《德宏州城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經德宏州人民政府同意，德宏州人民政府辦公室於2022年11月30日印發，本辦法自2022年12月31日起施行。
基本介紹
- 中文名：德宏州城鄉居民基本醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2022年11月30日
- 實施時間：2022年12月31日
- 發布單位：德宏州人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條為保障全州城鄉居民基本醫療需求，建立健全統一的城鄉居民基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規和政策規定，結合德宏州實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用於除職工基本醫療保險應參保人以外的其他所有城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、大中專院校就讀的在校學生和國家、省、州規定的其他人員。參加城鄉居民基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人）不受戶籍限制。
第三條城鄉居民基本醫療保險實行州級統籌、分級管理，堅持政府補助與個人籌資相結合、保障水平與經濟社會發展相適應的原則。
第四條各級人民政府應當加強醫療保障服務能力建設，構建統一的醫療保障經辦管理體系，推進服務下沉，實現州、縣、鄉、村四級醫療保障服務全覆蓋。
第五條州級醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險政策的制定，州、縣級醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險的組織實施和監督管理等工作。
第六條州、縣醫保經辦機構負責醫療保險經辦服務工作，各鄉鎮（街道）、村（社區）按照各自工作職責組織落實好轄區醫保政策宣傳、參保登記、代繳代辦、管理等工作。
第二章 參保管理
第七條符合參保條件的城鄉居民，憑有效身份證件到醫保經辦機構、鄉鎮社保服務中心或在國家醫保服務平台、雲南省政府救助平台、一部手機辦事通等APP辦理參保手續，不得重複參保。
第八條城鄉居民基本醫療保險實行按年度參保繳費和享受醫療保險待遇，每年的9—12月為下一年度集中參保繳費期。在集中參保繳費期辦理參保繳費的，自次年的1月1日起享受醫療保險待遇。
第九條新生兒出生90天內已辦理參保登記，且父母雙方都已在雲南省參加城鄉居民基本醫療保險或職工基本醫療保險的，新生兒出生當年免繳保費，自出生之日起，當年所發生的醫療費用均可納入醫保支付。新生兒出生90天內未辦理參保登記或新生兒父母有一方未在雲南省參加城鄉居民基本醫療保險或職工基本醫療保險的，新生兒出生當年需按照當年個人繳費標準繳納保費，但不受城鄉居民基本醫療保險集中參保繳費期限制。參保繳費的新生兒，自出生之日起，當年所發生的醫療費用均可納入醫保支付。
第十條每年集中繳費期結束後的退役軍人和刑滿釋放人員可按照當年個人繳費標準參保繳費，不受集中參保繳費期限制。
第三章 基金籌集和管理
第十一條城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，籌資標準按照國家、省有關標準執行。
參保人每年應當按照個人繳費標準一次性繳納醫療保險費。
城鄉居民基本醫療保險補助納入同級財政年度預算予以保障。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
第十二條具有德宏州戶籍並符合資助參保條件的城鄉居民，按照規定給予全額或定額資助，並於參保當年3月30日前將資助資金足額劃入城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）財政專戶。
第十三條醫保基金執行社會保險基金預決算管理制度、基金財務制度和會計制度，實行財政專戶存儲，收支兩條線管理，專款專用，不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。
第十四條醫保基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，確保基金安全。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金運行風險，合理控制基金當年結餘率和累計結餘率，提高基金使用效率。
第十五條醫保經辦機構應當建立健全內部管理制度，強化基金內部審計和外部監督，定期向社會公布醫保基金收支和醫療保險待遇享受情況，加強民主監督、社會監督和輿論監督。
第四章 醫療待遇
第十六條城鄉居民基本醫療保險待遇包括住院待遇（含住院分娩）、門診待遇和其他醫療保險待遇。一個自然年度內，醫保基金住院待遇最高支付限額為15萬元。
第十七條醫保基金的支付範圍和標準，按照國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準執行。其中，特殊檢查、乙類檢查、血液製品、200元以上的國產和集采耗材（含進口）先行自付10%後按比例支付。200元以上的進口耗材（非集采）不納入醫保支付範圍。
第十八條參保人在定點醫療機構發生的符合醫保基金支付範圍的住院醫療費用，按以下標準支付：
（一）一級醫療機構：起付標準200元，支付比例90%。
（二）二級醫療機構：起付標準400元，支付比例75%。
（三）三級醫療機構：起付標準800元，支付比例60%。
（四）省級及省外三級醫療機構：起付標準1200元，支付比例60%。
一個自然年度內多次住院的，每次住院均按起付標準執行，不累計計算。
第十九條參保人住院分娩發生的醫療費用，按照以下方式支付：
（一）統籌區內縣、鄉兩級定點醫療機構實行單病種包乾支付。順產支付標準為縣、鄉兩級醫療機構1800元；剖宮產支付標準為縣級醫療機構2700元，鄉級醫療機構2100元。住院分娩單病種包乾支付施行定點醫療機構“結餘留用、超支不補”，個人不承擔費用。
（二）州級及以上定點醫療機構實行單病種限額支付。順產支付標準為2400元；剖宮產支付標準為3400元。住院分娩醫療費用達不到限額標準的，醫保基金按實際費用支付；超出限額標準的，醫保基金按限額支付，超出限額部分由個人負擔。
（三）因難產、危急孕產婦搶救、妊娠併發症、妊娠合併症或孕產婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，導致診療所需費用超出單病種包乾支付範圍，或在統籌區外縣、鄉級定點醫療機構住院分娩的，不再實行單病種包乾支付，按普通住院醫保待遇標準進行結算。
（四）參保人在非定點醫療機構住院分娩的，醫保基金不予支付。
第二十條參保人門診醫療待遇按以下規定執行：
（一）一般診療費。參保人在基層醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站、村衛生室）就診發生的一般診療費，納入醫療保險支付範圍。
（二）普通門診：政策範圍內費用，縣域內二級以下定點醫療機構支付比例50%，縣域內二級及以上定點醫療機構支付比例25%，每月累計支付限額80元，一個自然年度醫保基金最高支付限額400元。落實高血壓、糖尿病門診用藥保障，政策範圍內用藥費用支付比例50%。
（三）門診慢性病、特殊病、門診談判藥、日間手術、重特大疾病以及門診急診搶救待遇，由州級醫療保障部門按照國家、省、州有關規定執行。德宏州的地方病、特殊病待遇依程式報省醫保局備案同意後執行。
第二十一條城鄉居民基本醫療保險住院醫療待遇與分級診療掛鈎。在同一疾病治療周期內，下級醫療機構規範上轉上級醫療機構時，只需補計上下級醫療機構起付標準差額；上級醫療機構規範下轉下級醫療機構時，不再另計起付標準。
第二十二條參保人不符合轉診轉院規範住院的基本醫療保險支付比例降低5個百分點，即二級醫療機構支付70%，三級醫療機構（含省級及省外三級醫療機構）支付55%。
第二十三條除國家、省規定以外，以下情形醫保基金不予支付：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三方負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）因違法犯罪、吸毒、打架鬥毆造成的醫療費用；
（七）國家規定的醫保基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程式，可做臨時調整。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由醫保基金先行支付。醫保基金先行支付後，有權向第三人追償。
第五章 費用結算
第二十四條參保人可憑中華人民共和國社會保障卡和身份證到定點醫藥機構進行就醫結算，也可使用微信、支付寶、一部手機辦事通、國家醫保服務平台等APP開通醫保電子憑證進行結算。
第二十五條參保人在統籌區內定點醫藥機構和統籌區外開通異地結算的定點醫藥機構發生的醫療費用實行“一站式”即時結算。個人承擔部分由個人與醫藥機構即時結算；醫保基金支付部分由醫保經辦機構按月與定點醫藥機構結算。
第二十六條參保人在尚未實現聯網結算的定點醫藥機構發生的醫療費用或特殊原因不能即時結算的，由患者個人先行墊付，待醫療終結後，持中華人民共和國社會保障卡和有效單據（醫療費發票、病情證明、費用清單）到參保地醫保經辦機構報銷，報銷截止時間原則上為次年3月31日。不在規定時限內報銷的醫療費用（特殊情況除外）由個人承擔。
第二十七條醫保經辦機構與定點醫藥機構按月結算醫療費用。定點醫藥機構應於每月10日前將上月發生的醫療費用向醫保經辦機構申報，醫保經辦機構審核通過後將醫療費用劃撥定點醫藥機構。
第二十八條醫保適時推行以總額預付、縣域內醫共體按人頭打包付費、疾病診斷有關分組（DRG）付費、病種付費、床日付費、日間手術、項目付費等複合醫保支付方式。
第六章 經辦和定點醫藥機構管理
第二十九條各級醫療保障部門執行全州統一的城鄉居民基本醫療保險管理制度、經辦流程、工作標準和業務規範，推進經辦標準化建設，提升服務質量和服務水平。
第三十條州級醫療保障部門建立健全定點醫藥機構考核評價機制和準入、退出機制，強化協定醫藥機構的管理。
各級醫保經辦機構負責轄區內定點醫藥機構監督管理工作。按年度與轄區內定點醫藥機構簽訂服務協定，明確雙方責任、權利和義務。
第三十一條醫保基金按《醫療保險基金使用監督管理條例》有關規定進行監督管理。定點醫藥機構按國家醫療保障局《醫療機構醫保定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫保定點管理暫行辦法》進行管理。
第七章 組織保障
第三十二條州人民政府負責城鄉居民基本醫療保險工作的領導，將城鄉居民基本醫療保險參保和徵收工作納入州人民政府對縣市人民政府年度綜合目標任務考核範圍。
第三十三條醫療保障部門會同有關部門做好城鄉居民基本醫療保險工作，切實維護廣大參保人的合法權益。
（一）稅務部門負責城鄉居民基本醫療保險費徵收管理工作，並協助醫療保障部門開展醫療保險擴面工作。
（二）財政部門負責落實城鄉居民基本醫療保險財政補助資金，做好醫保基金財政專戶管理、預算安排和撥付等工作。
（三）民政部門負責城鄉特困對象、低保對象、孤兒、低收入家庭60周歲以上的貧困老年人和未成年人認定工作。
（四）鄉村振興部門負責脫貧人口與監測對象認定工作。
（五）衛生健康部門負責深化醫療衛生體制改革，大力發展社區衛生服務體系，推進分級診療制度實施，強化醫療服務管理，促進醫療機構提供質優、價廉、方便、規範的藥品和診療技術服務，負責計畫生育救助對象認定及醫療行為監督管理工作。
（六）市場監管部門按職能職責做好醫藥機構的監督管理工作。
（七）殘聯負責殘疾人殘疾等級的審核認定工作。
（八）退役軍人事務部門負責重點優撫對象認定工作。
（九）審計部門依法對醫保基金的籌集、使用和運行管理情況進行審計監督。
（十）工會、教育體育、民族宗教、公安、發展改革等部門按照各自工作職責，做好城鄉居民基本醫療保險的有關工作。
第三十四條州、縣財政部門根據城鄉居民基本醫療保險業務工作的需要給予必要的經費保障。
第八章 附 則
第三十五條發生暴發性、流行性傳染病和自然災害等因素造成的大範圍急、危、重病人救治醫療費，由州人民政府綜合協調解決。
第三十六條城鄉居民基本醫療保險的籌資標準、待遇按照國家、省的有關規定，由醫療保障部門、財政部門結合經濟社會發展和基金運行情況適時調整。
第三十七條本辦法自2022年12月31日起施行，本辦法施行後，國家和省有新規定的，按新規定執行。《德宏州城鄉居民基本醫療保險試行辦法》（德政辦發〔2016〕167號）同時廢止。
第三十八條本辦法由州醫保局負責解釋。
政策解讀
2022年11月30日，德宏州人民政府辦公室印發了《德宏州城鄉居民醫療保險管理實施辦法》（德政辦規〔2022〕1號）。現對有關內容解讀如下：
一、《實施辦法》出台背景
政府機構改革，對政府組成部門的相關職能職責進行了整合，國家、省醫療保障局對醫保政策進行了調整，《德宏州城鄉居民基本醫療保險試行辦法》（德政辦發〔2016〕167號）相關內容已不適應當前醫療保障事業的發展，亟需修改完善，以滿足新時代新形勢醫保工作需要。
二、《實施辦法》制定依據
《德宏州城鄉居民醫療保險管理實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）制定主要依據黨中央、國務院決策部署和省委、省政府有關要求，依據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》《雲南省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》《雲南省醫療保障局 雲南省財政廳關於印發雲南省醫療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》和《中共德宏州委 德宏州人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》，整合吸納了《德宏州城鄉居民基本醫療保險試行辦法》等有關規定。
三、起草原則
（一）適應當前德宏州經濟發展水平。
（二）最佳化政策設計。
（三）發揮政策引領功能。
（四）建立公平普惠的醫保待遇。
（五）推進全州與全省醫保政策統一協同。
四、《實施辦法》主要框架及內容
《德宏州城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）共38條，主要包括總則、參保、基金籌集、待遇、費用結算、經辦和定點醫藥機構管理、組織保障、附則八個方面。
第一章總則。主要對《實施辦法》制定依據、城鄉居民基本醫療保險實行州級統籌、參保範圍、各級醫保部門的職能職責進行了明確。
第二章參保管理。對城鄉居民參保方式、參保繳費時間、特殊人群參保登記和享受待遇期進行了明確。
第三章基金籌集和管理。主要對城鄉居民醫保籌資方式、籌資標準、資助參保、醫保基金納入財政專戶統一管理、基金監督等內容進行了明確。
第四章醫療保險待遇。主要對城鄉居民醫保的支付範圍、最高支付限額、州內外住院的起付標準和支付比例、生育待遇、門診待遇、逐級轉診、醫療保險基金不予支付範圍等內容進行了明確。
第五章醫療服務及費用結算。明確參保人“一站式”結算和零星報銷的方式、時間，醫保經辦機構與定點醫藥機構結算的方式和時間。醫保基金付費制度等內容進行了明確。
第六章經辦和定點醫藥機構管理。統一全州醫保服務經辦流程，明確醫保經辦機構對定點醫藥機構的管理職責，強調醫療保險基金、定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理辦法。
第七章組織保障。主要對做好城鄉居民基本醫療保險工作的部門職能職責進行了明確。
第八章附則。規定本《實施辦法》自2022年12月31日起施行。
五、調整內容
（一）總則方面
增加了鄉、村兩級的工作職責。
（二）參保和繳費方面
增加新生兒、退役軍人、刑滿釋放人員等特殊群體的參保內容，明確上述相關人員自出生、退役、刑滿釋放後可參加城鄉居民醫療保險，不受集中征繳期限制，方便其接續參保。
（三）醫保待遇方面
1.住院醫療待遇。二級及三級醫療機構報銷比例下調5%，省級及省外三級醫療機構上調5%，合理調整公平普惠的醫保待遇。
2.普通門診。擴大了普通門診費用使用範圍，由基層醫療機構擴大為縣域內二級及以上醫療機構均能使用。政策範圍內費用，門診統籌支付比例縣域內二級以下定點醫療機構50%，縣域內二級及以上定點醫療機構25%，每月累計支付限額80元，在一個自然年度內統籌基金最高支付限額為400元。
3.逐級轉診管理。規範雙向轉診，下級規範上轉上級醫療機構時，只需補計上下級起付標準差額；上級規範下轉下級醫療機構時，不再另計起付標準。參保人不符合轉診轉院規範住院的醫保基金支付比例降低5個百分點，即二級醫療機構支付70%，三級醫療機構（含省級及省外三級醫療機構）支付55%。
（四）費用結算方面
參保人就醫結算增加了“移動支付”方式。
（五）經辦和定點醫藥機構管理方面
強調醫療保險基金、定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理嚴格按照《醫療保險基金使用監督管理條例》《醫療機構醫保定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫保定點管理暫行辦法》執行。
（六）組織保障方面。明確了稅務、財政、人社、衛健、公安、審計、民政、退役軍人、鄉村振興、殘聯、市場監管等部門的職能職責。
《德宏州城鄉居民基本醫療保險實施辦法》的出台將進一步健全城鄉居民醫保制度，增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率。
