江蘇省 “十四五”醫療保障發展規劃

江蘇省“十四五”醫療保障發展規劃

醫療保障是減輕民眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。根據《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《江蘇省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》和《國家“十四五”全民醫療保障規劃》，編制本規劃。本規劃是“十四五”我省規劃體系的重要組成部分，是“十四五”時期指導全省醫療保障改革發展的行動指南。

基本介紹

• 中文名：江蘇省“十四五”醫療保障發展規劃
• 實施地區：江蘇省

一、發展基礎和面臨形勢

發展基礎

“十三五”以來，在黨中央、國務院和省委、省政府的堅強領導下，醫療保障制度改革向縱深推進，全省初步建立起與經濟社會發展水平相適應、覆蓋城鄉各類人群、制度基本健全、待遇水平穩步增長、公共服務持續最佳化的醫療保障體系。特別是黨的十九大以來，黨中央把醫療保障體系建設擺在更加突出位置，組建成立醫療保障部門，我省集中統一的醫療保障管理體制全面建立。“十三五”時期，醫保改革推進力度持續加大、醫保功能作用進一步發揮、民眾獲得感不斷增強，為提高人民健康水平提供了堅實保障，有力支撐全省高水平全面建成小康社會。

全民醫保目標基本實現。全民參保計畫全面實施，截至2020年末，基本醫療保險參保人數達7967萬人，參保率穩定在98%以上。公平普惠的待遇保障機制逐步健全，職工和城鄉居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例分別穩定在85%和70%左右。低收入人口參加基本醫療保險實現動態全覆蓋，待遇傾斜政策精準落實，困難民眾“基本醫療有保障”得到進一步穩定鞏固。

多層次醫保體系逐步完善。基本醫療保險為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底的三重製度保障體系持續健全完善並統一規範，實現梯次減負有效銜接，綜合保障效應充分發揮。職工補充醫療保險、商業補充醫療保險等協同發展的多層次醫療保障體系初步建立，生育保險與職工基本醫療保險合併實施，醫療保障網進一步織密扎牢。生育保險制度更加完善，長期護理保險試點穩步推進。

醫保管理體制機制整合統一。醫療保險、醫藥價格、招標採購、醫療救助、經辦服務等職能有效整合，構建了醫療保障改革發展集中統一管理的新格局。基本醫療保險市級統籌全面推進，設區市範圍內基本實現了基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”，制度公平性、統一性大幅提升，政策碎片化現象逐步解決。

重點領域改革取得突破。高值醫用耗材治理改革率先推進，組織開展四輪省級高值醫用耗材聯盟集中帶量採購，全面落實國家藥品醫用耗材集中帶量採購中選結果，累計節約資金107億元。藥品醫用耗材陽光採購新機制建立運行，推進公立醫療機構藥品醫用耗材採購在省綜合監管平台陽光採購、網上議價、公開交易。醫保支付方式改革持續推進，醫療服務價格調整機制探索推進，醫保基金戰略性購買作用初步顯現。基金監管源頭治理深入實施，基金安全防控制度體系逐步建立，共建共治基金監管新格局初步形成。

公共服務實現最佳化提升。公共服務專項治理成效明顯，實施全省統一的11大類32項經辦服務事項清單，全省統一入口、省平台統一支撐的“江蘇醫保雲”上線運行，“智慧醫保”建設加快推進，醫保公共服務規範化、標準化、信息化、一體化水平逐步提升。長三角地區異地就醫門診費用直接結算實現全覆蓋，跨省異地就醫住院費用直接結算質效持續提升。

疫情防控應對措施有力。積極應對新冠肺炎疫情，全面免除確診和疑似患者醫療費用，第一時間預撥醫保基金33.9億元，確保所有患者都能得到及時救治，確保收治醫院不因支付政策影響救治。制定實施15項醫保公共服務事項“不見面”辦理舉措，全力保障疫情期間人民民眾醫保服務需要。執行職工醫保單位繳費階段性減半徵收政策，為全省102.7萬家單位減征基本醫療保險費149.39億元，服務“六穩”“六保”取得實效。

面臨形勢

“十四五”時期是我國全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮鬥目標進軍的第一個五年，是醫療保障制度體系邁向更加成熟定型、推動醫療保障高質量發展的重要戰略機遇期。醫療保障工作要順應我國社會主要矛盾變化，不斷滿足人民民眾多層次多樣化需求，把握規律、積極探索，大膽創新、迎難而上，妥善應對各種風險挑戰。

黨中央、國務院高度重視醫療保障工作，習近平總書記明確指示將醫療保障工作作為重要的民生保障制度安排，作出一系列重要指示批示，為新時代醫療保障工作指明了前進方向、提供了根本遵循。中共中央、國務院印發《關於深化醫療保障制度改革的意見》，省委、省政府出台《實施意見》，明確了“十四五”時期醫療保障制度改革的總體要求、目標任務、路徑舉措，擘畫了新時期醫療保障改革藍圖。習近平總書記對江蘇工作提出“爭當表率、爭做示範、走在前列”新使命新要求，江蘇從全面建成小康社會進入現代化建設新階段，經濟社會高質量發展邁上新台階，城鄉居民生活水平顯著提升，人民民眾對醫療保障有著新的更高期待，為醫療保障高質量發展提供了堅實基礎，注入了發展動力。

我省覆蓋全民的基本醫保制度體系基本建成，醫保領域深層次改革全面推進，數位化治理持續推進，為醫療保障高質量發展創造了有利條件，增強了內生動力。也應清醒認識到，醫療保障作為重要民生保障，發展不平衡不充分問題依然存在。可持續發展面臨風險挑戰，參保擴面資源趨於飽和，籌資水平增幅放緩，基金收入存量已定、增量有限，特別是隨著我省率先進入深度老齡化社會，退休人員數量持續增加，更多醫藥新技術新產品套用於臨床並納入醫保，醫療費用支出持續剛性增長，保持基金當期收支平衡和可持續運行壓力持續加大。制度供給不夠充分，重大疾病保障還有短板，多層次醫療保障制度不夠完善，參保結構不夠最佳化，職工醫保個人賬戶資金沉澱規模偏大，門診共濟保障能力不足。醫保改革協同性有待加強，醫保與醫療、醫藥等相關領域改革系統集成亟待突破，醫保基金戰略性購買作用發揮還不充分，基金使用質效還不夠高，醫保的基礎性和引領性作用有待進一步發揮。基金監管形勢依然嚴峻，常態長效監管機制需要加快建立。醫保治理體系和治理能力還不適應高質量發展要求，精細化管理水平亟待提升，法治管理基礎比較薄弱，公共服務能力與人民民眾需求還存在差距。

醫療保障工作必須堅守人民至上、生命至上，堅持系統觀念，樹立戰略眼光，增強風險意識，為實現更高質量發展、更好保障人民健康和生命安全，促進人的全面發展和全體人民共同富裕作出新貢獻。

二、總體要求

指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入落實習近平總書記對江蘇工作的重要指示要求，堅持以人民為中心的發展思想，立足新發展階段，堅持新發展理念，服務新發展格局，對標“爭當表率、爭做示範、走在前列”光榮使命，以推動醫療保障高質量發展、更好解決人民民眾醫療後顧之憂為根本目的，以改革創新為動力，強化精細化管理，發揮醫保基金戰略性購買作用，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，持續推進醫療保障治理體系和治理能力現代化，服務健康江蘇建設，努力為人民民眾提供全方位全周期更可靠、更充分、更有價值的醫療保障，不斷提升人民民眾的獲得感、幸福感、安全感，為譜寫“強富美高”新江蘇建設的現代化篇章提供有力保障。

基本原則

堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的全面領導，發展和完善具有中國特色、省情特點的醫療保障制度，牢牢把握新發展階段的要求，堅決貫徹落實新發展理念，助力構建新發展格局，為醫療保障制度更加成熟、定型提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優先發展的戰略地位，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，實施更加系統、更加高效、更高質量的醫療保障，讓廣大人民民眾共享改革發展成果，實現好、維護好、發展好最廣大人民民眾的健康權益。

堅持公平統一、保障基本。依法推進基本醫療保障覆蓋全民，堅持普惠公平、互助共濟、權責相當，持續推動政策規範統一，提高基本醫療保障公平性，增強對困難民眾基礎性、兜底性保障，有效化解重特大疾病風險。

堅持盡力而為、量力而行。科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，實事求是確定保障範圍和標準，防止保障不足或過度保障，加強統籌共濟，堅決守住不發生系統性風險底線，確保制度可持續、基金可支撐。

堅持改革創新、系統集成。堅持系統思維，強化政策集成，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，統籌推進存量調整和增量最佳化，促進供給側改革與需求側管理動態平衡，提高基金使用效能。

堅持協同發力、共享共治。堅持政府、市場、社會協同發力，促進多層次醫療保障有序銜接，強化醫保、醫療、醫藥多主體協商共治，實施更有效率的醫保支付，完善醫保公共服務方式方法，提升醫保治理社會化、法治化、標準化、智慧型化水平。

發展目標

綜合考慮我省經濟社會發展和醫療保障發展條件，“十四五”時期醫療保障改革發展要實現以下主要目標：

——醫保制度規範統一。基本醫保制度體系更加公平規範，市級統籌全面做實，推動建立省級統籌制度，多層次醫療保障制度供給更加充分，各類醫療保障有效銜接、互為補充。穩健可持續的籌資運行機制全面建立，參保結構持續最佳化，職工基本醫療保險參保人數占總參保人數的比重提高到45%左右。

——醫保待遇公平適度。基本醫保待遇政策規範統一，基本醫療保險實現全覆蓋。各方權利義務責任對等均衡，待遇保障機制公平適度，保障範圍和標準與經濟發展水平更加適應，有效助力人民民眾共享改革發展成果。

——醫保管理精細高效。藥品醫用耗材集中帶量採購和使用改革持續深化，醫保支付方式改革全面覆蓋，醫藥機構定點協定管理嚴格規範，醫保支付機制管用高效，基金總額管理機制、風險預警機制全面建立，基金使用效率明顯提升，民眾醫藥費用負擔進一步減輕，醫保基金戰略購買作用不斷增強。

——醫保基金安全可靠。黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局全面建立，《醫療保障基金使用監督管理條例》有效執行，監管制度體系健全完備，形成打擊欺詐欺保高壓態勢並持續鞏固，基金安全得到強力保障。

——醫保服務優質便捷。醫保公共服務網路實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋，15分鐘醫保便民服務圈基本建成，一體化服務水平顯著提高，醫保政務服務事項線上、視窗可辦率均達100%，人民民眾就近享受便捷高效醫保服務。

——醫保法治體系建立健全。推進醫療保障領域地方立法取得實質性進展，法規規章政策體系進一步健全，醫保制度政策法定化程度明顯提升，單位和個人依法參保繳費，行政執法更加規範，共建共治共享機制更加健全，全社會醫保法治觀念明顯加強。

——醫保信息化統一安全。全省統一的醫療保障信息平台建成使用，標準化智慧型化廣泛運用，全渠道、全業務、全流程醫保數位化治理體系基本形成，數據安全有效保障，醫保治理現代化支撐能力顯著提升。

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三、重點任務

持續提升全民醫保參保質量

全民參保是發揮基本醫保公平普惠功能的基礎性工作，要鞏固基本醫療保險覆蓋面，全面落實全民參保計畫，堅持依法參加基本醫療保險，大力提升參保質量，為醫療保障高質量發展奠定堅實基礎。

1﹒鞏固全民參保成果。按照應參盡參、依法參保的要求，大力實施全民參保工程，推動職工、居民等各類人群規範參保。壓實用人單位法定義務，促進職工基本醫療保險依法參保。落實居民醫保參保動員主體責任，提升城鄉居民參保意識，繼續實施重點醫療救助對象等困難人員參保資助政策，確保應保盡保。

2﹒最佳化提升參保結構。根據就業人口、城鎮化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標，逐步實現職工基本醫療保險以勞動就業人口為參保擴面對象。鼓勵個體工商戶和農民工參加職工基本醫療保險，完善新就業形態從業人員等靈活就業人員參加職工基本醫療保險政策措施，將非本地戶籍靈活就業人員納入參保範圍。打通參加居民基本醫療保險的勞動年齡段居民向職工基本醫療保險的轉換路徑，引導更多民眾參加職工基本醫療保險。全面落實居住證參保政策，更好實現居民在常住地參保。

3﹒最佳化參保繳費服務。全面建成全省醫療保險參保人員基礎資料庫，鼓勵統籌地區五項社會保險單位參保登記互認與信息推送共享，實現部門間數據信息互聯互通、共享套用。拓展多樣化的參保繳費渠道，完善靈活就業人員個人參保繳費服務機制。做好跨統籌地區和跨制度參保的轉移接續和待遇銜接，規範待遇享受等待期政策，促進參保與待遇享受銜接。

完善公平適度的待遇保障機制

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。堅持盡力而為、量力而行，強化基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重製度綜合保障，推進法定醫療保障制度更加成熟定型，建立健全與經濟社會發展水平、人民民眾健康需求相適應的待遇保障機制。

1﹒促進基本醫療保險公平統一。落實基本醫療保障待遇清單制度，逐步實現政策縱向統一、待遇橫向均衡。統一基本政策和醫保支付政策確定辦法，健全籌資和待遇調整機制。實行職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鈎，鞏固穩定基本醫療保險住院保障水平，穩步提高門診待遇保障水平。改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入職工基本醫療保險統籌基金支付範圍，妥善做好改革前後政策銜接和待遇平穩過渡。鞏固完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌。完善統一門診慢性病、門診特殊病保障制度，逐步由病種保障向費用保障過渡。

2﹒建立覆蓋全民的大病醫療保險制度。完善居民大病保險，規範職工大額醫療費用補助和公務員醫療補助，探索建立統一的職工大病保險制度。逐步建立政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資機制，穩步提高各類人群大病保障水平。

3﹒完善統一規範的醫療救助制度。建立救助對象精準識別和實時共享機制，實施分層分類救助。規範醫療救助費用範圍，合理確定救助標準，適當提高年度醫療救助限額。增強醫療救助托底保障功能，將醫療救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策範圍內住院總費用10%以內。

4﹒鞏固拓展醫保脫貧攻堅奔小康成果同鄉村振興戰略有效銜接。完善三重製度綜合保障，構建醫療保障防貧減貧長效機制。過渡期內，繼續實施基本醫療保險資助參保、大病保險傾斜支付、醫療救助等各項醫療保障幫扶政策，並分階段、分對象、分類別逐步調整最佳化。依託農村低收入人口監測平台，做好因病返貧致貧風險監測，建立防範和化解因病致貧返貧的主動發現機制、動態監測機制、信息共享機制、精準幫扶長效機制。

5﹒鞏固提升生育保障待遇水平。繼續做好生育保險和職工基本醫療保險合併實施，鞏固擴大生育保險覆蓋面，參加生育保險的職工在二級及以下醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用由生育保險基金全額支付。穩步提高居民醫保參保人員住院分娩醫療費用報銷水平。

6﹒穩步建立長期護理保險制度。按照國家部署，深入推進長期護理保險制度試點。實行統一的長期護理保險失能評估標準，完善多渠道籌資機制，合理確定保障範圍和待遇標準。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。探索不同統籌地區之間長期護理保險的異地結算，逐步解決異地安置退休人員、異地長期居住人員等群體的長期護理保障需求。

7﹒完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費，醫保基金先預付、後結算。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。落實特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。完善突發公共衛生事件下基本醫療保險目錄、醫療服務價格應急調整機制。建立醫療保障服務應急供給機制。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療衛生機構的支付比例。

建立健全多層次醫療保障體系

適應人民民眾不斷提升的健康需求，建立健全補充醫療保險與基本醫療保險有效銜接、互為補充的政策體系，提供多層次制度供給，更好滿足人民民眾多元化保障需求。

1．大力發展商業補充醫療保險。支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的保本微利型商業補充醫療保險產品，將醫保目錄外的合理醫療費用納入保障範圍。建立健全商業補充醫療保險產品優選、考核評估機制，突出商業補充醫療保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。落實數據共享、產品設計、宣傳推廣、“一站式”結算等支持舉措，按規定落實稅收優惠政策。

2．建立完善職工補充醫療保險。擴大職工補充醫療保險覆蓋面，完善職工補充醫療保險的籌資、待遇政策，探索建立企業和職工共擔籌資機制。規範職工補充醫療保險的管理，提高職工補充醫療保險資金共濟能力。

3．構建社會力量多渠道參與機制。充分發揮工會、慈善組織、紅十字會等群團組織在減輕大病患者醫藥費用負擔方面的作用。支持醫療互助有序發展。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫藥企業設立慈善醫療援助項目，擴大慈善救助覆蓋面。建立健全罕見病用藥保障機制。

最佳化基本醫療保障籌資機制

合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。以堅決守住不發生系統性風險為底線，著眼制度高質量發展、基金中長期平衡，建立健全與省情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制。

1﹒完善籌資分擔和調整機制。均衡個人、用人單位、政府三方繳費責任。加強和規範基本醫療保險費徵收管理，確保依法按時足額徵收基本醫療保險費。建立完善基本醫保費率動態調整機制，規範並做實職工基本醫療保險繳費基數。建立居民醫保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鈎的機制，最佳化個人繳費和政府補助結構。加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道，建立醫療救助補助資金動態增長機制。研究應對人口老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。

2﹒全面鞏固提高統籌層次。全面做實基本醫療保險市級統籌，同步推進城鄉居民大病保險實現市級統籌，推進設區市統一醫療救助範圍、救助標準、經辦管理、定點管理和信息系統建設。探索推進市級以下醫療保障部門垂直管理。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推動省級統籌。

建立管用高效的醫保支付機制

發揮醫保支付引領作用，約束和規範診療行為，提升醫保基金使用質效，強化醫保基金戰略購買的價值導向，推進醫保支付方式改革，嚴格執行醫保目錄，規範定點醫藥機構管理，基本建成管用高效的醫保支付制度。

1．深化醫保支付方式改革。發揮醫保基金戰略購買作用，建立精準、科學、有效的支付方式，發揮支付方式改革在三醫聯動中的作用，完善醫保差異化支付政策，合理拉開基層醫療衛生機構、縣級醫療機構和城市醫療機構間報銷水平差距，支持建立分級診療模式，促進醫療資源合理配置。全面實行總額控制下按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，推進區域醫保基金總額預算與點數法相結合，全面推行按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費，率先開展DRG與DIP付費的混合支付方式改革試點。開展門診支付方式改革，推動按病種（病組）等付費方式向門診延伸。完善縣域緊密型醫療共同體總額付費支付政策。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，支持中醫適宜技術和優勢病種支付方式改革。開展醫保支付方式改革績效和價值評估。

2．健全醫保支付規則體系。發揮醫保支付引領作用，適應藥品醫用耗材陽光採購和集中帶量採購要求，結合基金承受能力以及民眾醫藥費用負擔，率先建立健全相配套的醫保支付規則體系。完善醫保醫療服務項目範圍管理，明確醫保準入、支付、監管政策，提高醫療服務項目管理水平，逐步建立科學、公正、透明的動態調整機制，促進醫療服務新技術、新項目為基本醫療提供有價值的供給。

3﹒統一醫保目錄管理。嚴格按照國家目錄管理要求，根據職責範圍建設全省統一的藥品、醫療服務項目、醫用耗材等基本醫保目錄庫，建立目錄庫與陽光掛網產品信息協同的動態更新機制。創新國家談判藥品供應保障方式，建立健全“雙通道”管理和部分藥品單獨支付機制，保障患者用藥需求、提升用藥可及性。規範中藥飲片、民族藥、醫院製劑醫保準入及管理，將符合條件的按程式及時納入醫保支付範圍，促進醫藥產業創新發展。繼續做好省級增補藥品的消化退出工作，2022年實現基本醫保用藥範圍基本統一。

加快健全嚴密安全的基金監管體制機制

加快推進基金監管制度體系改革，織密扎牢保障醫保基金安全的防控機制，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成全方位監管格局。

1．建立健全基金監管法規制度。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，建立健全基金監督管理執法體制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設。健全醫療保障領域行政執法公示制度、執法全過程記錄製度、重大執法決定法制審核制度。建立健全基金監督檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫，推行“雙隨機、一公開”監管。建立行政複議糾錯和行政訴訟敗訴案件責任追究機制。

2．建立健全基金監督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。根據基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。建立部門聯動機制，開展聯合檢查。建立和完善政府購買服務制度，積極引入會計師事務所、商業保險機構等第三方機構和專業人員協助開展檢查。

3．創新創建新型基金監管方式。全面推進智慧型監管，建成全省統一的醫保基金智慧型監控系統，建立智慧型監控疑點處理上下互動機制。創新醫保“網際網路＋監管”，推廣視頻監控、生物特徵識別等新技術運用，實現對基金使用全方位、全流程、全環節智慧型監控。不斷加強社會監督，建立醫保基金社會監督員制度，鼓勵和支持媒體監督，暢通社會監督渠道，推進醫藥機構和行業協會加強行業自律，規範醫療服務行為。

4．持續加大打擊欺詐欺保力度。加強部門聯合執法，建立行刑銜接機制和協同監管機制。堅持“零容忍”，綜合運用協定、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐欺保單位和個人責任。建立健全線索移送機制，加大向紀檢監察機關、公安等部門案件線索移送力度，對涉嫌犯罪的依紀依法處置，堅決打擊欺詐欺保、危害參保民眾權益的行為。健全醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度。建立基金監管曝光台，公開曝光重大典型案例。

5．壓緊壓實基金使用主體責任。強化醫療保障行政部門對基金使用全過程監督管理責任。落實醫保經辦機構服務協定管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付工作責任，壓實定點醫藥機構基金使用管理責任，督促遵守有關行為規範，提供合理必要的醫藥服務。嚴格參保人持卡就醫、實名就醫，按照規定享受醫療保障待遇。

深化藥品、醫用耗材招採制度改革

健全完善藥品、醫用耗材陽光採購制度，深化集中帶量採購制度改革，加強價格綜合治理，健全藥品、醫用耗材價格形成機制，強化政策協同，進一步減輕人民民眾醫藥費用負擔。

1．全面執行陽光採購制度。加強陽光採購制度建設，推進制度落地，實現所有公立醫療機構使用藥品、醫用耗材均在省平台陽光採購，做到應上盡上、應采盡采、公開議價、陽光交易。完善分類採購機制，推動陽光掛網採購、備案採購、集中帶量採購系統集成改革。健全陽光議價採購運行機制，動態調整藥品、醫用耗材掛網價格。鼓勵社會辦醫療機構、藥店參與陽光採購。發揮醫保支付政策引導約束作用，將陽光採購情況納入醫保定點協定管理，引導醫療機構網上議價、陽光交易。

2．深化藥品、醫用耗材集中帶量採購制度改革。鞏固擴大國家集中帶量採購成果，推進國家組織集中帶量採購成果落地。持續開展省級藥品、醫用耗材集中帶量採購，完善“政府組織、聯盟採購、平台操作、結果共享”工作機制，堅持臨床優先、市場主導，以量換價、量價掛鈎，不斷擴大集中帶量採購品種範圍。加強集中帶量採購成果落地監測，促進集中帶量採購規範化、常態化、制度化。全面實施藥品、醫用耗材集中帶量採購結餘留用政策，激勵醫療機構合理使用中選產品。

3．加強藥品、醫用耗材價格綜合治理。堅持全省“一個平台”建設，最佳化省級陽光採購和綜合監管平台招采和監管功能，實施陽光採購全流程閉環監督管理。推進國家醫保藥品、醫用耗材編碼在採購、使用、結算等環節的有效銜接和規範套用。建立藥品、醫用耗材價格信息共享機制，開展藥品、醫用耗材價格異常監測、分析、預警和處置。推進醫保基金與集中帶量醫藥企業直接結算。

穩妥推進醫療服務價格改革

深化醫療服務價格改革，建立合理補償機制，穩定調價預期，確保民眾負擔總體穩定、醫保基金可承受、公立醫療機構健康發展可持續，促進臨床醫療服務有效供給和醫療新技術創新發展，保障人民民眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療服務。

1．規範管理醫療服務價格項目。建立目標導向的價格項目管理機制，使醫療服務價格項目更好計價、更好執行，更能適應臨床診療和價格需要。完善項目編制規範，健全醫療服務價格項目進入和退出機制，加快審核新增醫療服務價格項目，推進醫療服務項目結構最佳化。建立醫療服務價格項目管理資料庫，定期採集、分析、發布醫療服務價格、項目成本、費用控制等信息。加強公立醫療機構價格監管，提高醫療服務價格治理規範化、智慧型化水平。

2．建立價格動態調整機制。按照“騰空間、控總量、調結構、保銜接”的路徑，明確價格調整的觸發機制、約束標準，加強總量調控、考核激勵和綜合政策配套。穩妥有序實施價格動態調整，在總量範圍內突出重點、有升有降。加強分類管理，管住管好普遍開展的通用項目價格基準，對於技術難度大的複雜項目更好體現技術勞務價值。建立醫療服務價格調整與藥品醫用耗材集中帶量採購、醫保支付政策的協同聯動機制。

3．探索醫療服務價格改革。鼓勵有條件的地區開展醫療服務價格改革試點。構建權責清晰的醫療服務價格分級管理體制。支持中醫診療技術發展，將中醫特色優勢醫療服務項目按規定及時納入醫保支付範圍，完善中醫醫療服務分級定價政策，對特色優勢明顯、市場競爭充分、體現人力勞務技術價值的中醫診療項目實行公立醫療機構自主定價。探索建立適應網際網路醫療服務的價格政策和醫保支付方式。

助力深化醫藥服務供給側改革

堅持協商共治，完善醫保、醫療、醫藥談判機制，激發醫藥服務供給側活力，助力最佳化醫藥服務資源配置。

1．增強醫藥服務可及性。發揮醫保基金的戰略購買作用，促進醫療資源合理配置。完善區域醫療衛生規劃，健全城市三級醫院、縣級醫院和基層醫療衛生機構分工協作的現代醫療服務體系，支持整合型醫療服務體系建設，促進基層醫療機構發展和分級診療體系建設，加強首診行為管理。促進定點醫藥機構行業行為規範、成本控制和行業自律，完善適應醫保支付的醫療機構醫保管理制度。擴大社會辦醫療機構醫保覆蓋面，提升醫療資源有效供給。統籌加快補短板強弱項，支持兒科、老年醫學、康復、護理、精神心理等學科發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展，提高門診檢查、門診手術、門診治療保障水平。完善檢查檢驗政策，推進醫療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程提供醫療服務、網際網路診療服務、上門提供醫療服務等新模式新業態有序發展，促進人工智慧等新技術的合理運用。

2．提高醫藥產品供應和安全保障能力。深化第二類醫療器械審評審批制度改革，推動醫藥產業各領域建設協同創新平台，完善省級中藥材標準和中藥飲片炮製規範，鼓勵和支持創新藥品、醫療器械的研發和套用。完善唯一標識政策，拓展醫療器械唯一標識在衛生、醫保等領域的銜接套用。健全完善藥品監管制度機制，科學有序實施監督檢查，持續提升藥品不良反應監測、藥物濫用監測的有效性，建成藥品生產監管信息系統，保證藥品安全。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度，進一步做好短缺藥品保供穩價。逐步建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度，拓展供應渠道，保障集中採購藥品供應，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業化、數位化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師的作用。

3．強化協商共治機制。探索形成醫保利益相關方定期協商機制，建立健全醫保經辦機構、參保人代表、醫院協會、醫師協會、護理協會、藥師協會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的談判程式。引導社會力量參與醫保政策研究、醫保服務滿意度評價。開展區域協商共治試點示範，促進醫藥領域各利益主體協同發展。

加強醫保精細化管理

聚焦基金運行、協定管理、信用體系等領域，通過精準施策、精細推進、精確治理，不斷提升醫保管理的整體性、系統性、協同性、精準性，最大化體現醫保基金投入產出效率，更好實現向管理要效益。

1．加強基金預算管理和風險預警。堅持以收定支、收支平衡、略有節餘的原則，統籌考慮人口結構、發病率、醫療費用等因素，科學編制醫療保障基金收支預算。加強預算執行監督，圍繞基金收支政策效果、基金管理、精算平衡、地區結構、運行風險等全面實施預算績效管理，強化績效評估結果運用。建立健全嚴格的基金運行管理考核指標體系和激勵約束機制，強化統籌區管理責任，全面開展基金運行評價。建立健全基金運行風險分級預警機制，強化重點地區基金可持續運行情況監測，推動化解基金運行風險由主要依靠征繳收入增長向主要依靠基金使用質效提高轉變。

2．提升醫保總額管理質效。統一規範全省總額管理，建立醫保基金總額管理制度，推進地區總額預算與機構總額控制相結合，增強總額管理的科學性和公開透明度。完善醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，促進醫療機構集體協商，科學編制總額預算。加強總額預算與醫保支付方式改革、藥品（醫用耗材）招標採購政策相銜接，細化住院與門診、統籌區內就醫與轉外就醫等之間的分項預算編制。規範總額預算執行程式，加大信息公開力度，接受第三方和社會監督。建立健全總額管理與醫療質量、協定履行、績效考核等結果相掛鈎機制，醫保基金預付及結算管理機制。

3．嚴格規範協定管理執行。貫徹落實《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，規範經辦機構、醫藥機構與醫保行政部門管理權責關係，嚴格“兩定”機構準入、履行、退出機制。制定全省統一的定點醫藥機構協定管理細則，簡化最佳化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程式，將更多符合條件的醫藥機構等納入醫保協定管理範圍，加強事中、事後監管。建立健全跨區域異地就醫協定管理機制，提升異地就醫直接結算醫保基金使用績效。支持“網際網路＋”醫藥服務等新業態醫藥服務發展。推進定點醫藥機構醫保精細化管理，創新定點醫藥機構綜合績效考核評價機制，突出行為規範、服務質效和費用控制考核評價。

4．強化醫保信用管理。建立健全定點醫藥機構、人員等信用管理制度，全面實施醫保醫師積分管理，根據信用評價結果實施分級分類監督管理，依法依規實施守信激勵和失信懲戒。依法開展定點醫藥機構信息強制披露，定期向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。落實藥品醫用耗材生產流通企業信用承諾制度，開展醫藥價格和招採信用評價，將信用評價結果運用於藥品和醫用耗材陽光採購、集中帶量採購工作。

大力推動醫保信息化一體化建設

適應醫療保障事業改革發展需要，遵循國家頂層設計，全面開展全省一體化醫療保障信息化建設，推動醫保數位化轉型，為新時代醫療保障事業高質量發展提供強有力的支撐。

1．高標準建設江蘇“智慧醫保”工程。按照國家醫療保障信息化總體部署，推進國家醫保信息平台在我省的落地套用，建成我省“標準規範統一、數據省級集中、系統兩級部署”的“智慧醫保”江蘇工程，推進醫保信息系統省級集中，形成全省一體化醫療保障信息化格局，實現服務人性化、管理精細化、監管智慧型化、決策科學化。

2．支撐支持醫保重點領域改革。構建全方位、全流程、全環節醫保基金運行監測預警防控體系，打造智慧型監控全省“一張網”，實現監管對象全覆蓋，實施事前提醒、事中監控、事後審核的全流程監管。完善省藥品（醫用耗材）陽光採購和綜合監管平台，全面實現公立醫療機構實時聯網，推進信息流、資金流、業務流整合。建設全省醫保信息資源中心，建立醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等基礎資料庫並實施動態管理，有效支撐支付方式改革，為醫療服務價格管理、醫保總額預算管理、以及集中帶量採購醫保資金結餘留用政策落實等賦能。

3．提高醫療保障公共服務信息化、智慧型化水平。套用人工智慧、網際網路等先進技術，面向全省醫保服務對象，建立全渠道、線上線下一體化的醫保公共服務信息平台。普遍推廣使用醫保電子憑證，融合“蘇服碼”套用，推進“一碼通行”。強化移動端服務，持續最佳化“江蘇醫保雲”平台，將服務功能全面延伸到醫院和藥店，提供就醫購藥、醫保結算全流程線上服務，逐步推廣先診療後付費，推進醫療電子票據套用。

4．提升大數據支撐醫保綜合治理能力。推進醫保數位化轉型，強化數據存儲、融合、管理能力，建立醫保大數據平台，開展多元深度的醫保大數據挖掘分析，為政策制定、精細化管理和公共服務提供有力支撐。依託全省一體化數據共享交換平台體系，加強部門數據有序共享，分級分類開放醫保公共數據。規範數據管理和套用許可權，做好數據脫敏和隱私保護，保護參保人員基本信息和數據安全。

5．健全標準化體系。嚴格貫徹執行國家15項醫療保障信息業務編碼標準。建立協同聯動、職責分明的醫療保障標準化工作機制，強化標準實施與監督。落實統一的基礎共性、管理工作、公共服務、評價監督等醫療保障標準清單，確保全國統一的醫療保障管理標準化體系在我省落地。強化醫療保障標準日常管理維護，完善落地套用長效機制。

最佳化提升醫療保障公共服務

完善公共服務制度，健全服務網路，持續創新服務方式，推進醫保治理創新，為參保民眾和單位提供更加便捷、優質、高效、精細的服務。

1．健全醫保公共服務制度。堅持以規範化、標準化、信息化、一體化為核心的醫保公共服務“四化”建設，不斷最佳化全省統一的公共服務事項清單和辦事指南，推廣證明事項告知承諾制。開展以服務質量最優、所需材料最少、辦理時間最短、辦事流程最簡為導向的“四最”服務，建立服務績效評價體系，完善落實“好差評”制度，常態化開展第三方評價，健全監督問責機制。建設與12345熱線相銜接、統一的醫療保障公共服務熱線。

2．建設集成高效的服務網路。大力推進服務下沉，依託各級政務（便民）服務中心，全面建成省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）五級聯動、城鄉一體、全面覆蓋的服務網路。規範醫保經辦服務大廳和視窗建設，全面實施“綜合櫃員制”服務，實現一站式服務、一視窗辦理、一單制結算。建設15分鐘醫保服務圈示範工程，選樹醫保經辦服務視窗、“兩定”機構和基層服務示範點，常態化開展業務技能練兵，實現醫保服務延伸拓展和無縫銜接。

3．創新醫保公共服務方式。探索醫保結算服務新模式，利用醫保電子憑證實現“實名＋金融支付”功能，最佳化再造就醫經辦服務流程，開展診間結算、床邊結算、線上結算，鼓勵有條件的地區探索建立慢性病網際網路診治服務模式。持續完善住院費用跨省直接結算，全面開展門診費用跨省直接結算，實現省內零售藥店醫保購藥直接結算，提高異地就醫直接結算率，加強異地就醫監管。堅持傳統服務方式與新型服務方式並行，最佳化完善無障礙設施，開闢綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道。推進網上辦事流程向提高適老性轉變，支持老年人更多享受智慧型化成果，更好融入智慧型社會。

4．提升醫保公共服務治理水平。推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，規範並加強政府與社會組織的合作和激勵約束機制，探索建立醫保公共服務競爭機制。滿足不同年齡層次人群需求，適應人口流動的需要，建立線上線下公共服務融合發展模式，推進高頻政務服務“跨市通辦”“跨省聯辦”。

5．推進長三角醫保公共服務便利共享。逐步統一長三角醫保經辦政務服務事項，實現長三角地區醫保關係轉移接續、零星報銷、自助備案等“一網通辦”。推廣套用醫保電子憑證，在長三角率先實現異地就醫直接結算、經辦服務“醫保一碼通”。探索開展長三角門診大病（特殊病）、門診慢性病異地直接結算試點，拓展異地結算服務範圍。探索推進長三角區域藥品、醫用耗材聯合採購。建立健全嚴密有力的長三角異地醫保費用聯審互查機制，強化區域聯合監管。推進實施長三角統一的基本醫療保險政策，逐步統一長三角地區醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄。

四、保障措施

加強組織領導

建立規劃的省級協調推進機制，機構編制、醫療保障、發展改革、財政、公安、司法、民政、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管、稅務、銀保監、藥品監管等部門按照職責分工抓好落實，合理推進規劃實施。各地建立相應工作推進機制，結合實際制定本地區醫療保障發展規劃或實施方案，形成全省醫療保障發展規劃體系。積極融入長三角區域一體化發展戰略，強化長三角地區醫療保障合作，加強對蘇南、蘇中、蘇北不同地區的分類指導，統籌推進各區域醫療保障事業協調發展和良性互動。

強化法治保障

全面推進法治醫保建設。積極推進醫療保障領域地方立法。深化“放管服”改革，完善權責清單、執法事項清單、服務清單，全面推進權力公開透明運行。嚴格落實重大行政決策程式，加強行政規範性檔案制定和監督管理。完善行政複議和行政應訴工作制度。開展打擊欺詐欺保“六進”普法宣傳活動，引導全社會增強醫保法治意識。全面增強醫療保障幹部依法行政意識。

加強人才隊伍建設

堅持政治引領、服務大局，堅持科學統籌、務實高效，努力打造一支忠誠、乾淨、擔當的醫療保障幹部隊伍。最佳化隊伍結構，穩妥合理有序引進緊缺急需的高素質專業化人才。強化能力素質提升，實施醫療保障隊伍專業能力提升計畫。發揮“三項機制”激勵擔當作用，堅持嚴管和厚愛相結合、約束和激勵並重，營造正氣充盈、積極向上的幹事創業氛圍。

加大財政投入

建立可持續的醫療保障事業投入保障長效機制，保障醫療保障公共服務機構建設和正常運轉，支持重大政策、重大工程項目、重大改革試點的實施。加大政府向社會力量購買公共服務的投入力度。加強專項資金管理，全面實施績效評估，提升資金使用效率。

加強宣傳引導

堅持正確政治導向，做好醫療保障政策解讀，完善新聞發布機制，強化輿情監測和管理。加大醫療保障法律法規和政策措施宣傳力度，創新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開展宣傳活動，引導社會各界共同關心和支持醫療保障工作。

強化監測評估

建立完善規範統計調查制度，完善統計分析和決策諮詢機制，運用大數據技術提高統計分析質量。完善監測評估制度，制定規劃目標任務的分解落實方案和統計指標體系，強化目標指標、重點任務考核。加強年度事業發展計畫編制工作，科學制定年度事業發展計畫。開展規划動態監測、中期評估和總結評估，檢查規劃落實情況，評價規劃實施效果，分析研究規劃實施中存在的問題，及時提出對策建議。