為貫徹落實《江西省委、省政府關於深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（贛發〔2009〕9號）精神，切實加強和改進我省以異地安置退休人員為重點的基本醫療保險異地就醫（以下簡稱“異地就醫”）結算服務，根據人力資源和社會保障部、財政部《關於基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號）、原省勞動和社會保障廳《關於進一步完善異地就醫人員醫藥費報銷管理服務工作的通知》（贛勞社醫〔2007〕6號）和《關於做好我省異地安置人員醫藥費報銷管理服務工作有關問題的意見》（贛勞社醫〔2008〕26號）精神，結合我省實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：江西省基本醫療保險異地就醫結算服務暫行辦法
- 外文名：yiliaobaoxian
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實《江西省委、省政府關於深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（贛發〔2009〕9號）精神，切實加強和改進我省以異地安置退休人員為重點的基本醫療保險異地就醫（以下簡稱“異地就醫”）結算服務，根據人力資源和社會保障部、財政部《關於基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號）、原省勞動和社會保障廳《關於進一步完善異地就醫人員醫藥費報銷管理服務工作的通知》（贛勞社醫〔2007〕6號）和《關於做好我省異地安置人員醫藥費報銷管理服務工作有關問題的意見》（贛勞社醫〔2008〕26號）精神，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱異地就醫是指基本醫療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）在參保統籌地區（參保地）以外的其他統籌地區（就醫地）定點醫療機構就醫或定點零售藥店購藥的行為。
第三條 有下列情形之一的參保人員可申請辦理異地就醫：
（一）按照規定辦理了異地安置手續且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員；
（二）長期居住在外地的退休人員和長期駐外工作、學習的人員（6個月以上）；
（三）因病經批准轉外就醫的人員。
上述（一）和（二）情形以下簡稱“長期居外人員”。
第四條 根據參保人員跨統籌地區就醫的範圍不同，異地就醫分為三個層次：
（一）設區市內異地就醫。
（二）省內跨設區市異地就醫（以下簡稱“省內異地就醫”）。
（三）省外異地就醫。
第二章 設區市內異地就醫服務管理
第五條 設區市內異地就醫主要通過實行全市基本醫療保險信息系統聯網和市級統籌，在全市範圍內統一基本醫療保險的政策、標準、管理和結算方式，通過統一結算予以實現，逐步做到“同市無異地就醫”。
第六條 暫未實行全市基本醫療保險信息系統聯網和市級統籌的設區市，設區市內異地就醫由各設區市參照本辦法第三章組織實施。
第三章 省內異地就醫服務管理
第七條 省內異地就醫工作分兩個階段開展：第一階段為全省統一的醫療保險信息系統建成前的持異地就醫卡就醫階段，此階段參保人員持參保地醫療保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）核發的江西省省內統一的異地就醫卡到省內異地就醫定點醫療機構就醫，並實時結算；第二階段為全省統一的醫療保險信息系統建成後的持全省統一的社會保障卡就醫階段，此階段參保人員持參保地社會保障卡到省內異地就醫定點醫療機構就醫，並實時結算。本辦法主要對第一階段省內異地就醫作出規定。
第八條 建立異地就醫信息支持機制。省社會保險管理中心（以下簡稱“省社保中心”）負責組織開發基於江西省電子政務網（業務網）的省內異地就醫信息管理平台，與各設區市經辦機構實時聯網，實現異地就醫信息的實時互動；各經辦機構通過省內異地就醫信息管理平台與異地就醫定點醫療機構實時聯網，實現異地就醫人員持卡就醫，實時結算。
第九條 省內異地就醫的申請：
（一）長期居外人員，填寫《江西省基本醫療保險異地就醫申請表》（附屬檔案1），報參保地經辦機構；參保地經辦機構對異地就醫申請進行審核登記，確認參保人員選擇的就醫地定點醫療機構，核發江西省異地就醫卡，在異地就醫卡上標註異地就醫人員的姓名、性別、異地就醫卡號等基本信息，並將相關信息（包括姓名、性別、身份證號碼、個人編號、參保地、聯繫電話、異地住址、選定的異地就醫定點醫療機構）在受理申請3個工作日內在省內異地就醫信息管理平台上登記。
（二）轉外就醫人員，由參保地定點醫療機構出具《江西省基本醫療保險轉外就醫申請表》（附屬檔案2），報參保地經辦機構；參保地經辦機構受理申請即日對轉外就醫申請進行審核登記，確認參保人員選擇的就醫地定點醫療機構，核發江西省異地就醫卡，在異地就醫卡上標註異地就醫人員的姓名、性別、異地就醫卡號等基本信息，並將相關信息（包括姓名、性別、身份證號碼、個人編號、參保地、申請病種名稱、聯繫電話、轉診定點醫療機構）在受理申請1個工作日內在省內異地就醫信息管理平台上登記。
第十條 異地就醫卡的管理：
（一）參保人員憑本人身份證（代辦人員需同時出示代辦人員身份證）和《江西省基本醫療保險異地就醫申請表》或《江西省基本醫療保險轉外就醫申請表》，到參保地經辦機構辦理江西省異地就醫卡，同時參保地經辦機構將已發的醫療保險卡收回。
（二）參保人員辦理異地就醫手續後，原參保地醫療保險卡暫停使用。參保人員回到參保地就醫購藥時，需到參保地經辦機構辦理恢復使用參保地醫療保險卡手續，並交回異地就醫卡。
（三）長期居外人員每年應向參保地經辦機構辦理年度備案，並重新核發異地就醫卡，沒有辦理年度備案手續的，異地就醫卡過期失效；轉外就醫人員本次就醫結束後，異地就醫卡自行失效。
（四）江西省異地就醫卡由參保地經辦機構按全省統一的標準製作，並由省社保中心統一編碼管理。
第十一條 定點就醫：
（一）長期居外人員應在就醫地選擇2-3家不同等級的異地就醫定點醫療機構就醫；
（二）轉外就醫人員可在參保地規定的轉外就醫定點醫療機構範圍內選擇一家異地就醫定點醫療機構就醫。轉外時間一般不超過30天，超過30天的應辦理轉外延期手續。參保人員因參保地無條件醫治而轉出的，診斷明確後，凡原參保地定點醫療機構有條件治療的，必須回原參保地治療。
（三）在非定點醫療機構異地就醫所發生的醫療費用統籌基金不予支付（急診除外）。長期居外人員發生的在非定點醫療機構的急診費用，回參保地作零星報銷處理。
第十二條 就醫待遇及服務：
（一）異地就醫人員持異地就醫卡到定點醫療機構門診或住院治療，執行參保地政策，醫療費用經參保地經辦機構審核後由所在設區市經辦機構或委託的就醫地最高級別經辦機構根據省社保中心提供的報表支付給異地就醫定點醫療機構。
（二）各定點醫療機構應按照異地就醫政策及管理規定對病人進行及時醫治，為異地就醫人員提供優良的醫療服務，不得拒收異地就醫患者，在就醫和醫療費用結算過程中要對就醫患者進行身份識別和原參保地識別，防範冒名就醫等欺詐行為發生。
（三）各經辦機構應針對異地就醫的特點，最佳化服務流程，強化內部管理，為異地就醫人員提供簡便高效服務。
第十三條 長期居外人員因異地居住地或定點醫療機構發生變更，或轉外就醫人員在異地醫療期間需再次轉院治療的，應向參保地經辦機構再次辦理異地就醫手續。
第十四條 異地就醫自參保地出具異地就醫卡之日起生效，參保地經辦機構核准註銷異地就醫當日結束。
長期居外人員自核准登記生效之日起6個月以內不得註銷異地就醫登記。但長期居外的在職職工在異地就醫登記有效期內，因工作調動，單位出具有效證明材料並重新填報《江西省基本醫療保險異地就醫申請表》後，可變更異地就醫地。
第十五條 參保人員短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發生疾病並就地緊急診治發生的醫療費用由個人全額墊付，本人或親屬應在入院3個工作日內向參保地經辦機構申報，並在醫療終結後按規定向參保地經辦機構補辦相關手續，由參保地經辦機構按規定報銷。
第十六條 異地就醫人員持異地就醫卡就醫、實時結算。異地就醫定點醫療機構要及時將異地就醫人員就診明細上傳至省內異地就醫信息管理平台，按異地就醫政策結算其醫療費用，並提供相應的結算清單。住院結算清單須由異地就醫人員本人簽字。醫療費用應由個人負擔的部分，由異地就醫人員個人直接支付給就醫定點醫療機構；應該由異地就醫人員個人帳戶及統籌基金支付的部分，由所在設區市經辦機構直接或委託的就醫地最高級別經辦機構支付給就醫地定點醫療機構。
第十七條 每月6日至15日（遇節假日順延，下同），各參保地經辦機構初審上月異地就醫醫療費用。每月16日起各參保地經辦機構列印初審結果報表（“審核匯總報表”和“審核匯總明細報表”），並通過省內異地就醫信息管理平台由異地就醫定點醫療機構確認異地就醫醫療費用初審結果。若異地就醫定點醫療機構7個工作日內未確認，無故拖延視同確認，參保地經辦機構將對審核記錄進行終審，並以此結果進行結算。
第十八條 省社保中心統一組織全省異地就醫醫療費用的結算。每季度末次月6日前省社保中心生成上季度異地就醫醫療費用清單明細並以各設區市為單位匯總；10日前將上季度異地就醫結算清單和相應匯總信息通過省內異地就醫信息管理平台傳至參保地經辦機構；20日前各參保地經辦機構根據提供的明細及匯總數據，完成上季度異地就醫發生費用的核對工作，確認結算信息後，將應支付的異地就醫費用匯至所在設區市經辦機構。各設區市經辦機構負責組織本設區市內縣（市、區）經辦機構之間的異地就醫費用結算工作。
第十九條 異地就醫定點醫療機構和設區市經辦機構、就醫地最高級別經辦機構之間的醫療費用結算分季度結算和年終結算。
季度結算採用預留金制度，按實際結算金額的90%支付給定點醫療機構，設區市經辦機構、就醫地最高級別經辦機構預留10%，預留金用於全年醫療費用終審確認及年度考核時總結算。
年終結算在每年3月的第一個工作日。省社保中心在省內異地就醫信息管理平台上匯總生成上年度全年門診和住院總結算數據，由設區市經辦機構、就醫地最高級別經辦機構結清上年度異地就醫定點醫療機構醫療費用和預留金費用。
第二十條 醫療服務監督管理：
（一）省人力資源和社會保障廳負責全省異地就醫結算和異地就醫醫療服務工作的監督管理和檢查指導。省社保中心負責全省異地就醫結算和異地就醫醫療服務管理的組織實施。
（二）參保地經辦機構和就醫地最高級別經辦機構負責對異地就醫人員的就醫行為和異地就醫地醫療機構的醫療行為進行監管，負責對異地就醫人員發生醫療費用的真實性、合理性進行審核。
（三）經辦機構發現異地就醫人員有違反異地就醫規定導致醫保基金損失行為的，追回違規的醫療費用，取消其異地就醫待遇，並由參保地經辦機構按參保地有關規定進行處理。
（四）本省範圍內就醫地最高級別經辦機構應將定點醫療機構為異地就醫人員提供醫療服務情況納入“定點醫療機構協定管理”內容，並作為定點醫療機構年度考核、分級評定的重要依據。同時，對終止服務協定互認。
（五）異地就醫定點醫療機構由各參保地經辦機構從人力資源和社會保障行政部門認定的基本醫療保險定點醫療機構中選擇，全省範圍內對異地就醫定點醫療機構監管實行資源共享，各地對定點醫療機構的年審結果互認。
第四章 省外異地就醫服務管理
第二十一條 省外異地就醫結算服務由省社保中心負責統籌協調，逐步建立跨省異地就醫協作機制，各設區市應積極配合。
第二十二條 跨省（自治區、直轄市）的省外異地就醫結算服務在省出台具體辦法之前，暫由各統籌地區按現行規定組織實施。
第五章 附 則
第二十三條 對經國家組織動員支援邊疆等地建設，按國家有關規定辦理退休手續後，已按戶籍管理規定異地安置的參保退休人員，應探索辦理醫療保障關係轉移。具體辦法在省社保中心組織協調下由參保地與安置地協商確定、穩妥實施。
第二十四條 暫不具備條件實行本暫行辦法的統籌地區可仍按贛勞社醫〔2007〕6號和贛勞社醫〔2008〕26號檔案執行。
第二十五條 各級經辦機構應認真履行異地就醫管理和醫療費用審核結算的職責，對醫療服務進行監控。設區市經辦機構要加強對縣（市、區）級經辦機構的指導，做好醫療保險政策、經辦管理、醫療服務管理和技術標準等方面的銜接，保證異地就醫結算服務工作順利開展。
第二十六條 建立異地就醫地協作服務的資金保障機制。建立異地就醫協作機制的地區，相關協作服務經費標準由協作雙方協商確定，所需經費列入同級財政預算。
第二十七條 本辦法由省人力資源和社會保障廳、省財政廳負責解釋。
第二十八條 本辦法自2010年7月1日起實施。
