《普洱市“十四五”全民醫療保障規劃》已經普洱市人民政府同意，普洱市人民政府辦公室於2022年11月21日印發，請認真貫徹執行。
基本介紹
- 中文名：普洱市“十四五”全民醫療保障規劃
- 頒布時間：2022年11月21日
- 發布單位：普洱市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
為進一步推進醫療保障高質量發展，保障人民健康，促進共同富裕，根據《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》、《國務院辦公廳關於印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》、《中共雲南省委、雲南省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》及《雲南省人民政府辦公廳關於印發雲南省“十四五”全民醫療保障規劃的通知》，制定本規劃，規劃期為2021—2025年，遠景展望到2035年。
一、發展基礎
“十三五”時期，普洱市認真貫徹落實國家和省關於醫療保障工作的決策部署，組建普洱市醫療保障局，持續深化醫療保障制度改革，全市醫療保障改革發展取得了積極進展，多層次醫療保障制度體系框架基本形成，醫療保障工作為緩解民眾看病難、看病貴問題發揮了重要作用，為決勝脫貧攻堅、抗擊新冠肺炎疫情和全市經濟社會發展提供了有力保障。
制度體系更加完善。以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險等共同發展的多層次醫療保障制度體系基本建成，更好地滿足了人民民眾多元化醫療保障需求。建立統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度。職工基本醫療保險和生育保險合併實施。城鄉醫療救助統籌發展，重特大疾病醫療救助全面實施。“十三五”期末，全市基本醫療保險參保人數244.32萬人，參保率穩定在95%以上。
運行機制更加健全。整合最佳化醫療保險、生育保險、醫藥價格、招標採購、醫療救助等職能，建立集中統一的醫療保障管理體制。持續加大對農村貧困人口傾斜支持，全市60萬建檔立卡貧困人口100%參加基本醫保和大病保險，落實基本醫保、大病保險和醫療救助等綜合保障政策。梯次減輕醫療費用負擔，實現貧困人口基本醫療有保障，有力化解因病致貧、因病返貧問題，為全市全面打贏脫貧攻堅戰作出了貢獻。
疫情防控有力有效。全力應對新冠肺炎疫情，積極採取應對措施，實施“兩個確保”政策，落實10條特殊報銷政策，對新冠肺炎確診和疑似患者一律免費救治。不斷最佳化醫保經辦服務，合理降低新冠病毒核酸檢測價格，新冠病毒疫苗接種實行全民免費，實施基本醫療保險費“減、緩、延”政策，助力企業復工復產，有力支持疫情防控。
重點改革深入推進。完善醫保籌資政策措施，醫保基金運行總體平穩。國家組織藥品集中採購中選藥品、冠脈支架集中採購和使用在全市落地見效。醫療服務價格改革穩步推進，深入開展基金監管專項治理，創新基金監管方式，開展打擊欺詐欺保成效顯著。醫保支付方式改革進一步深化，縣域內城鄉居民醫療保障資金總額控費和按人頭打包付費工作穩步推進，醫療費用快速增長勢頭得到遏制，基金使用效率顯著提高。
民眾獲得感持續增強。全市城鎮職工和城鄉居民住院政策範圍內報銷比例分別穩定在85%和70%左右，城鎮職工醫保和城鄉居民醫保最高支付限額分別達37萬元和21萬元，保障水平穩步提高。城鄉居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥得到保障，統一全市基本醫療保險門診特殊病慢性病病種管理服務和規範用藥範圍，深入推進醫保領域“放管服”改革，醫保服務網上辦、掌上辦、指尖辦水平不斷提高，異地就醫直接結算不斷最佳化，實現省內與跨省異地就醫全覆蓋。
當前，城鎮化、人口老齡化、就業方式多樣化加快發展，疾病影響因素更加複雜，基金風險不容忽視，對完善醫療保障制度政策提出更高要求。普洱市醫療保障水平與其他發達地區相比仍存在較大差距，縣（區）之間發展不平衡不充分問題仍然較為突出，政策制度還不夠完善，多層次醫療保障體系有待進一步加強，醫療保障不能完全適應人口發展需求。醫療保障基層公共服務能力與人民民眾便捷化需求存在差距。但也要看到，我們有“十三五”發展取得的巨大成就和歷屆市委、市政府打下的堅實基礎，有國家和省醫保局的大力支持，有全市各族人民在脫貧攻堅和疫情防控中凝聚起的強大精神力量，全市醫療保障政策改革共識不斷凝聚，推動全市醫療保障高質量發展具有多方面的優勢和條件。
二、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實黨中央、國務院和省委、省政府關於深化醫療保障制度改革的決策部署以及市委、市政府的工作要求，立足新發展階段，貫徹新發展理念，主動服務和融入新發展格局。堅持以人民為中心的發展思想，深入實施“健康普洱”行動，全面深化醫療保障制度改革，加快建立覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，以建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保為主線。努力為人民民眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規範性，為全市醫療保障制度成熟定型提供根本保證。
堅持以人民健康為中心。堅持人民主體地位，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，為廣大人民民眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質量的醫療保障，使改革發展成果更多惠及全體人民，增進人民福祉、促進社會公平、助力共同富裕。
堅持保基本可持續。堅持實事求是、盡力而為、量力而行，始終堅持保基本理念，科學合理確定待遇保障範圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高醫保基金統籌共濟能力，防範化解基金運行風險，確保制度可持續、基金可支撐，推動醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應。
堅持精管理優服務。深入推進“放管服”改革，加強醫保經辦服務管理能力建設，規範和最佳化定點醫藥機構定點管理，實施更有效率的醫保支付，健全基金監管體制機制，促進醫療保障可持續健康發展。
堅持強聯動推改革。形成政府、市場、社會協同保障的格局，促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，堅持醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動改革，加強政策與管理協同，建立部門協同機制，強化多主體協商共治，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。
（三）發展目標
到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。醫療保障政策規範化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。
建設公平醫保。基本醫療保障更加公平普惠，醫保制度更加健全完善，各方責任更加均衡。全面落實待遇清單制度，待遇保障機制更加公平適度，保障範圍和標準與經濟發展水平更加適應，區域間差距逐步縮小，公共服務體系更加健全，醫療保障再分配功能進一步發揮。
建設法治醫保。醫療保障治理體系和治理能力全面加強，法治醫保建設取得階段性成效。基金監管制度體系更加完善，長效監管機制全面形成，行政執法更加規範，定點醫藥機構管理更加規範，深入推進醫療保障領域依法治理，全社會醫保法治觀念明顯增強。
建設安全醫保。統籌發展和安全取得積極成效，醫保全全更加密實。基本醫療保險基金收支結餘合理，基金運行安全穩健。防範化解因病致貧返貧長效機制基本建立。醫療保障信息平台安全運行，數據安全管理持續強化。
建設智慧醫保。智慧醫保信息平台全面落地套用，醫保信息化水平顯著提升。醫保管理服務數位化、智慧型化水平顯著提升，醫保電子憑證普遍推廣，智慧型監控全面套用，就醫結算更加便捷，“網際網路+醫療健康”醫保服務持續完善。
建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫藥價格和採購機制更加完善，醫療服務價格更加靈敏高效、結構更加科學合理。
展望2035年，普洱市基本醫療保障制度實現規範統一，以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。
三、發展任務
（一）提升基本醫療保險參保質量
1.依法依規分類參保。以實現覆蓋全民、依法參保為目標，落實參保政策，實現應保盡保。單位就業人員隨單位參加職工醫療保險，除應參加職工醫療保險以外的其他城鄉居民參加城鄉居民醫療保險，靈活就業人員可根據自身實際，選擇以個人身份參加職工醫療保險或城鄉居民醫療保險。將非本地戶籍靈活就業人員納入參保範圍，進一步落實放開持居住證參保政策。落實困難民眾分類資助參保政策。
2.實施精準參保擴面。建立健全醫保部門與公安、民政、司法、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管、稅務、教育、鄉村振興、工會、殘聯等部門和單位的數據共享機制，加強數據比對和共享，建立健全覆蓋全民的參保資料庫，實現參保信息實時動態查詢和管理，推動城鎮職工和城鄉居民在居住地、就業地、入學地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率。
3.最佳化參保繳費服務。深化完善醫療保險費征繳體制改革，加強部門協作，提高征繳率。以農民工、殘疾人、靈活就業人員、生活困難人員為重點，加強和最佳化參保服務。適應新業態發展，完善新就業形態等靈活就業人員參保繳費方式。積極發揮鄉鎮（街道）在參保繳費中的作用，提高城鄉居民參保率。最佳化城鎮職工、城鄉居民參保繳費服務，加強醫保、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，拓展豐富參保繳費便民渠道。推動統籌地區社會保險單位參保登記互認與信息共享。適應人口流動和就業轉換需要，規範最佳化經辦流程，做好基本醫療保險關係轉移接續工作。
（二）促進籌資運行穩健可持續
4.完善責任均衡的多元籌資機制。建立完善籌資待遇水平與經濟社會發展和居民收入相適應的動態調整機制，均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，測算城鎮職工醫保的繳費率和城鄉居民醫保的定額籌資標準。落實基準費率制度，合理確定費率，改進個人賬戶計入辦法，提高統籌基金在職工醫保基金中的比重。完善城鄉居民醫保籌資政策，最佳化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資。加強財政對醫療救助的投入。
5.健全完善市級統籌。完善各級政府責任分擔機制，強化基金管理主體責任。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，健全完善基本醫療保險市級統籌。實施醫療救助市級統籌，實現醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。
6.加強基金預算管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，開展基本醫療保險基金預結算公開。強化基金預算績效管理，建立醫保基金績效評價體系，強化績效監控、評價和結果運用。通過引入第三方專業力量，加強基金中長期精算，開展醫保基金運行風險評估預警及醫保待遇調整、政策改革基金風險評價。
7.基金風險評估，健全預警機制。全面開展醫保基金運行評價，合理調控基金結餘水平。加強對醫療費用增長、基金收支和民眾負擔水平變化的監測評價，加強醫保財務分析與預警指標體系建設，建立健全基金運行定期分析制度。充分發揮大數據在基金監控、預警和決策中的作用，推動化解基金運行風險由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉變。
（三）健全多層次保障機制
8.促進基本醫療保險公平統一。堅持基本醫療保險保基本的定位，完善職工醫保與城鄉居民醫保分類保障機制。嚴格執行國家醫療保障待遇清單管理制度和省貫徹落實醫療保障待遇清單制度意見，制定普洱市的實施細則。落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，在國家和省規定的範圍內，制定和調整全市具體籌資和待遇政策。嚴格執行基本醫保支付範圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
9.合理確定待遇保障水平。根據普洱市經濟社會發展水平和基金承受能力，合理引導預期，穩定基本醫療保險住院待遇，穩步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接。建立健全職工醫保門診共濟保障機制，改革職工醫保個人賬戶。完善居民醫保門診保障政策措施。完善門診特殊病慢性病保障機制。深化城鄉居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制。
10.規範補充醫療保險。完善和規範職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險等補充醫療保險，強化保障功能，提高保障能力。加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力。進一步規範企業補充醫療保險制度。
11.實施醫療救助市級統籌。建全醫療救助對象及時精準識別機制，加強部門信息共享，實現救助對象範圍、參保資助標準、救助待遇水平、經辦管理服務、救助資金管理“五統一”。全面落實救助對象分類資助參保和分層分類救助政策，合理確定年度醫療救助限額，規範診療行為，合理控制困難民眾政策範圍內的自付費用比例。建立健全防範和化解因病致貧返貧的長效機制。建立依申請醫療救助機制，協同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，促進醫療救助與其他社會救助制度的銜接，築牢民生托底保障防線。
12.落實重大疫情醫療保障機制。制定《普洱市重大疫情綜合醫療保障應急預案（試行）》，在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費，醫保基金先預付、後結算，確保患者不因費用問題影響就醫。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，實現醫療救治費用省域內“一站式”結算，落實國家和省重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，減輕困難民眾就診後顧之憂。統籌基本醫療保險基金與公共衛生服務資金使用，實現公共衛生服務與醫療服務有效銜接。
13.完善生育保險政策制度。完善職工生育保險制度，做好生育保險生育醫療費用及生育津貼等待遇保障。規範生育醫療費用支付管理，加強生育保險運行分析。推進生育醫療費用支付方式改革，控制生育醫療費用不合理增長。繼續做好城鄉居民醫保參保人員生育醫療費用待遇保障。落實國家鼓勵生育政策，按照國家和省有關規定支付相應生育保險待遇。
14.支持商業健康保險發展。發揮商業保險在健康保障領域的作用，鼓勵商業保險機構加強產品創新，提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康產品和服務，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械套用納入商業健康保障範圍。支持商業保險開發與基本醫療保險相銜接的健康醫療保險產品，更好覆蓋基本醫療保險不予支付的費用，滿足人民民眾多樣化保障需求。規範商業保險機構承辦職工大額醫療費用補助、居民大病保險業務。落實行業監管部門責任，加強市場行為監管，突出商業健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。
15.有效銜接鄉村振興戰略。嚴格落實“四個不摘”要求，築牢基本醫療、大病保險和醫療救助三重製度保障防線。五年過渡期內，保持醫療保障主要幫扶政策總體穩定。鞏固拓展保障對象，最佳化調整醫療救助自助參保政策，確保農村低收入人後應保盡保，逐步提高大病保障能力，規範大病保險對農村低收入人口的傾斜政策。夯實醫療救助托底保障功能，合理設定年度救助限額。建立健全因病致貧返貧動態監測幫扶機制和依申請醫療救助機制，落實好“雲南省政府救助平台”醫療保障責任，發揮防返貧機制綜合保障作用，堅決守住不發生因病規模性致貧返貧的底線。積極引導慈善、商業健康保險等社會力量參與，發揮綜合保障作用。綜合施策降低農村低收入人群看病就醫成本，引導合理就醫，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。
16.穩步建立長期護理保險制度。按照國家和省醫保局統一部署，結合普洱市經濟社會發展和人口老齡化發展趨勢，落實長期護理保險制度政策。從職工醫保參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障範圍和基金支付水平。健全完善長期護理保險服務體系，完善管理機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。
（四）健全完善醫保支付機制
17.全面落實國家和省醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付管理政策。嚴格執行醫保藥品目錄、醫用耗材目錄、醫療服務項目以及限定支付範圍，醫療服務設施範圍及標準，引導規範醫療服務行為。落實國家和省醫保目錄動態調整、醫保準入談判結果、醫保支付標準。規範執行診療項目、醫療服務設施支付範圍及標準。以國家《基本醫療保險藥品目錄》為基礎，按照國家規定的調整許可權積極向省級申請，將符合條件的民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片按程式納入醫保支付範圍。落實國家和省特殊罕見病用藥保障機制。
18.持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法推進區域醫療保障基金總額預算。普遍實施按病種付費為主的適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式。根據國家和省統一安排部署，嚴格按照統一技術規範和分組方案，推進DRG付費或DIP付費，力爭實現統籌區內符合條件的醫療機構住院服務均實行DRG付費或DIP付費。協同推進緊密型縣域醫共體建設和打包付費改革，加強監督考核，完善量效並重的考核辦法和指標體系。探索開展符合中醫藥特點的醫保支付方式。加強門診支付方式改革，規範門診付費基本單元，對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將人頭付費與慢病管理相結合，對日間手術及符合條件的門診特殊病病種推行按病種或疾病診斷相關分組付費，對不宜打包付費的門診費用可按項目付費。增強支付方式改革對醫療服務的引導作用，引導醫療機構主動控制成本。
19.健全醫保基金總額預算管理機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，完善總額預算管理辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性，完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，保證醫療機構正常運轉。健全預算與結算管理機制，明確醫保基金的撥付時限，建立撥付報告制度，確保及時準確撥付。
20.建立健全協商談判機制。健全醫保經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，平衡醫保基金和醫療服務機構利益，構建多方利益趨同的新型服務供需格局。建立針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理辦法，健全醫保基金與醫療質量、協定履行績效考核結果相掛鈎機制，醫保基金預付及結算管理機制。
21.加強醫保定點管理。全面落實醫療保障定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法。規範醫保定點協定管理，完善協定內容。加強考核監督，完善績效考核辦法，建立定點醫藥機構考核評價和退出機制，推動定點醫藥機構績效考核結果與協定履行掛鈎。落實跨區域就醫協定管理機制。
（五）健全嚴密有力的基金監管機制
22.強化醫保基金監管責任。加快推進醫保基金監管體系建設，完善基金監管工作機制，將維護基金安全納入防範化解重大風險的重要內容。全面落實基金監管政府屬地責任，建立健全政府領導為召集人的打擊欺詐欺保工作聯席會議制度，加強醫保基金監管隊伍建設和能力建設。強化醫療保障部門對基金監管的責任，加強內控制度建設，確保醫保基金平穩安全運行。積極主動接受人大法律監管、政協民主監督和社會輿論監督，引導、支持和鼓勵醫藥衛生行業組織在制定行業規範和技術標準、規範執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好地發揮作用。
23.建立健全監督檢查制度。建立完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。健全“雙隨機、一公開”檢查機制，建立健全部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力。制定普洱市購買第三方服務參與醫保基金監管辦法，積極引入信息服務機構、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管。
24.全面建立智慧型監控制度。全面推進醫保基金監管信息化建設，實現全省統一的醫保智慧型監管系統的落地套用，實現大數據實時動態智慧型監控，實現對醫保定點醫藥機構進行實時全過程監控。通過實時監控、智慧型分析、預警稽核，強化醫保基金和醫療服務行為過程監管，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核。實現對醫保服務行為的事前提示、事中監控預警和事後責任追究。運用大數據、人工智慧等技術建立打擊欺詐欺保風控機制，實現醫保智慧型監管能力提升。
25.建立醫療保障信用管理制度。健全完善普洱市醫保定點醫藥機構、參保人員和醫師、藥師、護士醫保信用記錄、信用評價制度，形成信息承諾、信息評價、信息共享、結果公開、結果套用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，推動實施分級分類監管。以信用評價結果為依據，按程式將性質惡劣、情節嚴重、社會危害大的醫療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規實施失信聯合懲戒。建立藥品和醫用耗材生產流通企業等信用評價、信用承諾制度，鼓勵行業協會開展自律建設，促進行業規範發展。
26.健全綜合監管制度。適應醫療保障管理服務特點，建立健全部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。大力推進部門聯合執法、信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用。建立健全醫保、公安、衛生健康、財政、市場監管等部門聯合監管協調機制，對查實的醫保基金欺詐欺保行為，有關部門要按照職責許可權依法依規對有關單位和個人嚴肅處理。加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，按程式向公安機關依法移送涉嫌犯罪案件。
27.完善社會監督制度。廣泛動員社會各界參與醫保基金監管，協同構建基金安全防線，促進形成社會監督的良好態勢，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，醫保經辦機構定期向社會公布基本醫療保險參保情況及基金收入、支出、結餘和收益情況，接受社會監督。落實欺詐欺保舉報獎勵制度。落實要情報告制度，定期向社會公開曝光重大欺詐欺保典型案例。建立醫保基金社會監督員制度。
（六）協同推進醫藥服務供給側改革
28.推進藥品、醫用耗材集中帶量採購制度落實。堅持招采合一、量價掛鈎，全面落實國家和省組織藥品和高值醫用耗材集中帶量採購政策，常態化、制度化開展普洱市藥品和醫用耗材集中帶量採購。落實集中採購配套政策，建立和完善醫藥價格和信用評價制度，推進並規範醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準以及集中採購價格協同機制。健全與集中帶量採購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結餘留用政策，推動集中帶量採購成為公立醫療機構醫藥採購的主導模式，鼓勵社會辦醫醫療機構、定點零售藥店集中帶量採購，促進中選產品優先、合理使用。
29.落實招標採購政策措施。依託省級招標採購平台，進一步完善藥品和醫用耗材動態掛網機制，逐步形成競爭充分、價格合理、規範有序的供應保障體系，促進各方誠實守信，共同營造公平規範、風清氣正流通秩序和交易環境。堅決遏制醫藥購銷領域商業賄賂，治理藥品和高質醫用耗材藥品價格虛高。完善監管考核機制，規範配送企業行為，提高藥品和醫用耗材配送保障能力，保證基層用藥需求。
30.穩妥有序推進醫療服務價格改革。加強醫療服務價格管理，完善定調價規劃，最佳化定調價程式，探索建立適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，加強醫療服務項目價格管理，完善民族醫新增醫療服務項目準入制度和退出機制，持續加快審核新增醫療服務價格項目，促進醫療新技術在臨床的推廣套用，提升醫療服務質量和水平。堅持“調放結合、協同配套、統籌兼顧、穩步推進”原則，按照“在總量範圍內突出重點，有升有降調整醫藥價格”的要求，積極穩妥推進醫療服務價格改革，同步強化價格與醫保、醫療、醫藥等有關政策銜接聯動，建立價格科學確定、動態調整機制。適應“網際網路+醫療健康”發展，規範“網際網路+”醫療服務價格項目管理。建立健全公立醫療機構藥品、醫用耗材採購價格監測和交易價格信息共享機制。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫療服務價格治理社會化、標準化、智慧型化水平。
31.增強醫藥服務可及性。健全基層醫療服務體系建設，推進基層醫療機構發展，促進分級診療，促進定點醫藥機構行業行為規範、成本控制和行業自律。支持“網際網路+醫療健康”發展，在實現優質醫療資源跨區域流動、促進醫療服務降本增效和公平可及、改善患者就醫體驗、重構醫療市場競爭關係等方面發揮積極作用。維護慢性病或特殊情況下的長處方制度，支持中醫藥傳承創新發展，強化中醫藥在疾病預防中的作用。最佳化藥品儲備結構，加強易短缺藥品的儲備和管理。支持藥店連鎖化、專業化、數位化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師的作用。依託醫療保障信息平台，支持電子處方流轉。
32.支持生物醫藥和大健康產業發展。持續最佳化生物醫藥和大健康產業發展營商環境，健全完善醫保支付政策，支持民族醫藥發展，積極爭取將適宜的中醫醫療服務項目和民族醫藥新增醫療服務項目納入基本醫療保險支付範圍。對涉及生物醫藥健康產業、醫養結合的醫療機構符合條件的按規定及時納入醫保定點，為生物醫藥產業和中醫藥事業發展營造良好的氛圍。
四、構建醫療保障服務支撐體系
（一）全面提升醫療保障公共服務能力和水平
33.提升醫療保障公共服務質量。加快醫保公共服務標準化、規範化建設，制定完善全市醫療保障經辦政務服務事項清單。按照服務質量最優、所需材料最少、辦事時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，深化醫保服務“最多跑一次”改革，推行醫保經辦服務視窗“綜合櫃員制”，最佳化基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算。堅持傳統和新型服務方式“兩條腿”走路，實現線下服務便捷可及，線上服務及時高效。落實政務服務事項網上辦理，推進“網際網路+公共服務”，深化“一部手機辦醫保”套用，努力實現“數據多跑路、民眾少跑腿”。推進“跨省通辦”醫療保障服務事項落實落地。全面落實政務服務“好差評”制度。
34.加強醫保經辦管理服務體系建設。全面落實全省統一的醫療保障經辦公共服務和稽核監管標準體系，實現醫保經辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節和服務標準“六統一”，推進標準化視窗和示範點建設。完善醫療保障經辦服務網路，建立覆蓋市、縣（區）、鄉（鎮、街道）、村（社區）的醫療保障服務網路。依託鄉（鎮、街道）政務服務中心、村（社區）綜合服務中心，推進醫療保障經辦服務向基層延伸，提高醫療保障經辦管理服務可及性。在經辦力量配備不足的（地）區，可通過政府購買服務等方式，補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板。各級經辦機構要積極探索，整合醫療機構資源力量，將部分醫保業務經辦前移到定點醫療機構，實行“一站式”服務。各級政府合理安排資金預算，保證醫療保障公共服務機構正常運行。
35.完善異地就醫直接結算服務。健全完善異地就醫直接結算制度，最佳化異地就醫結算流程，簡化異地就醫備案手續，不斷完善醫療機構、醫保視窗、電話、微信、線上客戶端、備案小程式等多種備案方式，積極推行備案承諾制，擴大異地就醫直接結算範圍，逐步實現住院門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。
36.探索醫保經辦治理機制創新。健全共建共治共享的醫保治理格局，推進醫保經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平台銜接，鼓勵支持商業保險機構等社會力量參與醫保經辦管理服務。加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮其聯接醫保經辦服務與醫院管理的橋樑紐帶作用，建立醫保經辦機構與定點醫藥機構定期溝通協商機制，加強定點醫療機構醫保精細化管理。提升醫療衛生服務與醫療保障服務協調聯動性。
37.加強內部控制制度建設。強化醫療保障內部管理和職權運行風險點，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監督與內部控制工作機制，落實協定管理、費用監控、稽查審核責任。建立績效評價考核激勵、風險防範機制，及時發現並有效防範化解安全隱患，確保不發生重大安全問題。認真梳理經辦環節風險點，強化責任追究，促進內控機制有效運行。
（二）推動智慧醫保平台建設
38.全面加強醫療保障信息平台建設。按照國家和省醫保信息平台建設總體要求，推進醫保專網市、縣（區）、鄉（鎮、街道）、村（社區）四級全覆蓋，實現與全國、全省醫療保障信息互聯互通。建立完善智慧醫保平台網路安全體系，有力提升數據安全性、保密性。嚴格規範醫保數據管理和套用許可權，依法保護參保人員基本信息和數據安全。推動實現醫療保障信息平台安全可管理、風險可控制的目標。
39.建立數據信息協同共享機制。按照國家和省醫保局統一部署，通過一體化、規範、高效、安全的數據交換平台，系統內實現與省醫保系統間數據雙向實時交換和業務協同，系統外實現與市級相關部門以及其他機構平台間的信息交換與共享。根據《國家醫療保障局關於加強網路安全和數據保護工作的指導意見》要求，依法進行信息數據交換與共享，實現橫向縱向、內部外部、政府市場的信息共享、套用協同、開放協作，最佳化“三醫”資源配置效率。
40.推進醫保電子憑證普遍套用。實現所有醫保經辦機構和定點醫藥機構支持醫保電子憑證套用，拓展醫保電子憑證套用場景，實現醫保移動支付，推進醫保電子憑證在參保登記、就醫購藥、費用結算等公共服務方面發揮更大作用，加快形成以醫保電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理新模式。
41.完善“網際網路+醫療健康”醫保管理服務。完善“網際網路+醫療健康”醫保服務定點協定管理。健全完善“網際網路+醫療服務”價格和醫療支付政策，將醫保管理服務延伸到“網際網路+醫療健康”醫療行為。落實國家醫保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”保障機制，探索定點醫療機構處方與定點零售藥店信息共享。
（三）推進醫療保障標準化工作
42.落實國家和省制定的醫療保障業務、技術等標準，嚴格執行國家和省醫療保障基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單，完善醫保信息業務編碼信息維護、審核工作機制，推動發揮醫療保障標準在規範行業行為和促進行業自律等方面作用，提供標準的醫療保障服務。
五、保障措施
（一）推進法治醫保建設
43.全面落實醫療保障領域各項法律法規和規章，深入貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》。持續推進“放管服”改革。認真履行職能，健全各項制度，嚴格重大決策、完善權力清單、執法清單、責任清單、服務清單，規範行政執法行為，加強執法監督。健全矛盾糾紛解決機制、醫療保障行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度。加強醫療保障執法隊伍建設，強化醫保法治宣傳和執法人員業務培訓，進一步提高依法行政、依法經辦能力。
（二）加強資金保障
44.建立與醫療保障事業發展相匹配的投入機制。各級醫療保障部門要積極爭取有關部門加大對醫療保障事業的支持力度，各地結合財力，加大資金投入力度，確保醫療保障重點項目的實施。各級財政要按照中央和省的各項規定，嚴格落實城鄉居民基本醫療保險、醫療救助等各級財政補助資金。加大醫療保障能力建設投入力度，保障各級醫保經辦機構建設和正常運轉，提高醫療保障部門公共服務水平。
（三）營造良好氛圍
45.加強醫療保障宣傳工作，健全完善醫療保障宣傳工作機制，加強輿情監測，提高輿論引導能力和水平，增進各方共識，為醫療保障事業的健康發展積極營造良好輿論環境。充分利用新聞媒體、網際網路等各種渠道，大力營造醫保、醫藥、醫療協同改革的良好氛圍，積極構建醫療保障宣傳新格局。加強醫療保障系統政務信息公開工作，推進重點領域信息公開，充分保障人民民眾的知情權、參與權和監督權。
（四）強化落實評估
46.建立規劃實施落實機制，明確責任單位、實施時間和路線圖，建立規劃實施統計監測評估機制。加強對重點任務進展、主要指標完成情況進行跟蹤監測督導，及時完善最佳化政策。積極爭取社會各方對醫療保障事業發展、資金、項目等方面的支持，促進各項目標任務如期完成。
解讀
普洱市政府出台《普洱市“十四五”全民醫療保障規劃》（以下簡稱《規劃》），現就出台背景和主要內容等解讀如下。
一、出台背景
醫療保障是減輕民眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。為深入貫徹黨中央、國務院深化醫療保障制度改革的意見和省委、省政府深化醫療保障制度改革的實施意見精神，落實國家、全省“十四五”全民醫療保障規劃的目標任務，全面深化醫療保障制度改革，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，結合普洱實際，制定出台《規劃》。
二、主要內容
《規劃》共五個部分、51項內容。其中，第一部分，重點闡述了發展基礎，總結了“十三五”時期普洱市醫療保障制度改革取得的成效，面臨的新形勢、新任務；第二部分，明確了總體要求，提出“十四五”時期普洱市醫療保障發展的指導思想、基本原則和發展目標；第三部分，明確了發展任務，提出提升參保管理、籌資運行、多層次保障、支付方式、基金監管、醫藥服務供給側改革6方面重點發展任務；第四部分，明確了構建服務支撐體系內容，提出構建全面提升公共服務能力和水平、推動醫保信息化、標準化3方面服務支撐體系建設；第五部分，明確了保障措施，提出推進法治醫保建設、加強資金保障、營造良好氛圍、強化落實評估4項保障措施。
《規劃》，緊緊以建設“五個醫保”為抓手，打造“八大工程”、構建“三大支撐”體系，謀劃未來五年醫保發展藍圖。其中，“五個醫保”，建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保；“八大工程”，打造信息共享平台、基金管理提升、重大疾病救助、深化支付方式改革、基金監管全覆蓋、醫保服務示範、政務服務提升、智慧醫保建設工程；“三大支撐”，構建醫保經辦服務、醫保信息化、醫保標準化體系。
（一）發展指標方面。《規劃》提出，普洱市“十四五”時期醫療保障事業發展17項指標。其中，2項約束、15項預期指標。明確到2025年，基本醫保參保率穩定在95%以上，參保質量更高（約束性）；基本醫療保險收入規模與經濟規模更加適應，基本醫療保險支出規模與經濟發展水平、民眾疾病健康需求相適應，實現收支平衡，略有結餘，職工醫保和居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例穩定在86%和74%左右，重點救助對象符合規定的住院醫療費用救助比例達到70%左右，居民大病保險政策範圍內基金支付比例不低於60%，個人衛生支出占衛生總費用的比例不高於26%；住院費用按疾病診斷相關分組或按病種付費占住院費用的比例達到70%左右，公立醫療機構通過省級集中採購平台採購藥品金額占全部採購藥品金額的比例達到90%左右，公立醫療機構通過省級集中採購平台採購高值醫用耗材金額占全部高值醫用耗材金額的比例達到80%左右，國家和省級藥品集中帶量採購品種達到500個以上，高值醫用耗材集中帶量採購品種達到5類以上；住院費用跨省直接結算率達70%以上，醫保政務服務事項線上可辦率達80%以上，醫保政務服務事項視窗可辦率達100%（約束性）；基本醫療保險基金在基層醫療機構支出占比由目前17%左右穩步提高，鼓勵更多病人留在基層，促進分級診療，進一步減輕民眾就醫負擔和促進分級診療。
（二）發展任務方面。《規劃》提出，到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。主要包括以下措施：一是提升基本醫療保險參保質量。依法依規分類參保，實施精準參保擴面，最佳化參保繳費服務。二是促進籌資運行穩健可持續。完善責任均衡的多元籌資機制，健全完善市級統籌，加強基金預算管理，強化基金風險評估，健全預警機制。三是健全多層次保障機制。促進基本醫療保險公平統一，合理確定待遇保障水平，規範補充醫療保險，實施醫療救助市級統籌，落實重大疫情醫療保障機制，完善生育保險政策制度，支持商業健康保險發展，有效銜接鄉村振興戰略，穩步建立長期護理保險制度。四是健全完善醫保支付機制。全面落實國家和省醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付管理政策，持續推進醫保支付方式改革，健全醫保基金總額預算管理機制，建立健全協商談判機制，加強醫保定點管理。五是健全嚴密有力的基金監管機制。強化醫保基金監管責任，建立健全監督檢查制度，全面建立智慧型監控制度，建立醫療保障信用管理制度，健全綜合監管制度，完善社會監督制度。六是協同推進醫藥服務供給側改革。推進藥品、醫用耗材集中帶量採購制度落實，落實招標採購政策措施，穩妥有序推進醫療服務價格改革，增強醫藥服務可及性，增強醫藥服務可及性，支持生物醫藥和大健康產業發展。
（三）構建服務體系方面。主要包括以下措施：一是全面提升醫療保障公共服務能力和水平。提升醫療保障公共服務質量，加強醫保經辦管理服務體系建設，完善異地就醫直接結算服務，探索醫保經辦治理機制創新，加強內部控制制度建設。二是推動智慧醫保平台建設。全面加強醫療保障信息平台建設，建立數據信息協同共享機制，推進醫保電子憑證普遍套用，完善“網際網路+醫療健康”醫保管理服務。三是推進醫療保障標準化工作。落實國家和省制定的醫療保障業務、技術等標準，提供標準的醫療保障服務。
三、組織實施
《規劃》，主要從四方面保障措施，抓好貫徹落實。一是推進法治醫保建設，進一步提高依法行政、依法經辦能力。二是加強資金保障，加大醫療保障能力建設投入力度，保障醫療保障經辦機構建設和正常運轉，提高醫療保障部門公共服務水平。三是營造良好氛圍，增進各方共識，積極構建醫療保障宣傳新格局。四是強化規劃實施評估。建立規劃實施落實機制，健全規劃實施統計監測評估機制，及時掌握和分析研判規劃實施情況，推動規劃順利實施。
《規劃》的出台實施將進一步推動普洱市醫療保障事業高質量發展，到2025年全市醫療保障制度更加成熟定型，人民民眾的獲得感、幸福感、安全感將不斷提升。
