為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險制度，切實減輕參保居民的門診醫療費用負擔，按照《黑龍江省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（黑政發〔2016〕36號）規定，結合我市實際，制定本辦法
基本介紹
- 中文名：佳木斯市城鄉居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法
- 頒布時間：2017年6月14日
- 實施時間：2018年1月1日
- 發布單位：佳木斯市人民政府辦公室
全文,印發的通知,政策解讀,
全文
一、基金籌集
城鄉居民醫保門診統籌基金從城鄉居民醫保基金中劃撥，參保居民個人不另行繳費。門診統籌基金與住院統籌基金可互相調劑使用。
二、保障內容
（一）保障對象。參加城鄉居民醫療保險且未享受門診慢性病待遇人員。
（二）支付範圍。
1．《國家基本醫療保險藥品目錄》甲類藥品（包括基本藥物）；
2．部分基層醫療機構診療項目。包括：血常規、尿常規、大便常規及隱血試驗、白帶常規、體液常規、肝功、B肝系列、腎功、血電解質（不含微量元素） 、血糖、血脂、血尿酸、糖化血紅蛋白、甲胎蛋白測定、血沉、抗“O” 、類風濕因子、細菌培養（含藥敏） 、尿微量蛋白測定；細胞學或組織學病理檢查、普通心電圖、普通腦電圖、普通 X 線檢查（含透視、攝影）及 CR、A 超、B 超、心血管普通都卜勒超聲檢查（含 M型和二維超聲） 、彩超、吸氧、導尿、灌腸、皮下注射、皮內注射、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、穿刺、活檢、切開引流、清創縫合、復位、外固定、淺表皮膚及軟組織（含乳腺及淋巴結）腫物切除術、局部（阻滯、浸潤及表面）麻醉、換藥、針灸；
3．一般診療費。
（三）保障水平。
1．起付標準：城鄉居民門診統籌起付標準為100元。特困供養人員、低保對象、低收入對象中的老年人、未成年人和重病重殘人員、建檔立卡貧困人口和農村失獨家庭等困難民眾（以下簡稱困難民眾）不設起付標準；
2．待遇標準：城鄉居民門診統籌支付比例為50%，一般診療費為50%；年度內最高支付限額100元，困難民眾150元。
三、就醫管理
（一）城鄉居民醫保門診統籌定點醫療機構為具備醫療保險服務資格的基層醫療衛生機構（含村衛生所、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）。
（二）定點基層醫療衛生機構必須安裝必要的計算機系統，使用全市統一的管理軟體及網路，保證門診統籌計算機信息化管理。
（三）定點基層醫療衛生機構必須嚴格執行國家基本藥物零差價率銷售政策，所售藥品須在黑龍江省藥品集中招標採購平台採購。
（四）定點基層醫療衛生機構要嚴格執行物價部門規定的醫療服務項目價格，要在顯著位置將藥品及醫療服務項目價格進行公示。
（五）城鄉居民醫保門診統籌執行定點就醫制度，參保居民在住址所屬轄區內選定一家定點基層醫療衛生機構門診就醫，一年一定，在非定點醫療機構就醫的，統籌基金不予支付。
（六）參保居民在定點基層醫療衛生機構就醫時，只有在掛號費、診查費、注射費同時發生時，一般診療費方可由統籌基金支付。
（七）定點基層醫療衛生機構要嚴格按門診疾病診療原則合理檢查、用藥，先口服後注射，急性病3-5天，慢性病7-10天劑量給藥，一個診療周期按一人次一般診療費計算，不得分解就診，重複收費。
（八）定點基層醫療衛生機構要為參保居民建立健康檔案，每次就診時要填寫診療記錄並記手工台帳，標明就診時間，主要診斷、檢查治療項目、藥品明細等項目以備醫保經辦部門核查。
四、費用給付
（一）城鄉居民醫保門診統籌實行 “人頭付費、包乾管理”的結算方式。
（二）醫保經辦機構根據門診統籌資金預算、門診就診率、前三年基層衛生醫療機構人均門診費用制定人頭付費標準，按簽約服務的人群數量核定每個定點基層醫療衛生機構年度門診統籌基金總量。
（三）村衛生室一般診療費按《黑龍江省人民政府辦公廳關於印發黑龍江省鄉村醫生隊伍建設實施方案的通知》（黑政辦發〔2015〕37號）執行。
（四）醫保經辦機構每月按各定點基層醫療衛生機構月均門診統籌額度90%劃撥費用，剩餘部分作為質量保證金，年終按協定規定考核後進行統一結算。
五、監督管理
各級醫保經辦機構要與定點基層醫療衛生機構簽定醫療服務協定，明確雙方權利義務，服務範圍、服務內容、結算辦法等，嚴格按協定內容進行監督管理。合理控制醫療機構診療服務數量和費用，發現基層醫療機構弄虛作假套取醫保基金的，按社會保險法有關規定予以處理，情節嚴重的取消定點資格。
六、實行時間
本辦法自2018年1月1日起施行，《佳木斯市城鎮居民基本醫療保險門診統籌實施意見》（佳人保發〔2011〕93號）同時廢止。
印發的通知
各縣（市）區人民政府，市政府各直屬單位：
《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法》已經2017年5月17日市政府第七次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
佳木斯市人民政府辦公室
2017年6月14日
政策解讀
關於《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》《佳木斯市城鄉居民大病保險暫行辦法》《佳木斯市城鄉居民醫療保險門診慢性病管理暫行辦法》《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險市級風險調劑金管理辦法》《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法》的政策解讀
一、背景依據
為有效整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，2016年國家和省分別下發了《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《黑龍江省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（黑政發〔2016〕36號）和《關於建立城鄉居民基本醫療保險制度的指導意見》（黑人社規〔2017〕9號）的規定。
二、目的意義
建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是推進醫療衛生體制改革、實現城鄉居民共享基本醫療保險權益、增進人民福祉的重大舉措，是醫療保險事業發展的重要里程碑，是社會保障體系建設進程中的大事，也是惠及億萬城鄉居民的好事。整合城鄉居民基本醫療保險制度，是適應經濟社會發展新形勢的迫切需要。按照國家和省統一部署，我市於2017年6月15日出台了《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》和《佳木斯市城鄉居民大病保險暫行辦法》等四個配套辦法。五個辦法的出台提高了保障能力，解決了重複參保、重複投入等問題。讓城鄉居民共同享有統一的醫保待遇。
整合城鄉居民基本醫療保險制度，是全面深化醫藥衛生體制改革的重要內容。有效解決政策碎片化問題，使保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效。讓廣大城鄉居民享受同樣的醫療保險權益
三、《辦法》的內容及措施
（一）《辦法》解決的主要問題
1、整合城鄉居民基本醫療保險制度；
2、建立城鄉居民醫療保險制度市級統籌制度；
3、統一籌資標準、統一待遇水平、統一經辦規程、統一信息系統。基金實行分級管理、分級運行；
4、建立市級風險調劑金制度。
5、統一佳木斯市城鄉居民大病保險制度。
6、建立門診統籌制度。
7、統一規範門診慢性病種類
（二）《辦法》的主要內容
我市城鄉居民醫療保險制度實行市級統籌。全市統一籌資標準、統一待遇水平、統一經辦規程、統一信息系統。基金實行分級管理、分級運行。建立市級風險調劑金制度。風險調劑金從市本級、所轄縣（市）城鄉醫保基金中，按上年籌資總額的5%提取，調劑金額度達到全市三個月的平均支付水平後不再提取。基金逐步實現全市統收統支。
籌資標準：2018年繳費標準為每人每年660元，其中個人繳費210元，各級政府補貼450元。大病保險每人每年30元，所需資金從基金劃撥。門診統籌每人每年30元，所需資金從基金劃撥。對低保對象、農村失獨家庭、建檔立卡的貧困人口等困難人群，按原渠道給予繳費補助。個人繳費標準隨著國家、省有關政策和我市基金運行情況進行調整。
待遇標準：按照“就高不就低”的原則，充分考慮原新農合和居民醫保的待遇情況，確定為：城鄉居民醫保基本醫療年最高支付限額為8萬元。意外傷害年最高支付限額3000元。參保的城鄉居民自然分娩1100元，剖宮產1500元。
住院起付標準和報銷比例：鄉鎮衛生院起付標準200元，報銷比例90%；一級醫療機構起付標準300元，報銷比例80%；二級醫療機構起付標準400元，報銷比例75%；三級醫療機構起付標準700元，報銷比例65%。省內起付標準1000元，報銷比例60%；跨省起付標準1500元，報銷比例50%；未辦理異地和轉診手續的起付標準1500元，報銷比例40%。
統一規範門診慢性病種類。全市統一確定22種慢性病。考慮到縣（市）慢性病待遇水平差距較大。慢性病定額標準、報銷比例和管理方式暫由各縣（市）自行選擇，2年內實現全市統一。
（三）採取的措施
1、加強宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，積極回應公眾關注，合理引導社會預期，努力營造良好氛圍。
2、市編辦、人社部門按照整合工作的具體要求，在政策整合的基礎上，進一步加強經辦機構建設和信息系統基礎設施建設。
3、市教育部門組織好在校學生的參保繳費，各鄉鎮政府組織好村屯的農村居民參保繳費，市民政、扶貧辦等部門要做好睏難群體的參保繳費工作。
4、市人社和醫保部門強化農合和居民醫保的管理，保證參保和參合人員待遇不受任何影響，順利完成新老政策過渡銜接。
