六安市城鎮居民基本醫療保險市級統收統支實施辦法

2012年8月6日，六安市人民政府辦公室以六政辦〔2012〕76號印發《六安市城鎮居民基本醫療保險市級統收統支實施辦法》。該《辦法》分基本原則、目標要求、統籌內容、工作職責、附則5部分，由六安市人力資源和社會保障局負責解釋。在校學生自2012年9月1日起執行，其他居民自2013年1月1日起執行。凡過去檔案規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

基本介紹

• 中文名：六安市城鎮居民基本醫療保險市級統收統支實施辦法
• 印發機關：六安市人民政府辦公室
• 文號：六政辦〔2012〕76號
• 類別：規範性檔案
• 印發時間：2012年8月6日
• 施行時間：2012年9月1日

通知

六安市人民政府辦公室關於印發六安市城鎮居民基本醫療保險市級統收統支實施辦法的通知

六政辦〔2012〕76號

各縣區人民政府，開發區、試驗區、示範園區管委，市政府各部門、各直屬機構：
為深入貫徹國家人社部、財政部《關於做好2011年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（人社部發〔2011〕26號）和省人社廳、財政廳《轉發人力資源和社會保障部、財政部關於做好2011年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》(皖人社秘〔2011〕226號)檔案精神，市人社局、財政局制定了《六安市城鎮居民基本醫療保險市級統收統支實施辦法》，經市政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。

六安市人民政府辦公室

二○一二年八月六日

實施辦法

六安市城鎮居民基本醫療保險市級統收統支實施辦法

一、基本原則

城鎮居民基本醫療保險堅持醫療保障水平與當地經濟社會發展水平相適應，政府補助與居民個人自願繳費相結合，基本醫療保險與重大疾病醫療補助相銜接，權利與義務相對應的原則。

二、目標要求

建立全市城鎮居民基本醫療保險市級統籌制度，採取統一政策、統收統支、縣區經辦、屬地監管、預算控制等辦法，提高城鎮居民待遇享受水平，增強醫療保險基金的互助共濟能力，方便參保居民就醫結算，實現全市“一卡通”管理。

三、統籌內容

（一）參保範圍和時間

1、不屬於城鎮職工基本醫療保險覆蓋範圍的各類在校學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民(簡稱城鎮居民)均可參加城鎮居民基本醫療保險。

2、被征地農民、職工家屬、“城中村”的農村戶籍居民可參加城鎮居民基本醫療保險，開發區和風景區中屬於農業戶口的居民按照自願和屬地管理原則參加城鎮居民基本醫療保險。

3、在校大學生按照屬地原則統一納入城鎮居民基本醫療保險範圍。具體按照《安徽省高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施意見（試行）》（教辦〔2008〕6號）有關規定執行。

4、符合條件的城鎮居民和少年兒童，在本人戶口所在地的街道、社區辦理參保登記，並由所在街道、社區統一到縣區社會保險經辦機構辦理參保手續。

5、在校學生不分學籍，統一在其就讀學校辦理參保登記，按學年或學制繳費。跨地區就學或辦理轉學的在校學生，不再參加原戶籍的居民醫保。

6、全市參保登記截止時間為每年11月30日。

（二）繳費標準

1、成年人每人每年120元；在校學生和18周歲以下未成年人每人每年40元。今後，個人繳費標準視經濟發展水平和醫療需求進行相應調整。

2、有條件的用人單位對職工家屬參保的個人繳費部分可以給予資助。

3、對低保、殘疾等困難群體個人繳費的補助標準按照《關於提高城鎮居民基本醫療保險支付待遇問題的意見》（六政辦〔2008〕31號）檔案執行。

4、大學生繳費標準按照《關於安徽省高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施意見（試行）》通知（教辦〔2008〕6號）規定執行。

（三）醫療保險待遇

1、參保城鎮居民在參保年度內享受基本醫療保險待遇，在校學生首次參保年度享受待遇統一為當年9月1日至次年12月31日；18周歲以下非在校城鎮居民和其他城鎮居民參保年度享受待遇為次年1月1日至12月31日。

2、城鎮居民基本醫療保險報銷限額及比例。在校學生和18周歲以下非在校城鎮參保居民基本醫療保險最高實際限額12萬元/年，其他非從業城鎮居民基本醫療保險最高實際限額8萬元/年。報銷比例見下表：

醫院類別	起付標準	報銷比例
三級醫院	400元	70%
二級醫院	300元	80%
一級醫院	100元	90%

轉外非定點醫療機構個人自付比例增加10%。

3、城鎮居民門診特殊檢查報銷比例為30%；門診特殊治療報銷比例為75%。

4、城鎮居民大病救助保險報銷限額及比例。一個參保年度內，在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民統籌實際支付12萬以上至20萬元，其他非從業城鎮居民統籌實際支付8萬以上至16萬元，為大病救助保險，報銷比例為85%。具體由市人力資源和社會保障局通過商業保險等形式統一組織實施。

5、慢性重症疾病門診治療費用起付標準為400元，其符合規定範圍內的費用，在最高支付限額內，超出起付線標準以上部分按65%比例報銷；惡性腫瘤、器官移植術後抗排異治療在最高支付限額內，超出起付線標準以上部分按75%比例報銷；長期血液透析病種的報銷比例為80%。慢性病病種、限額標準另行制定。

6、建立城鎮居民基本醫療保險住院費用保底報銷制度。對參保人員住院治療超過起付標準的醫療費用，實際報銷比例低於40%的，按照40%比例給予報銷。

7、實施城鎮居民普通門診統籌。城鎮居民（不含在校學生和18周歲以下未成年人）普通門診統籌起付線為30元，一個醫保年度內參保人員在一級以下（含一級）定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用，報銷比例為50%，年度最高實際支付限額為120元。已辦理門診慢性病的參保居民，不再享受普通門診統籌政策。

8、建立城鎮參保居民生育補助制度。對符合計畫生育政策的參保育齡婦女生育費用，順產的按照600元、剖宮產按照1000元標準予以補助。產後併發症、合併症住院治療的，按城鎮居民基本醫療保險規定執行。

9、對享受低保的“三無”人員、喪失勞動能力的重度殘疾人（憑殘疾證），在定點醫療機構可申請報銷住院起付線。

10、在校學生交叉參保發生醫療費用，憑原件到居民醫保結算費用的，按照居民醫療保險的規定核定；已通過其它渠道獲得補償的，憑發票複印件和結算單等，到醫保經辦機構辦理餘額報銷手續，兩項報銷總額不得超過其醫藥費的總額。

11、未成年人意外傷害門診待遇。未成年人(含在校大學生)無第三方責任的意外傷害納入統籌基金支付範圍，其門診、急診超過60元以上的部分由統籌基金支付80%，最高支付限額為每年3000元；導致傷殘經市級勞動能力鑑定，傷殘等級符合國家頒布標準1-10級，統籌基金一次性支付4000-400元（1級4000元,2級3600元,3級3200元,4級2800元，5級2400元，6級2000元，7級1600元，8級1200元，9級800元，10級400元）；導致意外死亡的一次性補償10000元。

12、新生兒參保登記。新生兒出生30日內辦理參保登記手續，繳費標準為40元，參保後可享受當年度城鎮居民基本醫療保險待遇，逾期不予辦理。

（四）建立統一的醫療保險信息管理系統

市級統籌後，各縣（區）醫保經辦機構對本縣（區）範圍內的定點機構實行實時聯網結算，實現全市範圍內政策一致，待遇一致，監督、管理、服務一致，實現並完善全市醫療保險“一卡通”結算。

（五）建立統一的基金財務管理制度

1、賬戶設定。市財政部門設立“城鎮居民基本醫療保險基金市級統籌財政專戶”（以下簡稱“市統籌專戶”），市統籌專戶在市財政部門和市人力資源社會保障部門共同認定的國有商業銀行開設；各縣區財政部門設立“城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶”（以下簡稱“縣區財政專戶”）；市本級和各縣區醫保經辦機構分別設立“城鎮居民基本醫療保險基金支出戶”（以下簡稱“基金支出戶”）。

2、基金歸集。市級統籌前，各縣區歷年結餘城鎮居民基本醫療保險基金，以市審計部門審計城鎮居民基本醫療保險2007年至2011年12月31日的審計數據為準，核算後全額上繳市統籌專戶，由市財政部門對各縣區結餘的城鎮居民基本醫療保險基金實行明細核算，並將其作為各縣區的“積累基金”。市級統籌後，各縣區籌集的城鎮居民基本醫療保險資金在每年12月20日前上解至市統籌專戶；縣區配套資金在次年3月30日前上解至市統籌專戶；中央、省補助資金在收到的15個工作日內上解至市統籌專戶。市財政部門按照社保基金財務制度統一設立科目，分縣區實行明細核算。

3、基金支出。城鎮居民醫療保險待遇支出由各級醫保經辦機構負責。 市本級城鎮居民基本醫療保險基金支出用款計畫，由市醫保經辦機構提出，經市人力資源社會保障部門、市財政部門審核同意後，由市統籌專戶核撥至市本級基金支出戶。各縣區城鎮居民基本醫療保險基金支出用款計畫，由各縣區醫保經辦機構提出，市醫保經辦機構覆核匯總，經市人力資源社會保障部門、市財政部門審核同意後，由市統籌專戶撥付至各縣區財政專戶，再由各縣區財政部門將基金及時核撥至同級基金支出戶。

（六）醫療結算和監管

1、城鎮居民基本醫療保險實行全市“一卡通”服務，參保人員持卡在全市定點醫療機構就診就醫。

2、實行屬地結算和管理。在本縣區就醫由本縣區醫保經辦機構直接結算，並負責監管；跨縣區發生的醫療費用，由費用發生地醫保經辦機構結算和監管。

3、金安、裕安參保人員在市人民醫院、市中醫院、市二院、市婦幼保健所就醫發生的費用暫由兩區負責監管結算。其他縣區參保人員在市人民醫院、市中醫院、市二院、市婦幼保健所就醫發生的費用由市級醫保經辦機構負責監管結算。

4、市外就醫發生的費用，由參保地醫保經辦機構審核結算。

5、市級醫保經辦機構定期組織各縣區醫保經辦機構對賬、核算。

四、工作職責

城鎮居民基本醫療保險市級統籌工作作為實施民生工程的重要內容，對各縣區政府（管委）實行年度目標考核。各縣區政府（管委）要按照市政府統一部署和各自的職責分工，密切配合，協同推進，確保工作順利實施。

（一）政府職責

各縣區政府（管委）負責組織和領導城鎮居民基本醫療保險工作，確保年度城鎮居民基本醫療保險各項目標任務的完成。

各縣區政府（管委）要根據居民醫療保險工作的需要，進一步加強經辦機構能力建設，加大對工作經費、專業培訓和網路建設等方面的投入，建立與服務人群數量掛鈎的經費保障機制，由同級財政給予安排和獎勵，提高醫保經辦機構的管理和服務能力。

（二）部門職責

人力資源和社會保障部門主管城鎮居民基本醫療保險工作，負責組織實施和具體經辦管理；財政部門要加強城鎮居民基本醫療保險基金的監督和管理，做好財政資金的預算安排，確保資金足額撥付到位；地稅部門要加大工作力度，確保城鎮居民參保費用按時足額徵收；審計部門要定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計；衛生部門要加大對醫療機構的監管，為參保人員提供優質價廉的服務；教育部門要組織協調城鎮在校學生參加城鎮居民基本醫療保險工作；民政、殘聯要做好特困人群社會醫療救助的資金補助和銜接工作；公安部門負責參保人員的戶籍認定、相關基礎數據提供、醫保詐欺案件偵破等工作。

（三）經辦機構職責

市醫保經辦機構負責全市範圍內城鎮居民基本醫療保險市級統籌基金統籌、基金稽核監督、待遇支付、業務指導等工作；各縣區醫保經辦機構負責參保登記、基金籌集、基金上解、基金管理、待遇支付、稽核監督等工作。

五、附則

（一）本辦法由市人力資源和社會保障局、財政局根據城鎮居民基本醫療保險基金運行情況適時調整。

（二）本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

（三）在校學生自2012年9月1日起執行，其他居民自2013年1月1日起執行。凡過去檔案規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。