《南昌市重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》已經2022年11月28日第32次南昌市市政府常務會審議通過,南昌市人民政府辦公室於2022年12月5日印發. 本實施細則自2023年1月6日起實施。
基本介紹
- 中文名：南昌市重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則
- 頒布時間：2022年12月5日
- 實施時間：2023年1月6日
- 發布單位：南昌市人民政府辦公室
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步健全我市重特大疾病醫療保險和救助制度,不斷提升醫療救助制度托底保障能力,根據《江西省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(贛府廳發〔2022〕31號)等檔案精神,結合我市實際,制定本實施細則。
第二條 重特大疾病醫療保險和救助制度聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔,建立防範和化解因病致貧返貧長效機制,強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助(以下統稱三重製度)綜合保障,實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準,確保困難民眾基本醫療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活。
第三條 重特大疾病醫療保險和救助制度遵循以下原則:
(一)堅持以人民為中心、共同富裕方向的原則;
(二)堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行的原則;
(三)堅持救助水平與經濟社會發展水平相適應的原則。
第四條 建立健全部門協同機制,加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調,形成工作合力,共同做好睏難民眾重特大疾病醫療保險和救助保障工作。
醫療保障部門負責統籌推進基本醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,落實好醫療保障政策。
民政部門負責做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對象認定和相關信息共享工作,鼓勵和引導社會慈善力量對醫療費用負擔過大的救助對象進行幫扶。
鄉村振興部門負責做好農村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監測、認定和信息共享。
退役軍人事務部門負責做好“六類對象”“兩類人員”以及已失業又未納入職工基本醫療保險的14類退役士兵資助參加城鄉居民基本醫療保險和人員信息共享工作。
財政部門負責按規定做好資金支持。
稅務部門負責做好基本醫療保險(含職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險,下同)保費征繳相關工作。
衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理,規範診療行為,促進分級診療。
銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險(含職工大病保險和城鄉居民大病保險,下同)的行業監管,規範商業健康保險發展。
工會負責做好職工醫療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。
第五條 困難民眾重特大疾病醫療保險和救助工作實行屬地管理,以縣(區)為單位組織實施。縣(區)各相關部門要協同做好睏難民眾身份認定、信息共享、信息維護、動態管理、待遇保障等工作,確保困難民眾充分享受相關保障待遇。
第二章 救助對象
第六條 醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難民眾,根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象包括以下四個類別人員:
一類人員:特困人員。
二類人員:低保對象、返貧致貧人口。
三類人員:納入監測範圍的農村易返貧致貧人口(脫貧不穩定、邊緣易致貧和突發嚴重困難人口)、低保邊緣家庭人口。
四類人員:因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。
孤兒參照特困人員享受救助待遇。
第七條 符合四個類別人員條件的“六類對象”(殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員)和“兩類人員”(尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉幹部及1953年底前參軍後在企業退休的軍隊退役士兵)及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵按照相應人員類別享受醫療救助待遇。
不符合四個類別人員條件的“六類對象”“兩類人員”及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵按照相關規定執行。
第三章 資助參保
第八條 全面落實城鄉居民基本醫療保險財政補助政策,對個人繳費確有困難的民眾給予分類資助,資助參保資金從醫療救助資金中列支。對特困人員、孤兒給予全額資助,對低保對象給予定額資助,對返貧致貧人口、脫貧不穩定人口和邊緣易致貧人口按規定給予定額資助,確保困難民眾及時參保、應保盡保。定額資助標準根據省里有關檔案規定執行。
第九條 享受資助參保待遇的困難民眾原則上在其困難身份認定地參加城鄉居民基本醫療保險,並由困難身份認定地按規定給予資助參保。
第十條 對於處於動態調整過程中的資助參保對象,在城鄉居民基本醫療保險集中征繳期內已被確定為資助參保對象的,按規定享受資助參保待遇,個人已繳費的,按規定將應資助部分退回個人。在集中征繳期結束後被確定為資助參保對象的,如未參保的,按規定享受資助參保待遇,確保其應保盡保;已參保且進入待遇享受期的,按規定不再辦理退費手續。
第十一條 “六類對象”“兩類人員”以及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規定資助參保。
第十二條 縣(區)要充分發揮鄉鎮(街辦)、村(社區)居委會兩級基層組織作用,加大相關政策宣傳力度,做好睏難民眾參加基本醫療保險動員工作;縣(區)相關職能部門要健全困難民眾參保台賬,確保符合資助參保條件的困難民眾及時納入基本醫療保險覆蓋範圍,實現應保盡保。
第四章 待遇保障
第十三條 醫療救助主要覆蓋醫療救助對象在基本醫療保險定點醫療機構及定點零售藥店(以下統稱定點醫藥機構)發生的住院費用、門診慢特病費用(因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用)。
第十四條 醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目應符合國家、江西省有關基本醫保支付範圍的規定。不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。
第十五條 醫療救助按照“先保險後救助”的原則,對醫療救助對象在定點醫藥機構發生的政策範圍內醫療費用,經基本醫療保險、大病保險報銷後的個人自付部分,根據醫療救助對象類別進行分類救助。
第十六條 一類人員待遇標準。一類人員在定點醫藥機構因普通門診、門診慢特病、住院發生的政策範圍內醫療費用,經基本醫療保險(含門診統籌)、大病保險報銷後的個人自付部分,不設起付線和年度救助限額,按100%予以救助。
第十七條 二類人員待遇標準。二類人員在定點醫藥機構因門診慢特病、住院發生的政策範圍內醫療費用,經基本醫療保險、大病保險報銷後的個人自付部分,不設起付線,按75%予以救助,年度救助最高限額5萬元。
第十八條 三類人員待遇標準。三類人員在定點醫藥機構因門診慢特病、住院發生的政策範圍內醫療費用,經基本醫療保險、大病保險報銷後的個人自付部分年度累計超過南昌市上上年度城鄉居民人均可支配收入10%以上的部分,按65%予以救助,年度救助最高限額3萬元。
第十九條 四類人員待遇標準。四類人員在定點醫藥機構因門診慢特病、住院發生的政策範圍內醫療費用,經基本醫療保險、大病保險報銷後的個人自付部分年度累計超過南昌市上上年度城鄉居民人均可支配收入25%以上的部分,按60%予以救助,年度救助最高限額2萬元。
第二十條 醫療救助對象自身份認定或類別變更當日起享受相應的醫療救助待遇。住院治療期間喪失相應救助身份的,當次住院醫療費用仍按原救助身份享受醫療救助待遇。
第二十一條 醫療救助對象具有多重身份的,按“就高不就低”的原則享受醫療救助待遇,不得疊加享受醫療救助待遇。
第二十二條 由於個人原因未參加基本醫療保險、大病保險的醫療救助對象,醫療救助按基本醫療保險、大病保險預計支付後的政策範圍內個人自付費用給予救助。
第二十三條 對規範轉診且在省域內就醫的醫療救助對象,經基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重製度支付後年度累計政策範圍內個人自付費用仍然較重的依申請給予傾斜救助,當年內動態新增加的醫療救助對象計入傾斜救助範圍費用的時間可追溯到身份認定前3個月內。二、三、四類人員傾斜救助起付標準、傾斜救助比例和傾斜救助年度最高限額如下:
類別 | 二類 人員 | 三類 人員 | 四類 人員 |
傾斜救助 起付標準 | 南昌市上上年度城鄉居民人均 可支配收入的25% | ||
傾斜救助比例 | 75% | 65% | 60% |
傾斜救助年度最高限額(萬元) | 3 | 2 | 1 |
第二十四條 一個自然年度內醫療救助對象已享受的醫療救助或傾斜救助待遇分別累加計算,待遇保障標準與身份類別同步實行動態調整,如身份變更前累計已享受的醫療救助或傾斜救助金額高於變更後的身份類別對應年度救助限額,不再享受醫療救助或傾斜救助保障待遇。
根據《江西省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(贛府廳發〔2022〕31號)檔案規定,醫療救助對象的待遇保障自2022年10月1日起執行。
第五章 經辦管理服務
第二十五條 加快推進一體化經辦,細化完善救助服務事項清單和醫療救助經辦管理服務規程,做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動醫療救助和基本醫保經辦服務融合。醫療救助對象在市域內定點醫藥機構就醫購藥實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助“一站式”服務、“一視窗”辦理、“一單制”結算,提高參保及結算服務便利性。
第二十六條 縣(區)醫療保障經辦機構要進一步加強與同級民政、鄉村振興、退役軍人事務等部門聯繫,及時收集好醫療救助對象增減名單及身份類別變化信息,並及時維護進醫保信息系統,做好身份標識,確保醫療救助對象及時按規定享受相應保障待遇。
第二十七條 衛生健康部門要嚴格落實分級診療制度,遵循縣域內首診、逐級轉診的原則,引導救助對象在市域內定點醫療機構就診,就診率不低於90%。按規定經基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和農村易返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院,實行“先診療後付費”,全面免除其住院押金。
第二十八條 醫療救助對象憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在市域內定點醫療機構就醫購藥,醫療救助對象個人負擔的部分,由醫療救助對象直接與定點醫藥機構結算。基本醫療保險、大病保險及醫療救助負擔的部分由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構結算。
第二十九條 醫療救助對象在開通異地就醫聯網結算的異地定點醫藥機構(含省內及跨省異地就醫定點醫藥機構)就醫購藥,醫療救助對象個人負擔的部分,由醫療救助對象直接與定點醫藥機構結算。基本醫療保險、大病保險及醫療救助負擔的部分,按照國家、省、市有關規定結算。
第三十條 醫療救助對象在定點醫藥機構(含省內及跨省異地就醫定點醫藥機構)由於各種客觀原因未刷卡發生的符合規定的醫療費用由個人先行全額墊付,並及時提供醫保電子憑證、社會保障卡或有效身份證件、銀行賬號、醫院票據原件、費用明細清單、病歷資料(門診病歷或出院記錄單)等有關材料向困難身份認定地醫療保障經辦機構申請辦理零星報銷。醫療保障經辦機構按有關政策規定進行零星報銷後,及時將費用撥付給救助對象。
第三十一條 全面建立依申請救助機制,對有傾斜救助需求且滿足傾斜救助保障條件的救助對象,提供醫保電子憑證、社會保障卡或有效身份證件、銀行賬號、醫院票據原件、費用明細清單、病歷資料(門診病歷或出院記錄單)等有關材料向困難身份認定地醫療保障經辦機構提出申請,醫療保障經辦機構受理後按零星報銷有關流程完成傾斜救助結算支付工作。
第三十二條 簡化醫療救助資金申請、審核、給付流程,加強部門工作協同,全面對接社會救助經辦服務,按照職責分工做好睏難民眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層幹部,依託基層醫療衛生機構做好政策宣傳和救助申請委託代辦等,及時主動幫助困難民眾。
第三十三條 市、縣(區)醫療保障經辦機構要結合實際進一步完善相應管理制度,做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算,按規定轉診的醫療救助對象,執行困難身份認定地所在統籌地區的救助政策。未按規定轉診的醫療救助對象,所發生的醫療費用不納入醫療救助範圍。
第三十四條 縣(區)醫療保障經辦機構負責聯合其它部門建立規範的醫療救助業務經辦流程,提高經辦效率。
第三十五條 縣(區)醫療保障經辦機構與定點醫藥機構對醫療救助費用實行據實結算。
第六章 基金籌集和管理
第三十六條 醫療救助基金納入社保基金財政專戶管理,與醫療保險基金分賬核算、專項管理、專款專用。
第三十七條 市級財政綜合考慮各縣(區)年度安排救助資金、困難民眾人數、救助人數、資金使用情況、滾存結餘等因素適時補助縣(區)醫療救助基金。縣(區)財政部門要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況,足額安排本級財政醫療救助資金,並列入年度財政預算。實施過程中的缺口部分,由縣(區)財政及時予以補足。
第三十八條 加強基金預算管理,在確保醫療救助基金安全運行基礎上,統籌協調醫療救助基金預算和政策制定,落實醫療救助投入保障責任,強化市、縣(區)財政事權責任。動員社會力量,通過慈善、社會捐助等多渠道籌集資金,統籌醫療救助資金使用。加強基金執行監督,全面實施預算績效管理。
第七章 基金監管
第三十九條 嚴格落實《醫療保障基金使用管理條例》,加強對定點醫藥機構的監管,全面做好費用監控、稽查審核等工作,保持打擊欺詐欺保高壓態勢,確保基金安全高效、合理使用。
第四十條 強化定點醫藥機構費用管控主體責任。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則,定點醫藥機構應優先選擇納入基本醫療保險支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目。除急診、搶救等特殊情形外,提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務,應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第四十一條 強化對定點醫療機構考核。救助對象醫保目錄外醫療費用占醫療總費用比例不超過10%,並納入對定點醫療機構的管理考核指標體系,由衛健部門、醫保部門定期進行考核。
第四十二條 特困人員(孤兒)發生的醫療保障基金支付範圍外費用按《江西省民政廳 江西省財政廳 江西省衛生健康委員會 江西省醫療保障局關於進一步做好特困供養對象和孤兒醫療保障工作的通知》(贛民字〔2022〕55號)等檔案規定解決。
第四十三條 醫療救助對象要嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定,按規定享受醫療保障待遇,對騙取醫療保障基金的,依法依規追究責任。
第八章 保障措施
第四十四條 強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。結合落實醫療保障待遇清單制度,切實規範醫療救助保障範圍,堅持基本保障標準,確保制度可持續發展。加強政策宣傳解讀,及時回應社會關切,營造良好輿論氛圍。
第四十五條 強化高額醫療費用支出預警監測,實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制,根據有關部門確定的監測標準重點監測經基本醫保、大病保險、醫療救助等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭人口和農村易返貧致貧人口,做到及時預警。縣(區)民政、鄉村振興、醫保等有關部門加強信息共享和核查比對,協同做好風險研判和處置,建立健全防範化解因病致貧、因病返貧長效機制。加強對監測人群的動態管理,符合條件的及時納入救助範圍。
第四十六條 加強基層醫療保障經辦隊伍建設,統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置,做好相應保障。進一步完善市、縣(區)、鄉鎮/街道三級醫療保障經辦服務網路,積極引入社會力量參與經辦服務,大力推動醫療救助經辦服務下沉,重點提升信息化和經辦服務水平。
第四十七條 鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目,發揮補充救助作用。促進網際網路公開募捐信息平台發展和平台間慈善資源共享,規範網際網路個人大病求助平台信息發布,推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展,豐富救助服務內容。落實國家罕見病用藥保障機制,整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
第四十八條 支持工會組織積極開展職工醫療互助,規範網際網路平台互助,加強風險管控,引導職工醫療互助保障事業健康發展。
第四十九條 支持商業健康保險發展,滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新,在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
第五十條 促進三重製度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接,構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
第五十一條 強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施,精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
第九章 附 則
第五十二條 發揮基本醫保主體保障功能,實施基本醫保公平普惠政策,全市基本醫療保險參保人員享受同等的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險待遇。
第五十三條 增強城鄉居民大病保險減負功能,在全面落實基本醫保普惠待遇政策基礎上,對特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策。
第五十四條 本實施細則自2023年1月6日起實施。《南昌市人民政府辦公廳印發關於進一步加強和完善醫療救助制度的實施意見的通知》(洪府廳發〔2016〕85號)檔案同時廢止。其他檔案中的有關規定與本實施細則不一致的,按本實施細則規定執行。執行期間如國家和省有新規定的,從其規定。
