體思路
第一節指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實黨中央、國務院、省委、省政府和市委、市政府深化醫療保障制度改革的決策部署，堅持在統籌推進“五位一體”總體布局和“四個全面”戰略布局中思考和謀劃醫療保障發展，主動服務和融入臨滄鄉村振興示範區、興邊富民示範區、國家可持續發展示範區“三個示範區”建設大局，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施“健康中國”、“健康雲南”、“健康臨滄”戰略，以建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保為主線，以解除全體人民的疾病醫療後顧之憂為根本目的，全面深化醫療保障制度改革，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，不斷提升人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。
第二節主要原則
——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的全面領導，堅持和完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規範性，為全市醫療保障制度成熟定型提供根本保證。
——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，為人民民眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質量的醫療保障，使改革發展成果更多惠及全體人民，增進人民福祉、促進社會公平、助力共同富裕。
——堅持保障基本、更可持續。堅持將基本醫療保障作為基本權益依法覆蓋全民。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障範圍和標準，防止保障不足和保障過度，提高基金統籌共濟能力，防範化解基金運行風險，確保制度可持續、基金可支撐。
——堅持系統集成、協同高效。準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革關係，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應機制，匯聚改革合力，推動醫療保障改革高質量協同發展。
——堅持精細管理、優質服務。加強醫保經辦服務管理能力建設，深入推進“放管服”改革，最佳化定點醫藥機構管理，實施更有效率的醫保支付，健全基金監管體制機制，促進醫療保障可持續健康發展。堅持傳統服務方式和智慧型化套用創新並行，為民眾提供更貼心、更暖心的服務。
——堅持共治共享、多方參與。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障格局。堅持醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革，加強政策和管理協同，建立部門協同機制，強化多主體協商共治，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。
第三節發展主要指標和預期目標
到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。綜合考慮臨滄市經濟社會發展趨勢和醫療保障發展條件，堅持目標導向和問題導向相結合，守正創新，穩中求進，“十四五”時期醫療保障發展改革要努力實現以下主要目標。
——建設公平醫保。基本醫療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡。全面落實待遇清單制度，待遇保障機制更加公平適度，保障範圍和標準與經濟發展水平更加適應，公共服務體系更加健全，醫療保障再分配功能進一步發揮。
——建設法治醫保。法治醫保建設取得階段性成果，基金監管制度體系更加完善，長效監管機制全面形成，行政執法更加規範，定點醫藥機構管理更加透明高效，全社會醫保法治觀念明顯增強。
——建設安全醫保。統籌發展和安全取得積極成效，醫保全全網更加密實。基本醫療保險基金收支結餘合理，基金運行安全穩健。全面落實防範化解因病返貧致貧長效機制，有效銜接鄉村振興。醫療保障信息平台安全運行，數據安全管理持續強化。
——建設智慧醫保。全面承接全省醫保智慧平台建設，信息化標準化全面加強。“網際網路+醫療健康”醫保服務持續完善，醫保管理服務數位化、智慧型化水平顯著提升，醫保電子憑證普遍推廣，智慧型監控全面套用，就醫結算更加便捷。
——建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫藥價格和採購機制更加完善，醫療服務價格調整更加靈敏有度，結構更加科學合理。
展望2035年，臨滄將與全國、全省同步基本實現社會主義現代化。全市基本醫療保障制度實現規範統一，以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系更加成熟，統一、高效的醫療保障經辦管理服務體系全面建成，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。
第三章 重點發展任務
第一節 深入推進全民參保計畫
全民參保是發揮基本醫療保障公平普惠功能的基礎性工作，要鞏固基本醫療保險覆蓋全民，堅持依法參加基本醫療保險，精準擴大參保覆蓋面，不斷提升參保質量。
強化責任擔當，全面壓實參保責任。強化各級黨委、政府基本醫療保險參保主體責任，壓實鄉（鎮、街道）及村委會（社區）城鄉居民參保繳費組織實施責任，推進落實稅務部門徵收責任，增強全民參保意識，提高基本醫療保險參保率。根據全市常住人口、戶籍人口、就業人口等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。
依法依規分類參保。以實現覆蓋全民、依法參保為目標，落實參保政策，推動各類人群參保。單位就業人員隨單位參加職工基本醫療保險，除應參加職工基本醫療保險人員以外的其他所有城鄉居民參加城鄉居民基本醫療保險，靈活就業人員可根據自身實際選擇以個人身份參加職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險。落實放開持居住證參保政策，推動參保人在居住地、就業地、入學地就近參保，實現應保盡保。落實困難民眾分類資助參保政策。
提升基本醫保參保質量。以精準參保擴面為目標，建立健全與教育、公安、民政、司法、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、工會、殘聯等部門的數據共享交換機制，加強部門數據比對，及時掌握新生兒、幼兒、中小學生、大中專學生等重點人群以及參保人員增減變動信息，建立健全覆蓋全民的參保資料庫，實現參保信息實時動態查詢，清理無效、重複數據，提升參保質量，鞏固提高參保覆蓋率。
最佳化參保繳費服務。深化醫療保險費徵收體制改革，最佳化參保服務。適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式。加強醫保、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，創新便捷高效的參保繳費便民渠道，提升參保繳費服務便利性。適應人口流動和就業轉換需要，做好跨統籌區、跨制度基本醫保關係轉移接續工作。積極推動社會保險單位參保登記互認與信息共享。
第二節健全公平適度的待遇保障機制
公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。根據臨滄經濟發展水平和基金承受能力，完善待遇保障機制，強化基本醫療保險、補充醫療保險與醫療救助互補銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，減輕人民民眾就醫負擔。
全面落實基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參保的基本醫療保險制度和政策體系，完善城鎮職工醫保與城鄉居民醫保分類保障機制，待遇與繳費掛鈎，基金實行專戶管理，分別建賬、分賬核算。穩定基本醫療保險住院待遇，穩步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇統籌銜接，加強婦女兒童醫療保障工作。健全完善職工醫保門診共濟保障機制，改革職工醫保個人賬戶。鞏固完善城鄉居民基本醫療保險門診保障政策，完善基本醫療保險門診特殊病慢性病保障機制。
全面落實待遇清單制度。嚴格執行國家、省級醫療保障待遇清單管理制度，落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，在國家、省級規定的範圍內，制定實施細則，調整完善具體籌資和待遇政策。嚴格執行基本醫保支付範圍和標準，實施公平適度保障，防止過度保障和保障不足。
統一規範醫療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助，科學確定和規範救助範圍、內容、標準和程式。全面落實救助對象資助參保繳費政策，健全完善醫療救助機制，提高年度醫療救助限額，規範診療行為，合理控制困難民眾政策範圍內自付費用比例，增強醫療救助托底保障功能。建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，協同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，促進醫療救助與其他醫療保障制度銜接，築牢民生托底保障防線。完善疾病應急救助管理運行機制，確保符合救助條件的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。
鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興。在2021年－2025年的五年過渡期內，保持醫療保障主要幫扶政策總體穩定，鞏固拓展保障對象範圍，最佳化調整脫貧攻堅期內醫保扶貧措施，加大對重點幫扶縣醫療救助資金傾斜支持，將脫貧攻堅期各地自行開展的其他保障措施資金統一併入醫療救助資金，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌三重製度常態化保障平穩過渡，發揮返貧機制綜合保障作用，堅決守住不發生因病規模性致貧返貧底線。落實“雲南省政府救助平台”醫療保障責任。綜合施策降低農村低收入人群看病就醫成本，提升農村醫療保障和健康管理水平。
嚴格落實重大疫情醫療保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費，醫保基金先預付、後結算。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，實現醫療救治費用省域內“一站式”結算，確保患者不因費用問題影響就醫。落實國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，統一執行全省免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難民眾就醫就診後顧之憂，做好重大疫情防治費用保障工作。統籌基本醫療保險基金、公共衛生服務資金使用，積極提高對基層醫療衛生機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
完善生育保險政策措施。完善職工生育保險制度，做好生育保險生育醫療費用及生育津貼等待遇保障。繼續做好居民醫保參保人員生育醫療費用待遇保障。規範生育保險待遇支付管理，加強生育保險運行分析。推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫療保險合併運行成效。落實國家鼓勵生育政策，按規定支付生育保險待遇。
規範補充醫療保險制度。完善和規範職工大額醫療費用補助、居民大病保險等補充醫療保險，加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力。規範企業補充醫療保險制度。落實國家長期護理保險制度政策，進一步保障失能人員基本護理需求。加強工會醫療互助與職工基本醫療保險的銜接，提高職工醫療保障水平和服務保障能力。依託醫療保障信息平台，推動醫療互助信息共享，充分發揮保險、互助的協同效應。
健康發展商業醫療保險。鼓勵商業保險機構加強產品創新，提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康產品和服務。發揮商業保險在健康保障領域的作用，引導商業保險機構創新完善保障內容，提升保障水平和服務能力。根據國家部署，落實支持保險公司、中醫藥機構合作開展健康管理服務及開發中醫治未病等保險產品。支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，滿足人民民眾多樣化保障需求。規範商業保險機構承辦職工大額醫療費用補助、居民大病保險業務，建立並完善參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制。落實行業監管部門責任，加強市場行為監管，突出商業健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。
第三節完善穩健可持續的籌資運行機制
合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。要著眼醫療保障制度高質量發展、基金中長期平衡，健全與臨滄市社會經濟發展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制，加強基金運行管理和風險預警，堅決守住不發生系統性風險底線。
完善籌資分擔和調整機制。立足可預測的基金支出需求，測算城鎮職工基本醫療保險的繳費率和城鄉居民基本醫療保險的定額籌資標準，均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。落實基本醫療保險基準費率制度，規範繳費基數政策，合理確定費率，改進個人賬戶記入辦法，提高統籌基金在職工醫保基金中的比重。建立完善籌資待遇水平與經濟社會發展和居民收入相適應的動態調整機制。完善居民醫療保險籌資政策，最佳化個人繳費和政府補助結構，降低醫保赤字風險。加強財政對醫療救助的投入，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資，拓寬醫療救助籌資渠道。
鞏固提高統籌層次。堅持穩健持續、防範風險，加強統籌共濟，確保基金可持續。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市級統籌，完善各級政府責任分擔機制，強化基金管理主體責任。實施醫療救助市級統籌，加強醫療救助基金管理，促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高醫療救助資金使用效率，最大限度惠及貧困民眾。按照統一規範政策、調劑平衡基金、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，積極配合推進省級統籌。
加強基金預算管理。科學編制醫療保障基金收支預算，提高基本醫療保險基金收支預算管理水平，加強預算執行監督，落實預算編制目標。做好基金收支預算等信息披露，推進基本醫療保險基金預算及執行情況向社會公開。全面實施基金預算績效管理，建立健全基金績效評價體系，強化績效監控、評價和結果運用。
健全風險評估預警機制。對醫療費用增長、基金收支和民眾負擔水平變化開展監測評價，加強醫保基金財務分析與預警指標體系建設，建立健全基金運行定期分析制度，建立基金風險預警機制，充分發揮大數據在基金監控、預警和決策中的作用，推動化解基金運行風險由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉變。樹立醫保基金中長期平衡理念，通過引入第三方專業力量等，加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制，提高基金運行監測評估專業化能力水平。開展醫保待遇調整和政策改革的基金風險評價。
第四節 完善規範管用高效的醫保支付方式
醫保支付是保障民眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術和中西醫並重，強化醫保基金戰略購買的價值導向，完善醫保目錄、定點協定、結算管理，推進醫保支付方式改革，不斷增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。
嚴格落實國家和省醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付管理政策。嚴格執行國家和省醫保藥品目錄、醫用耗材目錄、醫療服務項目以及限定支付範圍、醫療服務設施支付範圍及標準，引導規範醫療服務行為。落實國家和省醫保目錄動態調整、醫保準入談判結果，嚴格執行醫保支付標準。探索建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系。立足基金承受能力，嚴格執行國家《基本醫療保險藥品目錄》，落實符合條件的民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片等納入醫保支付範圍，嚴格執行醫保支付管理辦法。按照國家、省級統一部署，落實特殊罕見病用藥保障機制。
規範醫保協定管理。推動兩定管理辦法有效實施。規範醫保經辦機構、定點醫藥機構與醫保行政部門管理責權關係。規範醫保定點協定管理，完善協定內容。適應人口老齡化、民眾多元化醫療需求，擴大定點覆蓋面，將符合條件的各類醫藥機構納入醫保定點，簡化最佳化醫療機構定點申請、專業評估、協商談判程式，統一規範並動態調整醫療保障服務協定範本，加強事中、事後監管。健全醫保經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，平衡醫保基金和醫療服務機構利益，構建多方利益趨同的新型服務供需格局。建立健全跨區域就醫協定管理機制。健全醫藥機構與經辦機構之間信息溝通機制。推進定點醫藥機構醫保精細化管理，加強考核監督，建立定點醫藥機構考核評價和退出機制，完善績效考核辦法，推動定點醫藥機構績效考核結果與醫保基金支付掛鈎。完善“以收定支、收支平衡、略有結餘”的總額預算編制機制，深化住院與門診、藥品（耗材）與醫療服務、統籌區內就醫與轉外就醫等之間的分項預算機制，強化針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理，健全與醫療質量、協定履行績效考核結果相掛鈎機制、醫保基金預付及結算管理機制。
深入推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法，推進醫療保障基金總額預算。持續推進按病種付費為主的適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式。按照國家醫療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計畫》和省統一部署推進DRG付費支付方式改革，嚴格執行國家制定的技術規範和全省統一的DRG付費分組規則及標準。到2025年底，DRG付費覆蓋全市所有符合條件的開展住院服務定點醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。逐步建立以保證質量、控制成本、規範診療、提高醫務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系，發揮醫保支付的激勵約束作用。逐步建立以保證質量、控制成本、規範診療、提高醫務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系，發揮醫保支付的激勵約束作用。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，鼓勵實行中西醫同病同效同價。增強支付方式改革對醫療服務的引導作用，引導醫療機構主動控制成本。探索完善不同醫保支付方式績效考核和監管機制。
完善緊密型縣域醫共體建設和城鄉居民醫保資金打包付費改革。穩步推進緊密型縣域醫共體建設和城鄉居民醫保資金打包付費改革，促進優質醫療衛生資源下沉和有序就醫格局形成，提高醫保資金使用效率和縣域醫療衛生服務整體績效。到2022年底，全市8縣（區）全面建成更加緊密的縣域醫共體，城鄉居民醫保資金打包付費改革成效凸顯。健全完善量效並重的考核辦法和指標體系，將考核結果作為醫共體年度打包資金結算的主要依據，與下年度打包預算資金掛鈎。推行“總額打包、結餘留用、超支自擔”的激勵約束機制，有效落實分級診療制度。
第五節 健全嚴密有力的基金監管機制
醫療保障基金是人民民眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務，加強基金監管，推進標本兼治。以《醫療保障基金使用監督管理條例》為依據，加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程基金安全防控機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。
壓實監管責任。全面落實基金監管政府屬地責任，建立健全打擊欺詐欺保工作聯席會議制度。強化醫療保障部門基金監管主體責任，健全基金監管工作機制，將維護基金安全納入防範化解重大風險的重要內容。引導、支持和鼓勵其在制定行業規範和技術標準、規範執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。
建立健全監督檢查制度。建立和完善日常全覆蓋巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。建立健全“雙隨機、一公開”檢查機制，規範檢查對象、重點、內容和工作流程，明確各方權利義務。建立健全部門聯動機制，完善聯合檢查制度，開展聯合檢查，形成監管合力。建立和完善引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管機制，提升監管的專業性、精準性、效益性。
深入推進智慧型監控。依託全省統一的醫保大數據實時動態智慧型監管平台，深化大數據和生物識別等信息技術套用，實現智慧型審核全覆蓋。通過實時監控、智慧型分析、預警稽核，強化醫保基金和醫療服務行為過程監管，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核。積極推進“網際網路+監管”，探索藥品、醫用耗材進銷存實時管理。
建立信用激勵懲戒機制。建立定點醫藥機構信息報告制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，建立定點醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度、積分管理制度，探索將定點醫藥機構定期向醫療保障部門報告藥品、醫用耗材進銷存、醫療服務項目及相關財務信息情況納入醫保信用承諾範圍。將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、定點協定管理等相關聯。建立醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單制度，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。
建立綜合監管制度。推進信息共享和互聯互通，健全聯合監管、協同執法工作機制，健全監管結果協同運用機制，規範工作流程和方式。對查實的欺詐欺保行為，各相關部門按照職責許可權依法依規嚴肅處理。建立健全打擊欺詐欺保行刑銜接、行紀銜接、問題線索移送和信息共享等工作機制。
完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監管，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，依法依規向社會公開定點醫藥機構醫藥費用、費用結構、藥品耗材價格等數據信息。完善欺詐欺保舉報獎勵制度，規範受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機制，完善投訴舉報獎勵政策和舉報獎勵標準。醫保部門主動接受人大法律監督、政協民主監督和社會輿論監督，定期向社會公告基金收支、結餘和收益情況，公開曝光重大典型案例。建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、民眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。
加強基金監管法治建設。全面貫徹落實《醫療保障基金監督管理條例》，強化依法監管力度，以責令退回資金、暫停醫保結算、解除服務協定、罰款、移交司法追究刑事責任等協定、行政和司法手段依法追究單位和個人騙保責任。嚴格執行醫保基金監管執法許可權、執法依據、執法文書、執法程式等規範標準，推進行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度“三項制度”落地見效。加強基金監管專職機構、執法隊伍及相關設施設備標準化建設，逐步形成分工明確、各司其職、權責相當的行政執法監管體系。
第六節 協同推進醫藥服務供給側改革
醫藥服務供給關係人民健康和醫療保障功能的實現。要充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量採購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，持續推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成，強化政策執行和管理協同，保障民眾獲得優質實惠的醫藥服務。
全面推進藥品、醫用耗材集中帶量採購制度改革。堅持招采合一、量價掛鈎，推進藥品、醫用耗材集中帶量採購常態化、標準化，促進藥品、醫用耗材價格實質性降低。落實國家、省級藥品和高值醫用耗材集中採購政策，確保藥品和醫用耗材集中採購中選結果落地落實。積極參與跨省聯盟採購，逐步構建區域性聯盟採購機制。以醫保支付為基礎，以省級招標採購平台為依託，實現招標、採購、交易、結算、監督一體化，逐步形成競爭充分、價格合理、規範有序的供應保障體系。嚴格執行集中採購配套政策，健全對醫療機構、參保人激勵約束機制。嚴格落實與藥品、醫用耗材集中採購相配套的醫療機構結餘留用政策，促進中選產品優先、合理使用。
規範藥品配送。完善監督考核機制，規範藥品配送行為，支持醫藥配送企業轉型升級，整合醫藥配送資源，促進市場公平有序競爭，打破區域分割、地方保護，推動藥品、醫用耗材配送企業跨地區、跨所有制兼併重組，助力培育一批具有競爭力的大型配送企業集團，加快形成以大型骨幹企業為主體、中小型企業為補充的醫藥配送格局，提高藥品、醫用耗材配送保障能力。探索推進醫保基金與醫藥企業（藥品上市許可持有人）直接結算。
完善醫藥服務價格形成機制。落實以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制和交易價格信息共享機制。治理藥品和高值醫用耗材價格虛高。落實醫療服務項目準入制度，結合臨床需求，積極立項申報新增醫療服務價格項目。堅持“調放結合、協同配套、統籌兼顧、穩步推進”的原則，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的要求，適時開展調價評估，符合啟動條件的及時開展價格動態調整工作，穩妥推進醫療服務價格改革，同步強化價格與醫保、醫療、醫藥等有關政策銜接聯動，規範管理，建立價格科學確定、動態調整機制，持續最佳化醫療服務價格結構。適應“網際網路+醫療健康”發展，規範“網際網路+”醫療服務價格項目管理，支持“網際網路+”在實現優質醫療資源跨區域流動、促進醫療服務降本增效和公平可及、改善患者就醫體驗、重構醫療市場競爭關係等方面發揮積極作用。提升醫療服務價格監測監管信息化、智慧型化水平，引導重構醫療服務市場價格競爭關係。建立醫藥價格信息、產業發展運行監測與披露機制，強化常態化監管。
嚴格執行招標採購政策。堅持醫藥價格治理創新，落實權責對等、協調聯動的醫藥價格和招採信用評價制度、價格函詢、約談制度。依託藥品、醫用耗材招標採購平台，落實守信承諾、信用評級、分級處置、信用修復等機制，促進各方誠實守信，共同營造公平規範、風清氣正的流通秩序和交易環境，堅決遏制醫藥購銷領域商業賄賂和帶金銷售，促進醫藥價格合理回歸，切實保障民眾利益和醫保基金安全。探索對公立醫療機構銷售的醫保目錄外藥品實施基準價格制度。
增強醫藥服務可及性。發揮醫保基金的戰略購買作用，促進醫療資源最佳化配置。發揮醫保支付槓桿作用，促進分級診療。支持“網際網路+醫療健康”等新服務模式發展，開展網上問診、檢查預約、結算支付等工作，擴展完善醫保支付、線上結算等功能。推行慢性病或特殊情況下的長處方制度。落實醫療機構處方與藥品生產企業、經營企業以及上市許可持有人信息共享措施。建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制。補齊老年醫學、精神、傳染、急診、護理等緊缺醫療服務短板，促進產科、兒科等特需醫療服務發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展，提高門診檢查、門診手術、門診治療保障水平。嚴格執行醫保支付標準和藥品招標採購機制，支持優質仿製藥研發和使用，促進仿製藥替代。加強短缺藥品監測預警和分級應對，進一步做好短缺藥品保供穩價。加強易短缺藥品的儲備和管理，最佳化藥品儲備結構。支持藥店連鎖化、專業化、數位化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師的作用。依託醫療保障信息平台，支持電子處方流轉。
支持生物醫藥和大健康產業發展。落實醫療服務價格動態調整機制，在醫療服務價格動態調整中將功能療效明顯、特色優勢突出的中醫醫療服務項目納入調價範圍。醫療機構炮製使用的中藥飲片、配製的中藥製劑實行自主定價。對以佤醫藥為代表的民族醫新增醫療服務項目，按規定向省級申報立項取得國家醫保編碼後按程式制定價格。規範醫療機構對中藥配方顆粒的採購行為。
第七節提升公共服務水平
醫療保障公共服務是滿足參保單位、參保人員、定點醫藥機構等服務需要，與經濟社會發展水平相適應的公共服務，關係億萬民眾切身利益。完善醫療保障經辦管理和公共服務體系，統籌最佳化線上線下公共服務，推進醫保治理創新，為人民民眾提供更加便捷、優質、高效、精細的服務。
持續最佳化公共服務。嚴格執行統一的醫療保障經辦政務服務事項清單，加快推進醫保公共服務標準化、規範化建設，實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助一站式服務、一視窗辦理、一單制結算。積極推進“網際網路+公共服務”，落實政務服務事項網上辦理，將傳統服務方式和新型服務方式有機結合，為參保民眾提供方便優質的服務。深化“一部手機辦醫保”套用，通過視窗端、移動端、自助終端、服務熱線等實現“一門、一網、一次”辦結，構建多種形式的醫療保障公共管理服務平台，努力實現“數據多跑路、百姓少跑腿”。推動建設醫保服務熱線，探索實施醫保服務“視頻辦”。嚴格執行跨區域醫保管理服務協作機制，推進全國高頻政務服務事項“跨省通辦”落實落地。落實政務服務“好差評”制度，建立與醫療保障發展相適應的醫保政務服務評價標準體系和評價結果套用管理辦法。
加強經辦管理服務能力建設。落實醫療保障經辦公共服務和稽核監管標準體系，統一經辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準，推進標準化視窗和示範點建設。大力推進服務下沉，完善醫療保障經辦服務網路，自上而下實現市、縣（區）、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋，確保醫保業務有人經辦，提高醫療保障經辦管理服務可及性。依託鄉鎮（街道）便民服務中心、村（社區）便民服務站，通過政府購買服務等方式，加強醫保經辦力量，把醫保經辦服務體系向基層、農村、邊遠地區延伸，補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板。明確政府購買醫療保障服務項目清單，探索部分醫保政務服務事項委託定點醫療機構辦理，逐步建立醫保經辦機構、社會專業服務機構共建共治共享的醫保治理格局。健全醫保公共服務機構內部控制工作機制，及時發現醫保公共服務過程中的安全隱患並有效防範。建立績效評價、考核激勵、風險防範機制，提高經辦管理服務能力和效率。全市各級政府合理安排經費預算，保證醫療保障公共服務機構正常運行。
最佳化異地就醫直接結算服務。完善異地就醫直接結算制度體系，進一步簡化異地就醫備案手續，完善醫療機構、經辦視窗、電話、線上客戶端、備案小程式等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。嚴格執行省內、跨省醫療保障直接結算互聯互通工作機制，推進門診費用跨省異地就醫直接結算，擴大異地就醫支付範圍。提升跨區域異地經辦服務能力，嚴格執行西南五省跨區域醫保管理協作機制，全面提升跨省異地就醫結算管理服務能力。
探索推進醫保經辦治理機制創新。探索推進醫保經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，建立健全共建共治共享醫保治理格局，推進醫保經辦管理服務與各地政府服務、網上政務服務平台銜接。鼓勵支持商業保險等社會力量參與醫保經辦管理服務。加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮定點醫療機構醫保職能部門作用，加強精細化管理，延伸經辦管理服務網路，提升醫療衛生服務與醫療保障服務的關聯度和協調性。
第八節推進智慧醫保平台建設
抓住臨滄建設國家可持續發展議程創新示範區這個重大歷史機遇，推進統一、高效、兼容、便捷、安全的智慧醫保平台建設，拓展醫保電子憑證功能，助力“醫療、醫保、醫藥”數位化轉型，提高醫保治理能力。
夯實信息化基礎建設。加快與國家、省級醫保信息平台對接，推進醫保專網市、縣（區）、鄉鎮（街道）、村（社區）四級全覆蓋，實現全市醫療保障信息互聯互通，夯實信息系統基礎支撐能力。嚴格執行智慧醫保平台網路安全體系技術標準、規範、規章制度及網路安全體系，加強數據分級保護，嚴格規範醫保數據管理和套用許可權，依法保護參保人員基本信息和數據安全。以運維管理制度體系為法則，運維管理組織為保障，規範運維流程，嚴格質量監督，強化考評管理，建立並完善運維服務管理體系。
建立數據信息協同共享機制。重點推進15項醫療保障信息業務編碼標準的貫徹落地使用，推動形成全省統一的醫療保障信息編碼標準體系，依託省級建立的一體化、規範、高效、安全的數據交換平台，對內實現醫保系統間數據雙向實時交換和業務協同；對外實現與各部門以及其他機構（醫療機構、商業銀行、保險公司等）平台間的信息交換與共享，為醫療保障領域各類業務協作辦理建立堅實的數據基礎。按照國家、省級醫療保障局數據共享統一要求，依法進行信息數據交換與共享，實現橫向縱向、內部外部、政府市場的信息共享、套用協同、開放協作，有效支持“醫療、醫保、醫藥”之間信息共享、資源整合、業務協同、政策銜接，最佳化“三醫”資源配置效率，助力提高醫改整體效能。
完善“網際網路十醫療健康”醫保管理服務。完善“網際網路十醫療健康”醫保服務定點協定管理；健全完善網際網路+醫療服務價格和醫保支付政策，將醫保管理服務延伸到“網際網路十醫療健康”醫療行為。建立完善國家醫保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”保障機制，探索醫療機構處方與藥品零售信息共享。
推廣醫保電子憑證套用。所有醫保經辦機構和定點醫藥機構具備電子憑證套用條件，實現“一碼”參保登記、就醫購藥、費用結算、信息查詢、經辦管理，加快形成以醫保電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理新模式。充分發揮兩定機構主陣地、第三方渠道運營推廣優勢，多渠道聯動，引導民眾激活及使用醫保電子憑證，營造推廣套用良好社會氛圍。
第四章組織實施保障
第一節加強黨的領導
醫療保障工作必須始終堅持把黨的建設擺在首位，始終在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，不折不扣貫徹黨中央省委各項決策部署，確保醫療保障工作始終保持正確的政治方向。堅持全面從嚴治黨，織密扎牢制度體系，把權力關進制度籠子，推進不敢腐、不能腐、不想腐。注重抓早抓小，緊盯重要崗位、重點人員、重大任務，加強全方位監督管理。狠抓落實能力，拿出切實管用的實招硬招有針對性地破解難題，堅決打通政策落地“最後一公里”。
第二節 推進法治醫保建設
堅持以習近平法治思想為根本遵循，全面落實醫療保障領域各項法律、法規、規章，深入落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，推進法治醫保建設縱深邁進。強化法治思維，運用法治方式推進改革發展，持續推進“放管服”改革。堅持法無授權不可為，法定職責必須為，健全依法決策機制，進一步完善法律顧問制度，加強行政複議和行政應訴工作，加強行政規範性檔案合法性審核和社會穩定風險評估，規範重大行政決策行為，促進科學民主決策。完善權力清單、執法清單、責任清單、服務清單，規範行政執法。嚴格執行全省統一的行政執法程式標準、執法文書樣式、行政執法指引和行政處罰自由裁量權。嚴格落實醫保基金監管執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度，完善“雙隨機、一公開”監管機制。健全落實醫保系統幹部職工學法用法制度和法治宣傳長效機制，充分運用醫保信息平台優勢，增強醫保行政管理和執法人員利用大數據等信息技術進行監管的能力。強化醫保執法人員業務培訓，進一步提高依法行政、依法經辦能力。
第三節 強化財政保障
各級財政部門加大對醫療保障事業發展的支持力度，強化醫療保障工作預算，建立政府對醫療保障事業的正常投入機制和各級政府分擔機制，按照中央、省級和市級各項規定，按比例安排城鄉居民基本醫療保險、醫療救助等民生資金。加大醫療保障能力建設投入力度，保障公共服務機構建設和正常運轉，提高醫療保障部門公共服務供給水平。
第四節強化輿論宣傳
服務黨和國家、雲南省、臨滄市發展大局，加強醫療保障宣傳工作，把握正確導向，堅持價值引領，強化依法管理，主動做好醫療保障政策解讀和宣傳，及時回應社會關切，提升醫療保障事業公眾形象。健全完善醫療保障宣傳工作機制，加強輿情監測，提高輿論引導能力和水平，增進各方共識，促進醫療保障事業健康發展。加強醫療保障系統政務信息公開工作，推進重點領域信息公開，充分保障人民民眾的知情權、參與權和監督權。通過新聞媒體、網際網路等渠道，大力營造醫保、醫藥、醫療協同改革的良好氛圍，加大醫療保障故事的挖掘與傳播，加大對全民醫療保障的宣傳力度，積極構建醫療保障宣傳新格局。
第五節 抓好規劃落實
各級醫療保障部門要高度重視臨滄市“十四五”全民醫療保障規劃的貫徹執行，將落實規劃作為重點工作，加強統籌協調，建立規劃實施統計監測評估機制，嚴格落實各項目標任務。積極爭取醫療保障事業發展政策、資金、項目等方面支持，促進各項目標如期完成。
