基本介紹
- 中文名：上饒市基本醫療保險定崗醫師管理暫行辦法
- 位於：上饒市
- 針對：基本醫療保險定崗醫師管理
- 性質：暫行辦法
內容
第一章 總則
第一條 根據省政府辦公廳《關於印發2011年全省深化醫藥衛生體制改革目標任務的通知》（贛府字[2011]42號）關於“研究逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”的精神，按照省人力資源和社會保障廳《江西省基本醫療保險定點醫療機構分級管理實施辦法》（贛人社發[2010]16號）和《江西省基本醫療保險定崗醫師管理暫行辦法》（贛社保中心函〔2011〕76號）的有關規定，制定本辦法。
第二條 基本醫療保險定崗醫師（以下簡稱定崗醫師）是指經醫療保險經辦機構登記備案，在定點醫療機構中為醫療保險參保人員提供醫療服務的執業醫師（或具有醫療處方權的執業助理醫師）。實施定崗醫師管理，目的是規範定點醫療機構臨床醫師的醫療行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，實現用比較經濟的費用提供比較優質的醫療服務，切實維護參保人員的合法權益，建立和諧的醫、保、患關係。
第二章 登記備案
第三條 實行定崗醫師登記備案制度。申請定崗醫師應當符合下列基本條件：件：
（一）取得執業醫師資格或執業助理醫師資格，且在衛生行政部門註冊；
（二）在基本醫療保險定點醫療機構執業，並具有醫療處方權；
（三）自覺遵守基本醫療保險制度和政策規定，接受醫療保險經辦機構的監督檢查；
（四）參加上饒市醫療保險局統一組織的基本醫療保險政策、業務及相關知識考試，且成績合格。
第四條 定崗醫師申請程式：
（一）取得執業醫師資格或執業助理醫師資格並按規定具有處方權，願意承擔為參保人員提供醫療服務的醫療保險定點醫療機構醫師，均可向所在定點醫療機構提出申請。
（二）由定點醫療機構按照第三條前三款對申請者進行資格初審。通過資格初審者，填寫《上饒市基本醫療保險定崗醫師申請登記表》（附屬檔案一，以下簡稱《定崗醫師登記申請表》），並提供相關證件和材料，參加上饒市醫療保險局統一組織的醫療保險政策法規、業務及相關知識考試。年齡在50周歲以下的採取閉卷形式考試，年齡在50周歲以上（含50周歲）的採取開卷形式考試。
（三）考試合格者，上饒市醫療保險局審核和網上公示後，予以登記備案，並以書面形式通知縣（市、區）醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構與登記備案後的醫師簽訂《上饒市基本醫療保險定崗醫師服務協定》（附屬檔案二，以下簡稱《定崗醫師服務協定》），協定期限為兩年，並發放《上饒市基本醫療保險定崗醫師資格證》。《上饒市基本醫療保險定崗醫師資格證》每二年效驗一次。協定期滿後如無扣分記錄的則自動續簽協定，如有扣分記錄的則重新考核登記後續簽協定。定點醫療機構應及時做好新增醫師申請登記、退休、離崗及調出醫師的協定終止或變更等動態申報管理。
（四）在啟動本辦法時，對現有定點醫療機構中符合第三條前三款的、且近兩年在為參保人員提供醫療服務時沒有違規現象的人員免予考試，實行一次性集體準入制度。在其填寫《定崗醫師申請登記表》，並按規定提供相關證件和材料後，經上饒市醫療保險局審核和網上公示，予以登記備案，醫療保險經辦機構與登記備案後的醫師簽訂《定崗醫師服務協定》，並發放《上饒市基本醫療保險定崗醫師資格證》。今後凡新增定崗醫師登記備案（含有扣分記錄人員的重新考核登記）均按照本條前三款程式進行。
（五）登記備案今年十月底完成，今後每年一次新增定崗醫師登記備案（含有扣分記錄人員的重新考核登記）和醫療保險政策法規、業務及相關知識考試。
第五條 醫療保險定崗醫師確定後，醫療保險經辦機構制定具體可行的培訓方案，在定點醫療機構配合下定期對定崗醫師進行醫療保險政策培訓。
第六條 定崗醫師醫療服務要求：
（一）熟悉基本醫療保險政策、業務，熟練掌握基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施範圍規定，自覺履行定點服務協定；
（二）施診時應核對參保人員的醫療保險證和社會保障卡（或醫療保險卡），做到人、證相符，認真書寫門診、住院病歷、處方等醫療記錄，確保醫療記錄清晰、準確、完整；
（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費，不降低服務質量；
（四）堅持首診負責制和逐級轉診制，不得推諉拒收危、重病人；不得以各種藉口使參保人員人為性提前或延遲出院；
（五）嚴格按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假病程記錄，不人為“診斷升級”；
（六）嚴格遵守醫療保險藥品、診療項目和服務設施目錄等政策規定，嚴格執行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門診特殊慢性病病種用藥及住院病人出院帶藥等規定；
（七）嚴格遵守基本醫療保險的其他政策規定。
第七條 非定崗醫師為參保人員開具處方和發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第八條 建立全省統一的定崗醫師管理資料庫。上饒市醫療保險局將定崗醫師按照全省統一的編碼規則（附屬檔案三）編碼後，將定崗醫師編碼導入醫療保險信息系統和所在定點醫療機構HIS系統，並由上饒市醫療保險局將編碼結果以匯總表形式報省級醫療保險經辦機構（定點醫療機構編碼見附屬檔案四），以形成全省統一的定崗醫師管理資料庫。定崗醫師在為參保人員提供服務時，將所開處方和本人姓名（或編碼）一併輸入計算機，參保人員發生的醫療費用，實行計算機確認管理、審核與結算。
第三章 積分管理
第九條 對定崗醫師的醫療服務行為實行積分制管理，協定期內初始積分為10分。醫療保險經辦機構通過醫療保險信息系統實行全省定崗醫師積分互認。
第十條 出現下列情形一次扣計10分：
（一）通過編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院、冒名住院等方式，騙取醫療保險基金的；
（二）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據套取醫療保險基金的；
（三）為參保人員提供醫療服務過程中，出現明顯醫療事故的；
（四）故意曲解醫療保險政策和業務管理規定，挑動參保人員上訪，造成惡劣影響的；
（五）以醫謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員權益的；
（六）其他嚴重違反醫療保險管理規定的。
第十一條 出現下列情形一次扣計5分：
（一）不執行醫療保險藥品、診療項目和服務設施目錄及醫療保險其他規定，將目錄或政策規定外藥品、診療項目和服務設施列入醫療保險基金支付範圍的；
（二）將基本醫療保險範圍外病種，如將應由工傷保險基金支付、第三人負擔、公共衛生負擔和在境外就醫的費用，未經批准納入醫療保險支付範圍的；
（三）掛床住院或將明顯達不到住院標準的參保人員誘導、變通住院的；
（四）拒收或推諉本定點醫療機構收治範圍內參保病人的；以各種藉口使參保人員人為性提前或延遲出院的；
（五）經分析查實人為分解住院的；
（六）病歷記載與發生的醫療費不符合，或發生的醫療費與病情不符的；
（七）違反本辦法規定，為非定崗醫師簽名開具醫療保險處方的；
（八）其他違反醫療保險管理規定的
第十二條 出現下列情形一次扣計1-3分：
（一）不核驗參保人員醫療保險證和社會保障卡（或醫療保險卡）等資料，或核驗參保人信息有出入不及時糾正、上傳的；
（二）不因病施治，開虛假處方、大處方，或超規定劑量配藥明顯容易形成浪費的；
（三）醫囑及處方有分解收費、變通收費，濫檢查、重複檢查，加重參保人員個人負擔的；
（四）不按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷；經查實將住院病種人為“診斷升級”的；
（五）拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點藥店購藥的；
（六）對不列入基本醫療保險支付範圍屬個人自費的醫療費用，不履行告知義務的；
（七）門（急）診、入出院記錄不真實、不完整、不規範，就診配藥時病歷無記錄或書寫不規範，無法辨認的；
（八）拒絕參加醫療保險政策培訓，對醫療保險政策亂解釋甚至故意曲解，在參保人員中造成一定不良影響的；因服務態度等原因形成不良社會後果被參保人員投訴的；
（九）其他違反醫療保險規定的。
第十三條 對定崗醫師發生的違規情況，由醫療保險經辦機構牽頭組織負責調查核實，定點醫療機構應積極協助配合。違規扣分情況經確認後，醫療保險經辦機構以書面形式告知其所在定點醫療機構，再由定點醫療機構在3個工作日內告知違規醫師本人。
第四章 考核獎懲
第十四條 建立與定崗醫師協定管理相配套的管理制度，強化定崗醫師服務協定的管理、考核與獎懲。
第十五條 在協定期內違規累計扣分達6分的，按《定崗醫師服務協定》約定暫停醫療保險服務3個月；協定期內累計扣分達8分的，按《定崗醫師服務協定》約定暫停醫療保險服務6個月；協定期內累計扣分達10分以上的，按《定崗醫師服務協定》約定終止協定，取消定崗醫師資格。
造成醫療保險基金損失的，由醫療保險經辦機構負責追回經濟損失；對於違規情節嚴重的，上饒市醫療保險局可予以公開曝光，並按規定追究責任。
第十六條 凡被取消定崗醫師資格的醫師，須在一年後經過統一培訓並考核合格，方可再次獲得定崗醫師資格；兩次被取消定崗醫師資格者，將永久性的被取消定崗醫師資格。
第十七條 醫療保險經辦機構定期對醫療保險定崗醫師進行考核，加強對定崗醫師的管理，並建立將考核結果與定點醫療機構年度考核掛鈎機制，切實使定崗醫師較好地履行自己的職責，更好地為參保人員服務，並在每個協定期按一定的比例推薦上報誠信定崗醫師。上饒市醫療保險局對審核後的誠信定崗醫師給予通報表彰。
第十八條 醫療保險經辦機構建立定崗醫師服務誠信檔案。對定崗醫師履行《定崗醫師服務協定》，遵規守信的情況，以及違規情況、扣分項目及累計扣分情況，及時記入醫療保險信息系統並實現全省積分互認，作為告知警示、暫停或終止《定崗醫師服務協定》、續簽協定、評選誠信定崗醫師的重要依據。
第十九條 充分發揮社會監督作用。醫療保險經辦機構通過設立意見箱、監督投訴電話或網站、發放調查問卷等監督措施，及時掌握定崗醫師為參保人員的服務情況；定點醫療機構應將本機構定崗醫師的個人信息和服務規範在門診、住院等顯要位置上牆公布，向社會公開監督電話，接受參保人員和社會各界的監督。
第二十條 把定崗醫師管理納入定點醫療機構協定管理和分級管理中，明確定點醫療機構在管理定崗醫師中的責任，並將考核結果與考核預留金和定點醫療機構分級評定掛鈎。一個協定期內，當定點醫療機構被取消資格的定崗醫師達到核定醫師總數的2%時，不得參與本年度A級定點醫療機構的評定，並相應扣減一定比例的考核預留金；當定點醫療機構被取消資格的定崗醫師達到核定醫師總數的5%時（定點醫療機構核定醫師不足20人的，有2人出現取消資格；核定醫師不足10人的，有1人出現取消資格），醫療保險經辦機構終止與其的醫療服務協定，並相應扣減一定比例的考核預留金。待醫療機構完成整改，並經上饒市醫療保險局驗收合格後，方可在重新簽訂醫療服務協定後恢復定點服務。
第五章 附則
第二十一條 本辦法由上饒市醫療保險局負責解釋。
第二十二條 本辦法自下發之日起施行。
