《楚雄州全民醫療保障行動計畫（2022—2025）》已經十三屆楚雄州人民政府第9次常務會議審議同意，楚雄州人民政府辦公室於2022年6月8日印發，請認真抓好貫徹落實。
基本介紹
- 中文名：楚雄州全民醫療保障行動計畫(2022—2025)
- 頒布時間：2022年6月8日
- 發布單位：楚雄州人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
為認真貫徹落實黨中央、國務院關於醫療保障制度改革的決策部署，推動全州醫療保障事業高質量發展，根據《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《雲南省“十四五”全民醫療保障規劃》《楚雄州國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二О三五年遠景目標綱要》，結合楚雄州實際，制定本計畫。
一、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實黨中央、國務院和省委、省政府以及州委、州政府深化醫療保障制度改革的決策部署，堅持以人民為中心的發展思想，圍繞公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保建設主線，以解除全體人民的疾病醫療後顧之憂為根本目的，全面深化醫療保障制度改革，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，不斷提升人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
堅持黨的全面領導，堅持以人民健康為中心，堅持保障基本、更可持續，堅持系統集成、協同高效，堅持精細管理、優質服務，堅持共治共享、多方參與。
（三）主要目標
到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。堅持目標導向和問題導向相結合，守正創新，穩中求進，2022—2025年醫療保障發展改革要努力實現以下主要目標。
——建設公平醫保。基本醫療保障更加公平普惠，醫保制度碎片化問題解決取得實質性進展，各方責任更加均衡。全面落實待遇清單制度，待遇保障機制更加公平適度，保障範圍和標準與經濟發展水平更加適應，區域間差距逐步縮小，公共服務體系更加健全，醫療保障再分配功能進一步發揮。
——建設法治醫保。法治醫保建設取得階段性成果。基金監管制度體系更加完善，長效監管機制全面形成，行政執法更加規範，定點醫藥機構管理更加透明高效。深入推進醫療保障領域依法治理，全社會醫保法治觀念明顯增強。
——建設安全醫保。統籌發展和安全取得積極成效，醫保全全網更加密實。基本醫療保險基金收支結餘合理，基金運行安全穩健，防範化解因病致貧返貧長效機制基本建立。醫療保障信息平台安全運行，數據安全管理持續強化。
——建設智慧醫保。全國統一的醫保信息平台在楚雄全面落地，信息化標準化全面加強。“網際網路+醫療健康”醫保服務持續完善，醫保管理服務數位化、智慧型化水平顯著提升，醫保電子憑證普遍推廣，智慧型監控全面套用，就醫結算更加便捷。
——建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫藥價格和採購機制更加完善，醫療服務價格調整更加靈敏有度，結構更加科學合理。
二、重點任務
（一）提升全民醫保參保質量
1. 依法依規分類參保。深入實施全民參保計畫，以實現覆蓋全民、依法參保為目標，堅持應保盡保，單位就業人員隨單位參加職工醫保，城鄉居民參加居民醫保，靈活就業人員根據自身實際，參加職工醫保或居民醫保。將非本地戶籍靈活就業人員納入參保範圍，支持新就業形態勞動者參保。落實困難民眾分類資助參保政策。（責任單位：州醫保局、州稅務局、州民政局、州衛生健康委、州殘聯，各縣市人民政府〔排在第一位的單位為牽頭單位，下同〕）
2. 實施精準參保擴面。加大重點人群的參保擴面力度。建立健全醫療保障部門與教育、公安、民政、司法、人力資源和社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、退役軍人事務、工會、殘聯等部門的數據共享機制，加強數據比對和共享，健全覆蓋全民的參保資料庫，實現參保信息實時動態查詢和管理。積極推動參保人在居住地、就業地、入學地就近參保，確保醫保參保率持續穩定在96%以上。（責任單位：州醫保局、州稅務局、州教育體育局、州公安局、州民政局、州司法局、州人力資源和社會保障局、州衛生健康委、州退役軍人局、州市場監管局、州鄉村振興局、州殘聯、州總工會，各縣市人民政府）
3. 最佳化參保繳費服務。以農民工、城鄉居民、殘疾人、靈活就業人員、生活困難人員為重點，最佳化參保繳費服務；適應新業態發展，完善新就業形態勞動者參保繳費方式；積極發揮鄉鎮（街道）在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加強醫療保障、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自願繳、自主繳、自我繳為主的繳費模式，創新和豐富便捷高效的參保繳費便民渠道。規範最佳化流程，做好基本醫療保險關係轉移接續工作。（責任單位：州稅務局、州醫保局、楚雄銀保監分局，各縣市人民政府）
（二）促進籌資運行穩健可持續
4. 完善責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。落實基準費率制度，規範繳費基數政策，合理確定費率，改進個人賬戶計入辦法。提高統籌基金在職工醫保基金中的比重。建立完善籌資待遇水平與經濟社會發展和居民收入相適應的動態調整機制。加強財政對醫療救助的投入，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資，拓寬醫療救助籌資渠道。（責任單位：州醫保局、州財政局）
5. 逐步提高統籌層次。落實各級政府責任分擔機制，強化基金管理主體責任。實施醫療救助州級統籌，實現醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。積極配合推進省級統籌。（責任單位：州醫保局、州財政局，各縣市人民政府）
6. 加強基金預算管理。科學編制醫療保障基金收支預算，規範收支計畫因素分配規則，加強預算執行監督，構建基金預算執行糾偏機制。全面實施預算績效管理，完善醫保基金績效評價體系，評價結果與資金安排掛鈎。開展基本醫療保險基金預決算公開。樹立醫保基金中長期平衡理念，通過引入第三方專業力量等，分類開展職工醫保基金和城鄉居民醫保基金中長期精算，構建收支平衡機制。（責任單位：州醫保局）
7. 健全風險評估預警機制。加強基金運行風險評估和實時監測，對基本醫療保險人口結構、基金支出、當期結餘、累計結餘等進行動態監測。建立健全基金運行定期分析制度，全面開展統籌區醫保基金運行評價，合理調控基金結餘水平。加強醫療保障財務分析與預警，合理設定風險預警線，定期開展基金風險等級預警通報，充分發揮大數據在基金監控、預警和決策中的作用，推動基金運行風險化解由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉變，堅決守住不發生系統性風險底線。（責任單位：州醫保局）
（三）健全待遇和多層次保障機制
8. 促進基本醫療保險公平統一。堅持職工醫保與居民醫保分類保障，待遇與繳費掛鈎，基金實行專戶管理，分賬核算。嚴格執行待遇清單制度，制定實施《楚雄州醫療保障制度籌資及待遇政策實施細則》。嚴格執行基本醫療保險支付範圍和標準，實施公平適度保障，防止過度保障和保障不足問題。（責任單位：州醫保局、州財政局）
9. 合理確定待遇保障水平。建立職工基本醫療保險門診共濟保障機制，同步推進職工基本醫療保險個人賬戶改革。穩步提高待遇保障水平，職工醫保政策範圍內住院報銷比例穩步提高到85%左右，居民醫保政策範圍內住院報銷比例不低於70%。完善門診特殊病慢性病保障政策措施。鞏固拓展高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制，打造“兩病”門診用藥保障和健康管理國家示範城市。合理確定統籌地區內外和不同等級醫療機構（含醫共體內成員單位）支付比例，支付政策積極向基層醫療機構傾斜。（責任單位：州醫保局、州財政局、州衛生健康委，各縣市人民政府）
10. 統一規範醫療救助制度。依託全國統一的醫保信息平台，在確保參保人數據信息安全的前提下，建立醫療救助對象動態認定核查、精準識別和信息實時共享機制，醫保部門與教育、公安、民政、鄉村振興、工會、殘聯等部門加強工作協同，做好各類困難民眾身份信息共享，及時將符合條件的納入醫療救助範圍。實施分層分類救助，科學確定和規範救助範圍、內容、標準和程式。全面落實重點資助對象參保繳費資助政策，重點救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例不低於70%。建立健全防範和化解因病致貧返貧的長效機制，系統實施大病專項救治。建立健全重特大疾病醫療保險和救助制度，進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，堅決防範因病規模性返貧。（責任單位：州醫保局、州民政局、州衛生健康委、州鄉村振興局）
11. 規範補充醫療保險。完善和規範職工大額醫療費用補助、居民大病保險等補充醫療保險，加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接。提高補充醫療保險的精準度，居民大病保險政策範圍內基金支付比例不低於60%。支持企業規範建立企業補充醫療保險制度。（責任單位：州醫保局）
12. 鼓勵商業健康保險發展。釐清基本醫療保險責任邊界，支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，啟動實施“彝州惠民保”商業補充型醫療保險，覆蓋基本醫療保險不予支付的費用。完善商業保險機構承辦職工大額醫療費用補助、居民大病保險業務，探索建立盈虧動態調整機制。落實行業監管責任，加強健康保險產品關鍵環節市場行為監管。（責任單位：州醫保局、楚雄銀保監分局）
13. 有效銜接鄉村振興戰略。認真落實《關於印發楚雄州鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施細則的通知》（楚醫保〔2021〕59號），鞏固拓展脫貧攻堅成果，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重製度常態化保障平穩過渡。加大對重點幫扶縣醫療救助資金傾斜支持。建立健全防止因病致貧返貧動態監測、幫扶和依申請醫療救助機制。做好農村外出務工人員醫療保障工作。落實“雲南省政府救助平台”醫療保障責任。引導慈善、商業健康保險等社會力量參與，發揮綜合保障作用。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫成本，引導合理診療，促進有序就醫，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。（責任單位：州醫保局、州民政局、州衛生健康委、州鄉村振興局）
14. 落實重大疫情醫療保障機制。在突發重大疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費，醫保基金先預付、後結算。紮實做好新冠病毒疫苗及接種費用保障，全程做到“錢等苗”，嚴格落實核酸檢測限價政策，不斷減輕民眾負擔。落實重大疫情醫療救治醫保支付政策，嚴格落實異地就醫直接結算制度，實現醫療救治費用省域內“一站式”結算。（責任單位：州醫保局、州財政局、州衛生健康委）
15. 完善生育保險政策措施。修訂完善職工生育保險政策，做好生育醫療費用及生育津貼等待遇的保障。規範生育保險待遇支付管理，加強生育保險運行分析。推進生育醫療費用支付方式改革，提高生育保險與職工醫保合併實施成效。繼續做好居民醫保參保人員生育醫療費用待遇保障。落實國家鼓勵生育政策，按照國家和省有關規定支付相應生育保險待遇。（責任單位：州醫保局、州財政局、州衛生健康委）
16. 探索建立長期護理保險制度。適應我州經濟社會發展和老齡化發展趨勢，推動建立健全滿足民眾多元需求的多層次長期護理保障制度，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。落實全國統一的長期護理保險失能等級評估標準。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。（責任單位：州醫保局、州民政局、州殘聯）
（四）完善管用高效的醫保支付方式
17. 全面落實國家醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付管理政策。嚴格執行醫保藥品目錄、醫用耗材目錄和我省醫療服務項目以及限定支付範圍。執行全省統一的醫保支付標準。積極推薦上報符合條件的民族藥、中藥飲片、醫療機構製劑納入雲南省醫保支付範圍。落實特殊罕見病用藥保障機制。落實中藥飲片（中藥配方顆粒）納入特殊病、慢性病用藥範圍。（責任單位：州醫保局、州衛生健康委）
18. 持續推進醫保支付方式改革。完善總額預算管理，按國家要求統一分組標準，組織專家團隊按年度調整權重和費率，制定楚雄州DRG付費相關指標調整方案，到2025年全州實行DRG付費的住院費用占全部住院費用的比例達70%。在醫共體組建成熟的縣開展醫保資金打包付費改革，健全完善監督考核辦法和指標體系，嚴格落實多部門聯動考核。推進日間手術付費改革，落實全省日間手術和單病種醫保付費政策。研究完善適應門診醫療服務的醫保支付方式。推進集中採購藥品、醫用耗材醫保支付標準與採購價協同，督促落實定點醫藥機構按有關規定執行集中採購和醫保支付政策。探索開展符合中彝醫藥和民族醫藥特點的醫保支付方式。（責任單位：州醫保局、州衛生健康委，各縣市人民政府）
19. 健全對協定定點醫藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務支付、統籌地區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。制定完善總額預算管理辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性，體現向區域醫療中心、基層醫療機構和重點學科、重大疾病的支持。（責任單位：州醫保局）
20. 建立健全對協定定點醫藥機構協商談判機制。健全醫療保障經辦機構與定點醫療機構之間協商談判機制，平衡醫保基金和醫療服務機構利益，構建多方利益趨同的新型服務供需格局。（責任單位：州醫保局、州衛生健康委）
21. 加強醫保定點醫藥機構管理。貫徹落實醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店管理辦法，規範醫療保障定點管理經辦流程，做好藥品和醫用耗材的掛網採購、監測和管理工作。明晰醫療保障行政管理、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構職責許可權。建立健全跨區域就醫協定管理機制。（責任單位：州醫保局、州衛生健康委）
（五）健全嚴密有力的基金監管機制
22. 明確基金監管責任。全面落實基金監管政府屬地責任，健全完善打擊欺詐欺保工作聯席會議制度。強化醫療保障部門對基金監管的主體責任，加強內控制度建設，確保統籌地區內基金平穩安全運行。主動接受人大法律監督、政協民主監督和社會輿論監督。引導、支持和鼓勵醫藥衛生行業、組織在制定行業規範和技術標準、規範執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好地發揮作用。（責任單位：州醫保局、州衛生健康委，各縣市人民政府）
23. 建立健全監督檢查制度。建立完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，健全“雙隨機、一公開”檢查機制。健全飛行檢查發現問題後續處理機制，實現逐一跟蹤督辦。建立健全部門聯動機制，開展聯合檢查、形成監管合力。持續推進第三方力量參與醫保基金監管的模式，提升監管的專業性、精準性、效益性。（責任單位：州醫保局）
24. 全面推進智慧型監控。推進全國統一的醫保信息平台智慧型監管子系統在楚雄落地套用，實現智慧型審核全覆蓋，通過實時監控、智慧型分析、預警稽核，強化醫保基金和醫療服務行為全過程監管。積極探索將DRG付費等新型支付方式、“網際網路+醫療健康”等新模式、長期護理保險等納入智慧型監控範圍，實現智慧型審核全覆蓋。（責任單位：州醫保局）
25. 建立信用管理制度。構建以信用管理為基礎的新型監管機制，完善醫療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用記錄、信用評價、信息共享、結果公開、結果套用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，探索建立定點醫藥機構和參保人員積分管理制度，規範認定程式、信用修復和退出機制，將性質惡劣、情節嚴重、社會危害大的醫療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。（責任單位：州醫保局）
26. 健全綜合監管制度。加強醫保部門與衛生健康、市場監管、公安、審計等部門以及紀檢監察機關的協同配合，建立欺詐欺保案情溝通、協作查處、信息共享和重大案情曝光機制。對查實的醫保基金欺詐欺保行為，各相關部門按照職責許可權依法依規對有關單位和個人嚴肅處理。加強基金監管行刑銜接、行紀銜接，按程式向公安機關、紀檢監察機關移送涉嫌犯罪及黨員、公職人員違紀違法問題線索。（責任單位：州醫保局、州紀委州監委、州公安局、州司法局、州衛生健康委、州審計局、州市場監管局）
27. 完善社會監督制度。廣泛動員社會各界參與醫保基金監管，協同構建基金安全防線。暢通舉報投訴渠道，規範線索辦理程式，嚴格執行欺詐欺保舉報獎勵制度。健全完善社會監督員制度，動員社會力量參與監管。醫保經辦機構定期向社會公開醫療保障基金收入、支出、結餘等情況，主動接受社會監督。（責任單位：州醫保局、各縣市人民政府）
（六）協同推進醫藥服務供給側改革
28. 全面推進藥品、醫用耗材集中帶量採購制度改革。推動藥品醫用耗材集中帶量採購工作常態化制度化開展，組織定點醫療機構參與國家組織、跨省聯盟、州市聯盟藥品、醫用耗材集采，將特慢病定點藥店納入國家集採藥品範圍，鼓勵定點零售藥店加入集采，有序擴大集中採購藥品和高值醫用耗材品種範圍，全州使用集採藥品品種達500個以上，到2025年全州高值醫用耗材集中帶量採購品種不少於5類，公立醫療機構通過省級集采平台採購藥品的金額占全部採購藥品（不含中藥飲片）金額的比例達90%，公立醫療機構通過省級集采平台採購高值醫用耗材金額占全部採購高值醫用耗材金額的比例達80%。繼續推動國家組織冠脈支架等高值醫用耗材集采中選結果實施。落實公立醫療機構醫保資金結餘留用政策。規範藥品、醫用耗材採購，嚴格落實“兩票制”和藥品備案採購管理相關規定。完善“兩病”門診用藥目錄清單，保障城鄉居民“兩病”門診用藥。加強藥品配送管理，進一步完善配送管理和監督考核機制。（責任單位：州醫保局、州衛生健康委）
29. 完善醫療和醫藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，全面深入治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。加強醫療服務價格巨觀管理，最佳化定價程式，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的要求，適時開展價格調整和民族醫服務價格項目定價，重點調整體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，控制大型設備檢查檢驗類項目價格。規範醫療機構新增醫療服務價格項目備案管理。堅持“調放結合、協同配套、統籌兼顧、穩步推進”原則，發揮醫療服務價格的槓桿作用，建立價格科學確定、動態調整機制，持續最佳化醫療服務。建立健全公立醫療機構藥品、醫用耗材採購價格監測和交易價格信息共享機制。（責任單位：州醫保局、州衛生健康委）
30. 增強醫藥服務可及性。支持和規範“網際網路+醫療”等新服務模式發展，補齊護理、兒科、老年科、精神科、傳染科、急診科等緊缺醫療服務短板，促進產科、兒科等特需醫療服務發展。發揮醫保支付槓桿作用，協調促進分級診療。推行慢性病或特殊長處方制度。支持中醫藥傳承創新發展，強化中醫藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫治未病干預方案。推進醫療機構檢查檢驗結果互認。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。最佳化藥品儲備結構，加強易短缺藥品的儲備和管理。支持藥店連鎖化、專業化、數位化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師的作用。依託醫療保障信息平台，支持電子處方流轉。（責任單位：州衛生健康委、州醫保局）
31. 促進醫療機構管理水平提升。規範醫療機構和醫務人員診療行為。建立健全臨床用藥監測、評價、超常預警和重點監控藥品管理制度，推行處方點評制度，建立不合理用藥公示和約談制度。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鈎。（責任單位：州衛生健康委、州醫保局）
32. 支持生物醫藥和大健康產業發展。優先將功能療效明顯、特色優勢突出的中醫醫療服務項目納入調價範圍。健全完善醫保支付政策，支持民族醫藥發展，將適宜的中醫醫療服務項目和彝醫新增醫療服務項目納入基本醫療保險支付範圍。持續最佳化生物醫藥和大健康產業營商環境，對涉及生物醫藥、健康產業、醫養結合的醫療機構及時納入醫保定點。圍繞把楚雄州打造成為全國一流中藥配方顆粒產業基地的目標任務，在集中帶量採購試點成功的基礎上，擴大品種範圍。建立完善統計分析機制，了解掌握全州生物醫藥企業藥品生產情況、藥品納入國家目錄情況、生產企業藥品掛網情況等，積極主動上門服務，協助企業解決進目錄、進集采、進平台的困難。（責任單位：州醫保局、州衛生健康委）
（七）全面提升醫療保障公共服務能力和水平
33. 加強醫保經辦管理服務體系建設。落實全國醫療保障經辦公共服務和稽核監管標準體系。實現醫保經辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準“六統一”。完善醫療保障經辦服務網路，推進州、縣市、鄉、村四級全覆蓋，提高醫療保障經辦管理服務可及性。依託鄉鎮（街道）政務服務中心、村（社區）綜合服務中心，加強醫療保障經辦力量，大力推進服務下沉，把經辦服務體系向基層、農村、邊遠地區延伸。（責任單位：州醫保局、州財政局，各縣市人民政府）
34. 推進公共服務提質增效。加快醫療保障公共服務標準化、規範化建設，制定完善全州醫療保障經辦政務服務事項清單，按照“四最”“六統一”要求，取消法律法規及國家政策要求之外的辦理環節和材料。全面推行“綜合櫃員制”，實現服務前台不分險種、不分事項“一視窗受理、一站式服務、一櫃檯辦結”，醫保政務服務事項視窗可辦率穩定在100%。全面落實證明事項告知承諾制，著力解決民眾證明多、辦事難、多頭跑等問題。紮實開展醫療保障服務示範點創建，到2022年底前，創建國家級示範點1個（州本級視窗），指導各縣市創建一批有價值、可複製的醫保經辦服務示範視窗、基層服務示範點和醫保定點醫療機構示範點；到2023年底，所有縣市級醫保經辦視窗，30%的鄉鎮醫保基層服務示範點，10%的醫保定點醫療機構示範點全部建成；力爭到2025年，基本實現全州醫療保障服務標準化全覆蓋。大力推行“一件事一次辦”，到2025年實現醫保政務服務事項線上可辦率達80%以上。完善醫保關係轉移接續政策及規程，實現跨統籌區無障礙轉移接續。推進“網際網路+醫保服務”，推動網上“不見面辦”。深化“一部手機辦醫保”套用，健全“彝州e藥到”小程式功能設定及後台維護，構建多種形式的醫療保障公共管理服務平台。建立健全跨區域醫療保障管理服務協作機制，推進高頻醫療保障政府服務事項“跨省通辦”落地。深化醫保系統行風建設，全面落實政務服務“好差評”制度。常態化推進醫療保障系統“局長科長股室長”走流程活動，建立發現問題、解決問題的台賬清單，不斷最佳化簡政便民舉措。（責任單位：州醫保局、州政務服務局，各縣市人民政府）
35. 完善異地就醫直接結算服務。嚴格落實異地就醫直接結算制度，最佳化跨省異地就醫直接結算管理辦法和措施，擴大異地就醫結算定點醫藥機構覆蓋範圍，住院費用跨省異地就醫直接結算率不低於70%。擴大特慢病門診跨省異地就醫直接結算覆蓋範圍。省內診療住院無需備案直接結算。全面實行自助開通異地就醫直接結算服務，逐步實現住院、門診費用線上、線下一體化的異地就醫結算服務。（責任單位：州醫保局）
36. 探索醫保經辦治理機制創新。健全共建共治共享的醫保治理格局，推進醫保經辦管理服務與各級政府服務、網上政務服務平台銜接，鼓勵支持商業保險機構等社會力量參與醫保經辦管理服務。加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮其聯結醫保服務與醫院管理的紐帶作用，加強定點醫療機構醫保精細化管理，提升醫療衛生服務與醫療保障服務的關聯度和協調性。（責任單位：州醫保局）
37. 加強內部控制。加強醫療保障內部管理和職權運行風險點排查預警，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監督等內部控制工作機制，落實協定管理、費用監控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防範機制，及時發現並有效防範化解安全隱患，確保不發生重大安全問題。（責任單位：州醫保局，各縣市人民政府）
（八）高起點推進標準化和信息化建設
38. 上線運行國家統一的醫療保障信息平台。配合實施國家醫保信息平台系統部署，推進醫保專網省、州（市）、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）五級全覆蓋，保障國家醫療保障信息平台在全州平穩落地套用運行，實現全省醫療保障信息互聯互通。建立完善智慧醫保平台網路安全體系，加強數據分級保護，嚴格規範醫保數據管理和套用許可權，依法保護參保人員基本信息和數據安全。推動實現醫療保障信息平台安全可管理、風險可控制的目標。建立完善運維服務管理體系，以運維管理制度為法則，運維管理組織為保障，規範運維流程，最佳化完善功能，實現信息平台由“能用”向“好用”、“用好”的提升。（責任部門：州醫保局、州財政局）
39. 提升醫保信息化服務水平。規範門診特殊病慢性病定點零售藥店的管理，持續推進特慢病定點零售藥店線上線下一體化購藥試點工作。加強醫保電子憑證、雲南醫保APP、醫保服務網廳、跨省異地就醫小程式、一部手機辦事通、“彝州e藥到”小程式等推廣套用。充分發揮醫保雲平台優勢，指導督促定點醫藥機構改進最佳化醫保結算流程，以門診共濟、雙通道、移動支付、商保賠付等業務開展為契機，提高公共服務可及性和均等化水平。（責任單位：州醫保局）
40. 完善“網際網路+醫療健康”醫保管理服務。完善“網際網路+醫療健康”醫保服務定點協定管理；健全完善“網際網路+”醫療服務價格和醫保支付政策，將醫保管理服務延伸到“網際網路+醫療健康”醫療行為，形成比較完善的“網際網路+醫療健康”醫保政策體系、服務體系和評價體系。建立健全國家醫保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”保障機制，探索醫療機構處方與藥品零售信息共享，更加方便參保民眾看病購藥。（責任單位：州醫保局、州衛生健康委）
41. 推進醫保電子憑證普遍套用。實現所有醫療保障經辦機構和定點醫藥機構支持醫保電子憑證套用，拓展醫保電子憑證套用場景，實現醫保移動支付，推進醫保電子憑證在公共服務方面發揮更大作用，加快形成以醫保電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理新模式。（責任單位：州醫保局、州衛生健康委）
42. 貫徹落實標準化工作。嚴格落實國家制定的醫療保障業務、技術等標準，嚴格執行國家醫療保障基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單，完善醫保信息業務編碼信息維護、審核工作機制，推動發揮醫療保障標準在規範行業行為和促進行業自律等方面作用，提供標準醫療保障服務。（責任單位：州醫保局、州衛生健康委）
三、保障措施
（一）強化責任落實
各級及有關部門要提高政治站位，加強組織領導，層層壓實責任，動態了解重點任務進展情況，及時改進措施。各級政府和部門要結合財力加大對醫療保障事業發展的資金投入力度，確保各項任務如期完成。
（二）強化宣傳實效
加大醫療保障宣傳力度，做好政府信息公開公示，加強輿情監測應對和應急處理能力，提高輿論引導能力和水平，增進各方共識，為深化醫療保障制度改革創造良好輿論環境，大力營造醫保、醫療、醫藥協同改革的良好氛圍，積極構建醫療保障宣傳新格局。
（三）強化法治保障
嚴格貫徹落實省、州《法治政府建設實施綱要（2021—2025年）》，扛牢壓實法治建設第一責任人責任，大力學習宣傳貫徹醫療保障法律、法規、規章、規範性檔案，嚴格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》。持續推進“放管服”改革。完善權力清單、執法清單、責任清單、服務清單，進一步規範行政執法行為，加強執法監督。嚴格落實行政執法三項制度，確保行政執法合法合規、公正公開。持續強化法治宣傳和執法隊伍建設，加大行政執法業務培訓力度，不斷提高依法行政水平。
解讀
《楚雄州全民醫療保障行動計畫（2022-2025）》（以下簡稱《計畫》）已印發，為更好地理解和落實計畫內容，現解讀如下。
一、《計畫》出台的背景和過程
醫療保障是減輕民眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。為認真貫徹落實黨中央、國務院關於醫療保障制度改革的決策部署，推動全州醫療保障事業高質量發展，根據《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《雲南省“十四五”全民醫療保障規劃》《楚雄州國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二О三五年遠景目標綱要》，州醫療保障局牽頭起草了《計畫》，是2022至2025年指導全州醫療保障改革發展的行動指南。
《計畫》堅持問題導向和目標導向相結合，結合州情，堅持以人民健康為中心，牢牢抓住未來四年醫療保障事業發展關鍵時期，全面貫徹落實新發展理念，立足新發展階段，用新思想、新理念、新舉措推動楚雄醫療保障事業高質量發展。2022年3月州醫療保障局開展《計畫》起草研究，徵求了各縣市醫療保障局、州級有關部門的意見建議，並向社會公開徵求意見，召開了專家論證會對《計畫》的合法性、合理性、可行性、風險性進行了充分論證，大部分意見建議直接轉化為《計畫》內容，《計畫》經十三屆州人民政府第9次常務會議審議通過。總體來看，《計畫》體現“目標明確，思路清晰，注重協同，強化保障”4個特點。《計畫》提出到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務；2022-2025年醫療保障發展改革要努力實現建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保的主要目標。
二、《計畫》主要內容
《計畫》共三個部分、42項內容，第一部分明確了2022-2025年我州醫療保障發展的指導思想、基本原則和發展目標。堅持以人民為中心的發展思想，牢牢把握高質量發展這一主題，堅持盡力而為、量力而行，以解除全體人民的疾病醫療後顧之憂為根本目的，全面深化醫療保障制度改革，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，不斷提升人民民眾的獲得感、幸福感、安全感。第二部分提出了提升參保管理、籌資運行、多層次保障、支付方式、基金監管、醫藥服務供給側、公共服務能力和水平、標準化信息化建設8方面重點任務；第三部分明確3項保障措施。
《計畫》緊緊以建設公平、法治、安全、智慧、協同的“五個醫保”為目標，謀劃了未來四年醫保發展方向和重點任務。
（一）在任務指標方面。結合楚雄州實際，《計畫》提出了我州2022-2025年醫療保障事業發展13項具體任務指標（2項約束、11項預期）。到2025年，基本醫保參保率穩定在96%以上（在省級規劃的指標上提高1個百分點）；職工醫保政策範圍內住院費用報銷比例穩步提高到85%左右，居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例不低於70%，重點救助對象符合規定的住院醫療費用救助比例不低於70%，居民大病補充保險政策範圍內基金支付比例不低於60%；實行DRG付費的住院費用占全部住院費用比例達70%；國家和省級藥品集中帶量採購品種達到500個以上，高值醫用耗材集中帶量採購品種不少於5類，公立醫療機構通過省級集采平台採購藥品的金額占全部採購藥品（不含中藥飲片）金額的比例達90%，公立醫療機構通過省級集采平台採購高值醫用耗材金額占全部採購高值醫用耗材金額的比例達80%；住院費用跨省直接結算率不低於70%，醫保政務服務事項線上可辦率達80%以上，醫保政務服務事項視窗可辦率穩定在100%。
（二）在任務內容方面。體現八個重點：一是提升全民醫保參保質量。深入實施全民參保計畫，支持新就業形態勞動者參保。建立健全多部門數據共享機制，實施精準參保擴面。最佳化參保繳費服務，完善新就業形態勞動者參保繳費方式，加強醫療保障、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，創新和豐富參保繳費便民渠道；二是促進籌資運行穩健可持續。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，加強財政對醫療救助的投入，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資。逐步提高統籌層次，實施醫療救助州級統籌，積極配合推進省級統籌。加強基金預算管理，健全風險評估預警機制，堅決守住不發生系統性風險底線；三是健全待遇和多層次保障機制。嚴格執行待遇清單制度，建立職工基本醫療保險門診共濟保障機制，同步推進職工基本醫療保險個人賬戶改革，鞏固拓展高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制。統一規範醫療救助制度、規範補充醫療保險，完善生育保險政策措施，鼓勵商業健康保險發展，探索建立長期護理保險制度，啟動實施“彝州惠民保”商業補充型醫療保險。鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重製度常態化保障平穩過渡，落實重大疫情醫療保障機制；四是完善管用高效的醫保支付方式。全面落實國家醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付管理政策，積極推薦上報符合條件的民族藥、中藥飲片、醫療機構製劑納入雲南省醫保支付範圍，探索符合中彝醫藥特點的醫保支付方式，促進中彝醫藥、民族醫藥發展。持續推進醫保支付方式改革，制定楚雄州DRG付費相關指標調整方案，推進日間手術付費改革，研究完善適應門診醫療服務的醫保支付方式。健全對定點醫藥機構的預算分配機制和協商談判機制，加強醫保定點醫藥機構管理；五是健全嚴密有力的基金監管機制。全面落實基金監管政府屬地責任，強化醫療保障部門對基金監管的主體責任，建立健全日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式監督檢查制度和飛行檢查發現問題後續處理機制。建立健全部門聯動機制，持續推進第三方力量參與醫保基金監管。全面推進智慧型監控，建立健全信用管理、綜合監管制度，完善社會監督制度，加強多部門協同配合，實現欺詐欺保案情及時溝通、協作查處、信息共享和案情曝光，強化行刑銜接、行紀銜接；六是協同推進醫藥服務供給側改革。全面推進藥品、醫用耗材集中帶量採購制度改革，組織定點醫療機構參與國家組織、跨省聯盟、州市聯盟藥品、醫用耗材集采，鼓勵定點零售藥店加入集采。完善醫藥服務價格形成機制，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的要求，適時開展價格調整和民族醫藥服務價格項目定價。增強醫藥服務可及性，支持和規範“網際網路+醫療”等新服務模式發展，補齊護理、兒科、老年科、精神科、傳染科、急診科等緊缺醫療服務短板，促進產科、兒科等特需醫療服務發展。發揮醫保支付槓桿作用，協調促進分級診療。規範醫療機構和醫務人員診療行為，促進醫療機構管理水平提升。支持生物醫藥和大健康產業發展。優先將功能療效明顯、特色優勢突出的中醫醫療服務項目納入調價範圍；七是全面提升醫療保障公共服務能力和水平。完善醫療保障經辦服務網路，推進州、縣（市）、鄉、村四級全覆蓋。全面推行“綜合櫃員制”，實現服務前台不分險種、不分事項“一視窗受理、一站式服務、一櫃檯辦結”。紮實開展醫療保障服務示範點創建工作，到2022年底前，創建國家級示範點1個（州本級視窗），指導各縣市創建一批有價值、可複製的醫保經辦服務示範視窗、基層服務示範點和醫保定點醫療機構示範點；到2023年底，所有縣市級醫保經辦視窗，30%的鄉鎮醫保基層服務示範點，10%的醫保定點醫療機構示範點全部建成；力爭到2025年，基本實現全州醫療保障服務標準化全覆蓋。深化醫保系統行風建設，全面落實政務服務“好差評”制度，推進公共服務提質增效。嚴格落實異地就醫直接結算制度，探索醫保經辦治理機制創新，加強內部控制；八是高起點推進標準化和信息化建設。上線運行國家統一的醫療保障信息平台，推進醫保專網省、州、縣（市）、鄉鎮、村（社區）五級全覆蓋。規範門診特殊病慢性病定點零售藥店的管理，持續推進特慢病定點零售藥店線上線下一體化購藥試點工作，提升醫保信息化服務水平。推進醫保電子憑證普遍套用，完善“網際網路+醫療健康”醫保管理服務，更加方便參保民眾看病購藥。
三、《計畫》的組織實施
《計畫》從三方面抓好貫徹落實，一是強化各級各有關部門的責任落實，確保各項任務如期完成；二是強化宣傳實效，加大醫療保障宣傳力度，積極構建醫療保障宣傳新格局；三是強化法治保障，大力學習宣傳貫徹醫療保障法律、法規、規章、規範性檔案，完善權力清單、執法清單、責任清單、服務清單，進一步規範行政執法行為，提高依法行政水平。
