《江西省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》由江西省醫療保障局於2023年8月29日印發。
辦法內容
第一章 總 則
第一條 為加強和規範零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中華人民共和國藥品管理法》《醫療保障基金使用監督管理條例》及《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規規章，結合我省實際，經研究，制定本辦法。
第二條 零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、總量控制、布局合理、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。
第三條 醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，規範、簡化、最佳化零售藥店定點申請、專業評估、協商談判程式，在定點申請、專業評估、協商談判、協定訂立、協定履行、協定解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，並與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協定（以下簡稱“醫保協定”），提供經辦服務，開展醫保協定管理、考核、稽核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律法規規章及有關政策，按照規定向參保人員提供藥品服務。
第四條 醫療保障行政部門和經辦機構要加強統籌協調，落實行政監管和協定管理職責，做好行政處罰、行政處理與協定處理的銜接，結合醫保大數據分析、監測、預警，不斷提升醫療保障精細化管理水平。
第二章 定點零售藥店的確定
第五條 統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、統籌區內的零售藥店資源配置、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。
第六條 取得藥品經營許可證，並同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：
（一）在註冊地址正式經營至少3個月；
（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且註冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動契約且在契約期內；
（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，並簽訂1年以上勞動契約且在契約期內；
（四）按藥品經營質量管理規範要求，開展藥品分類分區管理，並對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
（五）具有符合醫保協定管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
（六）具備符合醫保協定管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎資料庫，按規定使用國家統一醫保編碼，有完整的財務賬目。有藥品“進、銷、存”計算機管理系統，同時建有藥品“進、銷、存”台賬，台賬與系統信息同步；
（七）符合法律法規規章和醫療保障行政部門規定的其他條件。
第七條 零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點零售藥店申請表；
（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證複印件；
（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動契約複印件；
（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動契約複印件；
（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（六）與醫保有關的信息系統相關材料；
（七）納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（八）服務場所房產證或租賃契約複印件；
（九）藥品和收費標準清單及年度(運營不足一年的提供申報前所有月份)藥品銷售收入情況表；
（十）申請材料真實性聲明函；
（十一）醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
第八條 零售藥店提出定點申請，經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。
第九條 統籌地區經辦機構應當向社會公布定點零售藥店申請流程，主要包括申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限、辦理流程等基本內容。
第十條 統籌地區經辦機構或受委託的第三方機構應按照要求從專家庫中抽取評估小組成員，評估小組由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員組成，應堅持依法依規、節約政府公共資源、集中高效的原則，以書面、現場等形式開展評估。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證；
（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動契約；
（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動契約；
（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；
（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；
（六）核查醫保藥品標識。
評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對於評估合格的零售藥店，應當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經核查不影響評估結果的，納入擬簽訂醫保協定零售藥店名單。對於評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月後可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
第十一條 統籌地區經辦機構與評估合格擬簽訂協定的零售藥店就雙方的權利、義務和責任協商談判，達成一致的，雙方自願簽訂醫保協定。原則上由設區市級及以上統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協定並向同級醫療保障行政部門備案。簽訂醫保協定的雙方應當嚴格執行醫保協定約定。醫保協定期限一般為1年。
第十二條 經辦機構應向社會公布簽訂醫保協定的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十三條 零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責任的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（三）因違法違規被解除醫保協定未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（四）因嚴重違反醫保協定約定而被解除醫保協定未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協定，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章 定點零售藥店運行管理
第十四條 定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務後獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫療保障政策提出意見建議等權利。
第十五條 定點零售藥店應當為參保人員提供藥品諮詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。符合規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診特殊慢性病、特殊病購藥、職工門診統籌服務定點零售藥店,相關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定，並報省醫療保障行政部門同意後實施。
經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協定約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。
第十六條 定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策和醫保目錄。嚴格執行統籌地區醫保服務協定確定的總額預算指標。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平台上採購藥品，並真實記錄“進、銷、存”情況。
第十七條 定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策，配合價格成本調查。
第十八條 定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字後調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。
第十九條 定點零售藥店應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓，並組織開展醫療保障相關政策的培訓學習，應當定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為。
第二十條 定點零售藥店應當在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。
第二十一條 定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用等信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，並對其真實性負責。
第二十二條 定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，並按規定提供相關材料。
第二十三條 定點零售藥店提供藥品服務時應當核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符，特殊情況下為參保人代購藥品的應當出示本人和被代購人身份證（門診共濟親情賬戶除外）；憑外配處方購藥的，應當核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。定點零售藥店應當為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上籤字確認。
第二十四條 定點零售藥店應將參保人員外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查。
第二十五條 定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統前須向經辦機構報備，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，並按規定及時、全面、準確地向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第二十六條 納入“雙通道”管理的定點零售藥店，應按照相關要求，落實管理措施，按功能定位和患者合理用藥需求等及時配備國家醫保談判藥品，並對所售藥品實現電子追溯。對納入“雙通道”管理的藥品，在定點醫療機構和定點零售藥店施行統一的支付政策。
第四章 經辦管理服務
第二十七條 經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。
第二十八條 經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協定簽訂、協定履行、協定變更和解除等經辦流程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務，各級醫保部門應在官方網站或微信公眾號設立醫保定點申請專欄，向社會公布申請條件、評估標準、所需材料、受理時間、受理地點、辦結時限。
第二十九條 各級經辦機構應做好對轄區內定點零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障諮詢、查詢服務。
第三十條 經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第三十一條 醫保監管部門應當加強醫療保障基金使用管理，通過智慧型審核、實時監控、現場檢查等方式及時對經辦機構和定點零售藥店的醫保基金使用情況進行監督檢查。經辦機構對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協定約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報後30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十二條 定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。
第三十三條 經辦機構或其委託的第三方機構，每年度對定點零售藥店開展績效考核，建立激勵約束和動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、次年總額指標、協定續簽、抽查頻次等掛鈎。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門按照國家規定製定績效考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十四條 經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協定約定情形的，可按醫保協定約定相應採取以下處理方式：
（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；
（三）要求定點零售藥店按照醫保協定約定支付違約金；
（四）中止或解除醫保協定；
（五）涉嫌違反相關法律法規和規章的，提請醫療保障行政部門處理。
第三十五條 經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核和清算等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。
第三十六條 經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和有關接口。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十七條 經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十八條 經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。
參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。
第三十九條 經辦機構違反醫保協定的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協定約定的，可視情節相應採取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第五章 定點零售藥店的動態管理
第四十條 定點零售藥店的名稱、法定代表人、主要負責人、實際控制人、經營範圍和規模等重要信息發生變更的，應自有關部門批准之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。定點零售藥店法定代表人或者註冊地址發生變更的，應重新進行評估準入，協定期內重新評估期間可暫不停止醫保服務。未申請變更或經評估不合格的，不得納入醫療保障基金支付，中止其醫保服務。
定點零售藥店有下列情形之一的，不受理其變更申請：
（一）因違規違約處於中止協定處理期間的；
（二）涉嫌違規違約處於調查處理期間的；
（三）法律法規和政策規定不予變更的。
定點零售藥店有下列情形之一的，可不需要按重新評估程式準入：
（一）國有零售藥店或連鎖藥店集團內零售藥店法定代表人因主管部門職務任命導致變動發生變更的；
（二）因政府拆遷且新註冊地址藥店在人員、營業面積、範圍、規模等與原藥店一致或更好的；
（三）因街道、門牌號等變更但其實際地址未發生變動的；
（四）在原註冊地址因經營面積發生增減而造成註冊地址變更的。
經辦機構應對定點零售藥店的變更內容進行資料審核確認，辦理信息變更備案。必要時可先暫停醫療保障服務並組織現場核查。統籌地區醫療保障行政部門可在本辦法基礎上制定具體變更實施細則。
第四十一條 醫保協定續簽應由定點零售藥店於協定期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協定續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協定履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協定；未達成一致的，醫保協定解除。
對於績效考核達標的定點零售藥店，經辦機構可以根據具體情況調整、簡化醫保協定簽約手續。
第四十二條 醫保協定中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協定約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協定有效期的，醫保協定可繼續履行；超過醫保協定有效期的，醫保協定終止。
定點零售藥店可提出中止醫保協定申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協定但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協定中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協定申請的，原則上醫保協定自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協定：
（一）經辦機構對定點零售藥店進行日常檢查、審核、稽核和績效考核時，發現對醫療保障基金安全和參保人權益可能造成重大風險的；
（二）經辦機構根據醫保協定約定和績效考核結果決定應當中止醫保協定的；
（三）未按規定向醫療保障行政部門或經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（四）被醫療保障行政部門和其他相關部門責令整改，處於整改期內的；
（五）醫療保障行政部門在行政執法中發現問題，需要中止協定的；
（六）根據醫保協定約定應當中止醫保協定的；
（七）法律法規和規章規定的其他應當中止的情形。
第四十三條 醫保協定解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協定解除，協定關係不再存續，醫保協定解除後產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫保協定，並向社會公布解除醫保協定的零售藥店名單：
（一）醫保協定有效期內累計2次及以上被中止醫保協定或中止醫保協定期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發生重大藥品質量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（四）以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；
（五）通過設定虛假醫藥管理軟體、私自修改醫療保障結算系統數據、不按規定與醫療保障結算系統直接對接等舞弊方式，篡改醫療保障結算信息的；
（六）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；
（七）為非定點零售藥店、中止醫保協定期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；
（八）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
（九）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智慧型審核、績效考核等，情節惡劣的；
（十）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；
（十一）醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（十二）被吊銷、註銷藥品經營許可證或營業執照的；
（十三）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十四）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協定約定，或有違法失信行為的；
（十五）因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協定的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協定；
（十六）定點零售藥店主動提出解除醫保協定且經經辦機構同意的；
（十七）根據醫保協定約定應當解除協定的；
（十八）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。
第四十四條 定點零售藥店存在以下情形之一的，醫療保障經辦機構應提請同級醫療保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》及醫療保障行政部門相關規定進行相應處理：
（一）有《醫療保障基金使用監督管理條例》三十八條、三十九條、四十條中情形之一的；
（二）涉嫌或構成騙取醫療保障基金支出的；
（三）違反基本醫療保障法律法規規章規定的。
第四十五條 定點零售藥店主動提出中止醫保協定、解除醫保協定或不再續簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。設區市級及以上統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協定，該零售藥店在其他統籌區的醫保協定也同時中止或解除。
第四十六條 定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協定簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可提起行政複議或行政訴訟。
第六章 定點零售藥店的監督
第四十七條 醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協商談判、協定訂立、協定履行、協定解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、定點零售藥店稽核情況、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智慧型監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協定履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。
第四十八條 醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道,及時發現問題並進行處理。
第四十九條 醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協定處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。
第五十條 經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協定處理。
經辦機構作出中止或解除醫保協定處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。
醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協定處理，經辦機構應當及時按照協定處理。
醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第七章 附 則
第五十一條 職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第五十二條 本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。
定點零售藥店是指自願與統籌地區經辦機構簽訂醫保協定，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。
醫保協定是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用於規範雙方權利、義務及責任等內容的協定。
第五十三條 醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上,可根據實際情況分別細化制定本地區的協定範本及經辦規程。協定內容應根據法律、法規、規章，和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門予以調整醫保協定內容時，應徵求相關定點零售藥店意見。
第五十四條 本辦法中，有國家的新政策、新規定出台的，以國家的新政策、新規定為準。
第五十五條 本辦法由江西省醫療保障局負責解釋，自2023年10月1日起施行。
