《大理州醫療保障事業發展“十四五”規劃》經大理白族自治州第十五屆人民政府第8次常務會研究同意，大理白族自治州人民政府辦公室於2022年8月30日印發，請認真抓好貫徹落實。
基本介紹
- 中文名：大理州醫療保障事業發展“十四五”規劃
- 頒布時間：2022年8月30日
- 發布單位：大理白族自治州人民政府辦公室
全文
醫療保障是減輕民眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。大理州醫療保障事業發展“十四五”規劃，圍繞建立中國特色醫療保障制度總目標，依據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》、《雲南省“十四五”全民醫療保障規劃》、《大理白族自治州國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》編制，是大理州醫療保障領域的第一個五年規劃，規劃期為2021—2025年，遠景展望到2035年，明確“十四五”時期大理州醫療保障事業發展的總體思路、基本原則、發展目標、重點任務和重大舉措，是未來五年指導全州醫療保障事業發展的行動指南。
一、規劃基礎
“十三五”時期，大理州按照黨中央、國務院和省州黨委、政府關於醫療保障工作的決策部署，全面落實深化醫療保障制度改革任務措施，推動全州醫療保障事業改革發展取得突破性進展，為緩解民眾看病難、看病貴問題發揮了重要作用，為“十四五”醫療保障事業高質量發展奠定了堅實基礎。
制度體系更加完善。全面實現新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度整合，建立了統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）和大病保險制度（以下簡稱居民大病保險）。以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險等共同發展的多層次醫療保障制度框架基本建成，更好滿足了人民民眾多元化醫療保障需求。“十三五”末，全州基本醫療保險參保人數346.11萬人，參保率達95.64%，基本實現“人人享有基本醫療保障”的目標。職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和生育保險合併實施。城鄉醫療救助和重特大疾病醫療救助全面實施。
運行機制日益健全。整合最佳化醫療保險、生育保險、藥品和醫療服務管理、醫療救助等職能，建立起集中統一的醫療保障管理體制。醫療保障助力脫貧攻堅的積極作用有效發揮，建檔立卡貧困人口100%參保，基本醫療保險、大病保險、醫療救助等綜合保障政策全面落實，有力化解因病致貧、因病返貧問題，為全州打贏脫貧攻堅戰作出了積極貢獻。
基金運行總體平穩。“十三五”期間，全州職工基本醫療保險基金收入75.51億元（其中：統籌基金37.48億元、個人賬戶38.03億元），支出57.21億元（其中：統籌基金27.66億元、個人賬戶29.55億元），期末累計結餘27.06億元（其中：統籌基金13.10億元、個人賬戶13.96億元）；居民基本醫療保險基金收入113.79億元，支出96.62億元，期末累計結餘21.58億元。醫保籌資政策措施不斷完善，基金運行總體平穩、風險可控。
重點領域改革成效明顯。全面取消公立醫療機構藥品和醫用耗材加成。國家組織藥品集中採購中選藥品和國家組織冠脈支架集中採購和使用全面落地。醫療服務價格改革穩步推進。深入開展基金監管專項治理，創新基金監管方式，打擊欺詐欺保成效明顯。醫保支付方式改革進一步深化，縣域內城鄉居民醫療保障基金打包付費試點工作成效顯著，在全省起到了一定的示範效應，醫療費用快速增長勢頭得到遏制。
疫情防控平穩有效。全力應對新冠肺炎疫情，第一時間出台應對措施，實施“兩個確保”①政策，出台10條特殊報銷政策，對新冠肺炎確診和疑似患者一律免費救治。加大醫保基金預撥力度，及時結算醫療費用，支持醫療機構平穩運行。積極推行“不見面辦”、“及時辦”、“便民辦”、“延期辦”、“放心辦”，確保疫情期間民眾醫保服務不斷線。合理降低新冠病毒核酸檢測價格，新冠病毒疫苗接種實行全民免費，有力支持疫情防控。實施基本醫療保險費“減、緩、延”政策，助力企業復工復產。
支撐體系不斷夯實。按照國家部署和“數字雲南”、“數字大理”建設要求，智慧醫保建設有序推進，統一職工、居民醫保信息系統，醫療保障經辦端覆蓋州、縣（市）、鄉三級網路，定點醫藥機構②端覆蓋州、縣（市）、鄉、村四級網路。醫療保障信息業務編碼標準和醫保電子憑證③推廣套用，醫保服務邁入“碼時代”。醫療保障法治基礎持續夯實。醫療保障經辦管理服務不斷最佳化，服務質量和服務水平明顯提升。基金預算和績效管理持續加強。
民眾獲得感持續增強。全州職工醫保和居民醫保住院政策範圍內報銷比例④分別達80%和74%以上，保障水平穩步提高。國家談判藥品納入醫保支付範圍。統一規範全州基本醫療保險門診特殊病慢性病病種管理服務和用藥範圍。實施城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，“兩病”門診用藥得到保障。省內與跨省異地就醫直接結算全面實現，異地就醫備案服務更加便捷。全州職工醫療互助活動持續健康發展。
當前，我國社會主要矛盾發生變化，城鎮化、人口老齡化、就業方式多樣化加快發展，疾病譜變化影響更加複雜，基金運行風險不容忽視，對完善醫療保障制度政策提出更高要求。大理州醫療保障發展不平衡、政策不健全、管理不精細、保障不充分、改革不協同問題仍然存在。醫保基金支付能力的有限性與人民民眾日益增長的健康需求之間矛盾突出。重特大疾病保障水平與民眾期待仍有差距，醫保、醫療、醫藥治理的協同性仍需提升，醫療保障基層公共服務能力與人民民眾便捷化需求存在差距。同時也要看到，我國制度優勢顯著，治理效能逐步提升，經濟長期向好，醫療保障制度框架基本形成，管理服務日趨精細。我們有“十三五”發展取得的巨大成就和歷屆州委、州政府打下的堅實基礎，有全州各族人民在脫貧攻堅和疫情防控中凝聚起的強大精神力量，全州醫療保障改革共識不斷凝聚，推動全州醫療保障高質量發展具有多方面的優勢和條件。
二、總體思路
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展思想，堅決落實黨中央、國務院和省州黨委、政府關於醫療保障工作的決策部署，立足新發展階段，凝心聚力，協同推進大理州醫療保障事業高質量發展，促進全州共同富裕，保障人民健康需求，以公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保建設為主線，全面深化醫療保障制度改革，提升醫療保障現代化治理能力和治理水平，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為民眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，堅持和完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規範性，為全州醫療保障制度成熟定型提供根本保證。
——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，為人民民眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質量的醫療保障，使改革發展成果更多惠及全體人民，增進人民福祉、促進社會公平、助力共同富裕。
——堅持保障基本、更可持續。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障範圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高基金統籌共濟能力，防範化解基金運行風險，確保制度可持續、基金可支撐。
——堅持系統集成、協同高效。堅持統籌謀劃和協調推進，增強醫療保障改革發展的整體性、系統性、協同性，加強制度、政策間的有機銜接和融會貫通。準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的關係，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，推動醫療保障改革取得更大突破。
——堅持精細管理、優質服務。深入推進“放管服”改革，加強醫療保障管理服務能力建設，最佳化定點醫藥機構管理，實施更有效率的醫保支付，健全基金監管體制機制，促進醫療保障可持續健康發展。堅持傳統服務方式和智慧型化套用創新並存，為民眾提供更貼心、更暖心的服務。
——堅持共治共享、多方參與。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障的格局。堅持醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革，加強政策和管理協同，建立部門協同機制，強化多主體協商共治，凝聚改革發展合力，提升醫療保障治理水平。
（三）發展目標
到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。綜合考慮大理州經濟社會發展趨勢和醫療保障發展條件，堅持目標導向和問題導向相結合，守正創新，穩中求進，“十四五”時期醫療保障發展改革要努力實現以下主要目標。
——建設公平醫保。基本醫療保障更加公平普惠。全面落實待遇清單制度，區域間差距逐步縮小，待遇保障機制更加公平適度，保障範圍和標準與經濟發展水平更加適應，公共服務體系更加健全。
——建設法治醫保。全社會醫保法治觀念明顯增強。基金監管制度體系更加完善，長效監管機制全面形成，行政執法更加規範，定點醫藥機構管理更加透明高效。
——建設安全醫保。統籌發展和安全，醫保全全網更加密實。基本醫療保險基金收支結餘合理，基金運行安全穩健。醫療保障數據安全，信息平台運行安全。經辦機構內部控制制度、風險管理制度更加健全完善。防範化解因病致貧返貧長效機制基本建立。
——建設智慧醫保。全國統一的醫保信息平台在大理全面落地，信息化標準化全面加強。“網際網路+醫療健康”醫保服務持續完善，醫保管理服務數位化、智慧型化水平顯著提升，醫保電子憑證普遍推廣，智慧型監控全面套用，就醫結算更加便捷。
——建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫藥價格和採購機制更加完善，醫療服務價格調整更加靈敏有度。
“十四五”時期全州醫療保障發展主要指標
分類 | 主要指標 | 2020年基數 | 2025年目標 | 指標屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫療保險參保率 | 95.64% | 保持在95%以上 | 約束性 |
基金安全 | 基本醫療保險（含生育保險）基金收入 | 43.02億元 | 收入規模與經濟規模更加適應 | 預期性 |
基本醫療保險（含生育保險）基金支出 | 36.72億元 | 支出規模與經濟發展水平、民眾疾病健康需求相適應 | 預期性 | |
保障程度 | 職工醫保政策範圍內住院報銷比例 | 80% | 穩步提高至85%左右 | 預期性 |
居民醫保政策範圍內住院報銷比例 | 74% | 保持穩定 | 預期性 | |
重點救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例 | 70% | 保持穩定 | 預期性 | |
居民大病保險政策範圍內基金支付比例 | 73% | 保持穩定 | 預期性 | |
個人衛生支出占衛生總費用的比例 | 27.07% | 保持穩定 | 約束性 | |
精細管理 | 實行按疾病診斷相關分組付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例 | 61.39% | 70% | 預期性 |
公立醫療機構通過省級集中採購平台採購藥品金額占全部採購藥品（不含中藥飲片）金額的比例 | 75% | 90% | 預期性 | |
公立醫療機構通過省級集中採購平台採購高值醫用耗材金額占全部採購高值醫用耗材金額的比例 | —— | 80% | 預期性 | |
藥品集中帶量採購品種 | 112個 | 500個以上 | 預期性 | |
高值醫用耗材集中帶量採購品種 | 5類 | 5類以上 | 預期性 | |
優質服務 | 住院費用跨省直接結算率 | 59% | 70%以上 | 預期性 |
醫療保障政務服務事項線上可辦率 | 30% | 80% | 預期性 | |
醫療保障政務服務事項視窗可辦率 | 100% | 保持穩定 | 約束性 | |
其他 | 基本醫療保險基金在基層醫療機構支出占比 | 13.59% | 穩步提高 | 預期性 |
展望2035年，大理州將與全國、全省同步基本實現社會主義現代化。全州基本醫療保障制度實現規範統一，以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，大病醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系更加成熟，醫保治理現代化水平顯著提升，統一、高效的醫療保障經辦管理服務體系全面建成，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。
三、重點發展任務
（一）提升全民醫保參保質量
全民參保是發揮基本醫療保障公平普惠功能的基礎性工作。要堅持依法參保和鞏固基本醫療保險覆蓋全民成果，不斷提升參保質量。
1．依法依規分類參保。堅持應保盡保，落實參保政策，單位就業人員參加職工醫保，參加職工醫保以外的城鄉居民參加居民醫保，靈活就業人員可選擇以個人身份參加職工醫保或居民醫保。將非本地戶籍靈活就業人員納入參保範圍，落實持居住證參保政策。落實困難民眾分類資助參保政策。
2．實施精準參保擴面。建立健全醫保部門與教育、公安、民政、司法、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、工會、殘聯等部門和單位的數據共享機制，實現參保信息實時動態查詢和管理。推動職工和城鄉居民在居住地、就業地、入學地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率。
3．最佳化參保繳費服務。深化醫療保險費徵收體制改革，以農民工、城鄉居民、殘疾人、靈活就業人員、生活困難人員為重點，加強和最佳化參保服務；適應新業態發展，完善新就業形態等靈活就業人員參保繳費方式；積極發揮鄉鎮（街道）在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加強醫療保障、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自願繳、自主繳、自我繳為主的繳費模式，創新和豐富便捷高效的參保繳費便民渠道。推動社會保險單位參保登記互認與信息共享。適應人口流動和就業轉換需要，規範最佳化流程，做好基本醫療保險關係轉移接續工作。
（二）促進籌資運行穩健可持續
合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。要著眼制度高質量發展、基金中長期平衡，建立健全與我州經濟社會發展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制，健全基金運行機制，加強基金運行管理和風險預警，堅決守住不發生系統性風險底線。
1．完善責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。落實基準費率制度，規範繳費基數政策，科學合理確定職工醫保費率，改進個人賬戶計入辦法。認真落實中央和省居民醫保籌資政策。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資。逐步增加財政對醫療救助的投入。
2．提高統籌層次。堅持政策統一規範、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，推進城鄉居民基本醫療保險基金統收統支，全面做實基本醫療保險州級統籌，完善各級政府責任分擔機制，強化基金管理主體責任和基金使用的主體責任。實施醫療救助州級統籌，實現醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。積極配合推進省級統籌。
3．加強基金預算管理。樹立醫保基金中長期平衡理念，科學編制醫療保障基金收支預算。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，建立健全基金績效評價體系，強化績效監控、評價和結果運用。開展基本醫療保險基金預決算公開。按照國家和省部署，探索開展跨區域基金預算試點。
4．健全風險評估預警機制。加強對醫療費用增長、基金收支和民眾負擔水平變化的大數據監測與評價，加強醫療保障財務分析與預警指標體系建設，建立健全基金運行定期分析制度。通過引入第三方專業力量等，加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，開展基金運行風險評估預警及醫保待遇調整、政策改革基金風險評估。全面開展醫保基金運行評價，合理調控基金結餘水平，提高基金使用效益。
（三）健全完善多層次保障機制
公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。根據我州經濟社會發展水平和基金承受能力，完善待遇保障機制，強化基本醫療保險、補充醫療保險與醫療救助互補銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，減輕人民民眾就醫負擔。
1．促進基本醫療保險公平統一。堅持基本醫療保險保基本的定位，完善職工醫保與居民醫保分類保障機制，基金分別建賬、分賬核算。嚴格執行國家醫療保障待遇清單制度，在國家和省規定的範圍內，制定和調整完善全州具體籌資和待遇政策。嚴格執行基本醫療保險支付範圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
2．合理確定待遇保障水平。根據經濟社會發展水平和基金承受能力，合理引導預期，穩定基本醫療保險住院待遇，穩步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接。建立健全職工醫保門診共濟⑤保障機制，改革職工醫保個人賬戶。完善居民醫保門診保障政策措施。完善門診特殊病慢性病保障機制。深化城鄉居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障⑥機制。落實不同等級醫療機構差異化支付政策，合理拉開統籌地區內外和不同等級醫療機構（含醫共體內成員單位）支付比例，支付政策進一步向基層醫療機構傾斜。
3．統一規範醫療救助制度。健全完善救助對象及時精準識別機制。實施分層分類救助，科學確定和規範救助範圍、內容、標準和程式。全面落實重點資助對象參保繳費政策，提高年度醫療救助限額，規範診療行為，合理控制困難民眾政策範圍內自付費用比例。建立健全防範和化解因病致貧返貧的長效機制，協同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，促進醫療救助與其他社會救助制度的銜接，築牢民生托底保障防線。完善疾病應急救助管理運行機制，確保符合救助條件的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。
4．規範補充醫療保險。完善和規範職工大額醫療費用補助⑦、居民大病保險等補充醫療保險，加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力和精準度。進一步規範企業補充醫療保險制度。
5．鼓勵商業健康保險發展。發揮商業保險在健康保障領域的作用，引導商業保險機構創新完善保障內容，提升保障水平和服務能力。鼓勵商業保險機構加強產品創新，提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育、中醫等多領域的綜合性健康保險產品和服務，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械套用納入商業健康保險保障範圍。釐清基本醫療保險責任邊界，支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫療保險不予支付的費用。規範商業保險機構承辦職工大額醫療費用補助、居民大病保險業務，建立完善參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制。落實行業監管部門責任，加強市場行為監管，突出商業健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。
6．有效銜接鄉村振興戰略。在2021—2025年的五年過渡期內，保持醫療保障主要幫扶政策總體穩定，築牢基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度保障防線。鞏固拓展保障對象範圍，最佳化調整脫貧攻堅期內醫保扶貧措施，加大對重點幫扶縣醫療救助資金傾斜支持，將脫貧攻堅期兜底保障措施資金統一併入醫療救助基金，發揮防返貧機制綜合保障作用，堅決守住不發生因病規模性致貧返貧的底線。完善農村低收入人口個人繳費資助政策，逐步提高大病保險保障能力，規範大病保險對農村低收入人口傾斜政策，進一步夯實醫療救助托底保障。建立健全防止因病致貧返貧動態監測、幫扶和依申請醫療救助機制。做好農村外出務工人員醫療保障工作。落實“雲南省政府救助平台”醫療保障責任。綜合施策降低農村低收入人群看病就醫成本，引導合理診療，促進有序就醫，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。
7．落實重大疫情醫療保障機制。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，實現醫療救治費用“一站式”結算，確保患者不因費用問題影響就醫。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費，醫保基金先預付、後結算。落實國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難民眾就診後顧之憂。統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
8．完善生育保險制度。完善職工生育保險政策，做好生育保險生育醫療費用及生育津貼等待遇的保障。規範生育保險待遇支付管理，加強生育保險運行分析。推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工醫保合併實施成效。繼續做好居民醫保參保人員生育醫療費用待遇保障。落實國家鼓勵生育政策，按照國家有關規定支付相應生育保險待遇。
9．支持醫療互助有序發展。堅持工會醫療互助的互助共濟性和非營利性，發揮低成本、低繳費、廣覆蓋、廣收益的優勢，加強工會醫療互助與職工醫保的銜接，提高職工醫療保障水平和服務保障能力。規範發展慈善醫療互助、網路互助，依託醫療保障信息平台，推動醫療互助信息共享，充分發揮保險、互助的協同效應。
10．探索建立長期護理保險⑧制度。適應我州老齡化社會發展趨勢，落實國家和省長期護理保險制度政策。從職工醫保參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障範圍和基金支付水平。落實全國統一的長期護理保險失能等級評估標準，建立、細化並完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。建立健全長期護理保險經辦服務體系，完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。
（四）完善管用高效的醫保支付方式
醫保支付是保障民眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。按照“保基本”原則，堅持臨床需要、合理診治、適宜技術和中西醫並重，強化醫保基金戰略購買的價值導向，完善醫保目錄、定點協定、結算管理，推進醫保支付方式改革，不斷增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。
1．全面落實國家醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付管理政策。嚴格執行醫保藥品目錄、醫用耗材目錄、醫療服務項目及限定支付範圍、醫療服務設施支付範圍及標準，引導規範醫療服務行為。落實國家醫保目錄動態調整、醫保準入談判結果，制定並執行醫保支付標準。立足基金承受能力，以國家《基本醫療保險藥品目錄》為基礎，積極爭取將符合條件的民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片按程式納入醫保支付範圍。按照國家和省部署，落實特殊罕見病用藥保障機制。
2．持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法，推進區域醫療保障基金總額預算。實施按病種付費為主的適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式。推進DRG或DIP付費⑨試點工作，嚴格按照國家制定的技術規範，完善分組方案，使分組方案更加貼近臨床實際。逐步擴大DRG或DIP付費覆蓋範圍，力爭實現統籌區內符合條件的醫療機構住院費用均實行DRG或DIP付費。協同推進緊密型縣域醫共體建設和醫共體總控付費改革，總結推廣祥雲、賓川兩個國家試點縣緊密型醫共體建設經驗，探索對緊密型縣域醫共體實行總額預算管理，加強監督考核，完善量效並重的考核辦法和指標體系。加強門診支付方式改革，規範門診付費基本單元，對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合，對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。探索開展符合中醫藥特點的醫保支付方式，落實國家發布中醫優勢病種支付政策，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。增強支付方式改革對醫療服務的引導作用，開展支付方式績效考核和監管。
3．健全對定點醫藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務支付、統籌地區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。制定完善總額預算管理辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性，體現向區域醫療中心、基層醫療機構和重點學科、重大疾病的支持。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，保證醫療機構正常運行。明確醫保基金撥付時限，建立撥付報告制度，確保及時準確撥付。
4．建立健全協商談判機制。健全醫保經辦機構與定點醫療機構之間協商談判機制，平衡醫保基金和醫療服務機構利益，構建多方利益趨同的新型服務供需格局。建立針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理辦法。健全醫保基金與醫療質量、協定履行績效考核結果相掛鈎機制，醫保基金預付及結算管理機制。
5．加強醫保定點管理。全面落實醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店管理辦法。規範醫保經辦機構、定點醫藥機構與醫保行政部門管理責權關係。規範醫保定點協定管理和考核監督機制，制定並定期修訂醫療保障服務協定範本，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點範圍，最佳化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程式，加強事中、事後監管。建立健全跨區域就醫協定管理機制。
（五）健全嚴密有力的基金監管機制
加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。
1．明確基金監管責任。完善基金監管工作機制，將維護基金安全納入防範化解重大風險的重要內容。全面落實基金監管政府屬地責任，建立健全政府領導為召集人的打擊欺詐欺保工作聯席會議制度。強化醫保部門基金監管責任，加強內控制度建設。主動接受人大法律監督、政協民主監督和社會輿論監督。引導、支持和鼓勵醫藥衛生行業組織在制定行業規範和技術標準、規範執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好地發揮作用。
2．建立健全監督檢查制度。健全“雙隨機、一公開”檢查機制，建立完善對醫保基金使用主體的日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。建立健全部門聯動機制，開展聯合檢查、形成監管合力。持續推進引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管的模式，提升監管的專業性、精準性、效益性。
3．全面提升醫保智慧型監管。推進全國統一的醫保信息平台智慧型監管子系統在大理落地套用，深化大數據和生物識別等信息技術套用，實現智慧型審核全覆蓋，通過實時監控、智慧型分析、預警稽核，強化醫保基金和醫療服務行為過程監管，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核。積極探索將DRG付費等新型支付方式、“網際網路+醫療健康”等新模式、長期護理保險等納入智慧型監控範圍，實現智慧型審核全覆蓋，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智慧型監控轉變。
4．建立信用管理制度。完善醫療保障信用管理制度，形成信用承諾、失信認定、信息共享、結果公開、結果套用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，推動實施分級分類監管，運用全國信用信息平台綜合信用評價結果，對監管對象採取差異化監管措施。以相關結果為依據，按程式將性質惡劣、情節嚴重、社會危害大的醫療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規實施失信聯合懲戒。建立藥品和醫用耗材生產流通企業等信用承諾制度，鼓勵行業協會開展自律建設，促進行業規範發展。
5．健全綜合監管制度。適應醫療保障管理服務特點，建立健全部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。大力推進部門聯合執法、信息共享和互聯互通，健全監管結果協同運用和聯合監管工作機制。對查實的醫保基金欺詐欺保行為，有關部門要按照職責許可權依法依規對有關單位和個人嚴肅處理。加強基金監管行政執法與法紀有效銜接，按程式向公安機關、紀檢監察機構依法移送涉嫌違紀違法案件。
6．完善社會監督制度。廣泛動員社會各界參與醫保基金監管，協同構建基金安全防線，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。完善欺詐欺保舉報獎勵制度。公開曝光重大典型案例。醫保經辦機構定期向社會公布參加基本醫療保險情況及基金收入、支出、結餘和收益情況，接受社會監督。
（六）協同推進醫藥服務供給側改革
醫藥服務供給關係人民健康和醫療保障功能的實現。充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量採購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，持續推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成，提高藥品供應和安全保障能力，不斷激發醫藥服務供給側活力，確保人民民眾獲得更加安全可靠、優質便捷的醫療保障服務。
1．全面推進藥品和醫用耗材集中帶量採購制度改革。積極參與國家、省藥品和醫用耗材帶量採購，引導藥品和醫用耗材價格回歸合理水平。落實國家組織藥品和高值醫用耗材集中採購政策，確保國家組織藥品和醫用耗材集中採購中選結果在全州落地。完善集中採購配套政策，建立完善醫藥價格和信用評價制度，推進並規範醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中採購價格協同機制。健全與集中帶量採購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結餘留用政策，推動集中帶量採購成為公立醫療機構藥品和醫用耗材採購的主導模式，鼓勵社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量採購，促進中選產品優先、合理使用。
2．落實招標採購政策措施。通過招標、採購、交易、監督一體化的省級招標採購平台，實現與醫保信息化平台互聯互通，系統集成守信承諾、信用評級、分級處置、信用修復等機制，逐步形成競爭充分、價格合理、規範有序的供應保障體系，促進各方誠實守信，共同營造公平規範、風清氣正的流通秩序和交易環境，堅決遏制醫藥購銷領域商業賄賂。治理藥品和高值醫用耗材價格虛高。完善監督考核機制，規範配送行為，提高藥品和醫用耗材配送保障能力，保證基層用藥需求。
3．完善醫療和醫藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品和醫用耗材價格形成機制和交易價格信息共享機制。加強醫療服務價格巨觀管理，完善定調價程式，探索適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，促進醫療技術創新發展和臨床套用，提升醫療服務質量和水平。堅持“調放結合、協同配套、統籌兼顧、穩步推進”原則，按照“在總量範圍內突出重點、有升有降調整醫療服務價格”的要求，積極穩妥推進醫療服務價格改革，同步強化價格與醫保、醫療、醫藥等有關政策銜接聯動，建立價格科學確定、動態調整機制，持續最佳化醫療服務價格結構。適應“網際網路+醫療健康”發展，規範“網際網路+”醫療服務價格項目管理。建立健全公立醫療機構藥品、醫用耗材採購價格監測和交易價格信息共享機制。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智慧型化水平。
4．增強醫藥服務可及性。完善區域醫療衛生規劃和醫療機構設定規劃，健全城市三級醫院、縣級醫院和基層醫療衛生機構分工協作的現代醫療服務體系，支持整合型醫療服務體系建設，推進基層醫療機構發展和分級診療體系建設。促進定點醫藥機構行業行為規範、成本控制和行業自律。支持“網際網路+醫療健康”發展，在實現優質醫療資源跨區域流動、促進醫療服務降本增效和公平可及、改善患者就醫體驗、重構醫療市場競爭關係等方面發揮積極作用。推行慢性病、特殊病長處方制度。支持中醫藥傳承創新發展，強化中醫藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫治未病干預方案。推進醫療機構檢查檢驗結果互認。補齊老年醫學、精神、傳染、急診、護理等醫學學科的緊缺醫療服務短板，促進產科、兒科等特需醫療服務發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。最佳化藥品儲備結構，加強易短缺藥品的儲備和管理。支持藥店連鎖化、專業化、數位化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師作用。依託醫療保障信息平台，支持電子處方流轉。
5．支持生物醫藥和大健康產業發展。完善醫療服務價格政策和診療項目內涵外延，落實醫療服務價格動態調整機制，符合啟動條件的及時調整價格。優先將功能療效明顯、特色優勢突出的中醫醫療服務項目納入調價範圍，醫療機構炮製使用的中藥飲片、醫療機構製劑實行自主定價。健全完善醫保支付政策，支持民族醫藥發展，將適宜的中醫醫療服務項目和民族醫新增醫療服務項目納入基本醫療保險支付範圍。規範中藥配方顆粒掛網和採購行為。持續最佳化生物醫藥和大健康產業營商環境，落實醫藥機構定點結果互認，對涉及生物醫藥、健康產業、醫養結合的醫療機構及時納入醫保定點，為生物醫藥產業和中醫藥事業發展營造良好氛圍。
四、健全完善醫療保障服務支撐體系
聚焦民眾就醫和醫保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，完善醫療保障經辦管理和公共服務體系，提升醫療保障功能基礎支撐能力，為人民民眾提供更加便捷、優質、高效、精細的服務。
（一）全面提升醫療保障公共服務能力和水平
1．加強醫保經辦管理服務體系建設。落實全國醫療保障經辦公共服務和稽核監管標準體系。實現醫保經辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準“六統一”，推進標準化視窗和示範點建設。完善醫療保障經辦服務網路，自上而下實現州、縣市、鄉、村四級全覆蓋，提高醫療保障經辦管理服務可及性。依託鄉鎮（街道）政務服務中心、村（社區）綜合服務中心，加強醫療保障經辦力量，大力推進服務下沉，把經辦服務體系向基層、農村、邊遠地區延伸。在經辦力量配置不足地區，可通過政府購買服務等方式，補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板。明確政府購買醫療保障服務項目清單，探索部分政務服務事項委託定點醫療機構辦理，逐步建立醫保經辦機構、社會專業服務機構共建共治共享的醫保治理格局。各級政府合理安排預算，保障醫保經辦機構正常運行。
2．推進公共服務提質增效。加快醫療保障公共服務標準化、規範化建設，制定完善全州醫療保障經辦政務服務事項清單。按照服務質量最優、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，取消法律法規及國家政策要求之外的辦理環節和材料。實現州內基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算。堅持傳統和新型服務方式相結合，落實政務服務事項網上辦理，推進“網際網路+公共服務”，通過視窗端、移動端、自助終端、服務熱線等多種服務模式，構建多種形式的醫療保障公共管理服務平台。實現醫療保障熱線服務與“政務服務便民熱線相銜接，探索實施“視頻辦”。建立健全跨區域醫療保障管理服務協作機制，推進高頻醫療保障政府服務事項“跨省通辦”落地。全面落實政務服務“好差評”制度，制定與醫療保障發展相適應的政務服務評價標準體系和評價結果套用管理辦法。
3．完善異地就醫直接結算服務。健全完善異地就醫直接結算制度，簡化異地就醫備案手續，完善醫療機構、經辦視窗、電話、線上客戶端、備案小程式等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。全面實行自助開通異地就醫直接結算服務，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。健全省內、跨省醫療保障直接結算互聯互通工作機制，推進門診費用跨省異地就醫直接結算，擴大異地就醫支付範圍。強化跨區域異地經辦服務能力，探索建立西南五省（區、市）跨區域醫療保障管理協作機制，全面提升跨省異地就醫結算管理服務能力。
4．探索醫保經辦治理機制創新。健全共建共治共享的醫保治理格局，推進醫保經辦管理服務與各地政府服務、網上政務服務平台銜接，鼓勵支持商業保險機構等社會力量參與醫保經辦管理服務。加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮其聯結醫保服務與醫院管理的紐帶作用，加強定點醫療機構醫保精細化管理，提升醫療衛生服務與醫療保障服務的關聯度和協調性。
5．加強內部控制。加強醫療保障內部管理和職權運行風險點，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監督等內部控制工作機制，落實協定管理、費用監控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防範機制，及時發現並有效防範化解安全隱患，確保不發生重大安全問題。梳理經辦環節風險點，強化責任追究，促進內控機制有效運行。
（二）推進法治醫保建設
全面落實醫療保障領域各項法律、法規、規章，深入落實《醫療保障基金使用監督管理條例》。持續推進“放管服”改革。完善權力清單、執法清單、責任清單、服務清單，規範行政執法行為，加強執法監督。健全醫療保障行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度。強化醫保法治宣傳和執法人員業務培訓，進一步提高依法行政、依法經辦能力。
（三）推動智慧醫保平台建設
以全國統一的醫療保障信息平台建設為基礎，發揮信息技術在醫療保障要素配置和治理中的作用，運用數位技術和網際網路思維改進醫療保障服務，按照統一、高效、兼容、便捷、安全的要求，高質量推進全州智慧醫保平台建設。
1．建成統一的醫療保障信息平台。強化信息系統基礎支撐能力，推進醫保專網省、州、縣市、鄉、村五級全覆蓋，實現全州醫療保障信息互聯互通。健全以風險管理為核心的安全管理保障體系，有力提升數據安全性、保密性。建立完善智慧醫保平台網路安全體系，加強數據分級保護，嚴格規範醫保數據管理和套用許可權，依法保護參保人員基本信息和數據安全。推動實現醫療保障信息平台安全可管理、風險可控制的目標。以運維管理制度為法則，運維管理組織為保障，規範運維流程，嚴格質量監督，強化考評管理，建立完善運維服務管理體系。
2．建立數據信息協同共享機制。通過一體化、規範、高效、安全的數據交換平台，系統內實現省和州醫保系統間數據雙向實時交換和業務協同，系統外和省級同步實現與其他機構平台間的信息交換與共享。按照《國家醫療保障局關於加強網路安全和數據保護工作的指導意見》要求，依法進行信息數據交換與共享，實現橫向縱向、內部外部、政府市場的信息共享、套用協同、開放協作，最佳化醫保、醫療、醫藥資源配置效率。
3．完善“網際網路+醫療健康”醫保管理服務。完善“網際網路+醫療健康”醫保服務定點協定管理；健全完善“網際網路+”醫療服務價格和醫保支付政策，將醫保管理服務延伸到“網際網路+醫療健康”醫療行為，形成較為完善的“網際網路+醫療健康”醫保政策體系、服務體系和評價體系。建立完善國家醫保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”保障機制，探索醫療機構處方與藥品零售信息共享。
4．推進醫保電子憑證普遍套用。實現所有醫保經辦機構和定點醫藥機構支持醫保電子憑證套用，拓展醫保電子憑證套用場景，實現醫保移動支付，推進醫保電子憑證在公共服務方面發揮更大作用，加快形成以醫保電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理新模式。
（四）貫徹落實標準化工作
落實國家制定的醫療保障業務、技術等標準，嚴格執行國家醫療保障基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單，完善醫保信息業務編碼信息維護、審核工作機制，推動發揮醫療保障標準在規範行業行為和促進行業自律等方面作用，提供標準醫療保障服務。
五、保障措施
（一）加強組織領導
各縣市、州級各有關部門要把黨的領導貫穿到醫療保障制度改革全過程，進一步提高政治站位，切實加強組織領導，將深化醫療保障制度改革和“十四五”規劃實施納入重要議事日程，確保各項任務落實落地，取得實效。
（二）強化資金保障
建立與醫療保障事業發展相匹配的投入機制。各級醫保部門要積極爭取有關部門加大對醫療保障事業的支持力度，強化項目前期規劃，結合財力加大資金投入力度，確保醫療保障重點項目的實施。各級財政要按照中央和省各項規定，嚴格落實各級財政補助資金。加大醫療保障能力建設投入力度，保障醫保經辦機構建設和正常運轉，提高醫保部門公共服務水平。
（三）強化能力建設
加強醫療保障人才隊伍建設，實施醫療保障幹部全員培訓，提升醫療保障人才隊伍能力素質和專業水平，培養高素質專業化人才，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍，努力打造一支“政治強、業務精、作風硬、形象好”的醫保鐵軍，為醫療保障事業發展提供堅實力量。
（四）營造良好氛圍
健全完善醫療保障宣傳工作機制，做好政府信息公開，加強輿情監測，提高輿論引導能力和水平，增進各方共識，為深化醫療保障制度改革和“十四五”規劃實施創造良好輿論環境。加大醫療保障領域先進事跡的挖掘與傳播，大力營造醫保、醫療、醫藥協同改革的良好氛圍，積極構建醫療保障宣傳新格局。
（五）強化落實評估
建立規劃實施落實機制，明確責任單位、實施時間表和路線圖，建立規劃實施統計監測評估機制，監測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善最佳化政策。積極爭取各方面對醫療保障事業發展政策、資金、項目等方面的支持，促進各項目標如期完成。
