《懷化市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》是懷化市人民政府為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制定的辦法。
基本介紹
- 中文名：懷化市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）
- 發布單位：懷化市人民政府
第一章總則
第一條為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，根據《湖南省人民政府關於印發<湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（湘政發〔2016〕29號）和《懷化市人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（懷政發〔2016〕16號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條建立城鄉居民醫保制度遵循以下基本原則：
（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續；
（二）堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發展水平相適應；
（三）堅持互助共濟，城鄉居民個人繳費和政府補助相結合；
（四）堅持權利和義務相統一，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇；
（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結餘。
第三條 本市行政區域內的城鄉居民參加城鄉居民醫保適用本辦法。
第二章組織機構與職責
第四條各級人力資源社會保障部門是城鄉居民醫保工作的主管部門，按照分級管理的原則行使城鄉居民醫保管理職能。市人力資源社會保障部門具體負責城鄉居民醫保的發展規劃、實施辦法和相關政策的制定及監督指導、隊伍建設和培訓；市、縣市區人力資源社會保障部門及經辦機構具體負責基金運行管理指導和監督、定點醫療機構服務行為規範和監管等工作。
第五條市醫療生育保險管理處承擔轄區內同級定點醫療機構醫療行為的協定管理、政策執行及培訓、異地就醫即時結報和基金結算等工作。縣市區城鄉居民醫保經辦機構承擔本轄區城鄉居民醫保的業務管理、指導和經辦服務。
第六條市、縣市區編制管理、發展改革、教育、公安、民政、財政、衛生計生、審計、保險監管等有關部門按照各自職能，協助做好城鄉居民醫保相關工作。
第七條縣市區人民政府負責轄區內城鄉居民醫保組織參保和基金籌集工作，鄉鎮政府、街道辦事處具體負責組織轄區內城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以採取政府購買服務的方式，建立城鄉居民醫保村級（社區）協管員制度。
第三章 參保範圍
第八條城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保居民以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校大中專學生，以及國家和我省規定的其他人員。
第九條按照屬地管理原則，城鄉居民原則上在戶籍所在地參加城鄉居民醫保，但在校大中專學生以學校為單位在學校所在地整體參加城鄉居民醫保。農村居民應以家庭為單位參加城鄉居民醫保；城鎮居民沒參加職工醫保的，要在社區參加城鄉居民醫保。
第十條在統籌地區取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫療保險的，可在居住地參加城鄉居民醫保。
第十一條按規定做好基本醫療保險關係轉移接續工作。不得同時參加城鄉居民醫保和職工基本醫療保險，避免跨統籌地區重複參保，避免待遇重複享受。
第四章基金籌集
第十二條城鄉居民醫保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
第十三條城鄉居民醫保籌資標準按照省人力資源社會保障廳會同省財政廳統一確定的全省城鄉居民醫保籌資標準執行。完善籌資動態調整機制，合理劃分政府與個人的籌資責任。
第十四條城鄉居民按年度一次性繳納基本醫療保險費，才能享受相應的基本醫療保險待遇。在校大中專學生參加城鄉居民醫保，由所在學校統一辦理，代收代繳基本醫療保險費。每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期，各地可積極探索委託銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷的繳費續保模式。已經繳納的基本醫療保險費不予退還。
第十五條城鄉居民未在統籌地區規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，不予補辦，不得享受基本醫療保險待遇。新生兒在出生28天內（含28天）取得本市戶籍並按當年度城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費，可自出生之日起享受基本醫療保險待遇。其他因戶籍變動等客觀原因或特殊情形未能在統籌地區規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，可以按當年度城鄉居民醫保籌資標準（含個人繳費部分和財政補助部分）一次性足額繳納基本醫療保險費，從繳費的下個月起享受基本醫療保險待遇。
第十六條對特困人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道給予全額資助；對低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道給予補貼，具體補貼標準由統籌地人民政府確定；對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼，具體補貼標準由統籌地人民政府確定。
第十七條城鄉居民醫保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應當按規定及時、足額撥付到位。
第五章基金管理
第十八條城鄉居民醫保基金由以下四部分組成：
（一）城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費；
（二）政府財政補助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道籌集資金。
第十九條城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉居民醫保基金的銀行計息按相關政策享受優惠利率。
第二十條城鄉居民醫保按照全市統一政策、縣市區經辦的模式管理。為提高基金整體抗風險能力，建立市級風險調劑金制度，市級風險調劑金的具體管理辦法由市人力資源社會保障局會同市財政局另行制定。要根據本轄區的經濟發展狀況、醫療服務水平、費用控制指標等因素，科學制定基金管理辦法和考核標準，明確縣市區人民政府的管理責任，發揮醫保管理和經辦機構的積極性和主動性。
第二十一條執行省內異地就醫即時結算周轉金制度。異地就醫即時結算周轉金納入財政專戶管理。
第二十二條 合理控制城鄉居民醫保基金當年結餘率和累計結餘率。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高基金使用效率。
第二十三條 統籌地區城鄉居民醫保基金出現支付不足時，符合申請風險調劑金條件的，可按照風險調劑金管理辦法有關規定申請調劑金。
第六章 基本醫療保險待遇
第二十四條城鄉居民醫保基金為參保居民支付下列費用：
（一）政策範圍內的住院醫療費用；
（二）政策範圍內的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫療費用；
（三）購買城鄉居民大病保險；
（四）生育醫療費用（含產前檢查費）補助；
（五）符合國家政策和省人民政府規定的其他情形。
第二十五條城鄉居民醫保基金設定住院起付標準，住院起付標準：鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構為200元，縣級醫療機構為500元，市級醫療機構為1000元。逐步完善起付標準動態調整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%—20%以內。一個結算年度內多次住院的，累計起付標準以省級定點醫療機構最高起付標準為限額。
第二十六條 參保居民在統籌地區基本醫療保險定點醫療機構發生的政策範圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，由城鄉居民醫保基金按比例支付：鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構為90%，縣級醫療機構為75%，市級醫療機構為60%。
第二十七條參保居民在省級定點醫療機構住院，起付標準和具體支付比例按照省人力資源社會保障廳會同省財政廳確定的支付標準執行。
第二十八條因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院醫療費用合併計算；急診搶救死亡的，對政策範圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按規定報銷。
第二十九條城鄉居民醫保基金設定住院最高支付限額。一個結算年度內，城鄉居民基本醫療保險（不含城鄉居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。
第三十條參保居民應當在基本醫療保險定點醫療機構就醫。報參保地城鄉居民醫保經辦機構同意備案後，因外出務工、長期在外地居住、轉省外醫療機構治療等特殊情形在異地就醫時發生的政策範圍內住院醫療費用，可比照統籌地區同級別定點醫療機構（含省級醫院）相關標準予以報銷。未按照分級診療制度有關規定辦理轉診手續的（危急重症患者搶救除外），城鄉居民醫保基金支付比例相應降低15個百分點。在非基本醫療保險定點醫療機構發生的醫療費用原則上不予支付（危急重症患者搶救除外）。因危急重症搶救未及時辦理轉診手續或在非定點醫療機構入院治療的，應當在入院治療3個工作日內報統籌地區城鄉居民醫保經辦機構同意備案，其發生的政策範圍內住院醫療費用，可比照統籌地區同級別定點醫療機構（含省級醫院）的相關標準予以報銷。
第三十一條完善城鄉居民醫保門診醫療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫療需求，按照城鄉居民醫保基金總額的15%左右的比例，建立門診醫療統籌基金。門診醫療統籌基金管理按照省人力資源社會保障廳會同省財政廳制定的統一政策執行。
第三十二條 完善城鄉居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉居民大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民醫保基金籌資標準的5%左右，並根據省人力資源社會保障廳政策進行適時調整。
第三十三條城鄉居民醫保基金對參保居民符合計畫生育政策規定在定點醫療機構發生的生育醫療費用（含產前檢查費）給予一次性補助，平產最高補助標準為1300元，剖宮產最高補助標準為1600元，按單病種包乾管理，在定點醫療機構實行即時結算。孕產婦因高危重症救治發生的政策範圍內住院醫療費用參照疾病住院相關標準支付。
第三十四條 城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍及支付標準。具體目錄按照省人力資源社會保障廳會同有關部門制定的政策執行。
第三十五條 城鄉居民醫保基金對五保對象等特殊困難群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫療費用的支付管理辦法，按照省人力資源社會保障廳會同有關部門制定的政策執行。
第三十六條 參保居民發生的下列醫療費不屬於城鄉居民醫保基金支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）國家和我省規定不予支付的其他情形。
醫療費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金支付後，有權向第三人追償。
第三十七條強化城鄉居民醫保與城鄉醫療救助政策聯動。對於經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償後自負費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者，由民政等部門及時落實相關救助政策。
第七章醫療服務管理
第三十八條 完善城鄉居民醫保定點醫藥機構協定管理辦法，強化服務協定管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。
第三十九條 參保居民在定點醫藥機構發生的醫療費用，應當由城鄉居民醫保基金支付的部分，由城鄉居民醫保經辦機構與定點醫藥機構直接聯網結算。
第四十條全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元複合支付方式。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規範服務行為，控制醫療費用不合理增長。
第四十一條 各級城鄉居民醫保經辦機構應當依法履行經辦職責，建立健全城鄉居民醫保業務、財務、基金安全和風險管理、內部審計制度，嚴格履行城鄉居民醫保服務協定，加強對定點醫藥機構履行服務協定情況的日常管理和檢查。
第四十二條 支持承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務行為和醫療費用監督。
第四十三條 執行全省統一的異地就醫即時結算制度，實現全省範圍內異地就醫即時結算。市、縣市區城鄉居民醫保經辦機構要密切配合，切實做好跨省異地就醫即時結算服務工作，並加強異地就醫監管。
第八章 經辦能力建設
第四十四條 縣市區人民政府要加強城鄉居民醫保經辦能力建設，加強鄉鎮、街道社會保障服務平台建設，落實辦公場所，保障醫療服務監管用車，合理配備與城鄉居民醫保管理服務相適應的人員編制，安排必要工作經費，確保城鄉居民醫保經辦服務工作的順利開展。
第四十五條 市、縣市區城鄉居民醫保經辦機構要完善管理運行機制，逐步實現精細化管理，規範最佳化經辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。
第四十六條 財政部門要加大對醫保信息系統平台建設和長期運行維護的投入，按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的原則建立健全覆蓋城鄉的醫療保險信息網路，推動社會保障卡在城鄉居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛套用。
第九章 監督管理
第四十七條 人力資源社會保障部門應當加強對城鄉居民醫保制度實施、經辦機構職責履行情況的監督管理，加強對基金收支、管理工作的監督檢查，督促城鄉居民醫保經辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結餘情況。
第四十八條 縣市區人民政府要成立由政府相關部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉居民醫保監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。
第四十九條設立市城鄉居民醫保專家委員會，實行醫療保險重大問題專家諮詢、評估制度。
第五十條建立城鄉居民醫保三級定期公示制度。縣市區城鄉居民醫保經辦機構、定點醫療機構和村民（居民）委員會要在醒目位置設公示欄，定期公示城鄉居民醫保主要政策、就診（轉診）流程、醫療費用報銷情況和監督舉報電話等內容。
第五十一條 切實加強城鄉居民醫保基金監督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定和基本醫療保險制度政策騙取、套取城鄉居民醫保基金的行為，依法依規嚴厲查處。
第十章 附則
第五十二條 因重大災情及重大事故所發生的城鄉居民醫療費用，由所在縣市區人民政府另行安排資金解決。
第五十三條 城鄉居民醫保籌資標準和待遇標準隨著社會經濟發展和城鄉居民醫保基金運行狀況適時調整。調整方案由市人力資源社會保障局會同有關部門研究制定。
第五十四條市人力資源社會保障局和市財政局根據本辦法制定實施細則。
第五十五條 本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度執行至2016年12月31日止。
