《南昌市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法》已經南昌市政府2019年第13次常務會審議通過，南昌市人民政府辦公廳於2019年9月29日印發. 本辦法自2020年1月1日實施，
基本介紹
- 中文名：南昌市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法
- 頒布時間：2019年9月29日
- 實施時間：2020年1月1日
- 發布單位：南昌市人民政府辦公廳
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌制度，落實“保基本、強基層、建機制”要求，發揮醫療保險在醫改中的基礎性作用，引導城鄉居民合理利用衛生資源，逐步提高城鄉居民普通門診醫療待遇保障水平，切實減輕城鄉居民普通門診醫療費用負擔。根據《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（贛府發〔2016〕28號）、《關於貫徹落實<醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）>的實施意見》（贛醫保發〔2019〕4號）和《關於規範建檔立卡貧困人口醫療待遇管理工作的通知》（贛衛基層字〔2019〕10號）等檔案精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌遵循以下原則：
（一）堅持普惠為主，重點保障參保居民常見病、多發病的醫療待遇；
（二）堅持總額控制，對定點醫療機構實行“總額控制、預算管理、包乾使用、超支自負”；
（三）堅持合理定點，充分發揮基層醫療機構首診作用；
（四）堅持協定管理，嚴格控制醫療服務成本，加強監管，提高基金使用效率。
第三條 普通門診統籌基金按當年度城鄉居民個人繳費部分的50%從城鄉居民基本醫療保險基金中提取，實行分科目核算。提取標準可根據運行情況由市醫療保障局會同市財政局適時提出調整意見，報市政府批准後實行。
第四條 本辦法適用於參加了我市城鄉居民基本醫療保險並按規定繳納了保險費用的城鄉居民（大學生除外）。
第五條 各級醫療保障行政部門負責城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌的組織實施、監督管理工作；各級醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌的業務經辦工作。
財政、衛健委、民政、審計等部門應當在各自職責範圍內協同做好城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌工作。
第二章 就醫管理
第六條 參保居民享受普通門診統籌待遇實行定點簽約管理。參保居民應持社會保障卡選定一家門診統籌定點醫療機構進行簽約，作為其門診統籌簽約機構，並由門診統籌簽約機構在城鄉居民基本醫療保險信息系統中登記確定。
在確定門診統籌簽約機構的同時，參保居民可自願選擇是否將其作為家庭醫生簽約服務的醫療機構。簽訂家庭醫生服務協定的，由門診統籌簽約機構在城鄉居民基本醫療保險信息系統中登記確定。
首次參加我市城鄉居民基本醫療保險的新生兒、刑滿釋放及外來遷入等人員在按規定繳納了保險費用後，需持社會保障卡選定一家門診統籌定點醫療機構進行簽約，作為其門診統籌簽約機構，並由門診統籌簽約機構在城鄉居民基本醫療保險信息系統中登記確定。
辦理了異地安置備案手續的參保居民，需持社會保障卡在本市選定一家門診統籌定點醫療機構進行簽約，作為其門診統籌簽約機構，並由門診統籌簽約機構在城鄉居民基本醫療保險信息系統中登記確定。
第七條 門診統籌定點醫療機構是指與醫療保險經辦機構簽訂了普通門診統籌服務協定的城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構。門診統籌定點醫療機構名單由市醫療保障行政部門實時向社會公布。
第八條 參保居民確定門診統籌簽約機構後，同一自然年度內不得變更，以下情形除外：
（一）家庭住址改變；
（二）門診統籌簽約機構被暫停基本醫療保險服務、終止或被解除基本醫療保險服務協定。
符合第一種情形的，參保居民須持社會保障卡及相關資料（房產證或房屋租賃證明等）到新選定的門診統籌定點醫療機構辦理變更手續，由門診統籌定點醫療機構通過城鄉居民基本醫療保險信息系統將相關資料上傳至縣（區）醫療保險經辦機構，縣（區）醫療保險經辦機構在城鄉居民基本醫療保險信息系統中登記確定。自變更確定後的次月1日起參保居民在新選定的門診統籌簽約機構享受普通門診統籌待遇。
符合第二種情形的，由縣（區）醫療保險經辦機構為參保居民在門診統籌定點醫療機構中就近選定一家為其門診統籌簽約機構，在城鄉居民基本醫療保險信息系統中登記確定，並及時在原門診統籌簽約機構和新選定的門診統籌簽約機構張貼通告。自變更確定之日起參保居民在新選定的門診統籌簽約機構享受普通門診統籌待遇。
第九條 參保居民下一自然年度可重新選定門診統籌簽約機構。每年10月至12月持社會保障卡到新選定的門診統籌定點醫療機構辦理變更手續，變更從下一自然年度的1月1日起生效；未辦理變更手續的，視為繼續選定原門診統籌簽約機構。
第十條 參保居民在門診統籌簽約機構就診時須出示社會保障卡，實行刷卡就醫。門診統籌簽約機構接診時要認真核對參保居民身份，將就診信息實時上傳至城鄉居民基本醫療保險信息系統，按規定收取參保居民個人自付的醫療費用。
因病情需要經門診統籌簽約機構同意，參保居民可轉診至縣級中醫醫院就醫，轉診發生的普通門診費用由個人先行墊付後回其門診統籌簽約機構按規定報銷。
第三章 醫療待遇
第十一條 參保居民與門診統籌定點醫療機構簽約後發生的普通門診費用可按普通門診統籌政策報銷。
第十二條 參保居民發生的下列醫療費用列入普通門診統籌基金支付範圍：
（一）在門診統籌簽約機構門診就醫發生的符合基本醫療保險藥品目錄範圍的費用；
（二）在門診統籌簽約機構門診就醫發生的三大常規、生化檢查、心電圖以及其它屬於基本醫療保險支付範圍的診療項目費用；
（三）轉診至縣級中醫醫院門診就醫發生的醫療費用報銷範圍僅限於基本醫療保險藥品目錄範圍內的中成藥、中藥飲片及基本醫療保險診療項目中的甲類中醫診療項目。
第十三條 下列門診醫療服務不納入普通門診統籌保障範圍：
（一）未在門診統籌簽約機構發生的門診醫療服務；
（二）享受門診特殊慢性病待遇有效期內因該病種發生的門診醫療服務；
（三）已納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金結算的門診搶救醫療服務；
（四）住院期間發生的普通門診醫療服務。
第十四條 參保居民在門診統籌簽約機構發生的符合規定的普通門診醫療費用按60%的比例報銷，轉診至縣級中醫醫院發生的符合規定的普通門診醫療費用按40%的比例報銷。
建檔立卡貧困人口在門診統籌簽約機構和轉診至縣級中醫醫院發生的符合規定的普通門診醫療費用按65%的比例報銷。
參保居民自願與門診統籌簽約機構簽訂家庭醫生服務協定的，在簽訂家庭醫生服務協定的門診統籌定點醫療機構發生的普通門診醫療費用的報銷比例提高5%。
第十五條 參保居民普通門診統籌費用不納入住院統籌基金最高支付限額及大病醫療保險最高支付限額範圍。
第十六條 在享受普通門診統籌待遇的基礎上，參保居民符合醫療救助條件的，可按規定享受醫療救助待遇。
第四章 定點管理
第十七條 門診統籌定點醫療機構應符合以下條件：
（一）本市城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構中的鄉鎮衛生院或社區衛生服務機構；
（二）實行基本公共衛生服務均等化。
納入門診統籌定點醫療機構管理的鄉鎮衛生院，其一體化管理的村衛生室可作為其門診統籌醫療服務網點。
養老機構內部設定的定點醫療機構納入門診統籌定點醫療機構範圍。
第十八條 門診統籌定點醫療機構實行協定管理。市醫療保障行政部門統一制定定點醫療服務協定文本，縣（區）醫療保險經辦機構負責與本轄區內門診統籌定點醫療機構簽訂協定。協定主要包括服務範圍、服務內容、服務質量、費用結算、醫療服務監管、違約處理等內容，並明確定點醫療機構和醫療保險經辦機構的權利與義務。
第十九條 普通門診統籌實行計算機信息化管理，門診統籌定點醫療機構應使用全市統一的城鄉居民基本醫療保險信息系統。
第二十條 門診統籌定點醫療機構要堅持因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保門診醫療服務質量，不得以任何理由和藉口推諉、拒絕參保居民的門診醫療需求。
家庭簽約醫生應當為參保居民建立居民健康檔案，為參保居民提供常見病和多發病的中西醫診治、就醫路徑指導等基本醫療服務，並根據參保居民健康狀況及實際需求，開展個性化醫療服務。
第二十一條 門診統籌定點醫療機構應建立基層首診和雙向轉診就醫機制，應至少與本市一家二級及以上基本醫療保險定點醫療機構建立區域醫療聯合體，接受其醫療業務支持和指導。積極運用網際網路技術，加快實現醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同，便捷開展預約診療、雙向轉診、遠程醫療等服務，推動構建有序的分級診療格局。
第五章 費用結算
第二十二條 普通門診統籌遵循“總額控制、預算管理、包乾使用、超支自負”的原則。各門診統籌定點醫療機構年度內實際發生的門診統籌結算費用之和超過當年度城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌基金總額的,超支部分不予支付。
第二十三條 市醫療保障行政部門依據參保人群的年齡、疾病構成等因素，將參保人群分成五個服務組群，每個服務組群設定一個門診統籌預算標準。各服務組群門診統籌預算標準可根據運行情況由市醫療保障行政部門適時調整。
服務人群 | 年齡區間（歲） | 門診統籌預算標準 （元/人/年） |
第一組 | 0,14-25 | 37 |
第二組 | 1,10-13,26-32,90- | 70 |
第三組 | 2,7-9,33-52,88,89 | 141 |
第四組 | 6,53-64,81,83-87 | 181 |
第五組 | 3-5,65-80,82 | 226 |
註：上述所指參保居民年齡＝普通門診統籌待遇享受年度－出生年份
門診統籌預算標準包含一般診療費及家庭醫生簽約服務中基本醫療保險統籌基金支付的費用。
第二十四條 每年1月底，市級醫療保險經辦機構根據全市門診統籌基金預算情況，結合各門診統籌定點醫療機構簽約人數及門診統籌預算標準，確定當年度各縣（區）城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌基金預算額，並劃撥給各縣（區）醫療保險經辦機構。
第二十五條 縣（區）醫療保險經辦機構採用“總額控制、月預結算、年度決算”的方式與本轄區內門診統籌定點醫療機構結算。村衛生室的門診統籌費用由其一體化管理的鄉鎮衛生院負責分配。
第二十六條 縣（區）醫療保險經辦機構每月與本轄區內各門診統籌定點醫療機構預結算。
門診統籌定點醫療機構月預結算額度計算公式為：
各組群月預結算額度＝（各組群門診統籌預算標準÷12）×當月簽約人數。
門診統籌定點醫療機構月預結算額度＝各組群月預結算額度之和。
當各門診統籌定點醫療機構的月門診統籌實際發生費用低於月預結算額度時，由縣（區）醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構據實結算；當各門診統籌定點醫療機構的月門診統籌實際發生費用高於月預結算額度時，由縣（區）醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構按月預結算額度結算。
第二十七條 年度末，縣（區）醫療保險經辦機構根據門診統籌定點醫療機構年度預算額度對各門診統籌定點醫療機構的門診統籌實際發生費用進行決算。
門診統籌定點醫療機構年度預算額度計算公式為：
門診統籌定點醫療機構各組群預算額度＝各組群門診統籌預算標準×當年簽約人數。
門診統籌定點醫療機構年度預算額度＝各組群預算額度之和。
第二十八條 參保居民首次選定門診統籌簽約機構不足一個自然年度的，門診統籌預算標準全額計入其門診統籌簽約機構。
參保居民符合本辦法第八條第一種情形變更門診統籌定點醫療機構的，原門診統籌簽約機構的預算額度計算至變更之月，新門診統籌簽約機構的預算額度自變更次月起按月計算。
參保居民符合本辦法第八條第二種情形變更門診統籌定點醫療機構的，原門診統籌簽約機構的預算額度計算至變更前的一個月，新門診統籌簽約機構的預算額度自變更之月起按月計算。
第二十九條 各門診統籌定點醫療機構的門診統籌實際發生費用按以下辦法決算：
門診統籌實際發生費用在年度預算額度80%以內的，據實結算；門診統籌實際發生費用在年度預算額度80%（含）－90%的，除據實結算外，再按其年度預算額度內未使用部分的50%支付給門診統籌定點醫療機構；門診統籌實際發生費用在年度預算額度90%（含）以上的，按年度預算額度結算。
第三十條 建立普通門診統籌考核激勵制度。縣（區）醫療保險經辦機構負責本轄區內門診統籌定點醫療機構的考核，村衛生室納入其一體化管理的鄉鎮衛生院整體考核。考核資金根據運行情況從普通門診統籌基金結餘部分中提取，考核辦法由市醫療保障行政部門另行制定。
第三十一條 辦理了異地安置備案手續的參保居民，自備案次年起享受普通門診統籌待遇。以人均普通門診統籌基金為最高限額，參保居民在安置地基層醫療機構發生的普通門診費用，由其門診統籌簽約機構按規定報銷。
第三十二條 參保居民取消異地安置的，應及時到縣（區）醫療保險經辦機構辦理取消手續，當年度在本市門診統籌簽約機構發生的普通門診費用不予報銷。
第三十三條 門診統籌定點醫療機構普通門診統籌盈餘費用，可用於基層醫療機構醫務人員績效考核和提高衛生公共服務能力建設。
第六章 監督管理
第三十四條 縣（區）醫療保障行政部門通過網上實時監控、抽查檔案等方式，對參保居民普通門診用藥、檢查、治療發生的醫療費用進行審核，違規費用將在結算中予以扣除。
第三十五條 門診統籌定點醫療機構不得拒絕參保居民提出的門診統籌醫療服務簽約要求，不得以任何理由和藉口推諉、拒絕參保居民的門診醫療需求，違反此規定的，經核實，由市、縣（區）醫療保障行政部門依據相關規定作出處理。
第三十六條 門診統籌定點醫療機構必須嚴格執行門診統籌政策和服務協定有關規定，不得偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫保基金，經查處屬實，即追回違規取得的醫保基金，由市、縣（區）醫療保障行政部門依據相關規定作出處罰，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十七條 建立誠信機制。將醫療機構、簽約醫生、參保居民的違規行為記入誠信系統。
第七章 其 它
第三十八條 對於享受高血壓、糖尿病兩種門診特殊慢性病待遇（以下簡稱“兩病”）的參保居民，可在原選定的定點醫療機構基礎上，將門診統籌簽約機構增加為其門診特殊慢性病就診的定點醫療機構。
第三十九條 承接“兩病”醫療服務的門診統籌定點醫療機構應配齊門診特殊慢性病所需藥品，滿足參保居民用藥需求。
第四十條 將“兩病”管理與家庭醫生簽約服務工作相結合。門診統籌定點醫療機構可根據“兩病”診療規範和參保居民的用藥需求，在確保全全有效的前提下，由簽約家庭醫生為參保居民開具“兩病”長期處方，一次處方用藥周期可根據病情需要最多放寬至2個月。
第四十一條 家庭醫生在開具“兩病”長期處方時，要謹慎評估疾病風險，嚴格把握適應指征，明確告知參保居民處方適用範圍和注意事項。
第四十二條 參保居民在門診統籌簽約機構進行“兩病”就醫時，其報銷比例和年度最高支付限額按城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病政策執行。
第八章 附 則
第四十三條 本辦法自2020年1月1日實施，《南昌市人民政府關於印發〈南昌市城鄉居民基本醫療保險家庭個人賬戶門診統籌暫行辦法〉的通知》（洪府發〔2017〕6號）同時廢止，原城鎮居民門診家庭補償金個人賬戶及城鄉居民家庭個人賬戶門診統籌剩餘額度可繼續使用，用完為止。
大學生普通門診統籌按原規定執行。
