《江西省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》是為加強和規範醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》及《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規規章，結合江西省實際，經研究，制定的辦法。
2023年8月29日，江西省醫療保障局發布《江西省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》。
基本介紹
- 中文名：江西省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法
- 發布單位：江西省醫療保障局
發布信息,內容全文,
發布信息
2023年8月29日，江西省醫療保障局發布《江西省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》。
內容全文
第一章 總 則
第一條 為加強和規範醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》及《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規規章，結合我省實際，經研究，制定本辦法。
第二條 醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、總量控制、布局合理、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，促進醫療機構供給側改革，為參保人提供適宜的醫療服務。
第三條 醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理政策，規範、簡化、最佳化醫療機構定點申請、專業評估、協商談判程式，在定點申請、專業評估、協商談判、協定訂立、協定履行、協定解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，並與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協定（以下簡稱“醫保協定”）,提供經辦服務，開展醫保協定管理、考核、稽核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。
第四條 醫療保障行政部門和經辦機構要加強統籌協調，落實行政監管和協定管理職責，做好行政處罰、行政處理與協定處理的銜接，結合醫保大數據分析、監測、預警，不斷提升醫療保障精細化管理水平。
第二章 定點醫療機構的確定
第五條 統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設定規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。
第六條 以下取得醫療機構執業許可證或診所（中醫診所）備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批准有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、（中、西醫）診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；
（四）獨立設定的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養老機構內設的醫療機構。
推行鄉村醫保定點管理一體化，公立村衛生室（所）不再作為獨立的醫療機構進行醫保定點申請，統一納入鄉鎮衛生院管理。鄉鎮衛生院應將轄區內已納入醫保定點管理的村衛生室報屬地醫保經辦機構備案。
網際網路醫院可依託其實體醫療機構申請簽訂補充協定，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付範圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依託的實體醫療機構按規定進行結算。
第七條 申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月(區域醫療中心可適當壓縮時間)；
（二）有開展醫療服務必備的衛生技術人員及規定人數，其中至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一註冊地在該醫療機構的醫師；
（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
（四）有開展醫療服務必備的固定場所，以及相應的服務設施和儀器設備；
（五）有符合醫保要求的醫保管理制度、財務管理制度、統計信息管理制度以及醫療質量安全核查制度等，有規範的醫療服務流程，合理公開的收費標準；
（六）具備完善的醫院信息系統技術和接口標準，並可實現與醫保信息系統有效對接，為參保人提供直接聯網結算。建有醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種、醫保醫師等基礎資料庫，按規定使用國家統一的醫保編碼，有完整的財務賬目。有藥品、醫用耗材“進、銷、存”計算機管理系統，並建有“進、銷、存”台賬；
（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第八條 定點醫療機構申請簽訂“網際網路+”醫療服務醫保補充協定，應當具備以下基本條件：
（一）經行業主管部門批准設定網際網路醫院或批准開展網際網路診療活動；
（二）具備與醫保信息系統數據交換的條件，實現醫保移動支付，能夠為患者提供電子票據、電子發票或及時郵寄紙質票據；
（三）信息系統應當能區分常規線下醫療服務業務和“網際網路+”醫療服務業務；
（四）依託醫保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人真實身份；
（五）能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現診療、處方、配藥等全程可追溯。
第九條 醫療機構自願向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請，應提供以下材料：
（一）醫療機構醫療保障定點申請表；
（二）統一社會信用代碼證或事業單位法人證書複印件，以及法定代表人或主要負責人身份證複印件；
（三）醫療機構執業許可證或診所（中醫診所）備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照複印件；
（四）服務場所房產證或租賃契約複印件；
（五）醫療機構從事醫療服務人員信息表；
（六）相適應的臨床科室清單、大型醫療設備清單、診療項目清單、醫保藥品和價格收費清單；
（七）年度（運營不足一年的提供申報前所有月份）醫療服務開展情況表和服務就醫人員名單；
（八）與醫保有關的信息系統相關材料；
（九）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（十）納入定點後使用醫保基金的預測性分析報告；
（十一）申請材料真實性聲明函；
（十二）醫療保障行政部門要求提供的其他材料。
第十條 醫療機構提出定點申請，經辦機構應即時受理。申請材料不齊的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。
第十一條 統籌地區經辦機構應當向社會公布定點醫療機構申請指引，主要包括申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限、辦理流程等基本內容。
第十二條 統籌地區經辦機構或受委託的第三方機構應按照要求從專家庫中抽取評估小組成員，評估小組成員應由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員組成，應堅持依法依規、節約政府公共資源、集中高效的原則，以書面、現場等形式開展評估。自受理申請材料之日起，評估時間一般不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（一）核查醫療機構執業許可證或診所（中醫診所）備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；
（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一註冊地信息；
（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
（四）核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審結果；
（五）核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對於評估合格的醫療機構，應當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經核查不影響評估結果的，納入擬簽訂醫保協定醫療機構名單。對於評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月後可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
第十三條 統籌地區經辦機構與評估合格擬簽訂協定的醫療機構，就雙方的權利、義務和責任，以及醫療機構的服務範圍、服務內容、服務質量、支付標準、結算辦法、異地就醫管理、“網際網路+”醫療服務等協定內容協商談判，達成一致的，雙方自願簽訂醫保協定。原則上由設區市級及以上的統籌地區經辦機構與醫療機構簽訂醫保協定並向同級醫療保障行政部門備案。簽訂醫保協定的雙方應當嚴格執行協定約定。醫保協定期限一般為1年。
第十四條 經辦機構應向社會公布簽訂服務協定的定點醫療機構信息，包括名稱、地址、級別、性質等，供參保人選擇。
第十五條 醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、養生保健、輔助生殖、生活照護等非基本醫療服務為主要執業範圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（五）因嚴重違反醫保協定約定而被解除協定未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（六）因違法違規被解除醫保協定未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協定，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章 定點醫療機構運行管理
第十六條 定點醫療機構具有依法依規為參保人提供醫療服務後獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。
第十七條 定點醫療機構應當嚴格執行醫保協定，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、診療項目和醫療服務設施等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品（含醫用耗材，下同），控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點公立醫療機構應通過藥品和醫用耗材招采管理子系統開展網上採購，藥品和高值醫用耗材網采率應達到同期醫保規劃要求。定點醫療機構應優先採購和使用集中帶量採購中選產品，在採購周期內完成協定採購量並符合規定比例；同時，應優先採購、配備和使用國家醫保談判藥品，定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。
經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協定約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。
第十八條 定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、診療項目和醫療服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十九條 定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格遵循診療規範，嚴格掌握出入院指征。按照協定執行醫保總額預算，執行按疾病診斷相關分組、按病種分值付費為主和按項目、按床日、按人頭付費等多元複合醫保支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者或降低醫療服務質量。
第二十條 定點醫療機構按有關規定執行集中採購政策，優先採購和使用集中採購中選的藥品和醫用耗材，及時足額結算採購貨款。醫保支付的藥品和醫用耗材，應當按規定在醫療保障行政部門規定的平台上採購，並真實記錄“進、銷、存”等情況。
第二十一條 定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策，公布收費標準。
第二十二條 定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。
定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為。
第二十三條 定點醫療機構應在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識。
第二十四條 定點醫療機構應按要求及時向統籌地區經辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息，具體報送所需材料見《江西省醫療保障經辦政務服務事項清單》，並對其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區經辦機構報送藥品、醫用耗材的採購價格和數量。
定點醫療機構應向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理及協定管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。
第二十五條 定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，並按規定提供相關材料。
第二十六條 定點醫療機構的醫師、護士，經統籌地區經辦機構同意後，可以成為醫保醫師、醫保護士。醫保醫師、醫保護士應嚴格執行醫保相關政策規定，履行服務協定內容，規範醫療服務行為。
第二十七條 定點醫療機構應當最佳化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務。提供醫療服務時應核對參保人有效身份憑證，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。
第二十八條 定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫療機構在重新安裝信息系統前須向經辦機構報備，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，並按規定及時、全面、準確地向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第四章 經辦管理服務
第二十九條 經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫療機構實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。
第三十條 經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協定簽訂、協定履行、協定變更和解除等經辦流程,為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務，各級醫保部門應在官方網站或微信公眾號設立醫保定點申請專欄，向社會公布申請條件、評估標準、所需材料、受理時間、受理地點、辦結時限。
第三十一條 各級經辦機構應做好對轄區內定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障諮詢、查詢服務。
第三十二條 經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。遵循“以收定支、收支平衡，略有結餘”的基本原則，合理確定醫療保障基金預算，嚴格執行醫保藥品、診療項目和醫療服務設施等目錄及其支付標準。具體支付程式由經辦機構確定。
第三十三條 經辦機構或相關醫保監管部門應當加強醫療保障基金使用管理，通過智慧型審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用，對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。經辦機構按協定約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報後30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十四條 定點醫療機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。
第三十五條 對於定點醫療機構結算周期內未超過總額預算的醫療費用，根據年終考核情況，合理費用部分，經辦機構應根據協定按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支，根據年終考核情況，在醫療保險基金收支平衡的前提下，給予適當補償。
第三十六條 經辦機構或其委託的第三方機構，每年度對定點醫療機構開展績效考核，建立激勵約束和動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協定續簽、次年總額指標、抽查頻次等掛鈎。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門按照國家規定製定績效考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十七條 經辦機構發現定點醫療機構存在違反協定約定情形的，可按協定約定採取以下處理方式：
（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停或不予撥付費用；
（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；
（四）要求定點醫療機構按照協定約定支付違約金；
（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；
（六）中止或解除醫保協定；
（七）涉嫌違反相關法律法規和規章的，提請醫療保障行政部門處理。
第三十八條 經辦機構違反醫保協定的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協定的，可視情節相應採取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第三十九條 經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核和清算等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。
第四十條 經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第四十一條 經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第四十二條 經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策諮詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。
第五章 定點醫療機構的動態管理
第四十三條 定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人、實際控制人、註冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批准之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。法定代表人、主要負責人、實際控制人、註冊地址、機構性質發生變更的，醫保經辦機構應按評估準入標準進行重新評估及現場核查，協定期內重新評估期間可暫不停止醫保服務；未申請變更或經重新評估及現場核查不合格的，不得納入醫療保障基金支付，中止其醫保服務。
定點醫療機構有下列情形之一的，可不需要按重新評估程式準入：
（一）公立醫療機構法定代表人、主要負責人因主管部門職務任命導致變動發生變更的；
（二）因政府拆遷且新註冊地址醫療機構在人員、營業面積、範圍、規模等與原醫療機構一致或更好的；
（三）因街道、門牌號等變更但其實際地址未發生變動的；
（四）在原註冊地址因經營面積發生增減而造成註冊地址變更的；
第四十四條 醫保協定續簽應由定點醫療機構於醫保協定期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協定續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協定履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協定；未達成一致的，醫保協定到期後自動終止。嚴禁違規撥付協定期滿後參保人員在該醫療機構發生的醫療費用的醫保支付部分。
對於績效考核結果好的定點醫療機構，可以採取固定醫保協定和年度醫保協定相結合的方式，固定醫保協定相對不變，年度醫保協定每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。
第四十五條 醫保協定中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協定約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協定有效期的，醫保協定可繼續履行；超過醫保協定有效期的，醫保協定終止。
定點醫療機構可提出中止醫保協定申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協定但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協定中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協定申請的，原則上醫保協定自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協定：
（一）經辦機構對定點醫療機構進行審核、稽核、績效考核時，發現對醫保基金安全和參保人權益可能造成重大風險的；
（二）經辦機構根據協定約定和績效考核結果決定應當中止協定的；
（三）未按規定向醫療保障行政部門或經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（四）被醫療保障行政部門和其他相關部門責令整改，處於整改期內的；
（五）醫療保障行政部門在行政執法中發現問題，需要中止協定的；
（六）法律法規和規章規定的其他應當中止的情形。
第四十六條 醫保協定解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協定解除，協定關係不再存續，協定解除後產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫保協定，並向社會公布解除醫保協定的醫療機構名單：
（一）醫保協定有效期內累計2次及以上被中止醫保協定或中止醫保協定期間未按要求整改或整改不到位的;
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐欺保行為的；
（四）為非定點醫療機構或處於中止醫保協定期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智慧型審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；
（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；
（七）定點醫療機構停業或歇業後未按規定向經辦機構報告的；
（八）醫療保障行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、註銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；
（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協定約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協定且經辦機構同意的;
（十三）根據醫保協定約定應當解除醫保協定的；
（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。
第四十七條 定點醫療機構存在以下情形之一的，經辦機構應提請同級醫療保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》及醫療保障行政部門相關規定進行相應處理：
（一）有《醫療保障基金使用監督管理條例》三十八條、三十九條、四十條中情形之一的；
（二）涉嫌或構成騙取醫療保障基金支出的；
（三）違反基本醫療保障法律法規規章規定的。
第四十八條 定點醫療機構請求中止、解除醫保協定或不再續簽醫保協定的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協定。
定點醫療機構所在地的設區市級及以上統籌地區經辦機構與定點醫療機構中止或解除醫保協定，該醫療機構在其他統籌區的醫保協定也同時中止或解除。
第四十九條 定點醫療機構的部分人員或科室（部門）有違反醫保協定或醫療保障法規政策的，可對該人員或科室（部門）中止或終止醫保結算。
第五十條 醫療機構與統籌地區經辦機構就醫保協定簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政複議或行政訴訟。
第六章 定點醫療機構的監督
第五十一條 醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協商談判、協定訂立、協定履行、協定解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智慧型監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協定履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。
第五十二條 醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道,及時發現問題並進行處理。
第五十三條 經辦機構發現違約行為，應當及時按照協定處理。經辦機構作出中止或終止相關責任人員、科室（部門）涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、與定點醫療機構中止或解除醫保協定等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門和上級醫保經辦機構，並暫停其統籌區的醫保刷卡結算業務。
醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協定處理，經辦機構應當及時按照醫保協定處理。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在問題的應當及時糾正，情節嚴重的給予相關人員紀律處分或行政處分。涉嫌違法犯罪的移交司法處理。
醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第七章 附 則
第五十四條 職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第五十五條 本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
定點醫療機構是指自願與統籌地區經辦機構簽訂醫保協定,為參保人員提供醫療服務的醫療機構。
醫保協定是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用於規範醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協定。
第五十六條 醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的醫保協定範本及經辦規程。醫保協定內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門調整醫保協定內容時，應徵求相關定點醫療機構意見。
第五十七條 本辦法中，有國家的新政策、新規定出台的，以國家的新政策、新規定為準。
第五十八條 本辦法由江西省醫療保障局負責解釋，自2023年10月1日起施行。
