《十堰市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》是為建立健全多層次醫療保障體系制定的辦法。
基本介紹
- 中文名：十堰市城鎮居民基本醫療保險實施辦法
- 外文名：Measures for the implementation of basic medical insurance for urban residents in Shiyan
辦法全文
目標和原則
第一條 為建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《省人民政府關於建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（鄂政發〔2008〕25號）精神，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）以市城區（含武當山特區）和縣（市）為單位進行統籌，屬地管理，分別運作。
第三條 本辦法適用於本市行政區域內不屬於城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度覆蓋範圍的本市城鎮居民，包括中、國小階段的學生（含職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民。
屬於城市規劃區域內的失地農民中的非從業人員、已在城市穩定生活的務工人員隨住的非從業家屬、在城鎮學校就讀的農村戶口學生，可自願選擇參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療，但只能選擇其中一項。
在校大學生參加醫療保險按國家有關規定執行。
第四條 建立居民醫保制度的目標和原則：
（一）目標。2008年在全市範圍內建立城鎮居民基本醫療保險制度，年底以前城鎮居民參保率達到50%以上。力爭三年內覆蓋全體城鎮非從業居民。
（二）原則。堅持低水平起步，做到籌資標準和保障水平與我市經濟社會發展水平以及各方面的承受能力相適應；堅持自願參保，權利與義務對等；堅持家庭繳費與政府適當補助相結合；堅持以收定支，收支平衡，略有結餘；堅持與職工醫保、新型農村合作醫療和社會醫療救助統籌兼顧、協調發展。
第五條 十政辦發〔2007〕156號檔案建立的城鎮居民最低生活保障對象惠民醫療保險併入居民醫保統一管理。
第六條 各級政府應加強對居民醫保工作的組織和領導，根據居民醫保參保人數和工作量增配醫保經辦機構工作人員；最佳化計算機信息網路，將經辦居民醫保的工作經費和計算機信息網路維護費全額列入財政預算。
充實街道、鄉鎮和社區勞動保障服務平台，通過以錢養事的方式為每個街道、鄉鎮和社區配備從事醫療保險管理服務的工作人員，並完善信息網路設施。
第七條 勞動保障行政部門負責居民醫保制度的組織實施和監督管理，所屬醫保經辦機構負責具體經辦及業務指導工作。
發改、財政、衛生、民政、教育、稅務、公安、監察、審計、物價、殘聯、藥品監督等部門依據各自的職責，共同做好居民醫保工作。
街道辦事處（鄉鎮人民政府，下同）、社區勞動保障服務機構（社區居委會，下同）配合經辦有關業務工作。
第八條 協同推進醫療衛生體制和藥品生產流通體制改革。加快社區衛生服務機構和惠民醫療機構建設，完善服務功能，提高醫療水平。在社區衛生服務機構積極推行醫藥分開、直接配送、平價銷售等醫藥服務管理模式，引導城鎮居民充分利用社區衛生服務資源。
基金籌集
第九條 城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）由家庭繳費、政府補助資金、基金利息和依法籌集的其它資金構成。
政府補助資金列入財政預算。十堰市城區政府補助資金由市、區財政（不包括武當山特區）各承擔50%。武當山特區和其他縣（市）參保居民補助資金由當地財政承擔。
第十條 籌資標準：中國小階段的在校學生、其他18周歲以下的非從業居民原則上按本市上年度城鎮居民人均可支配收入1%左右籌集；其他非從業城鎮居民原則上按本市上年度城鎮居民人均可支配收入2%左右籌集。
起步階段，中國小在校學生、其他18周歲以下的非從業居民參保繳費標準為十堰市城區每人每年120元，各縣（市）每人每年110元；18周歲及以上居民參保繳費標準為十堰市城區每人每年240元，各縣（市）每人每年210元。
第十一條 參保繳費由政府補助和家庭繳費組成。起步階段按下列標準分擔：
（一）中國小在校學生、其他18周歲以下的普通非從業居民，政府每人每年補助90元，十堰市城區家庭每人每年繳納30元，各縣（市）家庭每人每年繳納20元。
（二）18周歲及以上的非從業居民，政府每人每年補助90元，十堰市城區家庭每人每年繳納150元，各縣（市）家庭每人每年繳納120元。
（三）未按月享受養老金或退休金待遇的60周歲及以上老人（以下簡稱困難家庭老人），政府每人每年補助160元，十堰市城區家庭每人每年繳納80元，各縣（市）家庭每人每年繳納50元。
上述參保居民中的享受城市最低生活保障的對象（以下簡稱低保對象）、喪失勞動能力的重度殘疾人（以下簡稱重度殘疾人），由政府全額補助（其中民政部門從醫療救助資金中補助10元）。
第十二條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予適當補助，並按國家規定享受有關稅費優惠政策。
參保登記繳費
第十三條 參保登記業務工作由醫保經辦機構負責，街道辦事處、居委會、社區勞動保障服務機構、學校、幼稚園配合經辦有關業務工作。
第十四條 居民須攜帶戶口簿、身份證及其複印件、照片，低保對象、重度殘疾人、困難家庭老人還需分別提供低保證、殘疾證、相關證明原件和複印件，到戶籍所在地或居住地的街道辦事處、社區勞動保障服務機構辦理參保登記。街道辦事處、社區勞動保障服務機構匯總登記後集中到醫保經辦機構辦理參保資格審查、繳費標準核定、社會保障卡。
在校中國小學生和幼稚園兒童分別由學校和幼稚園向所在地醫保經辦機構集中辦理參保登記、繳費標準核定、社會保障卡。
第十五條 參保居民繳費經醫保經辦機構核定後，到地稅辦稅服務大廳或經核准的金融機構繳費。
第十六條 參保居民每年繳費一次，學生申報繳費時間為每年9月份，其他居民申報繳費時間為每年的10月1日至12月20日。一個保險年度為1月1日至12月31日。2008年登記參保的，可以一次性繳納參保登記月至2009年12月的醫保費。
新生兒可在完成戶籍登記後辦理參保登記手續，並繳納當年剩餘月份醫保費的家庭繳費部分。
第十七條 參保登記的信息上報、審核與確認等業務可實行網上辦理，勞動保障部門及其醫保經辦機構應與街道、居委會或社區勞動保障服務機構實現計算機網路聯通。
醫療保險待遇
第十八條 醫保基金90%左右用於支付參保居民符合規定的住院和特殊慢性病（腎功能衰竭透析、腎移植術後抗排異、癌症晚期、血友病、紅斑狼瘡）的治療醫療費用。10%左右用於城鎮居民普通門診醫療費用補助。
居民醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定執行
第十九條 居民醫保門診待遇實行限額補助。
一個保險年度內，參保居民在定點醫療機構發生的普通門診醫療費，總額在50元及以下的，醫保基金支付40%；50元以上的費用，由個人自理。
第二十條 參保居民發生的符合藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍的住院醫療費，屬於支付部分費用的診療項目和乙類藥品的醫療費用，先由個人自付10%後，餘額作為報銷基數，個人再承擔起付標準的費用，起付標準以上最高支付限額以下的部分分級分類進行報銷。
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（一）當地一級醫療機構、鄉鎮衛生院及社區衛生服務機構起付標準為100元。
低保人員在惠民醫院（惠民醫療視窗）住院應繼續按十政辦發〔2007〕156號檔案的規定落實優惠減免。起付標準為100元，三無人員和重度殘疾人在惠民醫院住院不設起付標準。
（二）當地二級醫療機構起付標準為350元；一個保險年度內兩次及以上住院的，起付標準為250元。起付標準以上的醫療費用，甲類藥品報銷70%，其它費用報銷55%。
（三）當地三級醫療機構起付標準為600元；一個保險年度內兩次及以上住院的，起付標準為500元。起付標準以上的醫療費用，甲類藥品報銷60%，其它費用報銷45%。
第二十一條 參保居民經批准轉往外地醫療機構就醫和異地急診發生的住院醫療費用，先由個人自付10%，餘額再按本辦法第二十條的規定辦理。
第二十二條 參保居民因危、急、重症等情況在門診實施緊急搶救後住院的，其緊急搶救費用併入住院醫療費用。
第二十三條 特殊慢性病門診醫療待遇按照十政辦發〔2007〕156號檔案第九條第三項的規定執行，其中血友病、紅斑狼瘡比照癌症晚期待遇標準。
第二十四條 參保居民一個保險年度內享受醫保待遇起止時間為1月1日至12月31日。2008年待遇期為參保繳費之日至2015年12月31日。2008年後參保的（新生兒除外）應全額繳納本保險年度個人繳費部分，享受醫保待遇起止時間為參保繳費的次月至當年12月31日；斷保續保的從辦理續保手續起第4個月開始享受醫保待遇至本保險年度結束日。
第二十五條 在一個保險年度內，參保居民符合規定的住院和特殊慢性病門診醫療費用之和的最高支付限額十堰市城區為3萬元，丹江口市為2.8萬元，其他縣為2萬元。居民連續參保繳費滿3年及以上的，醫保基金最高支付限額十堰市城區提高到4萬元，丹江口市提高到3.8萬元，其他縣提高到3萬元。中斷繳費1年內再次參保並全額補繳斷保期間醫保費的，可連續計算繳費年限；中斷繳費1年以上再次參保的，重新計算繳費年限。超過最高支付限額的住院醫療費用由大額醫療保險、困難民眾醫療救助或商業保險等途徑解決。
參保居民跨保險年度住院的，按出院保險年度發生的醫療費用處理。
第二十六條 有下列情形之一的醫療費用，醫保基金不予支付:
（一）在國外或港、澳、台地區治療的；
（二）自殺、自殘的(重度殘疾人和精神病人除外)；
（三）因違法犯罪行為和鬥毆、酗酒所致傷病的；
（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由第三方承擔醫療費賠償責任部分的；
（五）計畫生育費用；
（六）按有關規定不予支付的其他費用。
醫療服務管理和基金管理
第二十七條 參保居民就醫實行定點醫療機構管理。城鎮職工醫保定點醫療機構即為居民醫保定點醫療機構。鼓勵參保居民到基層醫療機構就醫。勞動保障部門根據需要，適當增加符合條件的醫療機構作為居民醫保定點醫療機構，方便居民就醫。
醫保經辦機構與各定點醫療機構應就有關服務範圍、項目、質量和結算方式簽訂居民醫保醫療服務協定，明確雙方的權利和義務。並按定點醫療機構考評辦法，定期進行考評。
第二十八條 參保居民治療轉診，須經醫保經辦機構核准備案，鼓勵恢復期治療轉往下級醫療機構。緊急搶救轉診的，轉診後5日內須補辦備案手續。凡未按規定辦理轉診手續發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
第二十九條 參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用，個人應負擔的部分，由個人支付；醫保基金應支付的部分，由定點醫療機構與醫保經辦機構結算。因轉往統籌區外就診或在外地急診發生的醫療費用，先由本人墊付，在治療結束後的30日內，持有關單據到醫保經辦機構審核報銷。
第三十條 醫保經辦機構與定點醫療機構結算居民醫保醫療費用，採取總額控制、定額結算、項目審核、年度清算。
第三十一條 醫保基金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用，不得擠占挪用。建立健全醫保基金的風險防範和調劑機制。
第三十二條 財政和勞動保障部門要加強對醫保基金的監督管理；審計部門應定期對醫保基金的收支和管理情況進行審計；衛生部門應指導和督促醫療機構通過規範管理，最佳化服務，提高醫療質量，保證醫保基金合理支出。
相關責任
第三十三條 有關職能部門按照各自職責對定點醫療機構進行監督檢查，定點醫療機構應當予以配合。
第三十四條 定點醫療機構應按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫療服務。
第三十五條 定點醫療機構違反居民醫保有關管理規定和醫療服務協定，造成基金不合理支出和增加居民負擔的，相應扣減其結算費用；情節嚴重的，取消定點資格；醫務人員構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
第三十六條 對弄虛作假，採取隱瞞、欺詐等手段騙取醫保基金的參保居民，除追回所騙基金外，視情節依法給予相應處罰。
第三十七條 勞動保障部門、醫保經辦機構、負責登記參保的基層服務機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守，損害參保居民合法權益，或者造成醫保基金流失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
附 則
第三十八條 原已按十政發〔2003〕7號檔案規定參加了職工醫保的城鎮非從業居民，在當期職工醫保待遇期結束後，根據自願可轉為參加居民醫保。
參加居民醫保的城鎮居民一旦就業，應改為參加職工醫保。
第三十九條 各縣（市）應根據本辦法制定實施細則並報市政府審批，保持政策的基本統一。
第四十條 勞動保障部門會同相關部門制定本辦法的具體配套辦法。根據經濟社會發展水平和居民醫療消費需求，勞動保障部門可會同財政部門對居民醫保的籌資標準、財政補助標準、醫保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見，並按規定程式報批後執行。
第四十一條 根據城鎮居民基本醫療保險運行的實際情況，適時建立大額醫療保險制度。
第四十二條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
第四十三條 本辦法自發布之日起施行。
