各有關單位：
為推進我市基本醫療保險工作，貫徹落實市政府印發的《義烏市基本醫療保險實施辦法》（義政發〔2014〕31號）規定，現制定《義烏市基本醫療保險實施辦法細則》，請遵照執行。
基本介紹
- 中文名：義烏市基本醫療保險實施辦法細則
- 發布單位：義烏市人社局、財政局、衛生局
- 發布時間：2014年7月3日
- 發布文號：義人社〔2014〕137號
制定背景,全文內容,
制定背景
各有關單位：
為推進我市基本醫療保險工作，貫徹落實市政府印發的《義烏市基本醫療保險實施辦法》（義政發〔2014〕31號）規定，現制定《義烏市基本醫療保險實施辦法細則》，請遵照執行。
義烏市人力資源和社會保障局
義烏市財政局
義烏市衛生局
2014年7月3日
義烏市基本醫療保險實施辦法細則
全文內容
第一章 總 則
第一條 根據《義烏市基本醫療保險實施辦法》（義政發〔2014〕31號，以下簡稱《辦法》）的有關規定，制定本細則。
第二章 職工基本醫療保險
第二條 用人單位取得營業執照或者獲準成立30日內必須辦理醫療保險參保登記並繳納醫療保險費；用人單位發生人員錄用、辭退、調動、退休（職）、死亡等情況的，應在30日內辦理參保人員變更手續。
第三條 參保人員參加職工基本醫療保險，必須同時參加職工基本養老保險。職工基本養老保險實際繳費年限符合按月領取基本養老金規定，且養老保險關係在我市的參保人員，可以單獨參加。
第四條 下列人員允許以靈活就業人員參保。
（一）本市戶籍，未在用人單位就業且尚未辦理按月領取基本養老金手續的人員、自謀職業人員（按規定上繳10%或20%安置費的原企業改制人員）和失業人員。在本市領取失業保險金期間的失業人員。
（二）本省戶籍，在我市用人單位參加職工基本養老保險後終止或解除勞動關係，且尚未辦理按月領取基本養老金手續的人員。
（三）外省戶籍，在我市參加職工基本養老保險實際繳費年限累計滿10年，達到法定退休年齡而中斷參保繳費的人員。
第五條 職工基本醫療保險繳費基數核定標準參照職工基本養老保險。職工上年度月平均工資低於省平均工資60%的，以上年度省平均工資60%為繳費基數；高於上年度省平均工資300%的，以上年度省平均工資300%為繳費基數。
統籌支付的養老金構成：企業退休人員為基本退休費加基本養老金補貼150元和社區綜合補貼150元；機關、事業退休人員為基本退休費加300元補貼（限基本醫療保險使用）。
第六條 參保單位或個人不按規定繳費或中斷醫保關係，醫保經辦機構從欠繳或中斷次月起暫停該單位職工或個人享受醫療保險待遇。
（一）累計欠費不足6個月的，待補繳醫療保險欠費後恢復醫保待遇，期間發生的醫療費用給予結算；累計欠費達6個月及以上的，設立6個月等待期，即從補繳醫療保險欠費後第7個月起恢復醫療保險待遇，欠費期間和等待期期間發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。
（二）中斷人員6個月內重新參保並足額繳納中斷期間醫療保險費的，待補繳醫療保險費後恢復醫保待遇，期間發生的醫療費用給予結算；中斷6個月內重新參保但不補繳中斷期間醫療保險費的或中斷6個月後重新參保的，設立6個月等待期，即從參保繳費到賬後的第7個月起恢復醫療保險待遇，中斷期間和等待期期間發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。
第三章 城鄉居民基本醫療保險
第七條 城鄉居民基本醫療保險按醫療年度參保，醫療保險費一次性收繳，個人繳費資金逐步採用銀行代扣的形式，收費票據由市財政局統一印製。
（一）每年的3至5月為城鄉居民醫療保險費征繳期。戶籍信息以上一年度底市公安局提供的數據為準，城鄉居民憑戶口簿、身份證到戶籍所在的村（社區）辦理城鄉居民基本醫療保險費參保登記手續。符合條件的非本市戶籍人員憑身份證、戶口簿等材料到醫保經辦機構辦理參保登記手續。
（二）個人繳費享受財政專項補助的人員，其名單確定時間截止到上一年度底，按服務管理職能分別經市總工會、婦聯、教育局、民政局、衛生局、計生委等核定後，由醫保經辦機構統一辦理參保手續。
（三）城鄉居民個人繳費資金由銀行按醫保經辦機構核定的金額進行代扣，並於次日匯入市城鄉居民醫療保險基金財政專戶；鎮（街道）財政補助經費由鎮（街道）按醫保經辦機構核定的金額於7月底前劃入市城鄉居民醫療保險基金財政專戶。市財政補助經費由市財政局審核醫保經辦機構提供的數據後，於每年8月底前劃撥至市城鄉居民醫療保險基金財政專戶。參保人員在醫療年度（待遇享受期）內，所繳納的醫療保險費不予退還。
（四）醫療年度征繳期結束後，我市戶籍新增人員，自落戶之日起兩個月內繳費的，繳費到帳後享受相應醫療保險待遇；超過兩個月（含兩個月）的，設立三個月等待期，即從繳費到賬後第4個月起享受醫療保險待遇。
與參加我市職工基本醫療保險三年以上的人員共同在本市生活、且醫療年度征繳期結束後在我市申領《浙江省臨時居住證》的非本市戶籍配偶及子女，自申領之日起兩個月內繳費的，繳費到帳後享受相應醫療保險待遇；超過兩個月（含兩個月）的，設立三個月等待期，即從繳費到賬後第4個月起享受醫療保險待遇。
既往連續三年及以上參加城鄉居民基本醫療保險人員，因其他原因未參保城鄉居民基本醫療保險，當年8月1日前到醫保經辦機構補辦參保手續的，繳費到賬後即可享受醫保待遇；8月1日（含）後到醫保經辦機構補辦參保手續的，設立三個月等待期，即從繳費到賬後的第4個月起享受醫療保險待遇。
未滿1周歲的我市戶籍新生兒，可按我市城鄉居民基本醫療保險繳費標準繳費，參保後即可享受相應醫療年度醫療保險待遇。
第八條 在義高校大學生（全日制）由學校負責參保學生基礎信息登記工作，每年9月30日前向醫保經辦機構申報。醫保經辦機構統一辦理參保手續，學校根據醫保經辦機構提供的參保名單收繳醫療保險個人繳費資金，並匯入市城鄉居民醫療保險基金財政專戶。重複參加同一醫療年度城鄉居民醫療保險的，其繳納的城鄉居民醫療保險費應予退還。
第四章 醫保待遇管理
第九條 參保人員因犯罪、非疾病治療、計畫生育、生育及其他違反規定的醫療費用，醫保基金不予支付。
定點醫療機構收治不符合住院條件參保人員，發生的醫療費用醫保基金不予支付；定點醫療機構未安排符合出院條件人員出院，發生的醫療費用醫保基金不予支付。
第十條 一個醫療年度內，參保人員參加城鄉居民基本醫療保險後又參加職工基本醫療保險的，不重複享受待遇，承擔一個起付標準，統籌支付金額累計計算，享受就醫時參保險種的最高支付限額。
第十一條 職工基本醫療保險參保人員由統籌區外正常轉入我市續保的，其連續繳費超出6個月的不設參保等待期，醫療年度內原參保地已享受的門診、住院統籌費用及起付標準不予累計計算，非正常轉入的統籌費用累計計算。
第十二條 醫療保險個人賬戶管理
（一）職工基本醫療保險個人賬戶支付根據《關於調整職工基本醫療保險個人賬戶支付範圍的通知》（義人社〔2012〕150號）規定執行。
（二）職工基本醫療保險參保人員調離本市的，其醫療保險個人帳戶結餘資金隨同轉移，無法轉移的，經醫保經辦機構核准，可一次性支付給本人。參保人員死亡後，其個人帳戶結餘資金可依法繼承。
第十三條 門診醫療待遇管理
（一）普通門診待遇管理
參保人員在我市定點醫療機構門診就醫憑社會保障卡聯網結算，可按規定享受普通門診統籌待遇。市外定點醫療機構普通門診費用和本地定點醫療機構未用社會保障卡結算的普通門診費用不享受普通門診統籌待遇（異地安置、外派人員除外）。
（二）特殊病種門診待遇管理
參保人員符合基本特殊病種核准條件的，攜帶相關資料和《義烏市醫療保險基本特殊病種核准表》向醫保經辦機構申請，核准後發給《義烏市基本醫療保險特殊病種證》。重性精神病特殊病種的核准應先由義烏市精神衛生中心專家初審通過。
職工補充醫療保險參保人員符合補充特殊病種核准條件的，攜帶經指定專家初審通過後的相關資料向醫保經辦機構申請，核准後發給《義烏市基本醫療保險特殊病種證》。
特殊病種藥品及診療報銷範圍採用目錄庫的形式確定。目錄庫由醫保經辦機構徵求醫學專家意見後確定和調整。
第十四條 住院醫療待遇管理
(一)本地住院管理
參保人員在本市定點醫療機構住院時應憑社會保障卡辦理住院手續。定點醫療機構要核實身份，做到人證相符。參保人員在本市定點醫療機構發生的住院醫療費用原則上應聯網結算；無法聯網結算的，憑相關部門出具的《情況說明表》到醫保經辦機構辦理報銷結算。
（二）異地住院管理
經當地醫療保險行政管理部門確定的定點醫療機構，原則上認定為我市異地就醫定點醫療機構。
參保人員應按照“分級診療，按級轉診”的原則辦理轉外就醫備案手續。持我市定點醫療機構出具的轉 院證明、社保卡、居民身份證到醫保經辦機構或指定的醫療機構辦理轉外就醫備案手續。因突發疾病在異地定點醫療機構急診住院治療的，持異地定點醫療機構出具 的入院證明、社保卡、居民身份證到醫保經辦機構補辦轉外就醫備案手續。
經轉外就醫備案的參保人員在備案定點醫療機構治療後因病情需要轉往其他定點醫療機構住院治療的，憑備案定點醫療機構說明材料在辦理報銷結算時補辦轉外就醫備案手續。
參保人員原則上應在轉外就醫前辦理備案手續，辦理備案手續後30天內住院有效；因病情緊急到異地定點醫療機構住院前未辦理備案手續的，應在辦理入院手續後7個工作日內補辦備案手續，住院時間少於7個工作日的，應在出院前補辦。
第十五條 異地安置、外派、探親出差人員的醫保管理
（一）在異地安置2年以上的退休人員，可攜帶相關證明材料到醫保經辦機構辦理異地安置人員就醫登記手續。填寫《義烏市職工基本醫療保險異地安置人員登記表》，確定安置地3家異地就醫定點醫療機構。
（二）派往外地工作一年以上的機關、事業及國有企業人員，可攜帶相關證明材料到醫保經辦機構辦理外派人員就醫登記手續。填寫《義烏市職工基本醫療保險外派人員登記表》，確定工作地3家異地就醫定點醫療機構。
（三）探親出差3個月以上的參保人員，可攜帶相關證明材料到醫保經辦機構辦理探親出差人員就醫登記手續。填寫《義烏市基本醫療保險探親出差人員登記表》，確定探親出差地3家異地就醫定點醫療機構。
第五章 醫療費用結算
第十六條 醫療年度內發生的醫療費用，原則上應在該醫療年度內報銷結算，由於其他原因未在當年辦理報銷結算的，必須在醫療費用發生後的兩年內結清，超過兩年的不再受理。
第十七條 醫 保基金的結算支付嚴格按照《浙江省基本醫療保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》、《浙江省醫療服務價格手冊》的要求執行。在省外異地 定點醫療機構就醫，其醫療服務項目收費價格明顯超出我省標準的，基金的支付原則上參照我省標準執行。特需治療及服務發生的醫療費用基金不予支付。
第十八條 參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店就診購藥，應持社會保障卡（就診雙卡合一）就醫結算。在醫保經辦機構報銷結算需攜帶發票原件、藥品（診療）清單、病歷、轉院介紹信、特殊病種證、就醫人員及經辦人員身份證原件、社會保障卡等報銷結算所需的相關資料。
第十九條 普通門診醫療費用結算。參保人員在本地定點醫療機構、定點零售藥店及省 “一卡通”異地聯網定點醫療機構就醫應持社會保障卡聯網結算。在其他異地定點醫療機構就醫的，參保人員付費後持發票等資料到醫保經辦機構辦理異地就醫社保卡提現結算。異地安置及外派人員發生的普通門診統籌費用按本地其他醫院的標準報銷結算。
第二十條 特殊病種門診費用結算。參保人員在本地定點醫療機構門診就醫應持特殊病種證和社會保障卡聯網結算。在異地定點醫療機構就醫的，參保人員付費後持發票等相關資料到醫保經辦機構辦理報銷結算。
參保人員醫療年度內承擔一個特殊病種起付標準。特殊病種門診就醫每次配藥原則上不能超出一個月用量，出國（境）等原因，經醫保經辦機構備案同意後，可配取相應月份的用藥量。
在金華、杭州、上海市區範圍內三級定點醫療機構和省“一卡通”異地聯網定點醫療機構及協定定點醫療機構特殊病種門診就醫，個人先自付10%；到其他異地定點醫療機構就醫需由個人先自付20%後，再按本地就醫結算標準報銷結算。
第二十一條 住院醫療費用結算。參保人員在本地定點醫療機構及省 “一卡通”異地聯網定點醫療機構住院應持社會保障卡聯網結算，就醫發生的醫療費用，統籌支付部分由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。在其他定點醫療機構就醫的，付費後持住院發票等相關資料到醫保經辦機構辦理醫療費用的報銷結算，醫保報銷支付按《辦法》規定結算標準執行。
參保人員出院時應根據病情嚴格控制帶藥量，原則上急性病不超過7天量，一般慢性病不超過15天量，特殊病種慢性病不超過3 0天量。
第二十二條 異地安置人員醫療費用結算。異地安置人員就醫的醫療機構為省“一卡通” 異地聯網定點醫療機構的應予聯網結算。其他醫療機構就醫的，付費後持住院發票等相關資料到醫保經辦機構辦理報銷結算，醫保報銷支付按本地其他定點醫療機構待遇及結算標準執行。
第二十三條 外派人員醫療費用結算參照異地安置人員規定執行。
第二十四條 探親出差人員醫療費用結算。探親出差人員就醫的醫療機構為省“一卡通” 異地聯網定點醫療機構的應予聯網結算。其他醫療機構就醫的，付費後持住院發票等相關資料到醫保經辦機構辦理報銷結算，醫保報銷支付按經備案轉外就醫結算標準執行。
第二十五條 在 義高校大學生（全日制）參保人員醫療費用結算。參保人員寒暑假、休學及實習期間在戶籍所在地、實習地定點醫療機構就醫的，付費後持就醫的住院發票等相關資 料及學校證明材料到醫保經辦機構辦理報銷結算，醫保報銷支付按本地其他定點醫療機構待遇及結算標準執行。其他時間異地定點醫療機構就醫的應辦理轉外就醫備 案手續，醫保報銷支付按轉外就醫結算標準執行。
第二十六條 離休人員醫療保險周轉金劃撥標準為每次5000元，一至六級革命傷殘軍人、建國前老工人醫療保險周轉金劃撥標準為每次2000元，以上人員社保卡記憶體余金額200元以上的暫不予劃撥醫療保險周轉金。一至六級革命傷殘軍人每個醫療年度在本地定點零售藥店結算金額控制在3000元限額內。
第二十七條 參加職工基本醫療保險的勞動模範和省先進生產（工作）者住院醫療費用中起付標準自付部分、目錄範圍內乙類藥品及診療項目自付部分、備案轉外就醫自付部分、報銷比例自付部分，按規定予以醫療補助。
第二十八條 參保人員跨醫療年度住院的，其醫療費用按以下方法報銷結算：
（一）兩個醫療年度參保同一險種的，醫療費用分兩個年度報銷結算，每個醫療年度的起付標準按原來的二分之一計算。
（二）兩個醫療年度參保不同險種的，醫療費用分兩個年度報銷結算，各承擔一個相應的起付標準。
第二十九條 城鄉居民大病醫療保險2014醫療年度起付標準為30000元。醫療年度起付標準於每年7月1號前公布。
第六章 醫療保險付費方式
第三十條 醫保經辦機構在總額控制基礎上，以按項目付費和按人頭付費相結合的方式與定點醫療機構清算普通門診統籌費用。
第三十一條 醫保經辦機構在總額控制基礎上，採用總額預付為主，按服務單元付費、按床日付費、按病種付費等綜合性付費方式與定點醫療機構清算住院統籌醫療費用，並逐步向按病種付費及按疾病相關組付費（DRGs）的方式過渡。
第三十二條 參保人員在定點醫療機構就醫發生的個人賬戶支付費用，每月由醫保經辦機構全額支付給定點醫療機構。在定點零售藥店發生的個人賬戶支付費用，每月由醫保經辦機構與定點零售藥店結算，並留取一定比例的費用根據醫保年度考核結果進行年終清算。
第三十三條 參保人員在本地定點醫療機構門診、住院發生的統籌基金支付費用，每月由醫保經辦機構與定點醫療機構結算，並留取一定比例的費用根據醫保年度考核結果進行年終清算。
第七章 醫療保險管理與監督
第三十四條 定點醫療機構管理原則上按照《義烏市醫療保險定點醫療機構管理辦法》（義人社﹝2013﹞95號）規定執行。醫療服務項目收費標準物價部門統一明確，承諾按相同等級非營利性醫療機構同價結算的，或按病種付費方式結算統籌費用條件成熟的營利性醫療機構，並符合定點醫療機構準入條件的，可按要求逐步納入定點醫療機構管理。
第三十五條 定點零售藥店的管理原則上按照《義烏市職工基本醫療保險定點零售藥店管理實施意見》（義人社﹝2012﹞114號）規定執行。
第三十六條 定崗醫師管理按照《浙江省人力資源和社會保障廳 浙江省衛生和計畫生育委員會關於印發浙江省基本醫療保險協定醫師管理暫行辦法的通知》（浙人社發﹝2014﹞43號）和《關於印發<義烏市基本醫療保險定崗醫師管理暫行辦法>的通知》（義人社〔2013〕116號）規定執行。
