《肇慶市基本醫療保險辦法》已經十四屆肇慶市政府第14次常務會議通過，肇慶市人民政府於2022年8月23日印發，請認真貫徹執行。
基本介紹
- 中文名：肇慶市基本醫療保險辦法
- 頒布時間：2022年8月23日
- 發布單位：肇慶市人民政府
全文,解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步完善本市基本醫療保險制度，提高基本醫療保險基金使用效率，促進城鄉基本醫療保障均等化，根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《中共廣東省委辦公廳 廣東省人民政府辦公廳關於印發〈廣東省深化醫療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發〔2020〕41號）以及國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內的基本醫療保險工作。本市基本醫療保險包括職工基本醫療保險（以下簡稱：職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱：居民醫保），參加基本醫療保險的人員為參保人。生育保險和職工醫保合併實施，實現參保同步登記、基金合併運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。
第三條 基本醫療保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，醫保基金管理遵循以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，並與本市經濟社會發展水平相適應。
第四條 市、縣級人民政府應堅持以人民健康為中心，將基本醫療保險事業納入本地區國民經濟和社會發展規劃，構建多層次的醫療保障體系，統籌做好當地基本醫療保險工作，建立健全醫保基金監督管理制度。多渠道籌集醫保基金，並遵循合法、安全、公開、便民的使用原則，促進醫療保障事業可持續發展。
街道辦事處、鄉鎮人民政府設定醫療保障業務辦理視窗，負責辦理居民醫保參保登記或變更手續、代收代繳個人應繳納的醫療保險費、受理醫療保險待遇申報等業務。
第五條 政府部門職責：
市醫療保障部門是全市基本醫療保險主管部門，負責基本醫療保險的政策制定、組織實施、監督管理，規範醫保基金使用。縣（市、區）醫療保障部門負責轄區內基本醫療保險的組織實施、基金監管等工作。
財政部門負責財政補助資金的籌集和基金財政專戶的監督管理，會同市醫療保障部門督促各地落實財政補助資金；按照社會保險基金財務、會計等有關制度規定，加強基金收支監督管理；落實經費，保障基本醫療保險工作的開展。
衛生健康部門負責加強對醫療機構的監督管理，規範醫療服務行為，督促醫療機構為參保人提供符合國家規定的基本醫療衛生服務。
稅務部門負責醫療保險費的徵收工作。
人力資源和社會保障部門負責為領取失業保險金人員、工傷職工繳納職工醫保費，做好養老保險、失業保險、工傷保險、個人社會保障卡等醫保相關信息的共享工作。
教育部門負責協助做好在校學生參加居民醫保工作，各類學校應當做好在校學生參加居民醫保的宣傳發動工作，積極配合醫保征繳部門做好在校學生的參保工作。
發改、公安、民政、審計、政務數據、市場監督管理、退役軍人事務、鄉村振興、銀保監、殘聯等部門各司其職，共同做好基本醫療保險工作。
第六條 醫療保障經辦機構負責基本醫療保險各項經辦管理工作，建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，負責基本醫療保險的基金結算、數據統計分析、醫保協定管理、經辦業務諮詢、權益記錄等各項經辦業務；負責居民醫保參保登記、繳費核定等工作；負責對定點醫藥機構監督管理和考核等業務。
第二章 參保對象及籌資繳費
第七條 職工醫保參保對象：
（一）本市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所、有僱工的個體工商戶等（統稱用人單位）的職工（含港、澳、台和外國籍職工）；
（二）無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員；
（三）領取失業保險金期間的失業人員；
（四）因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關係和辦理傷殘退休手續的人員）。
第八條 居民醫保參保對象：
（一）本市戶籍或持有本市居住證，且未參加職工醫保的非從業居民（含港澳台人員）；
（二）本市行政區域內的各類高等學校、中等職業技術學校、技工學校及科研院所等院校、中國小校的全日制在校學生，以及幼稚園學生。
第九條 基本醫療保險基金分為：職工醫保基金和居民醫保基金，實行分賬管理、獨立核算。職工醫保基金設個人賬戶，居民醫保基金不設個人賬戶。
職工醫保基金收入包括：用人單位及參保人繳納的醫療保險費、逾期繳納醫療保險費的滯納金、職工醫保基金的利息、政府撥款、法律法規規定的其他收入。除劃入參保人個人賬戶的醫療保險費外，其他收入全部計入職工醫保統籌基金。
居民醫保基金收入包括：參保人繳納的醫療保險費、各級財政補助及補貼、居民醫保基金的利息、法律法規規定的其他收入。全部收入計入居民醫保統籌基金。
基本醫療保險基金支付不足時，由各級政府共同負擔解決，並按照有關規定調整籌資、待遇支付等政策，具體規定另行制定。
第十條 用人單位繳費基數為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數為本人工資收入。生育保險繳費基數與職工醫保一致。
以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以本市城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算）為依據核定繳費基數上下限，上限為本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的300%，下限為本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%，高於上限額度的按上限額度計算，低於下限額度的按下限額度計算。
市醫療保障部門以統計部門公布的本市上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為依據，在當年度內公布下年度本市職工醫保繳費基數上下限額度。
第十一條 職工醫保用人單位繳費費率為5.5%、生育保險費率0.8%（兩項保險合併征繳），職工醫保個人繳費費率為2%。
靈活就業人員的職工醫保繳費費率為7.5%，其中用人單位繳費費率5.5%（由個人承擔）、個人繳費費率2%。
第十二條 用人單位應當自用工之日起30日內到單位所在地的稅務部門辦理職工醫療保險申報、繳費手續，並應當按月足額向所在地稅務部門繳納職工醫療保險費，職工個人繳納的醫療保險費由用人單位按月從其工資中代為扣繳。用人單位應按月將醫療保險費繳納明細情況告知職工本人。
靈活就業人員直接向所在地稅務部門申報繳納，具體按照國家和省關於靈活就業人員參加職工基本醫療保險有關檔案規定執行。
第十三條 失業人員領取失業保險金期間，按規定參加職工醫保的，以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，應當繳納的職工醫保費（含用人單位和職工個人繳費兩部分）從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。
第十四條 參保人達到法定退休年齡，同時符合下列條件的，退休後不再繳費，按照規定享受退休人員醫療保障待遇：
（一）參加職工醫保的累計繳費年限（含按規定認定的視同繳費年限），包括全國各地參加職工醫保並已按規定轉移到本市的實際繳費年限。
2022年9月1日至2022年12月31日退休的，男滿26年、女滿21年；
2023年退休的，男滿26年6個月、女滿21年6個月；
2024年退休的，男滿27年、女滿22年；
2025年退休的，男滿27年6個月、女滿22年6個月；
2026年退休的，男滿28年、女滿23年；
2027年退休的，男滿28年6個月、女滿23年6個月；
2028年退休的，男滿29年、女滿24年；
2029年退休的，男滿29年6個月、女滿24年6個月；
2030年及以後退休的，男滿30年、女滿25年。
（二）參加本市職工醫保實際繳費年限累計滿10年。
第十五條 職工醫保視同繳費年限按照下列規則認定：
（一）本市退休人員，職工醫保制度實施前，已參加基本養老保險的繳費年限（含符合國家和省規定的計算養老保險視同繳費年限）視同職工醫保的繳費年限；
（二）曾經在本市參加職工醫保的市外退休人員申請享受本市職工醫保待遇的，本市職工養老保險實際繳費年限視同職工醫保的繳費年限；
（三）本市省屬單位退休人員，符合國家和省養老保險政策規定的繳費年限（含符合國家和省規定的計算養老保險視同繳費年限）視同職工醫保的繳費年限；
（四）經組織、人力資源和社會保障部門辦理調動和單位整體轉入的參保人，其符合國家和省養老保險政策規定的繳費年限（含符合國家和省規定的計算養老保險視同繳費年限），視同職工醫保的繳費年限。
本條款執行至2029年12月31日止。
第十六條 參保人達到法定退休年齡時，不符合本辦法第十四條規定年限的，可選擇一次性補繳醫療保險費或按月補繳至規定年限。參保人達到法定退休年齡時，未申請核定醫保繳費年限且繳費年限未達本辦法第十四條規定年限的，其繼續繳納的職工醫保費可用於抵扣補繳費用，按月繳費期間享受在職人員醫療保障待遇。參保人可用其職工醫保個人賬戶資金補繳，同時允許原用人單位自願為退休職工承擔全部或部分補繳費用。
選擇按月補繳的人員，以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資數為繳費基數，按本市職工醫保用人單位繳費費率補繳至規定的繳費年限。
選擇一次性補繳的人員，以辦理一次性補繳時本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資數為繳費基數，按本市職工醫保用人單位繳費費率補繳至規定的繳費年限。
第十七條 因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工，本人要求退出工作崗位、終止勞動關係的，辦理傷殘退休手續後，按規定參加職工醫保，所需資金由工傷保險基金列支，具體繳費標準如下：
（一）選擇按月補繳的，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數，以本市職工醫保用人單位繳費費率補繳至規定的繳費年限。
（二）選擇一次性補繳的，不符合本辦法第十四條規定年限的，按照本辦法第十六條規定一次性補繳。
第十八條 居民醫保籌資實行個人繳費與財政補助相結合，財政補助標準與個人繳費標準比例在2：1以內。每年的9月1日至12月31日為下一醫保年度的集中繳費期。
（一）個人繳費。年度繳費標準原則上為上上年度全市居民人均可支配收入的1%，計算結果四捨五入精確到元。低於國家和省規定的最低標準的，按國家和省規定的標準執行。市醫療保障部門會同財政、稅務等部門原則上於每年8月底前，按規定程式公布下一年度居民醫保個人繳費標準。中途參保人員，繳費標準為全年度個人繳費標準。參保人在居民醫保待遇享受期開始後，暫停居民醫保參保關係的，個人繳費不退回。鼓勵有條件的農村集體經濟組織，對本村集體經濟組織成員個人應繳納的居民醫保保險費給予補助。
（二）財政補助。根據《廣東省人民政府辦公廳關於印發基本公共服務領域省級與市縣共同財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》（粵府辦〔2018〕52號）等檔案規定，除國家和省的居民醫保財政補助資金外，剩餘財政補助部分由市縣兩級財政共同承擔，納入每年財政預算。
第十九條 具有本市戶籍、居住證或學生學籍，且未參加基本醫療保險的城鄉居民，醫保年度內符合下列條件的，可持相應材料到當地醫療保障經辦機構辦理參保登記。
（一）新出生嬰兒（自出生之日起6個月內），其中新生兒出生 6 個月內死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫學資料在父親或母親戶籍地參加居民醫保；
（二）已辦理職工醫保中止手續的人員；
（三）新遷入本市戶籍人員；
（四）中途轉入本市就讀學生；
（五）當年刑滿釋放人員；
（六）當年退役士兵；
（七）特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、農村返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對象、支出型困難家庭救助對象等困難群體，以及重度殘疾人（一、二級）、嚴重精神障礙患者；
（八）其他法律法規規定的特殊人群。
第二十條 符合以下條件之一的城鄉居民，其居民醫保費由政府全額資助代繳，所需資金在醫療救助基金或財政專項資金中支出。
（一）民政部門負責認定的特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象和最低生活保障邊緣家庭救助對象；
（二）鄉村振興部門負責認定的農村返貧致貧人口；
（三）殘聯負責認定的殘疾人；
（四）衛生健康部門負責認定的嚴重精神障礙患者；
（五）退役軍人事務部門負責認定的享受國家、省撫恤補助的退役軍人和其他優撫對象。
第二十一條 退役軍人參加基本醫療保險另有政策規定的，從其規定。參保人基本醫療保險關係轉移接續按照國家和省有關檔案規定執行。
第三章 醫保統籌基金待遇
第二十二條 職工醫保待遇享受時間：
（一）首次參保或中斷繳費後重新繳費的參保人，從繳費成功的次月1日起開始享受職工醫保待遇。
用人單位和參保人停止繳納職工醫保費的，參保人自停止繳費的次月1日起停止享受職工醫保待遇。已連續參加我省基本醫療保險2年及以上的職工醫保參保人中斷繳費，中斷繳費3個月以內（含）參加職工醫保的，補繳欠費月份後與補繳當月形成連續繳費的，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費時間超過3個月後參加職工醫保的，補繳後中斷期間發生的職工醫保待遇，統籌基金不予支付。
（二）失業人員在領取失業保險金期間享受相應的職工醫保待遇，自符合失業保險金領取條件的次月起享受待遇。
（三）參保人達到法定退休年齡時，累計職工醫保繳費符合規定年限的，從申請辦理退休人員醫療保障待遇的當月1日起享受待遇。
達到法定退休年齡時累計職工醫保繳費年限不符合規定年限的參保人，以及已辦理工傷傷殘退休手續並按規定參加職工醫保的參保人，一次性補繳職工醫保差額年限或按月繳納至期滿後，可享受退休人員醫療保障待遇。選擇一次性補繳的，應在醫療保障經辦機構受理補繳申請的次月底前完成補繳，其退休人員醫療保障待遇自申請之日起享受；延遲補繳的，從補繳成功的次月1日起享受退休人員醫療保障待遇。選擇按月繳納的，享受在職人員醫療保障待遇，中途停止繳費的，次月1日起停止享受在職人員醫療保障待遇。
職工醫保參保人入院治療，開始治療時為在職狀態，結束治療時為退休狀態的，當次治療費用按在職人員醫療保障待遇結算。
（四）已參加本市居民醫保的參保人，在居民醫保年度內轉為參加職工醫保的，從職工醫保繳費的次月1日起享受相應的職工醫保待遇，在享受職工醫保待遇期間不重複享受居民醫保待遇。
第二十三條 居民醫保待遇享受時間：
（一）繳費期內參加居民醫保的人員，從繳費所屬年度的1月1日至12月31日期間享受居民醫保待遇。符合中途參保繳費條件的人員，自繳費的次月1日起享受相應的居民醫保待遇。
（二）新生兒可從出生之日起6個月內在戶籍地或居住地參加居民醫保，其出生到參保前發生的醫療費用納入居民醫保基金支付範圍。如新生兒從出生到辦理參保登記期間跨兩個居民醫保年度的，可繳納兩個年度的醫療保險費，從出生之日起享受居民醫保待遇。
（三）特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、農村返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對象自身份認定到辦理參保登記跨兩個居民醫保年度的，可繳納兩個年度的醫療保險費，並從身份認定之日起在登記參保年度內享受相應的居民醫保待遇，追溯時間最長至第一個參保登記年度的1月1日。
第二十四條 參保人可按規定享受住院、門診特定病種、普通門診以及符合國家生育政策規定的生育醫療等方面待遇。
第二十五條 住院醫療保險待遇：
（一）起付標準。
參保人在市內就醫，職工醫保和居民醫保起付標準：一級定點醫療機構（含未定級的醫療機構）400元/次，二級定點醫療機構800元/次，三級定點醫療機構1200元/次。市外轉診或自主選擇市外就醫的起付標準為市內同級定點醫療機構起付線標準的120%。
（二）支付比例。
參保人在市內定點醫療機構發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內醫療費用，醫保基金支付比例如下：
職工醫保：一級定點醫療機構在職91%、退休93%，二級定點醫療機構在職85%、退休90%，三級定點醫療機構在職80%、退休85%。
居民醫保：一級醫療機構90%，二級醫療機構80%，三級醫療機構70%。
職工醫保和居民醫保參保人治療惡性腫瘤（限放療、化療、內分泌治療、生物靶向藥物治療、免疫治療或手術治療）、地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）、慢性腎功能不全（尿毒症期，限血液透析或腹膜透析）的，支付比例再提高5個百分點，同時符合上述2種（含2種）情形以上的，支付比例不累計提高。
第二十六條 居民醫保參保人發生符合政策規定的住院分娩醫療費用，陰式分娩限額支付1200元。屬於剖宮產、多胞胎產及分娩期間合併治療妊娠併發症或自身疾病的，按住院待遇有關規定納入居民醫保基金支付範圍。
第二十七條 門診特定病種。省、市規定的診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病納入醫保基金予以支付，市內就醫的起付標準、支付比例等按照省、市門診特定病種管理有關規定執行。
第二十八條 參保人因病情需要從市內到市外定點醫療機構住院治療或門診治療特定病種的，按照下列規定支付：
（一）參保人按規定辦理轉診手續到市外就醫的，支付比例比市內同級定點醫療機構支付比例標準降低10個百分點；
（二）參保人未按規定辦理轉診手續到市外就醫的，支付比例比市內同級定點醫療機構支付比例標準降低30個百分點；
（三）參保人到非定點醫療機構就醫發生的醫療費（急診搶救除外），不予報銷。
第二十九條 按規定已辦理備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地急診人員，在備案城市（地級及以上城市）的定點醫療機構發生的住院及門診特定病種合規醫療費用，按市內同級別定點醫療機構的起付標準、支付比例核報。已辦理異地就醫備案的參保人按規定轉診或不按規定轉診到備案城市以外的城市住院及門診特定病種就醫（含回到本市門診特定病種就醫），其符合規定的醫療費用按照本辦法第二十八條規定執行。已辦理異地就醫備案的參保人回到本市定點醫療機構住院的，起付標準、支付比例按照本辦法第二十五條規定執行。
第三十條 基本醫療保險基金年度累計最高支付限額是指參保人一個醫保年度內由基本醫療保險統籌基金支付的住院、門診特定病種就醫等待遇項目的年度累計支付總額。基本醫療保險基金年度累計最高支付限額按出院、門診日期所屬年度核定。職工醫保的年度最高支付限額（疊加職工大病保險）不低於本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的10倍，自2022年9月1日起為職工醫保30萬、職工大病保險50萬。居民醫保的年度最高支付限額（疊加居民大病保險）不低於本市上上年度居民年人均可支配收入的10倍，自2022年9月1日起為居民醫保22萬、居民大病保險40萬。
第三十一條 普通門診。參保人在定點醫療機構發生除門診特定病種以外的門診醫療費用。
（一）參保人可從市內定點醫療機構之中選定1家作為普通門診定點，且1年內不予變更，確因居住地遷移等情形需要變更的，可向當地醫療保障經辦機構或擬選定定點醫療機構申請辦理變更手續，登記或變更的次日開始享受普通門診待遇，推行通過“粵醫保”APP等網上辦理方式進行變更。每年10-12月，參保人可申請變更下一年度普通門診定點醫療機構，不選擇變更的，默認原普通門診定點醫療機構為下一年度定點單位。已辦理異地安置、長期居住、常駐異地備案的參保人，可在當地選擇一家定點醫療機構作為普通門診定點醫療機構。
（二）職工醫保參保人在選定的定點醫療機構發生的醫保政策範圍內醫療費用支付比例：一級及以下定點醫療機構為在職職工65%、退休人員70%，二級定點醫療機構為在職職工60%、退休人員65%，三級定點醫療機構為在職職工55%、退休人員60%。年度最高支付限額按照本市上上年度城鎮職工年平均工資的2%計算，自2022年11月1日起調整為1800元。
居民醫保參保人在選定的定點醫療機構發生的醫保政策範圍內醫療費用支付比例：一級及以下定點醫療機構60%；二級定點醫療機構55%；三級定點醫療機構50%。年度最高支付限額自2022年11月1日起調整為230元。
（三）參保人在選定的普通門診定點醫療機構就醫時，符合轉診條件的，該定點醫療機可按規定向市內上級或下級定點醫療機構進行轉診（每次轉診有效期3天），支付比例按照轉入定點醫療機構的支付比例確定。
（四）參保人進行普通門診就醫時，定點醫療機構因客觀原因無相應疾病藥品儲備的，可通過外配處方到普通門診定點零售藥店取藥，支付比例與開具外配處方的定點醫療機構一致。
本條款於2022年11月1日起執行。其他方面規定按照本市基本醫療保險普通門診管理辦法有關規定執行，具體另行制定。
第三十二條 參保人在居民醫保和職工醫保之間轉換的，按以下規定執行：
（一）居民醫保參保人參加職工醫保後，停止居民醫保待遇，按照職工醫保待遇核報。入院時為居民醫保參保人，住院期間參加職工醫保的，出院時按照居民醫保有關規定享受待遇，相應費用由居民醫保基金承擔；
（二）原已參加居民醫保的參保人，職工醫保停保後恢復居民醫保待遇。入院時為職工醫保參保人，住院期間停止繳納職工醫療保險費，出院時為居民醫保參保狀態的，按職工醫保和居民醫保享受時間分別結算，僅收取職工醫保起付線，住院費用由職工醫保基金和居民醫保基金分別承擔。
第四章 醫保個人賬戶管理
第三十三條 在職職工及靈活就業人員的個人賬戶資金從個人繳納的基本醫療保險費劃入，月劃入標準為本人參保繳費月基數的2%。符合本辦法第十四條規定的退休人員和符合本辦法第十七條規定的因工殘退工傷職工的個人賬戶資金從職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為本市2021年基本養老金月平均金額的2.8%，固化為110元/月；選擇按月補繳職工醫保費的參保人，按月補繳期間享受在職人員醫療保障待遇，且不計發個人賬戶資金；繳滿規定年限後，享受退休人員醫療保障待遇。
本條款於2022年11月1日起執行。
第三十四條 當地醫療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入資金，原則上計入資金起止時間和基本醫療保險待遇享受時間一致。
第三十五條 個人賬戶資金可用於支付參保人本人及其配偶、父母、子女的以下費用：
（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（三）參加居民醫保等的個人繳費；
（四）參保人本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的補繳費用；
（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的中醫“治未病”費用；
（六）其他符合國家、省規定的費用。
第三十六條 個人賬戶資金不得用於支付公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第三十七條 當參保人出現以下各種特殊情況時，當地醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。
（一）參保人在省內跨市轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人跨省轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶；
（二）已退休的參保人跨省異地安置的（已辦理異地就醫備案），經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶；
（三）參保人在參保期間應徵入伍的，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶；
（四）參保人死亡的，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入參保人本人銀行賬戶，或者依法繼承；
（五）參保人出境（包括港澳台地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第五章 醫保待遇管理
第三十八條 本市醫保基金的支付統一按省規定的藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄範圍及醫保支付標準執行。超出省規定醫保目錄範圍及醫保支付標準以外的醫療費用，醫保基金不予支付。
本市基本醫療保險藥品、診療項目及醫用耗材標準管理規定另行制定。
第三十九條 參保人住院前門急診醫療費用的結算：
（一）參保人住院前24小時內，在同一家定點醫療機構內發生的門診醫保政策範圍內醫療費用（以發票具體出具時間計算），可與住院治療發生的醫療費用一併列入醫保基金支付範圍。
（二）門診留觀的參保人直接轉入住院治療的，在同一家定點醫療機構的住院前72小時發生的門診留觀醫療費用（以發票具體出具時間計算），可與住院治療發生的醫療費用一併列入醫保基金支付範圍。
（三）參保人住院選擇日間手術的，其在住院手術前7日（含）內，在同一家定點醫療機構內發生與該次住院手術相關的門診就醫（不含健康體檢）的檢查、檢驗等費用，可與住院治療發生的醫療費用一併列入醫保基金支付範圍。日間手術病種從國家和省規定目錄之中，結合本市實際選取，具體目錄由市醫療保障部門會同市衛生健康部門負責公布。
（四）參保人在定點醫療機構發生門診就醫，經搶救無效死亡的，本次門診所發生符合政策範圍內的醫療費用納入醫保基金支付範圍，按住院結算有關規定進行結算。
上述醫療費用已按照普通門診報銷的，不重複計入住院報銷費用內。
第四十條 參保人住院期間符合以下條件之一的院外費用，納入當次醫保基金支付範圍，並由住院所在定點醫療機構負責納入當次就醫的醫療費用結算。
（一）確因病情原因或定點醫療機構條件限制需要到院外定點醫療機構做檢查、檢驗所產生的費用，且住院醫囑和病歷均有明確記錄；
（二）定點醫療機構指定醫師開具的外配處方，按規定在外配處方有效期內到定點零售藥店購買符合省、市規定的基本醫療保險藥品費用。
第四十一條 參保人因異地急診須就近在市外醫療機構住院的，參保人或其親友應在入院10日內，且出院前補辦備案。參保人或其親友可通過現場辦理、網際網路、國家醫保APP、“粵醫保”APP、“粵省事”微信公眾號等途徑，向參保地醫療保障經辦機構申請辦理異地就醫備案，並按規定享受異地急診就醫基本醫療保險待遇。
第四十二條 參保人服刑期間保外就醫或監外執行的，在定點醫療機構發生的醫療費用，由醫保基金按基本醫療保險制度相關標準核報。
第四十三條 參保人參加商業保險的，商業保險報銷後，再到基本醫療保險報銷的，重新按照基本醫療待遇核報，兩者報銷金額之和不能超過醫療機構開具的合規票據總金額。
第四十四條 參保人因意外事故等原因就醫，其部分或全部醫療費用依法應當由第三人負擔。
（一）已明確第三人承擔醫療費用的比例，且無資料證明第三人不履行的，按第三人承擔的比例確定參保人應當承擔醫療費用的比例，其對應的醫療費用按本市基本醫療保險待遇的標準計算。
（二）第三人不支付或無法確定第三人的，以及第三人承擔醫療費用的比例無法確定的，可由基本醫療保險基金先行支付，但參保人須提供相應資料：屬於刑事傷害的，應提供公安部門或者人民檢察院的法律文書、人民法院裁判文書；屬於交通事故傷害的，應提供公安交警部門或人民檢察院的法律文書、人民法院的裁判文書；屬於其他應當由第三人負擔醫療費情形的，應提供有關行政部門出具的材料或者人民法院的裁判文書。
第四十五條 醫保基金不予支付的範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外（含港、澳、台）就醫的；
（五）體育健身、養生保健、健康體檢消費；
（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程式，可做臨時調整。
第四十六條 普通疾病出院帶藥量按照衛生健康部門處方管理規定執行。出院時超量帶藥或帶靜脈注射藥品，以及出院時或住院期間開出但未執行的治療、檢查、檢驗等項目費用，基本醫療保險基金均不予支付。
第四十七條 參保人住院治療已符合出院標準或轉出重症病房標準（如ICU病房等），因各種原因拒絕辦理出院手續的，定點醫療機構應及時書面通知醫療保障經辦機構，同時遞交參保人病情記錄和符合出院標準或轉出重症病房標準的書面報告（需由主治醫師、科主任、醫務科長及主管醫療業務的院長簽名）。經醫療保障經辦機構核實確定符合出院條件或轉出重症病房條件的，自通知其出院之日起發生的醫療費用，基本醫療保險基金均不予支付。
第四十八條 長期住院超過90天（含90天）的參保人，每90天與定點醫療機構結算一次，每結算一次，需計算一次起付標準。
第四十九條 參保人可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫或購藥，發生符合醫保基金支付範圍的醫療費用按照以下方式結算：
（一）參保人在定點醫藥機構發生應由醫保基金支付的醫療費用，由醫療保障經辦機構按規定與定點醫藥機構直接結算，屬於參保人個人負擔部分，經參保人或其親友簽名確認後，由參保人直接與定點醫藥機構結算。
（二）定點醫藥機構無法聯網或結算系統故障等客觀原因導致不能即時結算的，參保人在定點醫藥機構全額支付醫療費用後，攜帶原始票據等資料到參保地醫療保障經辦機構辦理醫保報銷。
第五十條 用人單位不得拖欠職工醫療保險費，拖欠期間職工發生的符合職工醫保報銷醫療費用，由用人單位按職工醫保有關規定承擔。
第五十一條 參保人發生醫療費用，應當自出院或門診治療結束之日起3年內向參保地醫療保障經辦機構申報待遇；超過3年的，基本醫療保險基金不予支付，但因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情形的除外。
第六章 醫藥服務管理
第五十二條 定點醫藥機構實行協定管理，服務協定範本由市醫療保障部門負責制定，原則上由市醫療保障經辦機構與醫藥機構簽訂醫療保障服務協定。協定管理按照省、市有關政策法規執行。
第五十三條 定點醫療機構級別原則上以衛生健康部門公布的為準，對於未定級別的醫療機構除經市醫療保障部門與市衛生健康部門依據衛生規劃、分級診療、醫保基金承受能力等因素商定按二級或三級醫療機構進行管理和醫保結算外，其他情形按一級醫療機構管理。市醫療保障經辦機構受理定點醫療機構級別變更的書面資料後，3個工作日內向社會公告該定點醫療機構的起付標準、支付比例等基本醫療保險待遇變化的相關信息，公告時間30天。市醫療保障經辦機構負責從公告期結束的次月1日起調整定點醫療機構醫保待遇結算級別。
第五十四條 定點醫療機構應設立醫療保險管理辦事機構，配備醫保工作人員，達到國家和省規定條件的，應設立專門的內部醫保管理部門。定點醫療機構應及時、準確向醫療保障經辦機構提供參保人就醫的醫療費用情況。醫療保障經辦機構根據工作需要，可派出工作人員進駐定點醫療機構開展醫保費用審核、稽查及指導管理等工作。
第五十五條 定點醫藥機構必須認真審驗參保人員身份與身份證、醫保電子憑證或社會保障卡是否一致；確認後，及時辦理醫保就醫、購藥登記手續。未履行身份確認義務的，定點醫藥機構按有關政策法規、服務協定等規定承擔責任。
第五十六條 本市定點醫療機構為參保人提供基本醫療服務，堅持因病施治、合理治療、合法收費，認真做好接診、用藥、檢查、治療等各個環節的管理和審核工作。開展日間手術的定點醫療機構，必須嚴格把關手術適應症及履行術前權益告知義務，避免出現因日間手術不能實施導致門診檢查、檢驗等費用不能報銷現象。
第五十七條 定點醫療機構應遵守病人轉診備案制度，確需轉診的，須報參保地醫療保障經辦機構備案。具體事宜按基本醫療保險轉診和異地就醫管理辦法的有關規定辦理。
第五十八條 基本醫療保險基金與定點醫療機構的醫療費用結算，住院實行總額預算管理下的以按病種分值付費為主的多元複合醫保支付方式，普通門診實行在總額預算管理下的按人頭付費。建立基本醫療保險基金預付制度，每年年初按上年度基本醫療保險基金支付醫療費用的一定比例預撥周轉資金，供定點醫療機構本年度周轉使用，年終清算時作本年度實際已支付資金沖銷。
第五十九條 醫療保障經辦機構可在簽訂醫保定點醫藥機構服務協定時，明確預留應撥付定點醫藥機構醫療費用總額的一定比例資金作為醫療保險服務質量保證金，按年度服務質量考核結果兌現。醫療保險服務質量保證金管理規定另行制定。
第六十條 建立和完善醫保智慧型監控系統，加強對醫藥服務和個人賬戶的監管。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，如出現騙取醫保基金、違規套現個人賬戶資金等情形，將按照《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規規定處理。
第七章 附 則
第六十一條 基本醫療保險籌資標準、待遇水平等調整，由市醫療保障部門會同有關部門根據經濟社會發展水平、醫保基金運行等情況提出調整方案，按省規定程式報批後執行。
第六十二條 生育保險的待遇水平等方面規定，按照《廣東省職工生育保險規定》等省、市檔案執行。
第六十三條 建立健全補充醫療保險制度，包括居民大病保險、職工大病保險、公務員醫療補助等，具體規定另行制定。
第六十四條 醫保年度自公曆1月1日起至12月31日止。
第六十五條 本辦法由肇慶市醫療保障局負責解釋。
第六十六條 本辦法從2022年9月1日起施行，《肇慶市職工基本醫療保險辦法》（肇府〔2015〕6號）及《肇慶市城鄉居民基本醫療保險辦法》（肇府規〔2019〕6號）同時廢止。之前本市出台有關檔案規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。
解讀
2022年8月23日，肇慶市政府印發了《肇慶市基本醫療保險辦法》。現將有關內容解讀如下：
一、制定背景
基本醫療保險是醫療保障制度的重要組成部分，包括職工基本醫療保險（以下簡稱：職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱：居民醫保），堅持廣覆蓋、保基本、以收定支、收支平衡、略有結餘的原則。修訂《肇慶市基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的背景包括：一是根據國家和省有關規定需執行全省統一的醫療保障待遇清單；二是國家和省要求改革醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制；三是醫療保障部門成立後，出台了系列改革檔案，我市部分醫保政策已不符合當前人民民眾醫療保障需求。
二、主要依據
《中華人民共和國社會保險法》《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）等有關法律法規。
三、主要內容
《辦法》共七章66條，包括總則、參保對象及籌資繳費、醫保統籌基金待遇、醫保個人賬戶管理、醫保待遇管理、醫藥服務管理、附則共七個部分。
（一）總則。《辦法》明確了各級政府、各有關部門應堅持以人民健康為中心，堅持廣覆蓋、保基本的原則，不斷完善醫保政策，促進基本醫療保障事業的可持續發展和城鄉基本醫療保障均等化。基本醫療保險基金管理遵循“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則。
（二）參保對象及籌資繳費。《辦法》統一了基本醫保的籌資渠道、繳費基數、繳費費率、繳費年限，明確了參保人群範圍、資助參保政策。職工醫保用人單位繳費費率為5.5%、生育保險費率為0.8%（兩項保險合併征繳），個人繳費費率為2%；職工醫保用人單位繳費基數為本單位職工繳費工資總額，職工醫保個人繳費基數為本人工資收入。逐步統一享受退休職工醫保待遇的繳費年限，到2030年1月1日，全省累計繳費年限統一為男職工30年，女職工25年。居民醫保由財政補助和個人繳費按照2:1以內標準籌資，繳費標準根據我市經濟社會發展水平及國家公布最低標準合理確定。
（三）醫保統籌基金待遇。《辦法》明確了職工醫保和居民醫保的待遇享受時間，確定了住院、門診特定病種、普通門診等待遇支付政策，包括政策範圍內醫療費用的起付標準、支付比例、最高支付限額等待遇標準。
與原政策相比，將居民醫保住院起付標準調整為與職工醫保一致，即原居民醫保標準：一級醫院200元/次、二級醫院600元/次、三級醫院1000元/次，調整後：一級醫院（含鄉鎮衛生院及社區醫療衛生服務機構）400元/次、二級醫院800元/次、三級醫院1200元/次。
通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，用於提高職工醫保普通門診待遇。職工普通門診報銷比例根據醫院級別分別確定為：一級醫院（含鄉鎮衛生院及社區醫療衛生服務機構）在職職工報銷65%、退休人員報銷70%，二級醫院在職職工報銷60%、退休人員報銷65%，三級醫院在職職工報銷55%、退休人員報銷60%。職工醫保普通門診年度最高支付限額按照本市上上年度城鎮職工年平均工資的2%計算，即自2022年11月1日起調整為1800元。
居民醫保普通門診報銷比例根據醫院級別分別確定為：一級醫院（含鄉鎮衛生院及社區醫療衛生服務機構）報銷60%；二級醫院報銷55%；三級醫院報銷50%。居民醫保普通門診年度最高支付限額自2022年11月1日起由150元調整為230元。職工醫保和居民醫保參保人員應選定1家定點醫療機構進行普通門診就醫。普通門診統一執行廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付範圍。
（四）醫保個人賬戶管理。按照粵府辦〔2021〕56號文規定，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。《辦法》明確了改革職工醫保個人賬戶按月劃入標準，在職人員調整為本人參保繳費工資的2%。退休人員個人賬戶按月劃入額度自2022年11月1日起固化為110元/月（按2021年肇慶市基本養老金月平均金額的2.8%計算得出）。《辦法》完善了門診保障機制，改進了個人賬戶管理模式及支付範圍。
（五）醫保待遇管理。確定基金支付範圍統一執行省規定的藥品目錄、診療目錄、醫用耗材目錄等目錄，對超出省規定目錄及《辦法》醫保支付標準的醫療費用，醫保基金不予支付。明確了住院前門急診、異地急診就醫以及屬於第三人負擔等情形的結算規定。
（六）醫藥服務管理。《辦法》統一了原職工醫保辦法和原居民醫保辦法關於醫療保障定點協定管理方面的規定，進一步明確定點醫藥機構協定管理責任、權利。《辦法》明確了基本醫療保險基金與定點醫藥機構的醫療費用結算方式，其中普通門診實行總額預算管理下的按人頭付費。
（七）附則。《辦法》自2022年9月1日起實施。《肇慶市職工基本醫療保險辦法》（肇府〔2015〕6號）及《肇慶市城鄉居民基本醫療保險辦法》（肇府規〔2019〕6號）同時廢止。
