第一章總則
第一條根據《省人民政府辦公廳關於進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》（鄂政辦發〔2020〕9號）規定，結合我市實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：鹹寧市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法
- 實施時間：2020年10月1日
第二條本辦法適用於在我市行政區域內參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）的所有組織單位和個人。
第三條城鄉居民醫保市級統籌，實行統一政策制度、統一醫療服務協定管理、統一經辦服務、統一信息系統、統一基金管理等“五統一”的基本醫療保障制度。
第四條保障措施。
（一）加強組織領導。各縣（市、區）人民政府要充分認識做實城鄉居民醫保市級統籌的重要性和緊迫感，切實提高政治站位，強化組織領導，壓實工作責任，做到分工明確、配合密切、機制健全，確保各項措施落實到位，確保按全市統一部署全面實施。
（二）明確職責分工。醫療保障部門負責城鄉居民醫保市級統籌的綜合管理、政策制定、經辦服務等工作；財政部門負責落實財政補助政策，加強基金財務管理，會同相關部門做好基金預算和監管工作；人社部門負責配合做好城鄉居民醫保信息系統移交前的相關工作；稅務部門負責做好城鄉居民醫保個人繳費徵收工作，各鄉鎮、村組、學校（園、所）協助落實徵收任務，做好醫保徵收資金安全管理工作；衛健部門負責做好醫療服務監管工作，有效規範醫療服務行為；審計部門負責做好城鄉居民醫保基金的審計工作。各有關部門要相互配合，形成合力，確保基金運行安全，參保民眾就醫報銷更加便捷。
第二章 統一政策制度
第五條保障範圍。參加我市城鄉居民醫保的人員，均按本辦法依法納入城鄉居民醫保保障範圍，不受戶籍限制。城鄉居民不能同時參加城鎮職工醫保和城鄉居民醫保，不得重複享受城鎮職工醫保和城鄉居民醫保待遇。
第六條籌資方式和標準。城鄉居民醫保基金按照個人繳費與政府補貼相結合的方式籌集。政府補貼標準和個人繳費標準，嚴格執行國家和省規定的籌資政策。
第七條參保繳費。城鄉居民醫保實行年繳費制。繳費期原則上為當年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相應的城鄉居民醫保待遇。
（一）在校大（中專）學生，繳費期為當年9月1日至12月31日，待遇享受時間為當年9月1日至次年8月31日。
（二）新生兒父母任意一方參加省內基本醫療保險並按規定繳費的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續，免繳當年參保費用，自出生之日起享受當年醫保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費。
（三）失業後中斷職工醫保繳費的失業職工，從中斷就業之日起3個月內（以《單位解除或（終止）勞動契約證明書》時間為準計算）選擇參加城鄉居民醫保，按規定繳納城鄉居民醫保費的，從繳費之日起（以繳費憑證日期為準）享受當年城鄉居民醫保待遇；3個月後繳納城鄉居民醫保費的，視為年度中途參保。
（四）參保關係接續。城鄉居民醫保關係由異地轉入的，從原參保地轉出之日起3個月內辦理參保繳費手續。符合政策規定從城鎮職工醫保轉入城鄉居民醫保的，在城鎮職工醫保繳費（年度無欠費）期滿之日起3個月內辦理參保繳費手續。按上述規定時間辦理轉入參保繳費手續的，從繳費之日（以繳費憑證日期為準）起，辦理入院登記手續後發生的合規住院醫療費用，按當年城鄉居民醫保政策待遇結算。
參保城鄉居民未按規定時間參保繳費的，視同年度中途參保。
（五）年度中途參保。
1.6月30日前辦理參保登記手續的，按當年城鄉居民醫保個人繳費標準繳納醫保費；6月30日後辦理參保登記手續的，不享受當年各級財政參保補助，應按當年城鄉居民醫保籌資標準（含個人繳費標準和各級財政補助標準）繳納當年醫保費。
2.年度中途參保的，從繳費到賬之日起計算待遇等待期，時間為90天，待遇等待期內發生的醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。
第八條基本醫保待遇。
（一）門診待遇。
1.門診統籌。城鄉居民醫保門診統籌限二級及以下定點醫療機構就診結算，年度累計起付標準50元，報銷比例為50%。年基金最高支付限額：普通門診統籌200元，經認定為“兩病”患者（高血壓、糖尿病）400元。
實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務中心（站）、村衛生室不設起付標準。
2.門診慢性病待遇。門診慢性病配額分為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類病種管理。《湖北省城鄉基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《湖北省城鄉基本醫療保險診療目錄、醫療服務設施範圍和支付標準目錄》《湖北省基本醫療保險、生育保險部分支付費用的醫用材料目錄》（以下簡稱醫保“三個目錄”）內醫療費用，乙類項目醫療費用先由個人自付規定比例費用，餘下部分及甲類項目支付比例為60%。Ⅰ類病種年最高支付限額（門診慢性病費用與住院費用合併計算）原則上不超過基本醫療保險年基金最高支付限額；Ⅱ類病種年醫療費配額標準3600元；Ⅲ類病種年醫療費配額標準1600元。
具體病種、配額標準和管理辦法由市醫療保障局另行制定。
（二）住院待遇。
1.起付標準：市內一級醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構，下同）200元，二級醫療機構600元，三級醫療機構1000元，市外轉診1600元。
2.報銷比例：起付標準以上的住院醫保“三個目錄”內（以下簡稱政策內）醫療費用，醫保基金支付比例分別為：定點醫療機構市內一級85%、二級70%、三級60%，市外55%。
（三）生育醫療待遇。符合生育政策的參保城鄉居民住院分娩住院政策內醫療費用，年基金最高支付限額900元。
（四）意外傷害待遇。參保城鄉居民遭受外來的、突然的、非本意的和無第三責任人的意外傷害所發生的當年當次和後續治療政策內住院醫療費用（包括治療其他疾病），納入城鄉居民意外傷害醫療保險保障範圍。待遇標準與城鄉居民醫保、大病保險政策待遇一致。
（五）年支付限額。城鄉居民醫保統籌基金年最高支付限額，按上年度全市城鄉居民人均可支配收入的6倍確定。
第九條大病保險待遇，按照《市人民政府關於印發鹹寧市城鄉居民大病保險實施辦法的通知》（鹹政規〔2017〕4號）規定執行，省、市大病保險政策調整時，隨同調整。
第十條貧困人口醫療保險待遇，按照《市委辦公室 市政府辦公室印發〈關於進一步完善農村貧困人口基本醫療有保障的若干規定〉的通知》(鹹辦發〔2019〕6號)要求執行，省、市農村貧困人口基本醫療保障政策調整時，隨同調整。
第十一條目錄管理。嚴格執行醫保“三個目錄”內的乙類項目醫療費用，個人先自付比例為：
（一）乙類藥品項目醫療費用為10%；
（二）“血液製品”（含血漿、白細胞、紅細胞、血小板、全血等）乙類項目的醫療費用為30%；
（三）特殊藥品按省、市醫保局規定的先行自付比例執行，原則上不超過省醫保局規定的先行自付比例；
（四）乙類診療、檢查項目的醫療費用為10%；
（五）“血液透析”乙類診療項目的醫療費用為0.5%；
（六）醫用材料目錄中綜合醫療服務類和醫技診療類項目醫療費用為10%；
（七）醫用材料目錄中臨床診療類、中醫及民族醫診療類及手術治療類（含新增）項目醫療費國產為15%、進口為30%；
（八）住院床位費超出標準的費用；
（九）本辦法規定的縣域外轉診、就診應由個人先行自付費用。
第十二條下列原因發生的醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）自殺、自殘（重度殘疾人、精神病人除外）、酗酒的；
（六）鬥毆、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；
（七）國家、省、市有關基本醫療保險政策規定不予支付的費用。
第三章統一醫療服務協定管理
第十三條統一協定管理。市醫療保障部門制定統一的定點醫藥機構協定管理辦法，制定統一的醫療服務協定文本，完善定點醫藥機構履行協定的考核辦法，建立健全定點醫藥機構動態準入退出機制。指導督促各縣（市、區）醫療保障部門落實屬地管理責任，加強對定點醫藥機構協定簽訂和履行情況的監督檢查。
第十四條統一醫療服務管理。
（一）參保患者在市域內定點醫療機構就醫，實行“一卡就醫，一站服務，一票結算”。縣（市、區）參保患者到市級二級及以上定點醫療機構住院，政策內醫療費用個人先自付5%，住院起付標準1100元。
（二）市域外轉診，辦理了轉診備案登記手續的，定點醫療機構政策範圍內醫療費用個人先自付10%，非定點醫療機構個人先自付20%。未辦理轉診備案登記手續的，政策內醫療費用個人先自付50%。
（三）辦理了異地居住備案手續的，異地發生的醫療費用按參保地三級醫療機構待遇標準執行；回參保地就醫在本地定點醫療機構直接結算報銷。
（四）按照市、區一體化管理要求，市直居民，包括按鹹政辦發〔2017〕35號檔案劃歸到鹹安區管理的溫泉辦事處城鎮居民（含鹹安區管理的中國小校在校學生、在園幼兒），在市直定點醫療機構就診，視同縣域內就診管理，市內轉診費在市級統籌基金中列支。
第四章 統一經辦服務
第十五條按照“基金向上集中、服務向下延伸”要求，城鄉居民醫保業務由市、縣、鄉（鎮）三級經辦機構負責落實經辦工作，具體經辦規程由市醫療保障局另行制定。
第五章 統一信息系統
第十六條按照國家和省統一的建設規範和標準，建立覆蓋全市各級醫保經辦機構、鄉鎮和社區業務辦理平台、定點醫藥機構信息結算平台，實現全市範圍內參保居民就醫“一站式”即時結算。
第六章 統一基金管理
第十七條統一基金核算管理。
（一）2020年10月1日起，征繳的2021年城鄉居民醫保基金實行統一徵收，統一核算。全市各級稅務部門徵收的城鄉居民醫保費按規定及時全額繳入國庫，再劃轉至市財政社保專戶；市、縣（市、區）財政部門按規定及時將中央、省和本級城鄉居民醫保補助資金撥入市財政專戶。
（二）2021年1月1日零時起，全市城鄉居民醫保實行統一醫保信息系統，統一待遇支付標準，基金實行市級統收統支。
第十八條統一基金賬戶管理。市財政部門設立統一的城鄉居民醫保基金財政專賬，市本級和各縣（市、區）醫保經辦機構分別設立基金支出戶專賬。市級統籌前各縣（市、區）累計結餘基金可暫存放在當地基金財政專賬，由市統一管理和調度使用。
第十九條完善基金預算管理制度。實施基金預算績效考核管理，以市為單位統一編制基金預、決算。市級醫療保障部門根據市級預算，統一向同級財政部門申報基金使用計畫，財政部門及時拔付。市級醫保經辦機構根據各縣（市、區）月基金支出計畫，及時向縣（市、區）醫保經辦機構支出戶核撥結算。嚴格按照批准的預算和規定程式執行，不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要調整的，按社會保險基金預算調整程式經市人民政府批准後執行。
第二十條明確風險分擔機制。
- 加強收入管理。各縣（市、區）因未嚴格執行繳費政策或未按規定安排財政補助資金及管理不善等情況造成基金收支缺口的，由當地政府負責彌補到位。
- 加強支出管理。各縣（市、區）醫保、財政部門要加強基金的支出管理；市醫保、財政部門要加強基金監管，實施基金預算績效考核。
- 建立風險儲備金制度。儲備金按照當年城鄉居民醫療保險基金預算收入的5%提取，列入當年醫保基金支出預算。
（四）一個預算年度內，各縣（市、區）城鄉居民醫保基金收支出現缺口時，先由各縣（市、區）統籌前歷年累計結餘基金進行彌補；彌補不足時，各縣（市、區）完成年度收支計畫的，由市級統籌累計結餘基金進行彌補；市級統籌累計結餘基金彌補不足的，由風險儲備金彌補；風險儲備金彌補不足的，由市縣共同承擔，其中，市級承擔5%，各縣（市、區）承擔95%。
第二十一條市級統籌前結餘基金管理。
（一）市級統籌前各地應對歷年醫保基金結餘以及債務、欠費（含歷年欠繳城鄉居民大病保險市級統籌資金）等情況進行清理審計，不得將統籌前的債務和缺口帶到新的市級統籌制度中。
各縣（市、區）市級統籌前的債務和缺口，由當地政府負責化解。
（二）自2021年1月1日起，各縣（市、區）2020年底城鄉居民醫保累計結餘基金，由市統一管理和調度使用。如需動用，應嚴格按照相關檔案規定向市醫療保障局和市財政局報批，任何單位或個人不得隨意動用，否則將依法依規追究相關單位責任人的責任。
具體市級統籌基金預算管理辦法，由市醫療保障局、市財政局共同制定，報市政府批准後執行。
第七章 附 則
第二十二條本辦法在實施過程中，國家、省對有關政策作出調整或在執行過程中需要完善時，由市醫療保障部門會同有關部門對本辦法進行調整，報市政府同意後執行。
第二十三條本辦法由市醫療保障局會同市財政局負責解釋。
第二十四條本辦法自2020年10月1日起施行，有效期5年。市政府已有規定與本辦法不一致的，按照本辦法規定執行。
