《雲浮市基本醫療保險管理辦法》已經雲浮市人民政府同意，雲浮市人民政府辦公室於2024年1月15日印發，本辦法從2024年2月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：雲浮市基本醫療保險管理辦法
- 頒布時間：2024年1月15日
- 實施時間：2024年2月1日
- 發布單位：雲浮市人民政府辦公室
全文,
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第一章 總則
第一條 為進一步完善雲浮市基本醫療保險制度，提高基本醫療保險基金使用效率，促進城鄉基本醫療保障均等化，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《中共廣東省委辦公廳廣東省人民政府辦公廳關於印發〈廣東省深化醫療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發〔2020〕41號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）和國家、省的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內的基本醫療保險和補充醫療保險工作。本市基本醫療保險包括職工基本醫療保險（以下簡稱：職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱：居民醫保），參加基本醫療保險的人員為參保人。生育保險和職工醫保合併實施。
第三條 基本醫療保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續發展的基本原則，醫保基金管理遵循以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，並與本市經濟社會發展水平相適應。
第四條 市、縣級人民政府應堅持以人民健康為中心，將基本醫療保險事業納入本地區國民經濟和社會發展規劃，構建多層次的醫療保障體系，統籌做好當地基本醫療保險工作，建立健全醫保基金監督管理制度。多渠道籌集醫保基金，並遵循合法、安全、公開、便民的使用原則，促進醫療保障事業可持續發展。
鎮人民政府（街道辦事處）具體負責轄區內居民醫保宣傳發動、擴面征繳，配合相關部門做好本轄區醫療救助對象認定工作，設定醫療保障業務辦理視窗，負責辦理居民醫保參保登記或變更手續、業務諮詢、代收代繳個人應繳納的醫療保險費、受理醫療保險待遇申報等業務。
第五條 基本醫療保險實行市級統籌，分別設職工醫保基金和居民醫保基金，全市統一政策，統一籌資標準，統一待遇核發標準，統一基金核算，統一基金管理，由市統一編制基金預算並組織實施，實現基金統收統支。當期統籌基金存在收不抵支時，由統籌基金累計結餘解決。累計結餘基金不足以解決時，由市、縣兩級財政共同解決，其中市級財政承擔1/6，縣級財政承擔5/6，按各地參保人數比例計算。
第六條 市醫療保障部門是全市基本醫療保險主管部門，負責基本醫療保險的政策制定、組織實施、監督管理，規範醫保基金使用。縣級醫療保障部門負責轄區內基本醫療保險的組織實施和基金監管等工作。
財政部門負責基金財政專戶的監督管理，會同市醫療保障部門督促各地落實財政補助資金；按照社會保險基金財務、會計等有關制度規定，加強基金收支監督管理；落實經費，保障基本醫療保險工作的開展。
衛生健康部門負責提供嚴重精神病障礙患者名單，加強對醫療機構的監督管理，規範醫療服務行為，督促醫療機構為參保人提供符合國家規定的基本醫療衛生服務。
稅務部門負責基本醫療保險費的徵收工作。
人力資源和社會保障部門負責為領取失業保險金人員（以下簡稱失業人員）、因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工（以下簡稱工傷職工）繳納職工醫保費，做好養老保險、失業保險、工傷保險、個人社會保障卡等醫保相關信息的共享工作。
教育部門負責協助做好在校學生參加居民醫保工作，組織各類學校做好在校學生參加居民醫保的宣傳發動工作，積極配合醫保征繳部門做好在校學生的參保工作，按規定將學生在校參保個人應繳納的居民醫保費納入學校代收費項目並及時繳交，不得挪作他用。
民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、最低生活保障邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣家庭成員）、支出型困難家庭成員等對象的認定和信息共享工作以及提供市、縣（市、區）人民政府規定的其他特殊救助對象人員名單。
殘疾人聯合會負責做好重度殘疾人（一、二級）人員的認定和信息共享工作。
鄉村振興部門負責做好納入監測範圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧致貧人口）的認定和信息共享工作。
發改、公安、審計、政務數據、市場監督管理、退役軍人事務、國家金融監督管理總局雲浮監管分局等部門各司其職，共同做好基本醫療保險工作。
第七條 醫保經辦機構負責基本醫療保險各項經辦管理工作，建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，負責基本醫療保險的基金結算、數據統計分析、醫保協定管理、經辦業務諮詢、權益記錄等各項經辦業務；負責居民醫保參保登記、繳費核定等工作；負責對定點醫藥機構監督管理和考核等業務。
第二章 參保對象和籌資繳費
第八條 職工醫保參保對象。
（一）本市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所、有僱工的個體工商戶等用人單位（統稱用人單位）的職工（含港、澳、台和外國籍職工）。
（二）無僱工的個體工商戶；未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員；依託電子商務、網路約車、網路送餐、快遞物流等新業態平台實現就業，且未與新業態平台企業建立勞動關係的新型就業形態從業人員；國家和我省規定的其他靈活就業人員。
（三）失業人員。
（四）工傷職工（包括保留勞動關係和辦理傷殘退休手續的人員）。
第九條 職工醫保費實行按月繳納。
（一）職工參加職工醫保由用人單位和職工個人共同繳費。
（二）靈活就業人員參加職工醫保由個人全額繳納參保費用。
（三）失業人員領取失業保險金期間在失業保險金領取地參加職工醫保的，應當繳納的職工醫保費（含用人單位和職工個人繳費兩部分）從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。失業人員領取失業保險金期滿，重新就業前，可以靈活就業人員身份繼續參加職工醫保，也可以參加城鄉居民基本醫療保險，並按規定享受相應的醫療保險待遇。
（四）工傷職工在傷殘津貼領取地參加職工醫保。工傷職工與用人單位保留勞動關係，退出工作崗位的，由用人單位和職工個人共同繳費。本人要求退出工作崗位、終止勞動關係的辦理傷殘退休手續的職工應當按照規定參加職工醫保，按照規定應當由用人單位繳納的基本醫療保險費，由工傷保險基金承擔。
第十條 職工醫保繳費標準按繳費基數乘以繳費費率計算月繳費金額，具體標準如下：
（一）繳費基數。
用人單位繳費基數為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數為本人工資收入。生育保險繳費基數與職工醫保繳費基數一致。
靈活就業人員以個人申報的工資收入為繳費基數。
失業人員以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以本市城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算，以下簡稱職工月平均工資）為繳費基數。
保留勞動關係的工傷職工以傷殘津貼為繳費基數。辦理傷殘退休手續的工傷職工以本市上上年度職工月平均工資為繳費基數。
我市以上上年度職工月平均工資核定個人繳費基數上下限，上限為職工月平均工資的300%，下限為職工月平均工資的60%。職工本人工資收入如果低於繳費基數下限的，按繳費基數下限計繳；高於繳費基數下限但低於繳費基數上限的，按實際工資為繳費基數計繳；高於繳費基數上限的，按繳費基數上限計繳。
市醫療保障部門根據市統計部門公布的本市上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為依據，在當年度內公布下年度本市職工醫保繳費基數上下限額度。
（二）繳費費率。
用人單位繳費費率為6%、生育保險費率為1%（兩項保險合併征繳），個人繳費費率為2%。
靈活就業人員繳費費率為8%（含計發個人賬戶2%）。
失業人員繳費費率為9%（含生育保險1%，計發個人賬戶2%）。
保留勞動關係的工傷職工繳費費率為9%（用人單位繳費費率為7%〈含生育保險1%〉，個人繳費費率為2%）；辦理傷殘退休手續的工傷職工繳費費率為6%。
第十一條 職工醫保參保人達到法定退休年齡，符合下列條件的，退休後不再繳費，按照規定享受退休人員醫療保障待遇：
（一）2012年12月31日前（含）退休的，退休後在本市實際繳費累計滿10年。
（二）2013年1月1日後（含）退休的，須同時符合下列條件：
1．參加職工醫保的累計繳費年限（含按規定認定的視同繳費年限），包括全國各地參加職工醫保並已按規定轉移到本市的實際繳費年限。
2022年12月31日前（含）退休的，男滿22年、女滿22年；
2023年退休的，男滿23年、女滿22年4個月；
2024年退休的，男滿24年、女滿22年8個月；
2025年退休的，男滿25年、女滿23年；
2026年退休的，男滿26年、女滿23年4個月；
2027年退休的，男滿27年、女滿23年8個月；
2028年退休的，男滿28年、女滿24年；
2029年退休的，男滿29年、女滿24年6個月；
2030年及以後退休的，男滿30年、女滿25年。
2．參加本市職工醫保實際繳費年限累計滿10年。
第十二條 職工醫保參保人達到法定退休年齡時繳費年限未達到本辦法第十一條規定的，可選擇按月或一次性繳費至規定年限。按月繳費以本市上上年度職工月平均工資為繳費基數，一次性繳費以繳費時本市上上年度職工月平均工資為繳費基數，繳費費率均按用人單位繳費費率6%。參保人可用其職工醫保個人賬戶資金繳費，同時允許原用人單位自願為退休職工承擔全部或部分費用。
第十三條 外地轉入本市的職工醫保參保人，其在外地的繳費年限可計算為累計年限。具體繳費年限以轉出地醫保經辦機構出具的繳費年限憑證為準。
第十四條 用人單位因解散、破產、撤銷或其他原因終止的，要按法定的清償順序和規定，清償其欠繳的職工醫療保險費、利息和滯納金。用人單位分立、合併、轉讓的，承繼單位應當承擔原用人單位的醫療保險責任。
第十五條 用人單位應當按規定如實向稅務機關申報參保人數和繳費工資，按時足額繳納基本醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
用人單位應當將繳納職工基本醫療保險費的情況逐月向職工公布，接受職工監督。用人單位未按規定參加職工醫保、未按期足額繳納職工基本醫療保險費（含未在規定期限內補繳欠費和滯納金）的，應當承擔其職工的醫療保險待遇。
第十六條 國家機關、事業單位應繳納的職工基本醫療保險費，由同級財政部門按規定在預算中足額安排，直接劃入參保單位賬戶，由參保單位到稅務機關辦理繳費。
其他用人單位繳納的職工基本醫療保險費，按財稅法律法規規定的渠道列支。職工個人繳納的醫療保險費在徵收個人所得稅前由用人單位從其工資中代扣代繳。
第十七條 居民醫保參保對象。
（一）本市戶籍城鄉居民（含新生兒，不含職工醫保參保人）。
（二）在本市就讀的各類高等學校、中等職業技術學校、技工學校和科研院所等院校、中國小校的全日制在校學生，以及幼稚園學生。
（三）已辦理本市居住證人員（含港澳台人員）。
（四）本市戶籍城鄉居民未辦理戶口遷入的配偶、未成年子女和未入戶子女可在集中繳費參保期內參加居民醫保。
（五）醫療救助對象以及個人繳費由政府資助參保的特殊人員、經審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫保中止手續的人員、新遷入統籌區戶籍人員、中途轉入統籌區就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵、當年新辦理本市居住證的港澳台人員等特殊群體，在當年醫保年度內可以按規定中途參加居民醫保，辦理參保繳費手續。
（六）其他法律法規規定的特殊人群。
第十八條 居民醫保籌資實行個人繳費與財政補助相結合，國家、省制定最低籌資標準，本市標準按不低於國家和省的標準確定，財政補助標準與個人繳費標準比例在2:1以內。
（一）個人繳費。由市醫療保障部門會同財政、稅務等部門結合本市實際，原則上於每年8月底前，按規定程式公布下一年度居民醫保個人繳費標準。中途參保人員，繳費標準為全年度個人繳費標準。參保人在居民醫保待遇享受期開始後，暫停居民醫保參保關係的，個人繳費不退回。鼓勵有條件的農村集體經濟組織，對本村集體經濟組織成員個人應繳納的居民醫保保險費給予補助。
（二）財政補助。除國家和省的居民醫保財政補助資金外，剩餘財政補助部分，由市縣兩級財政共同承擔，納入每年財政預算。
第十九條 經民政、衛生健康、殘聯、鄉村振興等部門認定的我市收入型醫療救助對象、重度殘疾人（一、二級）、嚴重精神障礙患者、農村易返貧致貧人口參加資格認定地居民醫保的，其個人繳費部分由醫療救助基金給予全額資助，參加非資格認定地居民醫保的不給予資助。
第二十條 居民醫保集中繳費參保期為每年的9月至12月，已辦理參保登記的城鄉居民可通過線上、線下渠道直接繳費參保。未辦理參保登記的城鄉居民，屬我市戶籍的攜帶申請材料到戶籍地鎮級醫保經辦機構視窗（或線上提交材料）辦理參保登記手續；我市居住證持有人、在我市居住且辦理港澳台居民居住證的未就業港澳台居民，攜帶申請材料到居住地鎮級醫保經辦機構視窗（或線上提交材料）辦理參保登記手續；在校學生以學校為單位，提供對應輔助材料統一辦理參保登記手續；集體經濟組織（或村民委員會）的城鄉居民，以集體經濟組織（或村民委員會）為單位，提供對應輔助材料統一辦理參保登記手續。中途參保的城鄉居民到戶籍地或居住地鎮級醫保經辦機構辦理參保登記後繳費參保。
第三章 基本醫療保險待遇
第二十一條 參保人可按規定享受住院、門診特定病種（以下簡稱門特病種）、普通門診等方面待遇。
第二十二條 職工醫保待遇享受時間：
（一）在職職工醫保參保人從繳納職工醫保費的次月起按規定享受職工醫保待遇，從停止繳納職工醫保費的次月起停止職工醫保待遇。
（二）已連續參加我省基本醫療保險2年及以上的靈活就業人員，中斷繳費3個月（含）以內參加職工醫保的，補繳欠費月份後與補繳當月形成連續繳費的，可連續計算繳費年限，中斷繳費期間的待遇可按規定追溯享受；中斷繳費時間超過3個月後參加職工醫保的，補繳後中斷期間發生的職工醫保待遇，統籌基金不予支付，可連續計算繳費年限。
（三）失業人員在領取失業保險金期間享受相應的職工醫保待遇，自符合失業保險金領取條件的次月起享受待遇。
（四）職工醫保參保人達到法定退休年齡且達到規定繳費年限的，應按規定及時辦理醫保在職轉退休手續，醫保經辦機構依申請為符合條件的參保人辦理待遇認定，參保人自待遇認定次月起按規定享受職工醫保退休待遇。
（五）職工醫保參保人達到法定退休年齡時未達到規定繳費年限，選擇按月繳費至規定繳費年限的，其按月繳費期間，享受在職人員醫療保障待遇，不計發個人賬戶。
（六）職工醫保參保人達到法定退休年齡時未達到規定繳費年限，未按本辦法繳足差額繳費年限的，其職工醫保關係自停止繳費之月終止，從停止繳費的次月起不再享受職工基本醫療保險待遇。個人賬戶按其停止繳費時的累計金額用完即止。此類人員可按規定參加戶口所在地的城鄉居民基本醫療保險並享受相應待遇。
（七）已參加本市居民醫保的參保人，在居民醫保年度內轉為參加職工醫保的，從職工醫保繳費的次月起享受相應的職工醫保待遇，在享受職工醫保待遇期間不重複享受居民醫保待遇。
第二十三條 居民醫保待遇享受時間：
（一）集中繳費期內參加居民醫保的人員，從費款所屬年度的1月1日至12月31日期間內享受居民醫保待遇。符合中途參保繳費條件人員，自繳費的次月起享受相應的居民醫保待遇。
（二）本市戶籍新生兒、父母雙方或一方為本市戶籍未入戶的新生兒、父母雙方為非本市戶籍（在其新生兒出生前父母雙方或單方已參加我市基本醫療保險）未入戶的新生兒，出生6個月內按規定繳費參加居民醫保的，從出生之日起享受相應的居民醫保待遇。新生兒從出生到繳費參保時跨兩個居民醫保年度的，出生6個月內繳納兩個年度的醫保費後，從出生之日起分別按兩個居民醫保年度享受相應年度的居民醫保待遇。出生6個月後參保的新生兒從繳費參保次月起享受醫保待遇。新生兒出生6個月內死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫學證明和出生證明在父親或母親戶籍地參加居民醫保。
第二十四條 參保人員已連續2年（含）以上參加基本醫療保險，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關係，中斷繳費3個月（含）以內的，可按規定辦理基本醫療保險費補繳手續，補繳後不設待遇享受等待期，從繳費到賬之日起按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，基本醫療保險待遇自繳費後次月起享受。
第二十五條 醫療救助對象從有關部門認定其醫療救助對象身份之日起即可享受醫保待遇。
第二十六條 住院待遇支付政策。
參保人在定點醫療機構住院產生的政策範圍內醫療費用（不含職工醫保參保人生育醫療費用），納入醫保基金支付範圍。參保人因急診、搶救、留院觀察並收治入院治療的，由醫保基金按規定支付，所發生的門診和住院醫療費用合併計算，按一次住院處理（因急診搶救無效死亡的不設起付標準）。因急診、搶救、留院觀察但未收治入院的，所發生的醫療費用按普通門診相關規定支付。
（一）起付標準。
職工醫保：市內一級定點醫療機構200元，市內二級定點醫療機構500元，市內三級定點醫療機構800元；市外定點醫療機構1000元。
居民醫保：市內一級定點醫療機構300元，市內二級定點醫療機構600元，市內三級定點醫療機構900元；市外一級定點醫療機構1200元，市外二級定點醫療機構1500元，市外三級定點醫療機構1800元。
（二）支付比例。
參保人在定點醫療機構發生的起付線標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內住院醫療費用，醫保基金支付比例如下：
職工醫保：
1．市內：一級定點醫療機構95%；二、三級定點醫療機構85%。
2．市外：參保人按規定辦理轉診手續或因急診、搶救到市外就醫的，一級定點醫療機構85%，二、三級定點醫療機構75%；未按規定辦理轉診手續到市外就醫的，一級定點醫療機構75%，二、三級定點醫療機構65%。
居民醫保：
1．市內：一級定點醫療機構90%，二、三級定點醫療機構75%。
2．市外：參保人按規定辦理轉診手續或因急診、搶救到市外就醫的，一級定點醫療機構80%，二、三級定點醫療機構65%；未按規定辦理轉診手續到市外就醫的，一級定點醫療機構70%，二、三級定點醫療機構55%。
3．已參加我市居民醫保的0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治發生的醫療費用（含政策範圍外費用）支付不設起付線，按醫療費用總額由城鄉居民基本醫療保險基金按70%比例支付，納入統籌基金年度最高支付限額計算，由醫療救助基金按20%比例支付，納入醫療救助基金年度最高支付限額計算，個人支付部分按規定納入居民大病保險範圍。治療申請由患者監護人向縣級醫保經辦機構提出，並由縣級醫保經辦機構審批。必須選擇省有關部門公布的定點醫療機構按臨床路徑、診療規範治療，並按規定予以聯網結算。因各種原因未能聯網結算的，按零星報銷手續辦理。在非省指定機構治療或未辦理治療申請的，按普通住院結算。
（三）參保人在醫聯體內轉診治療的，按照就高的原則連續計算起付線。參保人跨年度住院為一次住院，只支付一次起付標準。按出院所屬年度的醫療保險待遇標準結算住院醫療費用，住院醫療費用超過統籌基金年度最高支付限額的，按實際發生費用所屬年度的醫療保險待遇標準分別結算。
（四）已辦理異地就醫備案手續的長期異地居住的本市居民醫保參保人、離退休人員、常駐異地工作人員，在居住地或常駐地住院就醫的，享受市內同級別定點醫療機構住院醫療待遇。備案有效期內確需回本市就醫的，支付比例按市內同級別定點醫療機構支付比例標準降低10個百分點。
第二十七條 門特病種待遇支付政策。
（一）門特病種是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。
（二）門特病種不設起付線，符合政策規定的醫療費用，按居民醫保和職工醫保分別設定政策範圍內支付比例和季度、年度最高支付限額。門特病種具體病種、支付比例和季度、年度最高支付限額詳見附屬檔案。
（三）參保人門特病種醫療費用經基本醫療保險支付後，其個人負擔的合規醫療費用按規定納入居民大病保險、職工大額醫療費用補助、醫療救助保障範圍。
（四）二級及以上定點醫療機構（不含港澳台地區）均為可開展相應門特病種診斷的醫療機構，所有定點醫療機構均為可開展相應門特病種治療的醫療機構。參保人享受門特病種待遇須經二級以上（含二級）定點醫療機構確診（精神疾病需要精神病專科醫院的診斷證明，高血壓病、糖尿病可由基層醫療衛生機構確診），選定符合條件的定點醫療機構作為本人就診醫療機構。既往已確診的參保人，定點醫療機構可根據既往化驗單、診斷書等予以審核確認。參保人確診後就醫按規定辦理聯網結算或零星報銷手續。
選定醫療機構原則上一年內不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移的情形需要變更選定醫療機構的，可向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。
（五）門特病種準入標準和待遇享受有效期按省醫療保障部門有關規定執行。
（六）門特病種實施備案管理。參保人員申請門特病種時，定點醫療機構應按照相應門特病種準入標準予以審核確認，並將相關審核確認信息上傳醫保信息系統備案。線下辦理備案需提供診斷證明。
（七）參保人員憑選定醫療機構外配處方、就醫憑證，可按規定在本市定點門特病種零售藥店配藥，實行直接結算。
（八）定點醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據病情需要將門特病種單次處方醫保用藥量延長到12周。
（九）參保人在享受門特病種待遇有效期內住院的，住院期間不能享受門特病種待遇（精神疾病除外）。
第二十八條 普通門診待遇支付政策。
參保人在選定的定點醫療機構發生的政策範圍內門診醫療費用，納入醫保基金支付範圍。
（一）職工醫保普通門診。
1．職工醫保普通門診統籌不設起付標準，在職職工發生的政策範圍內醫療費用，一級及以下定點醫療機構支付比例為60%，二級定點醫療機構為55%，三級定點醫療機構為50%；退休人員發生的政策範圍內醫療費用支付比例比在職職工提高10個百分點。
2．職工醫保普通門診統籌年度最高支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。年度最高支付限額實行當年有效，不滾存，不累計，不轉讓。
3．參保人選定1家定點醫療機構就診，一般一年一定，可在定點醫療機構或醫保經辦機構辦理備案手續。每年的11至12月參保人員需要變更下一年度本人定點醫療機構的，可向當地醫保經辦機構或指定定點醫療機構申請辦理變更手續。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定醫療機構的，可向當地醫保經辦機構或指定定點醫療機構申請辦理中途變更手續。
（二）居民醫保普通門診。
1．參保人在參保地鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生站就診，或實行鎮、村一體化管理的村衛生站就診，以及開展家庭醫生式服務試點發生的符合政策規定的醫療費用，納入居民醫保普通門診統籌支付範圍，不設起付線，按50%支付。每人每次最高支付限額25元（含一般診療費報銷：鎮級定點醫療機構7元，村衛生站3.5元），每一年度累計最高支付限額100元，年度支付限額不能跨年度使用。
2．產前檢查費用。參保人選定1家本市定點醫療機構為產前檢查定點醫院，參保人發生符合規定的產前檢查費用，不設起付線，由居民醫保統籌基金按50%支付，每人每孕期最高支付限額100元。
3．縣城（市區）所在地沒有鎮級定點醫療機構的，縣級醫療保障部門應就近指定1至2間鎮級醫療機構作為縣城（市區）參保人就診的定點醫療機構，可獲得普通門診費用報銷。特殊情況需要指定縣級醫院作為普通門診費用報銷定點醫療機構的，須經市級醫療保障部門批准。
4．參保人選擇個性化服務與家庭醫生團隊簽約，並支付個人承擔的簽約服務費後，自家庭醫生簽約服務團隊與參保人簽約當月起，將簽約參保人登記收費情況通過基本醫保結算系統以門診收費項目的形式上傳，各級醫保經辦機構按月由居民醫保基金支付簽約服務費，支付標準為每人每月3.5元。
5．已辦理異地安置、異地長期居住備案，且在備案有效期內的居民醫保參保人，異地普通門診支付比例、年度限額與本市普通門診支付比例、年度限額相同。
6．居民醫保參保人需在異地就醫備案所在地選擇1家開通了普通門診醫療費用直接結算服務的一級及以下定點醫療機構並辦理選點登記，在選定的醫療機構發生符合就醫地普通門診報銷範圍的醫療費用納入直接結算。
7．居民醫保參保人在一個醫保年度內不能重複享受本市普通門診統籌和異地普通門診統籌待遇。本年度已享受了本市普通門診統籌待遇的參保人，如申請辦理異地普通門診選點登記，異地普通門診統籌待遇於次年1月1日起生效。居民醫保參保人選定普通門診定點醫療機構後在一個年度內不得變更。下一年度需變更異地普通門診定點醫療機構的，應在本年11月至12月到參保地醫保經辦機構辦理變更定點登記手續；未辦理變更手續的，原異地普通門診定點醫療機構繼續有效。
（三）下列醫療費用不納入普通門診統籌基金支付範圍：
1．參保人患病住院期間，到門診就醫產生的門診醫療費用。
2．參保人門診治療特定病種產生的醫療費用。
3．除急救和搶救需要外，參保人未經轉診到非選定醫療衛生機構門診就醫產生的門診醫療費用。
4．按有關法律、法規規定不予支付的其他情形。
（四）參保人在同時享受普通門診和門特病種待遇時，由接診醫生分別開具單獨的普通門診和門特病種處方，定點醫藥機構應分別予以結算。
第二十九條 職工醫保個人賬戶。
（一）職工醫保個人賬戶計入方法：
1．在職職工（含在職靈活就業人員）個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。
2．失業人員領取失業保險金期間參加職工醫保，按參保繳費月基數的2%計發個人賬戶。
3．符合本辦法第十一條規定的退休人員和符合本辦法第九條規定的因工傷殘退休的工傷職工的個人賬戶資金從職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養老金月平均金額的2.8%，即105.55元/月；退休人員從繳滿規定年限後的次月起變更個人賬戶劃入額度。參保人達到法定退休年齡繳費未達到規定年限且選擇按月繳費的，其按月繳費期間，不計發個人賬戶。
（二）個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫療保險待遇享受時間一致。
（三）個人賬戶可用於支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費用：
1．在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。
2．在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
3．配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。
4．參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
5．在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
6．其他符合國家、省規定的費用。
（四）個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
（五）當參保人員出現以下各種特殊情況時，醫保經辦機構應及時處理個人賬戶資金。
1．參保人員省內跨市轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
2．跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
3．參保人員在參保期間應徵入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
4．參保人員死亡後，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。
5．參保人員出境（包括港澳台地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第三十條 基本醫保統籌基金年度最高支付限額。
職工醫保統籌基金最高支付限額在一個醫保年度內累計不超過本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的6倍，包括住院醫療費和門特病種醫療費支付金額。
居民醫保統籌基金最高支付限額為每人每年30萬元，包括住院（含分娩）醫療費和門特病種醫療費支付金額。
第四章 補充醫療保險和待遇
第三十一條 補充醫療保險是基本醫療保險的重要組成部分，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，在基本醫療保險基礎上，利用統籌基金購買商業保險，是對參保患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。
第三十二條 本辦法所稱補充醫療保險包括：職工大額醫療費用補助和居民大病保險。所有參加我市基本醫療保險的參保人同時參加補充醫療保險。
第三十三條 從基本醫保統籌基金劃出一定比例或額度作為補充醫療保險保費，具體籌資標準遵循收支平衡、保本微利的原則，由市醫療保障部門報市政府同意確定。
第三十四條 補充醫療保險保費由醫保經辦機構劃撥至承保的商業保險公司。職工大額醫療費用補助保費視賠付情況按月劃撥，以當月職工醫保實際繳費人數為準。居民大病保險保費視賠付情況按季度劃撥，以市醫療保障部門申請當年居民醫保中央和省財政補助資金人數為準，當年不作增減。
第三十五條 補充醫療保險的承辦商業保險公司，採取政府招標採購的方式確定，並以契約形式明確雙方權利義務、保費標準、人員配備、服務項目和服務水平等。契約期限原則上不低於3年。
補充醫療保險分別設定承保年度、承保期的盈餘或虧損控制線，具體比例由市醫療保障部門根據實際確定並在契約中明確。
補充醫療保險承保年度盈餘或虧損超出控制線,根據賠付情況或政策調整,市醫療保障部門可提請市人民政府同意後適當調整下一年度保費標準或保險責任。
補充醫療保險承保期滿後，盈餘超過控制線的，超過部分資金必須全額返還基本醫保統籌基金；虧損超過控制線的，因基本醫保政策調整等政策性原因帶來虧損部分，商業保險機構賠付給參保人的醫療費用和承辦補充醫療保險業務的派駐人員工資福利支出由基本醫保統籌基金承擔，其他費用由商業保險機構承擔。
第三十六條 參保人在一個醫保年度內發生的住院醫療費用、門特病種醫療費用、因急診、搶救並收治入院治療和因急診、搶救無效死亡所發生的費用，經基本醫療保險按規定支付後，累計個人負擔的合規醫療費用（含基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用）達到補充醫療保險起付標準部分，納入補充醫療保險賠付範圍。
（一）職工大額醫療費用補助：
醫保年度內，參保人符合政策規定的個人自付醫療費用累計超過1萬元以上的部分，按以下規定支付：
1．5萬元（含）以內，市內就醫及規範轉診到市外就醫的，職工大額醫療費用補助賠付65%；不符合轉診規定直接到市外就醫的，職工大額醫療費用補助賠付55%。
2．5萬元以上至10萬元（含）以內，市內就醫及規範轉診到市外就醫的，職工大額醫療費用補助賠付70%；不符合轉診規定直接到市外就醫的，職工大額醫療費用補助賠付60%。
3．10萬元以上，市內就醫及規範轉診到市外就醫的，職工大額醫療費用補助賠付75%；不符合轉診規定直接到市外就醫的，職工大額醫療費用補助賠付65%。
4．每一醫保年度每人累計最高支付限額為30萬元。
（二）居民大病保險：
醫保年度內，參保人符合政策規定的個人自付醫療費用累計超過1.3萬元以上的部分，按以下規定支付：
1．5萬元（含）以內，市內就醫及規範轉診到市外就醫的，居民大病保險賠付60%；不符合轉診規定直接到市外就醫的，居民大病保險賠付50%。
2．5萬元以上至10萬元（含）以內，市內就醫及規範轉診到市外就醫的，居民大病保險賠付65%；不符合轉診規定直接到市外就醫的，居民大病保險賠付55%。
3．10萬元以上，市內就醫及規範轉診到市外就醫的，居民大病保險賠付70%；不符合轉診規定直接到市外就醫的，居民大病保險賠付60%。
4．醫保年度內累計最高賠付限額每人20萬元（不含醫療救助對象）。
（三）收入型醫療救助對象、農村易返貧致貧人口補充醫療保險起付標準統一為基本醫保基金支付待遇後，符合政策規定的個人自付費用年內累計達到3000元以上部分按80%賠付，不設年度最高賠付限額。支出型醫療救助對象、特殊困難人員補充醫療保險起付標準統一為基本醫保基金支付待遇後，符合政策規定的個人自付費用年內累計達到4500元以上部分按70%賠付，不設年度最高賠付限額。
第五章 基本醫療保險服務和管理
第三十七條 醫保基金按國家、省的關於基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫用耗材支付範圍支付。
居民醫保參保人使用基本醫療保險乙類藥品，個人先自付10%，再按照藥品目錄規定納入居民醫保基金可支付範圍，由居民醫保基金按規定支付。職工醫保參保人使用基本醫療保險乙類藥品，不設個人先自付比例。
第三十八條 經我市醫療保障部門確認並公布的市內定點醫藥機構以及市外當地定點醫藥機構均為我市醫保定點醫藥機構。
第三十九條 基本醫保實行定點醫藥機構協定管理。醫療保障部門負責對定點醫藥機構進行監督管理和違法查處，醫保經辦機構負責對定點醫療機構和定點零售藥店進行協定管理和常規稽查。
第四十條 異地就醫規範轉診：因病情需要到市外住院治療的，可轉診至市外定點醫療機構治療。參保人辦理轉診手續時，應由我市二級及以上定點醫療機構出具轉診意見並錄入醫保信息系統。原則上參保人需辦妥轉診手續後方可轉往異地定點醫療機構就醫，因病情危急須及時救治的，可先行轉診後，並在轉往醫療機構入院後10天內補辦轉診手續。轉診起始日期系統默認為登記之日，轉診生效期自系統登記之日起至180天內有效 （起始日期允許手動修改，但往前回溯最長不超過10天）。參保人在生效期內到轉往異地定點醫療機構辦理入院登記的，按已辦理轉診手續的待遇標準享受醫保待遇。
轉診有效期到期後，參保人仍需轉往異地醫保定點醫療機構就診的，需重新辦理轉診手續。
第四十一條 市內定點醫療機構必須實行醫保信息化管理，並與醫保經辦機構信息平台聯網，實現線上辦理醫保待遇、實時上傳參保人醫療費用明細、參保人出院後10天內正確上傳參保人病案首頁信息等。
第四十二條 參保人在市內或市外定點醫療機構治療，且該醫療機構與我市醫保系統開通了聯網結算的，應為參保人辦理聯網結算，參保人只須支付自付部分即可，屬醫保支付部分由醫療機構與醫保經辦機構結算。
第四十三條 參保人在定點醫療機構就醫，只需出示本人醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡原件即可，如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員無法提供上述資料的，需提供有效的繳費憑證，定點醫療機構辦理入院登記和結算時，只收取上述資料（不含身份證）的複印件。當參保人信息在醫保系統顯示不正常時，定點醫療機構必須及時與該參保人所在參保地醫保經辦機構聯繫確認。意外傷害住院辦理即時結算還需提供《雲浮市基本醫療保險意外傷害自述承諾書》。
第四十四條 參保人因交通事故、其他存在責任分成意外事故以及在定點醫療機構住院、門特病種、職工醫保普通門診就醫時因信息系統等問題未能實行即時結算的，均可以辦理零星報銷。
第四十五條 參保人辦理醫療費用零星報銷時，須提供醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡[如未申領或未激活社會保障卡的須提供戶口簿、銀行存摺（卡）複印件；如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員，須提供繳費憑證（或經醫保系統核實參保人身份）及銀行存摺（卡）複印件]、醫院收費票據、門急診費用清單（門診費用報銷提供）或住院費用清單、診斷證明（住院費用報銷提供）。兒童重大疾病報銷還須提供《廣東省城鄉居民醫療保險參保兒童白血病和先心病治療審批表》。意外傷害報銷還須提供《雲浮市基本醫療保險意外傷害自述承諾書》。
第四十六條 所有醫療費用零星報銷，必須於次年3月31日前回參保地醫保經辦機構提交資料辦理報銷手續，逾期不再辦理。
第四十七條 居民醫保參保人到戶口所在鎮級醫保經辦機構提交零星報銷資料，鎮級醫保經辦機構自收到資料後，必須及時進行初審，並在5個工作日內把初審後的資料送縣級醫保經辦機構；縣級醫保經辦機構收到上述資料之日起，必須在13個工作日內完成審核工作，並將醫療待遇支付到參保人提供的銀行賬號。職工醫保參保人到參保地所屬縣級醫保經辦機構提交零星報銷資料，縣級醫保經辦機構自收到資料後18個工作日內完成審核工作，並將醫療待遇支付到參保人提供的銀行賬號。
第四十八條 參保人員可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。醫療保障部門積極開展“網際網路+”醫保服務，通過網際網路、國家醫保APP、醫保公眾號、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務。
第四十九條 普通門診結算。普通門診原則上實行總額預算管理下的按人頭付費，市內定點醫療機構實行按“定額包乾、年度清算、超支不補”的方式進行結算。
（一）定額包乾。
1．職工醫保普通門診：付費標準按照參保人年度最高支付限額的30%確定。醫保經辦機構按當月定點人數將包乾費用按月預撥付給醫療機構。符合規定的轉診醫療費用和院外購藥費用（“雙通道”管理藥品），納入普通門診統籌支付範圍，並納入定點醫療機構人頭支付標準中。參保人發生的零星報銷統籌基金費用在支付給醫療機構的“定額包乾”費用中扣回。
2．居民醫保普通門診：付費標準按照為每人每年40元。各鎮（街）普通門診籌資總額（轄區內居民醫保參保人數乘以籌資標準）即為該鎮衛生院（社區衛生服務中心）普通門診當年度定額包乾費用（含支付村衛生站、家庭醫生服務團隊普通門診統籌報銷費用），由醫保經辦機構按季度預撥給醫療機構。每月10日前對上月發生的醫療費用進行結算。村衛生站、家庭醫生服務團隊每月提供普通門診統籌報銷登記表、對應的門診處方等資料給鎮衛生院（社區衛生服務中心），由鎮衛生院（社區衛生服務中心）對相關資料進行登記、錄入系統，初審後報醫保經辦機構審核，符合政策範圍的普通門診醫療費用由鎮衛生院（社區衛生服務中心）在該院（中心）當年度定額包乾費用中按規定給予支付。
（二）年度清算。
1．職工醫保普通門診。
醫療機構全年定額包乾費用使用率小於30%的，結餘額全部由基本醫療保險統籌基金留用；使用率在30%（含）至70%之間的，結餘額中的30%定點醫療機構留用、70%基本醫療保險統籌基金留用；使用率在70%（含）至80%之間的，結餘額中的70%定點醫療機構留用、30%基本醫療保險統籌基金留用。使用率大於80%（含）的，結餘額全部由定點醫療機構留用；使用率大於100%的，超出部分由定點醫療機構承擔，統籌基金不予支付。
醫療機構聯網直接結算率低於90%的，每低一個百分點，結餘額的返回百分比降低一個百分點（不足一個百分點按照一個百分點計算）。
2．居民醫保普通門診。
全年定額包乾費用使用率低於70%的，按普通門診定點醫療機構實際記賬費用結算。全年定額包乾費用使用率大於70%（含）且不超過定額包乾費用的，結餘額中的70%補償給普通門診定點醫療機構，餘下的30%留作基本醫療保險統籌基金。
（三）超支不補。實際發生普通門診記賬費用超出全年定額包乾費用總額的，超出部分由普通門診定點醫療機構承擔，普通門診統籌資金不予支付。
第五十條 門特病種結算。定點醫療機構墊付給參保人的門特病種醫療費用，由我市醫保經辦機構與定點醫療機構據實結算。
第五十一條 住院結算。市內定點醫療機構墊付給參保人的住院醫療費用，由我市醫保經辦機構與定點醫療機構按病種分值付費（DIP）結算，或按項目、按床日結算，具體結算辦法按照我市有關按病種分值付費（DIP）結算的政策檔案執行。醫保基金與市外定點醫療機構結算按照國家、省有關規定執行。
第五十二條 建立獎懲激勵制度，將預算編制、分級診療、慢病管理、技術創新、服務能力、服務質量、費用控制等納入考核範圍，引導定點醫療機構由醫療服務模式向健康管護模式轉變，降低對公共醫療衛生資源的浪費，樹立健康績效激勵導向。
第六章 基本醫療保險基金管理
第五十三條 基本醫療保險基金分為：職工醫保基金和居民醫保基金，實行分賬管理、獨立結算。
職工醫保基金收入包括：用人單位及參保人繳納的醫療保險費、逾期繳納醫療保險費的滯納金、利息收入、轉移收入、財政補貼收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入。除劃入參保人個人賬戶的醫療保險費外，其他收入全部計入職工醫保統籌基金。
居民醫保基金收入包括：居民醫保個人繳費收入、財政補助收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入。
第五十四條 市級財政部門分別設立職工醫保和居民醫保基金財政專戶（以下稱財政專戶），用於管理醫保基金，包括當年籌集的基金和累計結餘基金。
市級醫保經辦機構分別設立職工醫保和居民醫保基金支出戶，用於接受市財政專戶撥入的醫保基金，包括每年撥入醫保待遇周轉金、每月撥入醫保待遇款，支付醫保待遇款、各縣（市、區）醫保經辦機構待遇款、異地就醫平台結算的醫保待遇。支出戶每年末須將餘額清零上劃至市財政專戶。市級醫保經辦機構設立職工醫保收入戶，用於接收醫保轉移收入、其他收入。收入戶原則上月末無餘額。
縣級醫保經辦機構分別設立職工醫保和居民醫保基金支出戶，用於接受市醫保基金支出戶每月撥入的醫保基金，支付醫保待遇款項。支出戶每年末須將餘額清零上劃至市財政專戶。縣級醫保經辦機構分別設立職工醫保和居民醫保基金收入戶，用於接收醫保轉移收入、其他收入。收入戶原則上月末無餘額。
第五十五條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得侵占或者挪用。
第五十六條 基本醫保統籌基金和個人賬戶按照各自的支付範圍，分別核算，不得互相擠占。
第五十七條 對造成基本醫保統籌基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取基本醫保統籌基金的個人，以及在工作中有違法違規行為的有關行政部門、醫保經辦機構及定點醫藥機構，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規、規章的規定處理。
第五十八條 鎮人民政府（街道辦事處）、村（居）集體經濟許可的情況下，可對居民醫保參保人給予適當的繳費補助。有條件的用人單位可對職工供養直系親屬參加居民醫保給予繳費補助。
每年市、縣級財政負擔的居民醫保補助資金，由財政部門按參保名冊的人數核撥。市、縣級財政部門須將本級財政應負擔的居民醫保補助資金列入當年財政預算，並於每年9月30日前上劃到居民醫保財政專戶。
第五十九條 醫保基金不予支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）國家、省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程式，可做臨時調整。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，經醫保經辦機構核實後由統籌基金先行支付。統籌基金先行支付後，由醫保經辦機構依法向第三人追償。
第七章 附則
第六十條 醫保年度自公曆1月1日起至12月31日止。
第六十一條 突發性疾病流行和自然災害等因素而造成的大範圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由當地人民政府綜合協調解決。
第六十二條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，其醫療費用按原渠道解決，由醫保經辦機構單獨列賬代管。
第六十三條 生育保險的待遇水平等方面規定，按照《廣東省職工生育保險規定》等省、市檔案執行。
第六十四條 醫療救助制度、公務員醫療補助制度的具體規定，按省檔案要求結合我市實際另行制定。
第六十五條 市醫療保障部門會同市財政、稅務、衛生健康等部門可根據經濟發展水平以及基金收支等實際情況，對基本醫療保險籌資標準和待遇標準以及其他相關事項等提出調整意見，報市政府批准後公布執行。國家和省對醫療保障政策有新規定的，按新規定執行。
第六十六條 本辦法從2024年2月1日起施行，有效期至2028年12月31日，《雲浮市人民政府關於印發雲浮市職工基本醫療保險規定的通知》（雲府〔2018〕47號）、《雲浮市人民政府關於印發雲浮市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》（雲府〔2020〕17號）、《雲浮市人民政府辦公室關於印發雲浮市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知》（雲府辦〔2022〕21號）、《雲浮市醫療保障局關於印發雲浮市基本醫療保險門診特定病種管理辦法的通知》（雲醫保發〔2020〕42號）和《雲浮市醫療保障局關於印發雲浮市基本醫療保險普通門診統籌辦法的通知》（雲醫保發〔2020〕43號）、《雲浮市醫療保障局雲浮市財政局關於貫徹落實廣東省醫療保障待遇清單制度調整和規範醫療保障待遇政策的通知》（雲醫保發〔2022〕34號）同時廢止。之前本市出台有關檔案規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。
