《韶關市基本醫療保險實施辦法》是韶關市政府發布的檔案。2022 年11 月7 日韶關市人民政府第十五屆31 次常務會議通過,現予印發,自2023年1月1 日起施行,有效期五年。
基本介紹
- 中文名：韶關市基本醫療保險實施辦法
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：韶關市政府
辦法全文,政策解讀,
辦法全文
第一章 總 則
第一條 為了完善我市基本醫療保險制度,加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系,根據《中華人民共和國社會保險法》和《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5 號)等有關規定,結合我市實際,制定本辦法。
第二條 基本醫療保險制度遵循下列原則:
(一)堅持覆蓋全民、保障基本、盡力而為、量力而行的原則。
(二)堅持促進公平、統籌共濟、穩健持續、築牢底線、防範風險的原則。
(三)堅持職工和城鄉居民分類保障,待遇與繳費掛鈎,基金分別建賬、分賬核算的原則。
(四)堅持基金以收定支、收支平衡、分級核算、風險共擔的原則。實行市級統籌,推進省級統籌。
(五)堅持屬地管理原則。
第三條 適用範圍:
(一)職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)
覆蓋所有用人單位職工。無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)可以參加職工醫保。
領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工(包括保留勞動關係和辦理傷殘退休手續的人員),應當按照規定參加職工醫保。
(二)城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)
覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。包括我市居住證持有人、在我市居住且辦理港澳台居民居住證的未就業港澳台居民、在我市就讀的學生。
無本市居住證的非從業人員、持有《外國人永久居留證》的外國人可參照本辦法規定參加我市居民醫保,其醫療保險費包括個人繳費和財政補助部分均由個人負擔。
第四條 韶關市醫療保障行政部門負責全市基本醫療保險的行政管理工作,縣(市、區)醫療保障行政部門負責本轄區內基本醫療保險的行政管理工作。
市醫療保障經辦機構負責全市基本醫療保險的經辦管理工作,縣(市、區)醫療保障經辦機構負責本轄區內基本醫療保險的經辦管理工作。
第五條 縣(市、區)人民政府為本轄區內基本醫療保險工作的第一責任人。鎮人民政府(街道辦)負責本轄區內基本醫療保險的宣傳發動和組織參保繳費及相關工作。
第六條 稅務部門統一徵收基本醫療保險費,教育、公安、民政、財政、人社、農業農村、衛生健康、退役軍人事務、審計、市場監管、政務服務數據管理、殘聯、醫療保障等部門要加強溝通聯繫,實現信息互通、資源共享,並按照各自職責協同實施本辦法。
第七條 基本醫療保險實行“六統一”的管理模式,即統一的籌資政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統。
第八條 基本醫療保險年度為自然年度,即每年 1 月 1 日起至 12 月 31 日止。
第二章 參保繳費
第九條 用人單位及個人應當按時足額繳納基本醫療保險費。不得重複參保。
第十條 職工醫保由用人單位和職工按規定繳費。靈活就業人員由個人按規定繳費。
用人單位、個人應在每月月末前繳納當月的醫療保險費。參保情況發生變化時,須及時在當月辦理變更手續。因未及時繳費造成參保人員無法享受醫療保險待遇的,由用人單位、個人負責。
第十一條 職工醫保的繳費標準:
(一)用人單位按本單位職工工資總額的 5.5%繳納。在職人員按本人工資收入的 2%繳納。
(二)靈活就業人員可按本人申報繳費工資總額的 5%繳納,或參照用人單位和職工繳費標準按本人申報繳費工資總額的7.5%繳納。
(三)失業人員在領取失業保險金期間以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數,按 7.5%從失業保險基金中列支,個人不繳納基本醫療保險費。
(四)因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工,在傷殘津貼領取地參加職工醫保,以工傷職工傷殘津貼為繳費基數,應當由用人單位繳納的職工醫保費用按照規定由用人單位或工傷保險基金支付,個人按規定繳費。
(五)職工醫保最低繳費基數不得低於本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的 60%;最高不得超過本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的 300%。
第十二條 2023 年的職工醫保最低繳費年限累計不得少於23 年,從 2024 年起,最低繳費年限每年增加 1 年,直至男職工達到 30 年,女職工達到 25 年。
第十三條 參保人員在外市參加職工醫保的繳費年限可合併計算為累計繳費年限。
軍人服現役年限視同職工醫保實際繳費年限,與入伍前和退出現役後參加職工醫保的繳費年限合併計算。
第十四條 職工醫保參保人達到法定退休年齡時,繳費年限同時符合下列條件的,退休後不再繳納職工醫保費。
(一)累計繳費年限達到我市職工醫保最低繳費年限。
(二)在我市參加職工醫保實際繳費年限累計滿 10 年。
第十五條 職工醫保參保人員達到法定退休年齡時,其職工醫保累計繳費年限未達到當年最低繳費年限的,按本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的 5.5%一次性繳納所缺年限的醫療保險費,或按本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的 5.5%按月繳納。
如用人單位願意為其全部承擔單位繳費部分的,由原單位辦理。如原單位同意為其部分承擔的,退休人員可將其承擔的部分費用交予原單位,由原單位辦理。如原單位不願意承擔的,可由參保職工按本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的5.5%一次性自行繳納,或按本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的 5%一次性繳納。
第十六條 靈活就業人員達到法定退休年齡時,其職工醫保繳費年限未達到當年最低繳費年限的,按本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的 5%一次性繳納所缺年限的醫療保險費,或參照單位職工繳費標準按本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的 5.5%一次性繳納。
第十七條 國有企業、國有控股企業、集體企業、從事生產經營事業單位,經批准實施改組轉制、整體轉讓、關閉破產或其他形式實施“退出”安置的職工,其職工醫保累計繳費年限未達到當年最低繳費年限的,可按以下方式繳納醫療保險費:
(一)退休人員由用人單位按本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的 5.5%一次性繳納所缺年限的醫療保險費。
(二)距法定退休年齡 5 年以內的人員,由用人單位先按本人當年規定的繳費標準一次性繳納到法定退休年齡,再由用人單位按本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的 5.5%一次性補繳所缺年限的醫療保險費。
(三)連續工齡男滿 30 年、女滿 25 年的人員,按市有關分流安置政策,可參照上述距法定退休年齡 5 年以內的人員的繳費辦法一次性繳納所缺年限的醫療保險費。
第十八條 用人單位因不可抗力造成生產經營出現嚴重困難的,經省級人民政府醫療保障行政部門批准後,可以暫緩繳納一定期限的醫療保險費,期限一般不超過一年。暫緩繳費期間,免收滯納金。到期後,用人單位應當繳納相應的醫療保險費。經批准緩繳期間不影響其職工依法享受醫療保險待遇。
緩繳期已滿仍未補繳、未申請緩繳或申請緩繳未獲批准的單位,從未繳費的次月起暫停支付該單位全部參保人員的醫療保險待遇。欠繳期間發生的醫療保險待遇由用人單位負擔。待補繳欠費和滯納金後,則補記個人賬戶和繳費年限。補繳後同時再續繳的,則從次月起可繼續享受醫療保險待遇。
第十九條 居民醫保年度個人繳費標準和各級財政補助標準按國家、省、市的規定進行確定。其中,特殊人群參加居民醫保的個人繳費部分由政府全額資助。特殊人群包括特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員、防止返貧監測對象、重點優撫對象、重度殘疾人、精神殘疾人、智力殘疾人、農村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒等人群。
第二十條 居民醫保參保或續保時間為每年 10 月 1 日至 12月 31 日。保費按年徵收,一經繳費,待遇期內不予退費。未在規定時間內辦理參保或續保手續的,只能於下一年度辦理。
新生兒參保可不受時間限制,新生兒出生六個月內死亡無法辦理戶籍的,可憑死亡醫學證明在父親或母親戶籍地參加居民醫保。
已辦理職工醫保中止手續的人員、新遷入本市戶籍人員、中途轉入本市就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵等在當年醫保年度內可中途參加居民醫保。
經審核符合條件的特殊人群在當年醫保年度內可中途參加居民醫保。
第二十一條 城鄉居民除了可以到戶籍所在鎮(街道)公共服務中心或者通過粵省事、粵醫保、粵智助等線上渠道辦理參保繳費,還可以選擇以下參保繳費方式:
(一)城鄉居民參保繳費可由村(居)委會具體負責,統一向居民收取或從集體經濟收益分配中代扣代繳,並由村(居)委會到所在鎮(街道)公共服務中心集中辦理參保。
(二)全日制大學、中職、技校學生以學校為單位,由學校統一到所在地醫保經辦機構辦理參保繳費。
(三)福利院的孤兒由福利院統一到所在地醫保經辦機構辦理參保繳費。
(四)特殊人群通過縣(市、區)民政、農業農村、退役軍人事務或者殘聯等部門認定其身份後,統一由認定部門於每年 8月 25 日前報送紙質及電子名單到所在地醫保經辦機構統一辦理,其中,年內新增的特殊人群名單由認定部門於每月 10 日前報送並辦理參保。
新增的特殊人群在認定其身份前已自行參保繳費的,不退還已繳納的保費。
第二十二條 參保居民參加職工醫保、停保、關係轉移、戶籍信息變更等情況發生變化,需及時到原參保所在鎮(街道)公共服務中心辦理相關手續。
第三章 醫保待遇
第二十三條 基本醫療保險待遇主要包括:住院、門診特定病種、普通門診統籌、職工醫保個人賬戶、居民大病保險等待遇。普通門診統籌、門診特定病種、居民大病保險等具體管理辦法由市醫療保障行政部門另行制定。
第二十四條 基本醫療保險基金支付範圍按照《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄》《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫用耗材目錄》等有關規定執行。
第二十五條 下列醫療費用不納入基本醫療保險統籌基金支付範圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的。
(二)應當由第三人負擔的。
(三)應當由公共衛生負擔的。
(四)在境外就醫的。
(五)體育健身、養生保健消費、健康體檢。
(六)國家、省、市規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇到對經濟社會發展有重大影響的,經法定程式可做臨時調整。
醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險統籌基金先行支付。基本醫療保險統籌基金先行支付後,有權向第三人追償。
第二十六條 基本醫療保險待遇享受時間。
(一)職工醫保參保人員從參保繳費次月起享受醫療保險待遇,停止繳費次月起停止待遇。失業人員在領取失業保險金期間享受相應的職工醫保待遇,自符合失業保險金領取條件的次月起享受待遇。
(二)城鄉居民參保繳費後,待遇享受時間從次年 1 月 1 日起至 12 月 31 日止。出生六個月內參保繳費的新生兒待遇享受時間為出生起至當年度 12 月 31 日止;出生六個月後參保繳費的,從繳費次月起至當年度 12 月 31 日止。中途參保人員的待遇享受時間從繳費次月起至當年度 12 月 31 日止。新增特殊人群的待遇享受時間從參保登記起至當年度 12 月 31 日止。
第二十七條 住院起付標準:一級及以下醫療機構 200 元、二級專科醫療機構 300 元、二級綜合醫療機構 500 元、市內三級醫療機構 1000 元、市外三級醫療機構 1600 元。
參加居民醫保的特殊人群起付標準減半。
第二十八條 參保人員在定點醫療機構住院治療所發生的合規醫療費用,且符合本辦法規定的起付標準以上、統籌基金年度最高支付限額以內部分,由醫保基金按比例支付:
(一)職工醫保。一級及以下醫療機構 90%、二級醫療機構85%、三級醫療機構 80%。
(二)居民醫保。一級及以下醫療機構 90%、二級醫療機構80%、三級醫療機構 70%。
第二十九條 統籌基金年度最高支付限額。
(一)職工醫保年度累計最高支付限額為 15 萬元。職工大額醫療費用補助年度累計最高支付額度為 60 萬元。疊加年度累計最高支付限額為 75 萬元。
(二)居民醫保年度累計最高支付限額為 25 萬元。疊加居民大病保險年度累計最高支付額度可達 40 萬元。
第三十條 職工醫保個人賬戶待遇。
(一)在職人員個人繳費全部劃入本人個人賬戶。
(二)靈活就業人員按本人申報繳費工資總額 5%繳納的,不設定個人賬戶。參照用人單位和職工繳費標準按 7.5%繳納的,以繳費工資總額的 2%劃入本人個人賬戶。
(三)失業人員以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為基數,從統籌基金中按 2%劃入本人個人賬戶。
(四)達到法定退休年齡的參保人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按以下規定劃入:
1.以職工身份(含參照用人單位和職工繳費標準的靈活就業人員,下同)參保累計達到當年最低繳費年限的,按 2021 年本市基本養老金月平均金額的 2.8%劃入本人個人賬戶;以職工身份參保累計滿 10 年,但不足最低繳費年限的,按 50%劃入本人個人賬戶;以職工身份參保累計不滿 10 年的,不享受個人賬戶待遇。
2.以靈活就業人員身份參保的,不享受個人賬戶待遇。
3.以職工身份參保的,未達到最低繳費年限選擇按月繳費期間不享受個人賬戶待遇。
(五)按《廣東省人民政府轉發省勞動保障廳財政廳關於解決困難企業退休人員參加基本醫療保險有關問題實施意見的通知》(粵府辦〔2007〕74 號)、《關於進一步解決困難企業退休人員等醫療保障問題的通知》(粵勞社發〔2009〕27 號)解決醫保的困難企業退休人員不設定個人賬戶。
第三十一條 參保人員在定點醫療機構就醫:使用乙類藥品的,個人先自付 5%;屬於基本醫療保險支付部分費用的診療項目,個人先自付 10%;使用進口醫用耗材的,個人先自付 40%。
第三十二條 參保人員住院治療期間不得同時享受門診特定病種一類病種和普通門診統籌待遇。
第三十三條 參保人員在定點醫療機構急診搶救、留院觀察並收治入院治療的合規醫療費用,與住院醫療費用合併計算為一次住院醫療費用,由基本醫療保險基金支付。
第三十四條 參保人員跨年度住院為一次住院,按出院所屬年度的醫保待遇標準報銷及結算。住院醫療費用按實際發生時間分別計算至所屬年度最高支付限額。
第三十五條 參保居民在定點醫療機構所發生的符合國家生育政策規定的生育或終止妊娠醫療費用,納入居民醫保支付範圍。
第三十六條 參保人員在本市婚檢機構發生的婚檢費用,按120 元/人的標準納入醫保基金支付。
第三十七條 城鄉居民就業後應當參加職工醫保。不得同時享受居民醫保和職工醫保待遇。
第四章 醫藥服務管理
第三十八條 參保人員可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證等醫療保障憑證,在定點醫藥機構就醫購藥。
定點醫藥機構應當執行實名就醫和購藥管理規定,核驗參保人員醫療保障憑證。
第三十九條 定點醫藥機構應當實行醫療保險信息化管理,並與國家醫療保障信息平台聯網。
第四十條 醫保定點醫藥機構實行協定管理,由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構簽訂醫保服務協定。
第四十一條 定點醫療機構要嚴格按照協定提供醫療服務,嚴格把握出入院標準,做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優質服務。就醫過程中使用自費藥、自費項目、超醫保支付標準服務時,應事先告知患者,並由患者或家屬簽名同意。
第四十二條 實行分級診療轉診轉院制度。參保人因病情需要轉診轉院的,由定點醫療機構按規定辦理轉診轉院手續。對於急、危重患者可視病情先行轉診轉院,但應在 3 個工作日內補辦上述手續。
辦理轉診手續一個月內,住院起付標準連續計算。由下級醫療機構轉到上級醫療機構的,在下級醫療機構已承擔的起付標準連續計算到上級醫療機構起付標準中;由上級醫療機構轉診到下級醫療機構的,免收下級醫療機構住院起付標準。
第四十三條 參保人員在定點醫藥機構所發生的醫藥費用,實行即時結算,參保人員結清個人自付部分後,符合基本醫療保險支付範圍的,由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構結算。
第四十四條 參保人員在市外就醫的,應當辦理異地就醫備案手續。
長期異地流動就業的大型企業,可由企業為在職人員統一辦理異地就醫備案手續。
第四十五條 參保人員在市外定點醫療機構就醫所發生的醫療費用,屬於以下情形的,執行韶關市的報銷比例:
(一)辦理了異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作、異地轉診備案的人員,在備案所在地定點醫療機構就醫的。
(二)在本市就讀的學生寒暑假、因病休學期間回到戶籍所在地,以及在異地分校學習、實習期間在定點醫療機構就醫的。
(三)在異地急診搶救的。
(四)嚴重精神障礙參保人員在異地就醫的。
其他臨時外出就醫人員在市外定點醫療機構住院或門診特定病種(二類病種)治療的,報銷比例相應降低 20 個百分點。
第四十六條 符合以下條件發生的醫療費用可作返回報銷:
(一)參保人員確因急診搶救,在非醫保定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用。
(二)出生六個月內參保的新生兒在參保前所發生的住院費用。
(三)其他符合國家、省規定的費用。
第四十七條 深化醫保支付制度改革,以基金總額預算管理為基礎,實行總額預算下按病種分值付費為主,按人頭、按服務單元為輔的複合支付方式改革,控制醫療費用不合理增長。
第五章 基金監督管理
第四十八條 基本醫療保險基金的組成:
(一)職工醫保
職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶構成,由醫療保障經辦機構統一進行管理,分開核算,互不擠占。
職工醫保統籌基金的組成:
1.參保單位和參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶後的剩餘部分;
2.利息收入;
3.滯納金;
4.各級財政補貼;
5.基本醫療保險統籌基金歷年結餘;
6.其他收入。
(二)居民醫保
1.參保居民個人繳納的基本醫療保險費;
2.各級財政補助;
3.居民醫保基金的歷年結餘;
4.利息收入;
5.社會捐贈;
6.其他收入。
第四十九條 基本醫療保險統籌基金主要用於支付參保人員符合基本醫療保險規定的住院、門診特定病種以及普通門診醫療費用、建立市級風險調劑金、家庭醫生簽約收費服務包資金、婚檢等。
居民大病保險資金籌集從居民醫保統籌基金中列支。
第五十條 個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用:
(一)在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。
(二)在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
(三)配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。
(四)參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
(五)在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
(六)其他符合國家、省、市規定的費用。
第五十一條 職工醫保個人賬戶的管理:
(一)參保人員當月的個人賬戶資金於次月底前劃入。
(二)參保人員省內跨市轉移職工醫保關係的,個人賬戶資金跨市使用,不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關係的,個人賬戶資金原則上隨其劃轉,特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
(三)跨省異地安置退休人員經本人申請,可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
(四)參保人員在參保期間應徵入伍,經本人申請,個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
(五)參保人員死亡後,經申請,其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶,或者按規定繼承。
(六)參保人員出境(包括港、澳、台地區)定居的,經本人申請,其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第五十二條 基本醫療保險基金及其利息免徵稅、費。其利息計算方法為:對存入收入戶和支出戶的活期存款實行優惠利率,按三個月整存整取定期存款基準利率計息。對存入財政專戶的存款,利率比照同期居民儲蓄存款利率管理。
第五十三條 基本醫療保險基金實行財政專戶管理,專款專用,收支兩條線,任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。
第五十四條 各級財政部門應按居民醫保實際參保繳費人數所承擔的補助費用及時劃入韶關市財政專戶。
第五十五條 醫療保障經辦部門應嚴格執行社會保險基金財務會計制度和預結算制度,建立健全內部管理制度,建立財政、經辦機構和稅務部門的收繳對賬制度,加強基金收支管理。財政、審計、監察等部門按照各自職責,依法對基本醫療保險基金實施監督;醫療保障行政部門對基本醫療保險基金收支、管理和使用情況進行監督檢查,檢查結果應定期向社會公開,接受社會監督。
第五十六條 醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、商業保險機構要建立信息互通制度,有責任共同維護基本醫療保險基金合理使用和安全運行。
第五十七條 建立基本醫療保險市級風險調劑金制度。市級風險調劑金為當年基本醫療保險籌資總額的 3%。
第五十八條 建立基本醫療保險基金周轉金制度,財政部門按上年度基金月均支付額的標準,給予經辦機構 2 個月的周轉金,確保醫保待遇按時足額支付。
第五十九條 當年基本醫療保險基金收支平衡時,出現赤字的縣(市、區)政府按赤字 5%的比例承擔,剩餘的 95%由市級風險調劑金承擔。當年基本醫療保險基金收不抵支時,由出現赤字的縣(市、區)政府按赤字比例共同承擔 40%;剩餘的 60%由基本醫療保險基金歷年結餘和風險調劑金承擔,仍不足以解決時,由市、縣兩級政府共同解決。
第六章 法律責任
第六十條 用人單位未按時足額繳納醫療保險費的,由醫療保險費徵收機構責令限期繳納或者補足,並自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。
第六十一條 稅務部門擅自更改醫療保險費繳費基數、費率,導致少收或者多收醫療保險費的,由有關行政部門責令其追繳應當繳納的醫療保險費或者退還不應當繳納的醫療保險費;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第六十二條 違反《醫療保障基金使用監督管理條例》規定的,依法依規處理。
第六十三條 任何組織或個人均有權舉報、投訴定點醫藥機構、醫療保障經辦機構、相關部門工作人員及參保人員違反基本醫療保險有關規定的行為。
第七章 附 則
第六十四條 基本醫療保險費和基本醫療保險待遇的調整,由市醫療保障行政部門會同財政、稅務部門提出,經市人民政府批准後實施。
第六十五條 職工醫保費和職工生育保險費合併徵收。
第六十六條 突發性流行疾病和自然災害等因素造成醫保基金缺口的,由地方政府綜合協調解決。
第六十七條 根據國家和省建立多層次醫療保障體系要求,建立職工大額醫療費用補助、職工大病保險和居民大病保險制度。
第六十八條 凡參加了本市職工醫保的人員,必須同時參加職工大額醫療費用補助。2016 年 1 月 1 日前退休的參保人員,職工大額醫療費用補助最低繳費年限為 20 年;2016 年 1 月 1 日以後退休的參保人員,職工大額醫療費用補助不設最低繳費年限。有能力參加職工大病保險的單位,由用人單位統一參加。
第六十九條 職工大額醫療費用補助、職工大病保險以及居民大病保險的招標由市醫療保障局按照《中華人民共和國政府採購法》等法律法規以及政府公開招標程式,委託具有資質的機構組織公開招標。市醫療保障經辦部門作為投保人與中標承保的商業保險公司簽訂協定,明確雙方的職責和被保險人的權利及違約處理。職工大額醫療費用補助、職工大病保險以及居民大病保險公開招標連續兩次不成功,則按照最後一次招標檔案規定的條件向社會公告,再由醫療保障經辦部門負責經辦工作,市財政部門負責解決人員及辦公經費問題。
第七十條 職工大額醫療費用補助、職工大病保險以及居民大病保險的繳費標準、保障範圍、待遇標準另行制定,報市人民政府批准後施行。
第七十一條 市醫保經辦機構根據本辦法制定有關經辦規程。
第七十二條 本辦法由市醫療保障局負責解釋。
第七十三條 本辦法自2023年1月1日起施行,有效期五年。《韶關市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(韶府規〔2018〕12號)同時廢止。
政策解讀
為完善我市基本醫療保險制度,加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保險體系,根據《中華人民共和國社會保險法》和《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)等有關規定，結合我市實際，制定了《韶關市基本醫療保險實施辦法》（韶府規﹝2022﹞18號，以下簡稱《辦法》），自2023年1月1日起施行，有效期五年。現將有關內容解讀如下：
一、《實施辦法》修訂的背景
修訂《韶關市基本醫療保險實施辦法》已列入韶關市2022年度規範性檔案修訂計畫。一是《韶關市城鎮職工基本保險實施辦法》經2016年2月1日的市政府第十三屆88次常務會議審議通過，自2016年3月1日起施行的，目前已過有效期。二是根據近年來國家和省、市完善基本醫療保險制度的有關規定，一些新的內容需要在新《辦法》中進行體現。三是根據當前經濟社會的發展，需要與時俱進地進行修訂，以進一步保障參保人員的合法權益。
二、修訂的法律法規政策依據
（一）《中華人民共和國社會保險法》（2010年 主席令第35號）
（二）《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發﹝2020﹞5號）
（三）《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）
（四）《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規﹝2022﹞3號）
三、修訂的主要內容
新《辦法》共設7章72條，主要包含了總則、參保繳費、醫療保險待遇、醫藥服務管理、基金監督管理、法律責任、附則等內容。現將主要修訂內容說明如下：
（一）制度名稱進行了變更。根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》的有關要求，將“城鎮職工基本醫療保險”修改為“職工基本醫療保險”。
（二）調整了靈活就業人員繳費標準、個人賬戶待遇水平。一是允許選擇參照職工按本人申報繳費工資總額的5%繳交醫保。二是參照職工按7.5%繳納的，以繳費工資總額的2%記入本人個人賬戶。
（三）調整了失業人員繳費標準、個人賬戶待遇水平。一是將繳費基數由“上年度本市在崗職工月平均工資”修改為“本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資”。二是以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為基數,從統籌基金中按2%記入本人個人賬戶。
（四）調整了因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工繳費標準。增加“因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工，在傷殘津貼領取地參加職工醫保，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數，應當由用人單位繳納的職工醫保費用按照規定由用人單位或工傷保險基金支付，個人按規定繳費”。
（五）調整了最低繳費年限標準。按照省局的要求對職工醫保最低繳費年限進行調整，“2023年的職工醫保最低繳費年限累計不得少於23年，從2024年起，最低繳費年限每年增加1年，直至男職工達到30年，女職工達到25年”。
（六）統一醫保住院起付標準。住院起付標準統一調整為：“一級及以下醫療機構200元、二級專科醫療機構300元、二級綜合醫療機構500元、市內三級醫療機構1000元、市外三級醫療機構1600元”。
（七）完善職工醫保個人賬戶管理。一是新增“以職工身份（含參照用人單位和職工繳費標準的靈活就業人員，下同）參保達到法定退休年齡的：（1）參保累計繳費達到當年最低繳費年限的，按2021年本市基本養老金月平均金額的2.8%劃入本人個人賬戶；以職工身份參保累計滿10年，但不足最低繳費年限的，按50%劃入本人個人賬戶；以職工身份參保累計不滿10年的，不享受個人賬戶待遇。（2）參保累計繳費未達到最低繳費年限選擇按月繳費期間不享受個人賬戶待遇”。二是新增“1.參保人員省內跨市轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。2.跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。3.參保人員在參保期間應徵入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。4.參保人員死亡後，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。5.參保人員出境（包括港澳台地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶”。
（八）擴大職工醫保個人賬戶支付範圍。調整為“個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：一是在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。二是在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。三是配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。四是參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。五是在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。六是其他符合國家、省、市規定的費用”。
四、 解讀方案
解讀途徑和時間：與《辦法》同時公布在市政府入口網站。
