海南省基本醫療保險基金統收統支管理暫行辦法

辦法發布

海南省基本醫療保險基金統收統支管理暫行辦法

海南省人民政府關於印發《海南省基本醫療保險基金統收統支管理暫行辦法》的通知

各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：

現將《海南省基本醫療保險基金統收統支管理暫行辦法》及其實施方案（見附屬檔案）一併印發給你們，請認真遵照執行。

附屬檔案：海南省基本醫療保險基金統收統支管理實施方案

海南省人民政府
2019年12月31日

辦法全文

海南省基本醫療保險基金統收統支管理暫行辦法

第一章 　總 　則

第一條 　為貫徹落實中央關於進一步提高醫保基金統籌層次的要求，充分發揮基本醫療保險基金的互助共濟功能，推動醫療保障事業高質量發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 　本辦法適用於本省行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險基金（含生育保險）和城鄉居民基本醫療保險基金（以下把兩項基金統稱基本醫療保險基金）統收統支管理。

第三條 　建立基本醫療保險基金全省統籌統收統支機制，在全省範圍內實行統一基金收支管理，統一基金預決算管理，統一城鎮從業人員、城鄉居民醫保待遇政策，統一基金收繳、核算、撥付等經辦服務，統一責任分擔機制，統一集中信息系統的“六統一”管理模式。

第四條 　基本醫療保險基金要以收定支、收支平衡、保障適度、略有結餘，保障水平與經濟社會發展水平相適應，確保基金安全可持續。

第二章 　基金賬戶管理

第五條 　基本醫療保險基金由下列各項構成：

（一）實行全省統收統支前的滾存結餘基金（含省級調劑金結餘）；

（二）實行全省統收統支後徵收的保費收入；

（三）各級財政補助資金；

（四）利息收入；

（五）轉移收入；

（六）其他收入。

第六條 　省級醫療保險財政專戶設立城鎮從業人員基本醫療保險統收統支基金子賬戶和城鄉居民基本醫療保險統收統支基金子賬戶，主要用於接收相應的基金收入，並根據預算和用款計畫及時撥付基金。

各市、縣、自治縣，洋浦經濟開發區（以下簡稱各市縣）財政保留原有的城鎮從業人員基本醫療保險財政專戶和城鄉居民基本醫療保險財政專戶，主要用於城鄉居民基本醫療保險財政補貼上繳等。

各市縣和省級醫療保險服務中心（以下簡稱各級醫療保險服務中心）保留原有的城鎮從業人員基本醫療保險基金支出戶和城鄉居民基本醫療保險基金支出戶（除異地就醫業務需要另設支出戶外，原則上每個險種只設立一個支出戶），主要用於醫保待遇撥付等。

第三章 　基金預決算管理

第七條 　全省統一編制基本醫療保險基金預算，提高基金預算的科學性和可執行性，強化基金預算的嚴肅性和硬約束。

各市縣基本醫療保險基金預算草案由各級醫療保險服務中心會同稅務部門編制，經同級醫療保障部門審核匯總，財政部門審核並匯總編制，由財政部門、醫療保障部門和稅務部門聯合報同級人民政府審定，經同級人大批准後，報省級財政部門、醫療保障部門和稅務部門。省本級預算草案由省級醫療保險服務中心會同省級稅務部門編制。

省級醫療保險服務中心會同省稅務部門統一匯總編制全省基本醫療保險基金預算草案，經省級財政部門、醫療保障部門和稅務部門審核後，聯合上報省政府，經省政府同意後向省人大報告，經省人大批准後執行。

第八條 　醫療保險服務中心、稅務部門要嚴格按照批准的預算和規定程式執行，並定期向同級醫療保障、財政部門報告預算的執行情況。

第九條 　基金預算未經批准不得隨意調整，在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，由所在地醫療保險服務中心提出調整方案（涉及基本醫療保險基金收入預算的調整須會同稅務部門提出），經同級醫療保障、財政部門審核並報本級人民政府同意後，報省級醫療保障、稅務、財政部門審核並編制預算調整方案，上報省人民政府，由省人民政府向省人大常委會報告並經批准後執行。

第十條 　各市縣醫療保險服務中心應按有關規定編制年度醫療保險基金決算草案，經同級醫療保障部門審核匯總，報財政部門審核，由財政會同醫療保障部門聯合報同級人民政府審定。並做好向同級人大報送的各項工作。審批後的醫療保險基金決算草案分別報送省級財政部門和醫療保障部門。省本級決算草案由省級醫療保險服務中心編制。

省級財政、醫療保障部門將已經全國匯審後的本省醫療保險基金決算草案，報省級人民政府審定並經省人大常務會批准後，分別上報國家財政部和國家醫療保障局。

第四章 　基金收支管理

第十一條 　2020年1月1日起，全省基本醫療保險基金納入省級財政專戶統一集中管理，實行收支兩條線，專款專用，全額繳撥，確保基金運行安全。

第十二條 　基本醫療保險費實行稅務部門分級徵收，按險種全省統一分賬管理。

基本醫療保險費由稅務部門徵收並直接進入同級國庫，各級國庫根據同級財政部門撥款憑證按旬將基本醫療保險費劃轉至省級財政專戶。稅務部門應於每月5日前向同級醫療保險服務中心提供上月的基本醫療保險費征繳數據，各級國庫應於每月5日前向同級財政部門提供《一般預算收入月報表》。

中央和省級財政的城鄉居民基本醫療保險參保補助資金直接劃入省級財政專戶，各市縣財政對城鄉居民基本醫療保險參保的配套補助資金應於當年9月1日之前上繳省級財政專戶。

第十三條 　基本醫療保險待遇支付實行用款計畫管理，按季度申請、按月撥付。

各級醫療保險服務中心應將下個季度的用款計畫在本季度第二個月20日前提交至省級醫療保險服務中心匯總編制；省級醫療保險服務中心審核匯總後，在本季度第三個月10日前向省級醫療保障、財政部門提交下季度全省用款計畫；省級醫療保障、財政部門對省級醫療保險服務中心提交的用款計畫進行審核後，由省級財政部門每月的月底前將下月的用款計畫用款撥付至省級支出戶，省級支出戶於次月的5日前將款項撥付至各級醫療保險服務中心支出賬戶。

省級醫療保障、財政部門在審核省級醫療保險服務中心提交的用款計畫時，如需調整的，應說明調整原因並將用款計畫重新細化分配到市縣，以便省級醫療保險服務中心將相應款項撥付到各市縣醫療保險服務中心支出賬戶。

第十四條 　按照醫療保險基金財務制度統一設立科目，按險種分市縣統一核算。各級醫療保險服務中心根據醫療保險收入和撥付情況，依據醫療保險基金財務制度相關規定，執行國家統一的會計制度，按照醫療保險基金的明細、分類、總賬進行核算，統一格式編制會計報表。

第十五條 　各級醫療保險服務中心負責對本級基本醫療保險基金運行、參保人數統計情況進行分析，按季度向省級醫療保險服務中心報送。省級醫療保險服務中心匯總後，向省級醫療保障、財政部門按季度報送全省基金、信息統計報表和基金運行、信息統計分析報告。

第十六條 　各定點醫療機構應於每月20日前完成上月的基本醫療保險費用結算申請（即完成數據上傳和報表報送），逾期報送的順延至下月結算。以每月21日起計算，各級醫療保險服務中心應當在45個工作日內完成經審核合規的醫療費用撥付工作。定點醫療機構結算材料報送不及時或不規範的，按協定有關規定處理。

第五章 　基金責任分擔

第十七條 　統收統支前，各市縣發生的基本醫療保險基金應付未付定點醫療機構醫療費用，由市縣基金支付；市縣滾存結餘基金不足以支付的，由本級人民政府清償。

第十八條 　當年全省基金預算內收支缺口（保費收入－支出小計），由基本醫療保險基金滾存結餘支付；當年基金預算外收支缺口責任，由缺口市縣政府合理承擔，具體辦法由省醫療保障部門會同省財政部門另行制定並報省政府同意後執行。

全省基金滾存結餘可支付月數低於6個月時，由省級政府和市縣政府按比例補足差額，具體分擔比例和金額根據撫養比、繳費人數占參保人數比例、基金控費情況、財力情況、就業狀態、收支預算完成情況、歷史貢獻等因素由省級醫療保障部門會同財政部門提出方案並報省政府同意後執行。

第六章 　基金監督管理

第十九條 　建立基本醫療保險基金統收統支工作考核獎懲辦法，將基金預算、參保擴面、基金征繳、財政補貼、待遇支付、經辦服務、控費管理、基金監管等執行情況，納入省委、省政府對市縣黨委、政府的績效考核評價體系。

第二十條 　醫療保險服務中心要加強內部控制建設，建立運作規範、管理科學、監控有效、糾錯有力的內控體系，對醫療保險經辦各項業務、各個環節、各個崗位進行全過程的監督，提高醫療保險法律法規和各項規章的執行力，保證基本醫療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。

第二十一條 　醫療保障部門依法監管納入基本醫療保險支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，依法查處醫療保障領域違法違規行為。醫療保障部門有權對醫療保障監督執法機構、經辦機構、定點醫藥機構、協定管理醫務人員、參保人遵守醫療保障法律法規的情況實施監管。

第七章 　信息系統保障

第二十二條 　加快建立對接國家平台、全省一體化、全島無異地的統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，推進人社、稅務、財政、統計、民政、公安、衛生健康、市場監管、人行海口中心支行、大數據管理局等部門信息系統互聯互通，實現數據資源省級集中管理，多部門共享，提高醫療保險精細化管理和便利化服務水平。

第二十三條 　全面推進醫療服務行為智慧型監控系統建設，挖掘和套用醫保大數據，全面提高智慧型監控的覆蓋面和精準度，建立全程、實時、智慧型、精確的醫保監控體系，推動醫保監管從事後向事前、事中前移，監管觸角從定點醫療機構向協定管理醫務人員延伸，確保基本醫療保險基金安全。

第八章 　職責分工

第二十四條 　省級醫療保障部門負責牽頭會同省級衛生健康、稅務、財政等相關部門建立健全基本醫療保險基金安全防控機制，共同推進統收統支工作；負責會同有關部門開展基本醫療保險基金預決算編制；負責對納入基本醫療保險支付範圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督管理，及時掌握全省基本醫療保險制度運行情況。

省級衛生健康部門負責制定醫療機構、醫療服務行業管理辦法，規範醫療服務行為，嚴格控制醫療費用過快增長。

省級人社部門負責會同有關部門做好全民參保工作。

省級稅務部門負責城鎮從業人員基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險費的征繳工作，負責配合有關部門做好基本醫療保險基金預決算編制與執行。

省級財政部門負責牽頭開展基本醫療保險基金預決算工作，審核用款計畫及撥付，做好基本醫療保險基金財政專戶管理，並對統收統支相關工作給予經費保障。

省級審計部門依照國家有關規定對基本醫療保險基金運行情況進行審計監督。

省級醫療保險服務中心具體承辦省本級醫療保險待遇支付等相關工作，指導全省醫療保險服務中心做好醫療保險待遇支付工作；負責參保登記工作；負責省本級醫療保險基金預決算草案和基金支出計畫的編制與執行；負責匯總、初審和上報全省醫療保險基金預決算草案和基金支出計畫；負責按照統收統支的要求，制定新的經辦規程和業務流程等具體辦法，報省級醫療保障部門組織實施。

人行海口中心支行負責基本醫療保險費的劃轉工作，並按時向財政和稅務部門提供《一般預算收入月報表》。

第二十五條 　市縣政府承擔統收統支工作及相關政策在屬地落地實施的主體責任，其醫療保障、衛生健康、稅務、財政等有關部門按照各自職責完成省里下達的參保擴面、基金征繳、控費管理等目標任務；做好基金預決算管理；按照基本醫療保險基金統收統支政策和操作規範組織完成各項工作；落實基本醫療保險基金運行使用的監督管理和風險防控工作。

市縣醫療保險服務中心具體承擔本級的醫療保險經辦業務；負責定點醫療機構的醫療保險費用審核、結算、支付工作。

第九章 　附 　則

第二十六條 　本辦法由省醫療保障局、省財政廳、國家稅務總局海南省稅務局負責解釋。

第二十七條 　本辦法自公布之日起施行。本辦法實施前制定的海南省基本醫療保險基金管理相關規範性檔案與本辦法不一致的，以本辦法為準。