《長春市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》是為了進一步健全完善重特大疾病醫療保險和救助制度，增強基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障能力，減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》 《國務院辦公廳關於印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》 《國家醫保局等七部門關於鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》以及《吉林省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》等檔案，結合長春市實際，制定的辦法。
基本介紹
- 中文名：長春市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法
- 頒布時間：2022年12月28日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：長春市人民政府辦公廳
- 發文字號：長府辦規〔2022〕10號
- 適用範圍：長春市行政區域
印發通知,辦法全文,內容解讀,
印發通知
《長春市人民政府辦公廳關於印髮長春市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法的通知》
長府辦規〔2022〕10號
各縣（市）、區人民政府，開發區管委會，市政府各委辦局、各直屬機構：
《長春市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
長春市人民政府辦公廳
2022年12月28日
印發通知
辦法全文
《長春市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》
第一章 總則
第一條 為進一步健全完善重特大疾病醫療保險和救助制度，增強基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重製度）綜合保障能力，減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》 《國務院辦公廳關於印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》 《國家醫保局等七部門關於鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》以及《吉林省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》等檔案，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域範圍內重特大疾病醫療保險和救助適用本辦法。
第三條 本市重特大疾病實行政府主導、部門協同、社會參與的保障工作機制。
第四條 市政府負責統籌全市醫療救助工作，根據國家和省有關規定製定醫療救助具體政策措施，建立部門協同機制，構建多方參與的多層次醫療保障體系。
縣（市）區人民政府、開發區管委會應當落實醫療救助投入保障責任，加大醫療救助資金投入力度，拓寬醫療救助籌資渠道，統籌醫療救助資金使用，提高救助資金使用效率和抗風險能力。
第五條 醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。
民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，支持慈善救助發展。
財政部門要按規定做好資金支持，按規定加強預算執行監督，實施財政預算績效管理制度。
衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療。
稅務部門要做好基本醫療保險保費征繳相關工作。
鄉村振興部門要做好返貧致貧人口認定、農村易返貧致貧人口監測和信息共享。
第六條 鄉鎮人民政府、街道辦事處負責做好相關救助對象醫療救助申請受理、初審、公示等具體工作。
第七條 構建三重製度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接、多方參與的醫療保障體系。
鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用；鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
第二章 醫療救助的對象範圍
第八條 醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的長春市困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助，包括下列人員：
（一）一類人員：特困人員；
（二）二類人員：最低生活保障家庭成員（以下稱低保對象）、返貧致貧人口；
（三）三類人員：低保邊緣家庭成員、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口（以下稱農村易返貧致貧人口）；
（四）四類人員：上述人員以外，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。
第三章 醫療救助的標準
第九條 對個人繳費確有困難的民眾給予分類參保資助：
（一）對一類人員給予全額資助；
（二）對二類人員給予定額資助；
（三）對過渡期內脫貧不穩定且納入相關部門農村低收入人口監測範圍的，參照低保對象給予同等定額資助。
定額資助標準按照省級統一設定的標準確定。
第十條 醫療救助用於保障困難民眾政策範圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。具體包括住院救助、門診救助和傾斜救助等。
基本醫保、大病保險起付線以下的政策範圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。
第十一條 住院救助對一類人員不設年度救助起付標準（以下簡稱起付標準），政策範圍內個人自付醫療費用年度救助限額內按100%比例救助。
二類人員中患有漸凍症、精神病、尿毒症、肺結核、慢粒細胞白血病、不能切除或發生轉移的胃腸道惡性間質瘤、愛滋病、血友病、紅斑狼瘡、急性壞死性胰腺炎、晚期血吸蟲病、器官移植抗排異治療、自閉症〔年齡在0—16周歲（不含16周歲）的患者，年齡範圍以申請時間為準〕的患者，不設起付標準，政策範圍內個人自付醫療費用年度救助限額內按100%比例救助。
除上述13種特殊疾病患者外，其他二類人員起付標準為800元，政策範圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內按70%比例救助。
三類人員起付標準為3500元，政策範圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內按40%比例救助。
四類人員起付標準為8000元，政策範圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內按30%比例救助。
救助對象中的14周歲（含）以下兒童，住院救助比例上浮10%（最高救助比例不超過100%）。
孤兒（指經民政部門認定的孤兒，下同）參照特困人員給予同等住院救助待遇。
第十二條 門診救助分為門診慢性病救助和門診特殊疾病救助。
（一）門診慢性病救助。對一類、二類人員實施門診慢性病救助，不設起付標準，政策範圍內個人自付醫療費用年度救助限額內按50%比例救助，年救助限額為1000元，計入相應類別救助對象年度最高救助限額。門診慢性病救助病種範圍按救助對象參加的基本醫療保險（城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險）規定的慢性病病種範圍確定。
（二）門診特殊疾病救助。對救助對象實施門診特殊疾病救助，門診特殊疾病救助病種範圍按救助對象參加的基本醫療保險（城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險）規定的門診特殊疾病病種範圍確定。
一類、三類和四類人員門診特殊疾病救助標準參照相應類別救助對象住院救助標準執行。一類人員門診特殊疾病救助不設起付標準，三類、四類人員門診特殊疾病救助與住院救助共同累計起付標準。
二類人員中的13種特殊疾病患者門診政策範圍內自付醫療費用年度救助限額內按100%比例救助，不設起付標準。除13種特殊疾病患者外的其他二類人員門診特殊疾病救助標準按70%比例救助，與住院救助共同累計起付標準。
孤兒參照特困人員給予同等門診慢性病、門診特殊疾病救助待遇。
第十三條 住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。一類、二類人員和孤兒年度最高救助限額為3萬元，三類、四類人員年度最高救助限額為1萬元。
第十四條 對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重製度綜合保障後，政策範圍內個人負擔仍然較重的，視資金承受能力，適當給予傾斜救助，傾斜救助不計入年度救助限額。具體救助範圍及標準：
（一）門診和住院傾斜救助。原則上救助對象醫療救助達到年度救助限額的，可通過召開困難群體聯席會議“一事一議”方式給予傾斜救助。
（二）罕見病傾斜救助。對救助對象實施罕見病（以國家罕見病目錄收錄病種為準）救助，在符合條件的醫療機構診治罕見病的指定藥品、治療性食品費用，經三重製度綜合保障後政策範圍內個人自付醫療費用按比例給予救助，救助比例參照相應類別救助對象住院救助標準執行，罕見病救助年度救助限額為5000元。
第十五條 鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略過渡期（以下簡稱過渡期）內，對脫貧人口按照吉林省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定給予醫療救助托底保障。
第十六條 具有多重身份的救助對象，醫療救助範圍和標準按照就高不就低原則執行。
第四章 醫療救助的服務與管理
第十七條 醫療保障部門應當會同同級鄉村振興等部門分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實際合理確定監測標準，對經基本醫保、大病保險等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口重點監測、及時預警，協同做好風險研判和處置。
第十八條 醫保、民政、鄉村振興等行業部門應當加強信息共享和核查比對。醫保部門定期將因病致貧和因病返貧預警監測數據推送同級民政、鄉村振興部門。經民政、鄉村振興部門認定的救助對象，要及時推送至醫保部門，由醫保部門按規定跟進落實三重製度。
第十九條 暢通救助對象醫療救助申請渠道，對認定為一類、二類、三類人員的，納入“一站式”結算範圍，直接獲得醫療救助。四類人員（因病致貧重病患者）通過依申請方式實施救助。
第二十條 加快推進一體化經辦。醫保經辦部門應當完善救助服務事項清單，最佳化醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。
推動實行基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”服務、“一視窗”辦理、“一單制”結算。
第二十一條 市醫保部門應當在基本醫保定點醫療機構範圍內合理確定醫療救助定點醫療機構，建立完善定點醫療機構績效考核辦法，突出行為規範、服務質量，強化定點醫療機構費用管控主體責任。
第二十二條 各級醫保部門應統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。
第二十三條 經基層首診轉診的一類、二類人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，免除其住院押金。按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準，未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。
第二十四條 救助對象或定點醫療機構弄虛作假、騙取醫療救助基金的，由醫療保障行政部門按《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定處理。
第五章 附則
第二十五條 本辦法自2023年1月1日起施行，此前市政府執行的重特大疾病醫療保險和救助相關政策與本辦法不一致的，按本辦法執行。
內容解讀
- 《實施辦法》出台政策背景是什麼？
一是落實上級新政策的需要。2021年11月和2022年6月，國家和省相繼印發了關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的檔案，提出了新要求。省檔案提出，各統籌地區政府負責統籌本地區醫療救助工作，根據國家和省有關規定，合理制定本地區具體政策措施，需明確救助對象住院救助、門診救助和傾斜救助標準。
二是鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果的需要。鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略過渡期滿後，脫貧人口全部回歸基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重製度）常態化保障 ，需建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，增強三重製度綜合保障能力，充分發揮醫療救助托底保障作用。因此，有必要健全重特大疾病醫療保險和救助制度，制定落實措施。
- 《實施辦法》的適用範圍是什麼？
本市行政區域範圍內重特大疾病醫療保險和救助適用本辦法。長春市行政區域，包括城區、開發區和雙陽、九台、榆樹、德惠、農安、公主嶺6個縣（市、區）。
- 《實施辦法》規定的我市醫療救助對象包括哪些人員？救助對象範圍相比以往政策有哪些變化？如何做到精準識別醫療救助對象？
醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的長春市困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助，包括下列人員：
（一）一類人員：特困人員；
（二）二類人員：最低生活保障家庭成員（以下稱低保對象）、返貧致貧人口；
（三）三類人員：低保邊緣家庭成員、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口（以下稱農村易返貧致貧人口）；
（四）四類人員：上述人員以外，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。
相比2015年出台的《長春市醫療救助辦法》，《實施辦法》為鞏固醫療保障脫貧攻堅成果，在原有的救助對象範圍基礎上，新增了返貧致貧人口、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口兩類救助對象。目前，我省無返貧致貧人口，納入監測範圍的農村易返貧致貧人口包括：脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，我市共4200餘人。
救助對象以身份認定地為準，我市民政或鄉村振興部門認定的困難民眾可享受我市醫療救助政策。特困人員、最低生活保障家庭成員、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口等困難民眾身份自被認定後，相關信息及時上傳報送，醫保、民政、鄉村振興部門通過信息共享等方式，為新增人員及時辦理參保登記並添加救助對象身份標識，確保及時納入保障。
- 《實施辦法》規定的醫療救助的方式主要包括哪幾種？醫療救助費用範圍是什麼？
醫療救助的方式有：
一是對個人繳費確有困難的民眾給予分類參保資助：對特困人員給予全額資助，對低保對象給予定額資助，對過渡期內脫貧不穩定且納入相關部門農村低收入人口監測範圍的，參照低保對象給予同等定額資助。定額資助標準按照省級統一設定的標準確定。
二是住院救助和門診救助。其中，門診救助包括門診慢病救助和門診特殊疾病救助。
三是傾斜救助。對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重製度綜合保障後，政策範圍內個人負擔仍然較重的，視資金承受能力，適當給予傾斜救助，傾斜救助不計入年度救助限額。具體救助範圍及標準：（一）門診和住院傾斜救助。原則上救助對象醫療救助達到年度救助限額的，可通過召開困難群體聯席會議“一事一議”方式給予傾斜救助。（二）罕見病傾斜救助。對救助對象實施罕見病（以國家罕見病目錄收錄病種為準）救助，在符合條件的醫療機構診治罕見病的指定藥品、治療性食品費用，經三重製度綜合保障後政策範圍內個人自付醫療費用按比例給予救助，救助比例參照相應類別救助對象住院救助標準執行，罕見病救助年度救助限額為5000元。
醫療救助費用範圍：醫療救助用於保障困難民眾政策範圍內基本醫療需求，具體是指：救助對象發生的基本醫療保險（含城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險）、大病保險支付範圍內醫療費用，扣除基本醫保、大病保險報銷額後剩餘的醫療費用。基本醫保、大病保險起付線以下的政策範圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。
- 醫療救助待遇標準是什麼？與以往相比有什麼變化？
醫療救助待遇標準如下：
（一）住院救助方面
住院救助對一類人員不設年度救助起付標準（以下簡稱起付標準），政策範圍內個人自付醫療費用年度救助限額內按100%比例救助。
二類人員中患有漸凍症、精神病、尿毒症、肺結核、慢粒細胞白血病、不能切除或發生轉移的胃腸道惡性間質瘤、愛滋病、血友病、紅斑狼瘡、急性壞死性胰腺炎、晚期血吸蟲病、器官移植抗排異治療、自閉症〔年齡在0—16周歲（不含16周歲）的患者，年齡範圍以申請時間為準〕的患者，不設起付標準，政策範圍內個人自付醫療費用年度救助限額內按100%比例救助。
除上述13種特殊疾病患者外，其他二類人員起付標準為800元，政策範圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內按70%比例救助。
三類人員起付標準為3500元，政策範圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內按40%比例救助。
四類人員起付標準為8000元，政策範圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內按30%比例救助。
救助對象中的14周歲（含）以下兒童，住院救助比例上浮10%（最高救助比例不超過100%）。
孤兒（指經民政部門認定的孤兒，下同）參照特困人員給予同等住院救助待遇。
（二）門診救助方面。門診救助分為門診慢性病救助和門診特殊疾病救助。
1.門診慢性病救助。對一類、二類人員實施門診慢性病救助，不設起付標準，政策範圍內個人自付醫療費用年度救助限額內按50%比例救助，年救助限額為1000元，計入相應類別救助對象年度救助最高限額。門診慢性病救助病種範圍按救助對象參加的基本醫療保險（城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險）規定的慢性病病種範圍確定。
2.門診特殊疾病救助。對救助對象實施門診特殊疾病救助，門診特殊疾病救助病種範圍按救助對象參加的基本醫療保險（城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險）規定的門診特殊疾病病種範圍確定。
一類、三類和四類人員門診特殊疾病救助標準參照相應類別救助對象住院救助標準執行。一類人員門診特殊疾病救助不設起付標準，三類、四類人員門診特殊疾病救助與住院救助共同累計起付標準。
二類人員中的13種特殊疾病患者門診政策範圍內自付醫療費用年度救助限額內按100%比例救助，不設起付標準。除13種特殊疾病患者外的其他二類人員門診特殊疾病救助標準按70%比例救助，與住院救助共同累計起付標準。
孤兒參照特困人員給予同等門診慢性病、門診特殊疾病救助待遇。
（三）救助限額方面
住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。一類、二類人員和孤兒年度最高救助限額為3萬元，三類、四類人員年度最高救助限額為1萬元。
年度最高救助限額是指在一個自然年度內，通過基本醫保、大病保險核報後，醫療救助資金對救助對象個人自付的合規醫療費用給予救助的最高額度，並且住院救助和門診救助共用此限額，即：一類、二類人員和孤兒醫療救助的年度最高限額為3萬元；三類、四類人員醫療救助的年度最高限額為1萬元。此外，門診慢性病救助設定了1000元的年救助限額，此限額是指在一個自然年度內門診慢性病救助的單項限額，並且該限額要計入相應類別救助對象年度最高救助限額內。
與以往政策相比，醫療救助標準有如下變化：
1.住院救助標準方面。低保對象患13種特殊疾病，不設起付標準，政策內費用救助比例100%。除上述13種特殊疾病患者外，其他低保對象起付標準為800元，政策範圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內按70%比例救助。不再實行分段救助，全市低保對象待遇標準統一。提高了榆樹、德惠、農安、公主嶺低保對象住院救助比例，由原來的10%、20%、40%三個比例段調整為統一按70%比例救助。低保邊緣家庭和因病致貧家庭重病患者住院救助起付標準由原來的1萬元和1.5萬元調整為3500元和8000元。
2.門診慢性病救助由定額救助調整為按比例救助，2022年市本級慢病定額救助正常進行，2023年1月1日起，參加居民醫保且患有居民醫保慢病病種的一、二類人員，慢病救助系統直接結算。參加職工醫保且患有職工醫保慢病病種的人員，慢病救助需要憑醫療票據，在縣域內指定的醫後救助定點醫療機構結算。享受慢病醫療救助必須先經居民或職工慢病認定審批。
目前，我市城鄉居民慢病病種有：
糖尿病、甲狀腺功能亢進症、風濕性心臟病、高血壓、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心房顫動、冠心病、腦血管病後遺症、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性胃炎、克羅恩病、慢性膽囊炎、潰瘍性結腸炎、痛風、慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎。
3.特困人員、低保對象門診特殊疾病救助取消單次400元起付線，特困人員不設起付標準，低保對象改為和住院救助合併累計起付線。低保對象年度內如沒有住院，只有門診特殊疾病治療，則多次門診特殊疾病治療合規費用累計到800元以上啟動救助。
例1：低保對象2023年度第一次住院治療政策內費用500元，未啟動醫療救助。年度第一次門特治療合規費用600元，與上次合計1100元，超出起付標準800元，啟動醫療救助。救助金額=（1100-800）*70%。
例2：某低保對象患惡性腫瘤，2023年度第一次門診放化療，政策內自付費用1000元，救助金額=（1000-800）*70%。第二次門診放化療政策內自付費用1000元，救助金額=1000元*70%。
- 醫療救助費用如何結算？
《實施辦法》第十九條指出：暢通救助對象醫療救助申請渠道，對認定為一類、二類、三類人員的，納入“一站式”結算範圍，在我市醫療救助定點醫療機構直接獲得醫療救助。四類人員（因病致貧重病患者）通過依申請方式實施救助。
《實施辦法》第二十三條指出：“按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準，未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。”這裡所說的“轉診”指的是醫保統籌報銷需出具的轉診手續，如異地就醫、省外就醫等情形。
- 如何防範和化解因病致貧返貧？
答：一是開展依申請醫療救助，對因病致貧重病患者及其家庭成員經基本醫療保險、大病保險、其他補充保險等報銷後個人負擔的住院醫療費用實施救助。二是強化高額費用支出預警監測，對經基本醫保、大病保險等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口重點監測、及時預警，協同做好風險研判和處置，符合條件的及時納入救助範圍。三是持續完善醫療救助制度，持續增強醫療救助制度功能，實現三重製度梯次減負。
- 如何最佳化醫療保障公共管理服務？
答：一是依託全國統一的醫療保障信息平台，加強數據歸口管理，確保數據安全。加強定點醫療機構的費用審核，堅持源頭管控，強化審核管理。二是對醫療救助對象發生的費用實行網路化智慧型監控，嚴厲打擊欺詐欺保行為，救助對象或定點醫療機構弄虛作假、騙取醫療救助基金的，由醫療保障行政部門按《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定處理。三是提高綜合服務管理水平，引導醫療機構優先選擇政策範圍內的藥品、醫用耗材和診療項目，促進合理診療。
