海南省“十四五”醫療保障事業規劃

2022年2月，海南省政府辦公廳印發《海南省“十四五”醫療保障事業規劃》，提出2025年全省基本醫保參保率要穩定在95%以上，基本實現法定人員參保全覆蓋。

基本介紹

• 中文名：《海南省“十四五”醫療保障事業規劃》
• 頒布時間：2022年2月26日
• 發布單位：海南省政府辦公廳
• 文號：瓊府辦〔2022〕14號 

規劃全文

海南省“十四五”醫療保障事業規劃

為落實中共中央、國務院和省委、省政府關於深化醫療保障制度改革的精神，構建與海南自由貿易港相適應的醫療保障體系，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關於印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》《中共海南省委關於制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》《海南省人民政府關於印發海南省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要的通知》《中共海南省委 海南省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》，結合海南實際，特編制本規劃。第一章 發展背景

“十三五”期間，特別是黨的十九大以來，海南省醫療保障工作在省委、省政府正確領導下，按照“兜底線、織密網、建機制”原則，通過建立健全多層次醫療保障制度體系，穩步提升醫療保障待遇和水平，全面推進醫療保障領域各項改革，為增強人民健康福祉奠定了堅實基礎。

體制機制逐步健全。2018年10月在全國率先組建省醫療保障局，2019年4月完成各市、縣（區）醫療保障局組建。省委、省政府印發《關於深化醫療保障制度改革的實施意見》，形成海南醫療保障制度體系頂層設計。整合城鄉居民醫保制度，合併實施職工醫保和生育保險。出台醫療救助辦法。指導設計高層次人才商業健康團體保險，推出“大額補充醫療保險”“惠瓊保”等普惠型商業健康保險產品。

待遇水平穩步提高。門診慢特病病種統一增加至40個。將城鄉居民“兩病”門診用藥納入保障範圍。出台城鄉居民普通門診制度，實現居民門診保障全覆蓋。出台職工大額醫療費用補助辦法，年度累計最高支付限額提高至56萬元；完善城鄉居民大病保險政策，年度累計最高支付限額提高至45萬元。

基金運行穩健有序。在全國率先實行醫保基金省級統籌統收統支，基金抗風險能力顯著增強。“十三五”期末，全省基本醫保參保934萬人，參保率穩定在95%以上，醫保基金累計結餘222.09億元。持續嚴厲打擊欺詐欺保行為，出台舉報獎勵辦法，健全社會監督機制，實現全省一級以上定點醫療機構監督檢查全覆蓋。

重點改革成果豐碩。主動加入國家和省際聯盟藥品耗材集中帶量招采，累計節約採購資金9.71億元。在全國率先上線試運行全省醫藥價格綜合監管服務系統。儋州市開展按疾病診斷相關分組付費(DRG)、三亞市開展按病種分值付費（DIP）國家試點工作進展順利。三亞市“區域醫保總額預付+緊密型醫聯體”模式獲“第一屆海南省改革和制度創新獎”二等獎。制定和部分調整醫療服務價格3534項，覆蓋面達到69.46%。在全國率先分級分類管理中醫治未病服務項目236項。

疫情防控保障有力。疫情期間預撥定點救治機構專項資金18.93億元，確保患者不因費用影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。及時調整新冠病毒核酸檢測醫療服務價格，檢測試劑及其配套耗材採購價格平均降幅85%以上。階段性減征企業基本醫療保險費11.63億元，支持企業復工復產。延長企業職工參保繳費期限，推行醫保經辦業務“不見面辦”等便民舉措。

醫保扶貧精準有效。綜合施策全面完成醫保脫貧攻堅任務，實現建檔立卡貧困人員應保盡保、應助盡助。醫療保障局組建以來，建檔立卡貧困人口患病住院治療共17.1萬人次，實際報銷比例91.45%；門診慢特病治療13.2萬人次，實際報銷比例90.96%。

醫保基礎不斷夯實。梳理醫療保障行政部門權力清單18項，出台醫療保障行政執法三項制度以及行政處罰自由裁量權適用規則。信息化和標準化建設水平走在全國前列，醫保信息平台在全國率先實現全流程、全業務上線，“三醫聯動一張網”基礎性和先導性工程項目對接順利。開展綜合櫃員制和“一網一門一次”改革。全省符合條件的二級以上定點醫療機構全部納入跨省異地就醫聯網結算。

“十四五”時期是我省高水平推進自由貿易港建設的關鍵時期，是緊扣共同富裕目標建立健全公平統一基本醫療保障制度的重要時期，也是全面推動新時代符合海南特色多層次醫療保障體系高質量發展的戰略機遇期。但與此同時，全省人口發展進入深度轉型階段，老齡化速度將進一步加快，全社會的醫療和照護成本將隨之提高；慢性病發病率上升並呈現年輕化趨勢，基金支付壓力逐年增加；新設備、新技術、新藥品不斷套用於臨床醫學，極大地刺激醫療費用的增長；網際網路醫療、遠程移動醫療、智慧醫療等新型醫療服務模式蓬勃發展，給基金監管帶來巨大壓力；受新冠疫情、我省經濟轉型等因素的影響，醫保基金平衡壓力增大，這些都對醫療保障事業發展提出新的挑戰。第二章 指導思想和主要目標

第一節 指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神以及省第七次黨代會、省委七屆歷次全會精神，堅持以人民健康為中心，緊緊圍繞中國特色自由貿易港建設戰略定位，不斷深化醫療保障制度改革，充分發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，促進健康海南戰略實施，不斷增強海南人民獲得感、幸福感、安全感。

第二節 基本原則

堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，堅持制度的統一性和規範性，強化頂層設計，增強制度的剛性約束，為醫療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

堅持以人為本，普惠公平。貫徹以人民為中心的發展思想，把滿足全省人民的醫療保障需求作為出發點和落腳點，持續推動應保盡保，強化制度公平性、共濟性，為全省人民民眾提供優質的醫療保障服務。

堅持盡力而為，保障基本。將新時代醫保改革和發展作為重要的民生工程，既要突出保障基本，做好普惠性、基礎性、兜底性制度建設，又要遵循風險共擔、風險分攤和權責匹配，引導人民民眾合理預期，防止保障不足，堅決糾正過度保障行為。

堅持改革創新，提質增效。在國家基本醫療保障制度體系框架下，結合海南自貿港實際推進改革創新、制度集成創新。加強數位化建設和大數據治理，提高運用數據核查問題、評價政策效果及科學決策能力，提升醫保治理社會化、法治化、智慧型化水平。

堅持協同治理，凝聚合力。充分發揮醫保價值購買的基礎性作用，協同推進醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革。加強政策體系和管理機制的深度融合，增強“三醫聯動”改革的整體性、系統性和協同性，推進優質高效醫療保障服務體系建設。

堅持精細管理，優質服務。深入推進醫保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，最佳化定點醫藥機構管理。堅持傳統服務方式與智慧型化套用創新並行，為民眾提供更貼心、更周到的服務。

第三節 發展目標

到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，與海南自由貿易港建設相適應、全省一體化的醫療保障行政管理體制和經辦服務機制基本健全，籌資運行科學合理，多元複合式醫保支付方式高效健全，基金監管機制運行嚴密有力，醫療保障管理服務系統化、便利化、數位化水平進一步提高，以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系初步建成。

公平醫保。全民醫保覆蓋範圍穩中有升，籌資水平更加公平均衡。待遇清單制度有序實施，住院醫療待遇保障合理穩定，門診共濟保障能力明顯提升，醫療救助托底功能持續增強，醫療保障公共服務可及性顯著提升。

安全醫保。醫保法治理念和思維不斷加強，法制體系更加健全。基金運行安全穩健，監管長效機制基本建立，基金省級統籌運行體系更加健全，基金風險可控。醫保信用體系建設取得顯著成效。

智慧醫保。醫保數位化發展加快，信息化標準化基礎全面加強，開放共享套用水平顯著提高，大數據、人工智慧、區塊鏈等技術在醫療保障管理服務中逐步推廣。醫保電子憑證普遍套用，智慧型監管全流程覆蓋，政務服務事項線上辦理率明顯提高，異地就醫結算更加便捷。

高效醫保。醫保基金戰略購買作用進一步發揮，資源配置功能更加強化，基金在基層醫療機構支出占比穩步提高。DRG、DIP等按病種（病組）付費為主的多元複合式支付方式全面推行。協定管理不斷最佳化。以市場為主導的藥品耗材價格形成機制更加完善。

開放醫保。拓寬外籍人員醫療保障和服務範圍，推動博鰲樂城特許藥械醫保支付創新，打造與海南自貿港建設相適應的國際化、便利化醫療保障體系。

展望2035年，在全面建成以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障制度體系的基礎上，醫保治理能力現代化水平顯著提升，醫保管理法治化、智慧化、國際化水平顯著增強，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

“十四五”主要發展指標

類別	主要指標	2020年	2025年	指標屬性
參保覆蓋	基本醫保參保率	95%以上	穩定在95%以上	約束性
基金安全	基本醫保（含生育保險）基金收入	152.49億元	收入規模與經濟社會發展水平更加適應	預期性
	基本醫保（含生育保險）基金支出	130.31億元	支出規模與經濟社會發展水平、民眾基本醫療需求更加適應	預期性
	定點醫藥機構監督檢查覆蓋率	100%	100%	約束性
保障 程度	職工基本醫保政策範圍內住院醫療費用基金支付比例	82%	85%左右	預期性
	城鄉居民醫保政策範圍內住院醫療費用基金支付比例	74%	保持穩定，與經濟社會發展水平相適應	預期性
	重點救助對象符合規定醫療費用救助比例	—	70%左右	預期性
	個人衛生支出占衛生總費用的比例	—	20.38%	約束性
精細 管理	實行按疾病診斷相關分組付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例	20%	70%	預期性
	公立醫療機構通過省級集中採購平台採購藥品金額占全部採購藥品（不含中藥飲片）金額的比例	95%	97%	預期性
	公立醫療機構通過省級集中採購平台採購高值醫用耗材金額占全部採購高值醫用耗材金額的比例	90%	97%	預期性
	藥品集中帶量採購品種	112個	500個以上	預期性
	高值醫用耗材集中帶量採購品種	2大類	5大類以上	預期性
優質 服務	住院費用跨省直接結算率	76%	80%	預期性
	醫療保障政務服務事項線上可辦率	—	100%	預期性
	醫療保障政務服務事項視窗可辦率	—	100%	約束性

第三章 重點任務

第一節 基本實現參保全覆蓋

堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度，精準擴大參保覆蓋面，為全體人民享有公平可及的基本醫療保障奠定堅實基礎。

1.持續推進全民參保

繼續實施全民參保計畫，基本實現法定人員參保全覆蓋。依法依規分類參保，單位就業人員參加職工醫保，其他人員參加城鄉居民醫保，積極引導新就業形態從業人員等靈活就業人員、在城鎮穩定就業的農民工參加職工醫保。鼓勵職工和城鄉居民在就業地、常住地參保。探索通過立法實行全民法定參保，保障參保人員的基本權益。

2.最佳化參保繳費服務

加強與養老保險等險種的參保登記互認與信息推送共享，方便民眾統一參保登記與繳費。加強醫療保障、稅務和商業銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。做好流動人員跨省基本醫療保險關係轉移接續工作。提升參保人員數據質量，做好數據治理工作。

第二節 最佳化基本醫療保障籌資運行機制

完善省級統籌基金運行機制，最佳化籌資結構，加強預算管理和風險預警，建立與海南自貿港建設相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制。

3.完善省級統籌運行機制

健全省級統籌統收統支運行機制，科學確定收支缺口責任分擔。完善醫保基金統收統支工作考核辦法，加強對參保擴面、基金預算、基金征繳等執行情況考核評價。建立基金運行風險評估機制，促進基金可持續發展。

4.健全籌資分擔和調整機制

綜合考慮醫療保障待遇、經濟社會發展和人口結構等因素確定籌資標準，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。研究建立城鄉居民醫保個人繳費與居民可支配收入掛鈎機制，最佳化個人繳費與政府補助結構。拓展醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。

5.加強醫保基金預算管理

綜合考慮醫療費用控制目標、待遇政策調整、參保人員年齡結構等因素，提高基金預算編制科學化、規範化水平。完善預算編制多部門聯合審核機制。嚴格執行預算，定期報告預算執行情況。推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。加強預算執行監督，落實預算編制目標，監督預算執行過程。

專欄1 省級統籌統收統支工程

實行預決算管理。統一編制全省醫保基金預算，提高預算的科學性和可執行性。加強預算執行監督，嚴格按照批准的預算執行，未經批准不得隨意調整。 嚴格收支管理。將全省醫保基金納入省級財政專戶統一集中管理，實行收支兩條線，專款專用。 明確責任分擔。根據各市縣基金管理使用情況，科學合理確定省級與市縣政府缺口責任分擔機制。 加強監測預警。充分利用信息化技術和手段，重點做好醫保基金運行、信息統計分析，切實加強運行監測和風險預警，維護基金安全完整。 強化監督管理。不斷完善統收統支考核指標體系，對市縣統收統支實施情況開展考評。綜合運用多種監管方式和手段，持續打擊欺詐欺保行為。

第三節 完善醫療保障待遇機制

按照“保基本、兜底線、可持續”的原則，完善基本醫療保險，規範補充醫療保險，統一醫療救助政策，健全待遇保障體系。

6.合理確定待遇保障水平

完善基本醫療保險和生育保險待遇政策。貫徹落實國家待遇清單，逐步糾正過度保障和保障不足問題。鞏固穩定基本醫保住院保障能力，適度擴大門診慢特病病種範圍和保障額度。完善職工醫保待遇銜接辦法。改進職工醫保個人賬戶計入方式，規範使用範圍。建立職工醫保門診共濟保障機制。健全城鄉居民醫保門診保障政策。完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫防融合。繼續做好城鄉居民生育醫療費用待遇保障。

規範補充醫療保險和醫療救助政策。完善城鄉居民大病保險和職工大額醫療費用補助。建立健全其他補充醫療保險政策。完善醫療救助辦法，將支出型貧困對象納入救助範圍，適度提高救助標準，降低救助門檻，對重特大疾病支出給予傾斜救助。落實重點救助對象、低收入救助對象等群體參保資助政策。建立健全防範和化解因病致貧返貧的長效工作機制，築牢醫療救助托底保障防線。

有效銜接鄉村振興。鞏固醫保扶貧脫貧攻堅成果，逐步將脫貧攻堅期的超常規保障措施向基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度常態化保障平穩過渡。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫個人負擔，引導合理診療，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。

專欄2 醫保防貧工程

建立精準識別機制。加強與民政、鄉村振興等職能部門的溝通協調，做好各類困難民眾身份信息確認與共享，及時將符合條件的人員納入醫療救助範圍。 實施系統預警提示。完善醫保信息系統，對大額醫療費用支出實施監測預警，識別並篩查因病致貧返貧風險人員。 加強救助保障能力。完善醫療救助對象資助參保政策，全面落實符合條件的困難民眾資助參保工作。加強醫療救助分類分段救助保障能力。 健全監督管理制度。建立健全醫療救助資金的監督和管理工作機制，確保資金合理使用。

7.完善重特大疫情保障機制

落實突發重特大疫情等緊急情況基本醫保目錄、支付限額、醫療服務價格應急調整機制，確保緊急情況下患者不因費用問題影響就醫。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費用豁免制度，減輕困難民眾就醫後顧之憂。統籌醫保基金和公共衛生服務資金使用，提升資金在應對緊急情況下的使用和分配效率。

8.統籌發展多層次醫療保障

支持商業保險機構開發與基本醫保相銜接的商業健康保險產品，推動普惠型健康保險產品創新和服務供給，提升商業保險滿足民眾多元化保障需求的能力。全面提升商業健康保險參保理賠便利性。完善高層次人才商業健康團體保險。健全城市困難職工醫療保障政策。支持醫療互助有序發展。支持規範慈善組織、網路互助平台開展多種形式的醫療互助活動。強化基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險、醫療互助及公益慈善等制度協同，促進信息共享，形成多層次醫療保障合力。

第四節 持續改善醫療保障支付機制

聚焦臨床需要、合理診療、適宜技術，完善醫保目錄、協定管理、結算管理，實施更高效率的醫保支付方式，充分發揮醫保基金戰略性購買作用。

9.完善醫保目錄管理機制

按照醫保目錄管理許可權，將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟性評價優良的藥品按程式納入醫保支付範圍。建立完善國家談判藥“雙通道”管理機制。推進我省原增補的非國家版藥品目錄藥品的消化工作，將符合標準的院內製劑、中藥飲片和民族藥按程式納入我省醫保藥品目錄。推進藥品按通用名制訂醫保支付標準。建立健全我省醫保醫用耗材目錄，探索制定醫保支付標準。逐步建立醫療服務項目準入和動態調整機制。支持將符合條件的中醫醫療服務項目按規定納入醫保支付範圍。

10.深化醫保支付方式改革

加強醫保基金總額預算管理，完善“總額預付、結餘留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。全面推進以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式改革。總結三亞市DIP和儋州市DRG付費國家試點工作經驗，健全支付、績效和監督“三支柱”精細管理協同機制。支持中醫藥發展，對適宜技術和優勢病種，實行同病同效同價或評估協商價。

專欄3 醫保支付方式改革工程

按病種分值付費（DIP）和按疾病診斷相關分組付費（DRG）：穩步推進儋州市DRG和三亞市DIP國家試點，2022年啟動不少於40%的市縣開展DRG或DIP支付方式改革並實際付費，2024年實現全覆蓋。 按床日付費：基於大數據分析和DIP分組，實施醫療康復、慢性精神疾病等長期住院治療且日均費用較穩定的疾病按床日付費。 按人頭付費：指導三亞市深化“區域醫保按人頭總額預付+緊密型醫聯體”建設，支持瓊海、昌江、保亭等市縣開展緊密型縣域醫共體按人頭總額預付試點；探索基層醫療機構普通門診按人頭付費。 按項目付費:對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，實行按項目付費。到2025年，按項目付費比重明顯下降。

11.加強基本醫保協定管理

建立零售藥店定點管理制度，健全醫療機構定點管理辦法。支持“網際網路+醫療健康”新業態醫藥服務發展，完善“網際網路+”醫保服務。出台醫保醫師管理辦法。指導定點醫藥機構加強醫保履職能力，推進定點醫藥機構醫保精細化管理。探索建立緊密型縣域醫共體統一簽訂醫保協定管理機制，激發衛生院對村衛生室的管理效能。

第五節 加快健全醫療保障基金監管機制

把加強醫保基金監管作為當前醫保部門的首要任務，加強隊伍建設，豐富監管手段，強化檢查措施，提升智慧型監管水平，增加違規違法成本，織密基金“安全網”。

12.推進行政監管體系建設

加強與衛生健康、執法、公安、市場監管、司法、紀檢監察等部門間的相互配合，統籌推進基金監管的協調指導和重大案件查處等工作，形成行政監管合力。促進基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，按程式移送涉嫌犯罪案件。對查實的欺詐欺保行為，各部門按照職責許可權對有關單位和個人依法依紀依規嚴肅處理。

13.建立健全監督檢查制度

建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。建立健全“雙隨機、一公開”檢查機制。規範執法程式，健全行政執法公示、執法全過程記錄和重大行政執法決定法制審核等工作制度。釐清行政監管與協定管理的邊界，依法加強基金監管。

專欄4 醫保基金監管全覆蓋工程

系統監控全覆蓋。以智慧型監控為依託，套用大數據手段，實現全方位、全流程、全環節監控。適應醫保支付方式改革、商業健康保險發展需要，不斷完善基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智慧型監控規則庫，並動態更新。 監督檢查全覆蓋。組織開展省級飛行檢查，飛行檢查隨機抽查範圍覆蓋全省各市縣。建立常態化日常監管機制，每年組織開展一次覆蓋全部經辦機構和定點醫藥機構的監督檢查。 社會監督全覆蓋。強化社會監督隊伍建設，實現社會監督員覆蓋全省各市縣。暢通舉報渠道，完善舉報獎勵機制，有效舉報線索“凡接必查”，實名舉報“查實必獎”。 監管責任全覆蓋。健全基金監管執法體系，強化責任，合理調配監管力量。加強醫療保障行政部門與衛生健康、市場監管、公安、審計、綜合執法、醫保經辦等部門以及紀檢監察機關的協同配合，形成基金監管合力。

14.創新基金監管方式

加快推進全國統一的醫保信息平台智慧型監管子系統在海南的落地套用，加強大數據套用，實現智慧型審核全覆蓋。建立健全基金監管專家庫。聘請社會監督員參與基金監管。完善欺詐欺保舉報獎勵政策。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險公司等第三方力量協助醫保基金監管。

15.加強信用管理體系建設

建立定點醫藥機構信息報送制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果與預算管理、協定管理等掛鈎。建立醫藥企業價格和行銷行為信用評價、分級處置等制度，評價結果運用於藥品耗材集采工作。依法依規實施守信激勵和失信懲戒。積極培育醫保行業組織，引導行業自我管理、自我約束、自我規範。

第六節 協同推進醫藥服務供給側改革

發揮藥品、醫用耗材集中帶量採購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，健全醫療服務價格形成機制，推進“三醫聯動”改革。

16.最佳化提升醫療衛生服務體系

完善區域衛生規劃和醫療機構設定規劃。支持整合型醫療衛生服務體系建設。支持兒科、老年醫學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫療服務發展，鼓勵日間手術、多學科診療等醫療服務發展。支持遠程醫療服務體系建設等新模式新業態有序發展。完善檢查檢驗政策，推進檢查檢驗結果互認。嚴格藥品監管，保證藥品安全。支持中醫藥傳承創新發展，強化中醫藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫治未病干預方案。落實分級診療制度，做實家庭醫生簽約服務，促進基層醫療衛生機構發展。

17.持續推進藥械集中採購改革

深化藥品、醫用耗材集中帶量採購制度改革，推動集中帶量採購工作常態化、制度化。依託醫保信息平台，部署集招標、採購、交易、結算、監督為一體的省級招標採購平台，推進公立醫療機構所需藥品耗材按要求從平台採購。完善醫保支付標準與集中採購價格協同機制。健全結餘留用政策，推動集中帶量採購成為公立醫療機構藥械採購的主導模式，鼓勵社會辦醫療機構參與集中招標採購。完善集中招標採購醫保基金預付制度，規範配送管理。健全短缺藥品監測預警機制，實行直接掛網採購。

18.完善醫藥價格形成機制

繼續深化醫療服務價格改革。出台全省統一的醫療服務價格目錄，探索建立醫療服務價格評估動態調整機制。加快審核新增醫療服務價格項目，健全醫療服務價格項目準入和退出機制。健全“網際網路+醫療健康”收費政策。逐步理順醫療服務比價關係，持續最佳化醫療服務價格結構。支持公立醫療機構在博鰲樂城先行區開展特許經營管理改革。

強化醫藥價格常態化監管。最佳化醫藥招采價格引導機制和信用評價機制。建立藥品價格信息監測體系，定期監測藥品價格和供應變化情況。開展以公立醫院為主的醫藥價格監測，逐步向社會辦醫藥機構延伸。採取函詢、約談、公開曝光、暫停掛網等方式，治理價格異常現象。

第七節 穩步提升醫療保障公共管理服務

完善醫療保障經辦管理服務體系，提高信息化水平，推進醫保治理創新，為醫療保障服務對象提供精準、便捷、高效服務。

19.提升公共服務水平

最佳化醫療保障線下公共服務。推行經辦服務領域改革，精簡辦理流程，打造優質高效的服務視窗。拓寬服務渠道，推動“就近辦”業務事項下沉。逐步取消門診慢特病定點限制。全面實行“綜合櫃員制”，實現醫療保障“一站式服務、一視窗辦理、一單制結算”。補齊基層公共服務配置短板，推進服務下沉，構建覆蓋省、市（縣、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）的四級經辦服務網路。推進醫療保障服務示範點建設。積極推進全國高頻政務服務“跨省通辦”醫療保障服務事項落地實施。

專欄5 醫療保障服務示範工程

示範視窗建設。按照國家示範視窗評定標準，在全省建成35個縣級以上醫保經辦業務示範視窗。 基層示範點建設。結合人口分布、經濟發展水平，在全省建成510個鄉鎮和村級醫療保障基層服務示範點。 定點醫藥機構示範點建設。綜合醫療保障政策執行、宣傳引導、協定履行、就醫體驗、便利服務等落實情況，在全省建設2030個定點醫藥機構示範點。 多功能視窗示範點建設。依託多功能人才服務中心，設定醫療保障經辦服務示範視窗；以全域旅遊示範省創建為契機，依託大型城市遊客服務中心（綜合站），延伸醫療保障服務。

創新完善醫療保障線上公共服務。建立完善醫保經辦網際網路服務大廳，實現全領域信息化、電子化服務。支持定點醫藥機構依託“網際網路+”提供規範、便捷、高效的醫療服務。加大醫保電子憑證推廣套用力度，支持參保患者全流程的醫保服務。積極推動醫保政務服務事項“網上辦”“掌上辦”。支持醫保電子處方流轉。

完善異地就醫直接結算服務。持續擴大異地就醫定點醫療機構結算範圍。簡化備案手續，完善線上線下多渠道備案方式。推進結算信息系統接口改造升級，支持醫保電子憑證等就醫介質直接結算。支持配合做好與區塊鏈電子財務票據平台的對接工作，實現電子票據信息共享。穩步推進門診費用跨省即時結算工作。有序推進門診慢特病醫療費用跨省直接結算，探索將符合條件的藥店納入門診費用跨省直接結算範圍。

20.高起點推進信息化建設

完善全國統一的醫療保障信息平台。持續最佳化醫療保障信息平台運維服務管理體系、安全管理體系以及制度規範體系。加強醫保信息業務編碼動態維護，全面推進貫徹套用。加強數據共享和業務協同，持續推進“三醫聯動一張網”對接工作。規範數據管理和套用許可權，依法保護數據安全，防止個人隱私泄露。

專欄6 醫保信息化建設工程

持續開展醫保信息平台建設。實現醫保信息平台能夠支撐國家醫保局信息化建設需求落地、支撐異地就醫門診費用跨省直接結算、支撐定點零售藥店結算與監管、支撐醫保基金和醫療救助資金全流程監管、支撐門診統籌政策實施等功能。 持續推進醫保電子憑證推廣套用。繼續做好醫保電子憑證激活工作，加快推進醫保電子憑證的場景套用。 加強數據共享與業務協同工作。穩步推進基礎設施和雲平台建設，依託省政務雲建設醫保專屬域雙數據中心，實現套用級和數據級容災備份。做好醫保數據分級分類管理，建立信息共享機制。

21.健全醫療保障標準化體系

加快推進國家醫療保障信息業務編碼標準、統一標識、檔案管理規範等業務標準和網路安全、數據交換、運行維護等技術標準落地套用。嚴格貫徹執行國家15項醫療保障信息業務編碼標準，健全醫保信息業務編碼信息維護、審核、公示、發布等常態化工作機制。加強標準動態維護和監督評價工作，建立標準激勵約束和最佳化改進機制，形成制定標準、貫徹實施、監督評估、完善修訂等良性循環。完善醫保系統與醫療器械唯一標識銜接，建立編碼映射。

專欄7 醫保信息標準化建設工程

建立動態維護機制。制定醫保信息業務編碼標準相關規範，形成動態維護機制，確保維護流程順暢，保證時效性。 加強數據治理。加強數據篩查和治理，確保信息的準確性。 實行數據共享與業務聯調。及時與定點醫藥機構進行共享、匹配，實現醫保信息平台業務聯調，保證各方工作穩步開展。 實行UDI銜接套用。推進醫療器械唯一標識在醫保領域的銜接套用，實行醫療器械唯一標識與醫用耗材代碼的映射關聯。在支付收費、結算報銷等臨床實踐中積極套用唯一標識，納入國家和省唯一標識工作的產品做到全程帶碼記錄。

22.加強醫療保障系統行風建設

全面梳理海南醫療保障政務服務事項清單，制定標準化工作規程，簡化辦理材料，最佳化辦事流程。加快建立與醫療保障發展相適應的醫保政務服務評價標準和評價結果套用管理制度。聚焦民眾關心的堵點、難點問題，最佳化便民服務措施。建立差評事項調查核實、督促整改和反饋機制。

23.營造良好輿論氛圍。

加強醫療保障政策解讀與宣傳，及時回應社會關切，提高定點醫藥機構、參保民眾政策知曉度。做好社會穩定性評估，重要改革事項廣泛聽取意見。充分調動各方支持配合醫療保障領域改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。主動曝光典型欺詐欺保案件，向社會傳遞打擊欺詐欺保決心。

24.探索醫保經辦治理機制創新

積極探索醫保經辦機構法人治理體系建設，支持社會力量參與醫保經辦服務新機制。按照管辦分離、提升服務、公平競爭的原則，鼓勵第三方參與視窗業務受理、醫療費用監控、醫療機構日常巡查、稽核調查等基本醫保服務。鼓勵社會力量參與基層醫保業務經辦，補齊基層公共管理服務配置短板。規範和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制，探索共建共治共享的醫保治理格局。

第八節 積極應對人口老齡化、國際化

應對我省人口老齡化加速態勢，提升老年群體保障能力與服務便利性。完善基本醫保、商業健康保險政策，滿足外籍人員醫療保障需求。

25.提升適老服務水平

合理布局經辦服務網點，暢通為老年人服務的線下渠道，滿足不會上網、不會使用智慧型手機老年人群的特殊需要。針對異地就醫備案、門診慢特病待遇認定等老年人群體辦理的高頻事項，出台便民舉措。提升智慧型化適老服務水平。探索對年齡較大、行動不便等需要照顧的特殊群體開闢綠色通道，提供預約服務、應急服務。

26.提高失能人員保障能力

探索建立長期護理保險制度。按照國家頂層設計，適時建立長期護理保險框架和制度體系，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主。逐步建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障範圍和基金支付水平。健全長期護理保險經辦服務體系。

支持保險公司參與長期護理保險。鼓勵保險公司開發適合我省實際情況的長期護理商業保險產品，滿足多元化護理需求。規範保險公司經營服務行為，加強業務和服務流程監管。充分發揮保險行業在服務網路、人才隊伍、專業能力、信息技術等方面優勢，鼓勵保險公司參與長期護理保險業務經辦。

27.建立健全境外人員醫療保障體系

探索推動開展國際商業醫療保險結算。鼓勵省內醫療機構通過JCI等國際認證，推進省內醫療機構與國外保險機構直接結算。探索參保人因急性病在境外就醫的醫療費用結算規則。支持保險業金融機構提供跨境醫療保險產品和服務，為消費者境外就醫提供便利。鼓勵保險機構為短期入島境外人員提供保險產品、便利就醫、代墊付和結算保險金等服務，拓寬參保繳費渠道，提升繳費和理賠便利度。充分發揮博鰲樂城國際醫療旅遊先行區平台優勢，開展醫療保障制度的理論研究與實踐。積極探索與國內商業保險、國際醫療保險的合作與銜接，建立健全具有自由貿易港特色的多層次醫療保障體系。第四章 規劃保障與實施

第一節 加強黨的領導

堅持全省各級黨組織在醫療保障事業發展中的領導核心作用，醫療保障系統各級黨組織要增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，將全面從嚴治黨貫穿於醫療保障部門黨的建設和黨內生活各方面，健全醫療保障系統責任落實機制。在各級黨組織領導下，把醫療保障制度改革作為重要工作任務，堅持以項目為抓手帶動規劃實施。

第二節 增強法治保障

貫徹落實醫療保障有關法律法規，適時出台海南省醫療保障地方性法規，健全與海南自貿港相適應的多層次醫療保障法規政策體系。建立健全醫保體系政策法規的統籌規劃、檔案清理、備案審查機制，推動法治建設工作的程式化、規範化。組織開展形式多樣的法制宣傳教育活動，增強醫保法治意識。

第三節 推進部門協同聯動

建立醫療保障領域部門協作聯動機制，加強醫療保障與網信、發展改革、財政、人社、衛生健康、公安、民政、審計、市場監管、鄉村振興、藥監、大數據、政務服務、醫保經辦、稅務等部門以及紀檢監察機關的溝通協調，實現信息互通共享。完善監督管理協作聯動工作機制，形成打擊欺詐欺保行為的部門合力。

第四節 加強幹部隊伍建設

緊扣醫療保障事業發展需要，加強與高等院校、科研院所等戰略合作，分層次分專業開展教育培訓，提高幹部隊伍綜合素質。建立體現醫療保障領域人才特點的評價機制和辦法，充分調動幹部工作積極性。加強黨風廉政建設，強化幹部監督管理，確保醫療保障系統幹部隊伍“信念堅定、為民服務、勤政務實、敢於擔當、清正廉潔”。

內容解讀

《規劃》提出，“十四五”期間，海南省堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度，精準擴大參保覆蓋面，為全體人民享有公平可及的基本醫療保障奠定堅實基礎。

《規劃》提出，“十四五”期間，海南省持續推進全民參保，基本實現法定人員參保全覆蓋。依法依規分類參保，單位就業人員參加職工醫保，其他人員參加城鄉居民醫保，積極引導新就業形態從業人員等靈活就業人員、在城鎮穩定就業的農民工參加職工醫保。鼓勵職工和城鄉居民在就業地、常住地參保。探索通過立法實行全民法定參保，保障參保人員的基本權益。

最佳化參保繳費服務。加強與養老保險等險種的參保登記互認與信息推送共享，方便民眾統一參保登記與繳費。加強醫療保障、稅務和商業銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。做好流動人員跨省基本醫療保險關係轉移接續工作。提升參保人員數據質量，做好數據治理工作。

健全籌資分擔和調整機制。綜合考慮醫療保障待遇、經濟社會發展和人口結構等因素確定籌資標準，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。研究建立城鄉居民醫保個人繳費與居民可支配收入掛鈎機制，最佳化個人繳費與政府補助結構。拓展醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。

規範補充醫療保險和醫療救助政策。完善城鄉居民大病保險和職工大額醫療費用補助。建立健全其他補充醫療保險政策。完善醫療救助辦法，將支出型貧困對象納入救助範圍，適度提高救助標準，降低救助門檻，對重特大疾病支出給予傾斜救助。落實重點救助對象、低收入救助對象等群體參保資助政策。建立健全防範和化解因病致貧返貧的長效工作機制，築牢醫療救助托底保障防線。

統籌發展多層次醫療保障。支持商業保險機構開發與基本醫保相銜接的商業健康保險產品，推動普惠型健康保險產品創新和服務供給，提升商業保險滿足民眾多元化保障需求的能力。全面提升商業健康保險參保理賠便利性。完善高層次人才商業健康團體保險。健全城市困難職工醫療保障政策。支持醫療互助有序發展。支持規範慈善組織、網路互助平台開展多種形式的醫療互助活動。強化基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險、醫療互助及公益慈善等制度協同，促進信息共享，形成多層次醫療保障合力。